Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

220

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ЛИТЕРАТУРА

1. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (2007) Методичні

рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних

форм ІХС та Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету

та серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства

кардіологів. Київ, 56 с.

2. Карпов Ю.А., Сорокин Э.В. (2001) Атеросклероз и факторы воспаления:

нелипидные механизмы действия статинов. РМЖ, 9(10): 5–9.

3. Карпов Ю.А., Сорокин Э.В. (2002) Профилактика инсульта — новая область

применения статинов. РМЖ, 10(1): 12–15.

4. Климов Н.А., Никульчева Н.Г. (1995) Липиды, липопротеиды и атероскле-

роз. Питер, Санкт-Петербург, 89–199.

5. Лутай М.И. (2003) К вопросу о клинической классификации дислипопро-

теинемий. Укр. кардіол. журн., 4: 9–16.

6. Лякишев А.А. (2003) Клиническое применение статинов. РМЖ, 11(4): 193–196.

7. Митченко Э.И. (2004) Дислипидемия как фактор развития сердечно-

сосудистых заболеваний. Укр. кардіол. журн., додаток 1: 28–39.

8. Сусеков А.В., Поваренок В.В. (2001) Дериваты фиброевой кислоты. Кар-

диология, 7: 60–65.

9. Шевченко О.П., Шевченко А.О. (2003) Статины. Ингибиторы ГМГ-КоА-

редуктазы. Реафарм, Москва, 67 с.

10. AHA Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With

Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update (2001) Circulation,104:

1577–1579.

11. Beisiegel U. (1998) Lipoprotein metabolism. Eur. Heart J., 19 (Suppl A):

A20–A23.

12. Brewer H.B. (1999) Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipoproteins,

associated with an increased risk of cardiovascular disease. Am. J. Cardiol.,

83: 3–12.

13. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

(2003) Eur. Heart J., 24: 1601–1610.

14. Grundy S. (1999) Hypertriglyceridemia, insulin resistance and the metabolic

syndrome. Am. J. Cardiol., 83: 25F–29F.

15. Guidelines on management of stable angina pectoris: Executive summary

(2006)Eur. Heart J., 27: 1341–1381.

16. Jeppesen J., Hein H.O., Suadicany P. et al. (1998) Triglycerides concentration

and ischaemic heart disease: an eight-year follow-up in the Copenhagen Male

Study. Circulation, 97: 1029–1036.

17. Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study

Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in

patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol

levels (1998) N. Engl. J. Med., 339: 1349–1357.

18. Mahley RW, Huang Y. (1999) Apolipoprotein E: from atherosclerosis to

Alzheimer̓s disease. Curr. Opin. Lipidol., 10: 207–217.

19. Nissen S.E., for the REVERSAL Investigators. Comparison of Intensive Versus

Moderate Lipid Lowering on the Progression of Coronary Atherosclerosis

Measured by Intravascular Ultrasound: A Randomized Controlled Trial

(abstract) (2003) Circulation, 108: 2723.

20. Reaven G.M., Chen Y.-D.L., Jeppesen J. et al. (1993) Insulin resistance and

hypertriglyceridemia in an individuals with smal, dense low density lipoprotin

particles. J. Clin. Invest., 92: 141.

21. Scandinavian Simvaststin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol

lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian

Simvaststin Survival Study (4S) (1994) Lancet, 344: 1383–1389.

22. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R., et al. (2003) Prevention of coronary and

stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or

lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian

Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre

randomised controlled trial. The Lancet, 361: 1149–1158.

23. The ILIB Lipid Handbook for clinician Practice: Dyslipidemia and Coronary

Heart Disease. 3rd edition (2003) International Lipid Information Bureau, New

York: 242.

24. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel

on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult

Treatment Panel III). Final Report (2002) Circulation, 106: 3143–3421.

25. Thompson G.R. (1995) Angiographic trials of lipid-lowering therapy: end of an

era? Br. Heart J., 74: 343–347.

26. Thompson G.R., Maher V.G.M., Matthews S. et al. (1995) Familial

Hypercholesterolaemial Regression Study: a randomized trial of low-density

lipoprotein apheresis. Lancet, 345: 811–816.

27. Thompson G.R. (1999) The proving of the lipid hypothesis. Curr. Opin. in

Lipidol. 10th Anniversary issue, 10(3): 201–205.

28. Waters D., Higginson L., Gladstone P., et al. (1994) Effects of monotherapy

with an HMG-CoA-reductase inhibitor on the progression of coronary

atherosclerosis as assessed by serial quantitative arteriography. The Canadian

Coronary Atherosclerosis Interventional Trial. Circulation, 89(3): 959–968.

Фрукты и ово-

щи

Жареный картофель или картофель-фри, овощи и рис, приготовленные на масле или жире,

который не рекомендуется

Десерты Сливочное мороженое, пудинги или пирожки, приготовленные с маслом или сливками

Выпечка Коммерческие песочные пирожные, бисквиты, пироги, пудинги и т.д.

Кондитерские

изделия

Шоколад, ирис, сливочная помадка, кокосовые палочки

Орехи Кокосовый орех, соленые орехи

Напитки

Шоколадные напитки, ирландский кофе, солодовые напитки, заваренный кофе, безалко-

гольные напитки

Приправы Добавление соли, салатных соусов, майонеза и т.п.

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

_________________________

221

К практикующему врачу обращаются боль-

ные атеросклерозом на этапе выраженных кли-

нических проявлений процессов, сопряженных

с наличием стенозирующей бляшки. Поэтому

в большинстве случаев именно стеноз является

основной мишенью терапевтических и микрохи-

рургических вмешательств, способствующих вос-

становлению проходимости сосуда, но практичес-

ки не оказыва ющих влияния на атеросклероз. Это

означает, что для успешного предупреждения раз-

вития или прогрессирования атеросклероза необ-

ходимо воздействовать на его патогенетические

механизмы, среди которых одно из первых мест

занимает воспаление.

Сегодня понимание патогенеза атеросклеро-

за вышло далеко за пределы оцен ки значимости

гиперхолестеринемии как ведущего механизма

процесса. Одним из этапов становления нового

подхода к изучению атерогенеза стала работа анг-

лийского ученого Росса «Атеросклероз — воспа-

лительный процесс» (1999 г.). В ней приво дятся

данные о том, что атеросклероз — это ряд по-

следовательних клеточных и молекулярных ре-

акций, которые свидетельствуют о его воспали-

тельной природе: от первого этапа — появле ния

липидных пя тен, до последнего — разрушения

атеросклеротической бляшки и развития ИМ.

После этой публикации ни одна из работ, посвя-

щенных изу чению как патогенеза, так и клини-

ческих проявлений атеросклероза, не обходится

без констатации его воспалительной природы.

Роль воспаления в патогенезе атеросклероза

и его клинических проявлений весьма наглядна

при анализе данных многих исследований. Еще

в 1954 г. Cole и соавторы сообщили, что двухме-

сячная смертность при остром ИМ и количестве

лейкоцитов в периферической крови, превышаю-

щем 15 тыс./мм

, равняется 32%, тогда как при

содержании лейкоцитов менее 9 тыс./мм

смерт-

ность не достигает 9%. В исследовании GISSI

среди 11 324 пациентов с острым ИМ и уровнем

лейкоцитов в крови менее 6 тыс./мм

смертность

на протяжении 4 лет составила 6,9%, при содер-

жании лейкоцитов более 9 тыс./мм

— 17,7%. При

этом прогностическая значимость лейкоцитоза

имела характер, независимый от выраженности

других факторов атерогенеза.

Применение современных технологий веде-

ния пациентов с острым ИМ способствовало су-

щественному уменьшению значимости лейкоци-

тоза и, соответственно, активности воспаления,

в определении исхода инфаркта. Так, при прове-

дении стандартной терапии частота случаев смер-

ти в верхней и нижней квартилях содержания лей-

коцитов составили 18,6 и 4,7%, после проведения

тромболизиса или реваскуляризации — 9,3 и 3,5%

соответственно, но, тем не менее, это различие

сохраняло статистическую значимость.

Отсутствие единого понимания патогенети-

ческой сути воспаления в атерогенезе стало оче-

видным в результате проведения ряда исследова-

ний, результаты которых показали, что признаки

воспаления имеют неспецифический характер

и их отмечают при разных формах кардиальной

патологии. Преж де всего было констатировано,

что раз ви тие СН так же можно рассматривать

как проявление воспалительного процесса. До-

казано также, что развитие и прогрессирова-

ние СН сочетается с повышением содержания

в плазме крови важнейших медиаторов воспа-

ления — ФНО-α и интерлейкина-6 (ИЛ- 6). Их

высокий уровень — прогностический признак

тяжелого клинического течения и исхода. Более

того, длительная инфузия ФНО-α животным вы-

зывала резкое угнетение сократительной функ-

ции миокарда и ремоделирование ЛЖ, которое

развивалось параллельно с возрастанием актив-

ности матриксных металлопротеиназ. Блокада

рецепторов ФНО-α при хронической перегрузке

сердца давлением предупреждала развитие СН;

подобный эффект возникал при активации тка-

невого ингибитора матриксных металлопротеи-

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОЧЕТАНИЕ

ВОСПАЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ

ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ

КАК ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

Т.В. Талаева, В.В. Братусь

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

222

_________________________

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

наз, который контролирует активность как соб-

ственно протеиназ, так и ФНО-α.

В ходе многих испытаний показана также нераз-

рывная связь между системным воспалением, со-

провождающимся повышением уровня СРБ в плаз-

ме крови, и метаболическим синдромом. Важным

фактором, ответственным за развитие хроническо-

го воспаления в этих условиях, является жировая

ткань, которая продуцирует провоспалитель ные

медиаторы типа ФНО-α и ИЛ-6, тогда как послед-

ний является одним из основных стимуляторов

продукции СРБ в печени.

Позже в исследованиях, посвященных па-

тогенезу гипертонической болезни, также было

установлено ее сочетание с воспалением. По-

казано, что содержание цитокинов в крови до-

стоверно коррелирует с уровнем АД, а у мышей

с отсутствием ИЛ-6 психоэмоцио нальный стресс

сопровождается вдвое мень шей гипертензив ной

реакцией. Кроме того, инфузия ангиотензина II

мы шам с генетическим отсутствием продукции

активных форм кислорода не приводит к раз-

витию гипертензии, а большинство антигипер-

тензивных препаратов — блокаторов рецепторов

ангиотензина II типа 1, блокаторов кальциевых

каналов, ингибиторов АПФ — параллельно с нор-

мализацией АД уменьшает выраженность воспа-

ления и оксидантного стресса.

Установлено, что у пациентов с фибрилля-

цией предсердий, особенно в персистирующей

форме, закономерно отмечается повышенный

уровень СРБ. Доказана также связь фибрилляции

предсердий с повышением уровня ФНО-α в кро-

ви, есть данные о подобной связи с количеством

циркулирующих лейкоцитов. Кроме того, уста-

новлено, что продолжительность пароксизмов

фибрилляции предсердий находится в прямой

связи с уровнем СРБ и размерами предсердия,

и это рассматривают как подтверждение связи

фибрилляции предсердий с воспалением и струк-

турным ремоделированием. Кроме того, уровень

СРБ является отчетливым прог но стическим при-

знаком восстановления ритма пос ле кардиовер-

сии, а между уровнем ИЛ-6 в крови у пациентов

с фибрилляцией предсердий и риском развития

инсульта существует прямая зависимость.

Все это означает, что воспаление различной

степени выраженности отмечают практически

при всех основных формах кардиальной патоло-

гии. Поэтому для определения роли воспаления

как специфического фактора, лежащего в основе

атерогенеза, необходимо понимание его компо-

нентов, а также патогенетической роли на раз-

ных этапах развития заболевания.

Прежде всего, необходимо различать локаль-

ное воспаление — протекающее непосредственно

в тканях, и системное — проявляющееся опреде-

ленными нарушениями состава и биохимических

свойств крови. Системное воспаление не являет-

ся воспалением в полном смысле слова; оно от-

ражает провоспалительные изменения, которые

проявляются накоплением в крови хемокинов

и цитокинов — медиаторов воспаления, раство-

ренных форм их рецепторов, молекул адгезии,

активацией клеточных элементов — моноцитов,

лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. В то же

время, именно локальное воспаление, его ме-

стонахождение и определяет специфику разви-

вающегося ответа. Если воспаление возникает

в мио карде, то его следст вием являются миокар-

дит, кардиомиопатия, СН, аритмии, если в пече-

ни — то гепатит, в почках — гло меруло не фрит,

в суставах — ревматоидный артрит. Атероскле-

роз — это воспаление в стенке крупных маги-

стральных артерий. При этом патогенетическая

и морфологическая картина воспаления практи-

чески едина и не зависит от его локализации за

исключением небольших вариаций вовлечения

клеточных элементов в процесс.

Сейчас причина и механизмы развития вос-

паления в стенках артерий достаточно полно

определены. Установлено, что противовос-

палительные и антиатерогенные свойства со-

судистой стенки определяются нормальным

функционированием эндотелия, его способ-

ностью продуцировать и высвобождать оксид

азота (NO) — мощное биологически активное

соединение. NO оказывает аутокринное и пара-

кринное действие, то есть действует как в месте

своего высвобождения, так и в непосредствен-

ной близости. В клетках эндотелия NO подавля-

ет активность ядерного фактора транскрипции

NF-kB, который регулирует экспрессию генов,

определяющих развитие воспалительного от-

вета. В результате этого угнетается продукция

провоспалительных и митогенных факторов: эн-

дотелина-1 и ангиотензина II, хемокина моно-

цитарного хемотаксического фактора; секреция

супероксидного радикала — основного фактора

оксидантного стресса, экспрессия молекул адге-

зии. Высвобождаясь в стенку, NO вызывает рас-

слабление гладкомышечных клеток, потому его

называют «эндотелийзависимый фактор рассла-

бления». Помимо этого, NO угнетает миграцию

и пролиферацию гладкомышечных клеток, рези-

дентных макрофагов, предупреждает утолщение

и ремоделирование стенки. NO высвобождается

также в кровь, угнетает активность и адгезив-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

_________________________

223

ность воспа лительных клеток, сни жает тромбо-

цитарную активность.

Основным фактором, который в физио-

логических условиях регулирует способ ность

эндотелиоцитов высвобождать NO, является

пристеночное напряжение сдви га, которое воз-

никает в результате действия потока крови на

эндотелий. При ламинарном потоке крови, то

есть линейном и ориентированном по оси со-

суда, напряжение сдвига максимально. Это со-

четается с образованием значительного количе-

ства NO и сводит до минимума взаимодействие

между эндо телиоцитами и клетками крови.

Однако в зонах со сниженным напряжением

сдвига, которые соответствуют участкам сосуда

с измененной геометрией или в области отхож-

дения боковых ветвей, продукция NO умень-

шена. В результате реципрокно активируются

факторы, ответственные за развитие локально-

го воспаления и оксидантного стресса, прежде

всего — NF-kB, возрастает продукция в эндо-

телии хемоаттрактантов, цитокинов, митоген-

ных факторов и молекул адгезии, стимулиру-

ется миграция в сосудистую стенку мо ноци тов,

Т-лимфоцитов и гладкомышечных клеток. Все

это завершается появлением неоинтимы, утол-

щением и ремоделированием сосудистой стен-

ки даже при отсутствии традиционных липид-

ных факторов атерогенеза.

Эта последовательность событий, приво-

дящая к ремоделированию сосудистой стенки,

подтверждена в ходе экспериментов с односто-

ронней коарктацией сонной артерии. В условиях

снижения давления и, соответственно, напряже-

ния сдвига в сегменте артерии, дистальном по от-

ношению к наложенной манжетке, содержание

СОР увеличилось в 4,1 раза в сочетании с умень-

шением продукции NO, плотной инфильтраци-

ей нейтрофильными гранулоцитами, активацией

локального воспаления, выраженным утолще-

нием стенки и уменьшением просвета сосуда.

Возрастание радикальной и воспалительной ак-

тивности полностью угнеталось у животных, по-

лучавших ЛПВП или только апо-А-1 белок без

липидов. При этом инфильтрация нейтрофиль-

ными гранулоцитами ослаблялась на 75–95%.

В сонной артерии, где гемодинамические усло-

вия не изменялись, прежней осталась и структу-

ра стенки.

Процесс формирования фибросклеротиче-

ских изменений в типичных зонах в результате

вялотекущего локального воспаления начинает-

ся с первых дней жизни. Однако, в связи с низкой

интенсивностью и скоростью прогрессирования,

изменения структуры сосудистой стенки в нор-

мальных условиях достигают гемодинамичес-

кой значимости, то есть влияния на возмож-

ность кровоснабжения сердца, только в конце

7–8- й декады жизни. Помимо этого, структур-

ные изменения характеризуются как фиброскле-

ротические и имеют вид плотных бляшек, не

склонных к распаду. При достаточной выражен-

ности они проявляются клинически приступами

стабильной сте нокардии, но практически никог-

да не являются причиной развития острых коро-

нарных явлений. Поэтому истинное атероскле-

ротическое поражение стенки артерии возника-

ет только при сочетании первичных изменений

в сосудистой стенке с систем ны ми нарушениями

обмена липопротеинов, потому тезис Аничкова:

«Без липидов нет ате росклероза», — остается не-

зыблемым.

Однако представления о характере липидного

компонента атерогенеза существенно измени-

лись. Сегодня первое место занимает не коли-

чественная сторона изменений, не развитие ги-

перхолестеринемии, а качественные нарушения

структуры и функ ции липопротеинов, в развитии

которых воспаление (системного характера) игра-

ет одну из главных ролей, сводящихся, прежде

всего, к модификации липопротеинов, в резуль-

тате которой они приобретают проатерогенные

свойства.

Нативные липопротеины не обладают ате-

рогенностью, независимо от их уровня в крови,

и инкубация макрофагов в среде, содержащей

нативные липопротеины, не приводит к образо-

ванию пенистых клеток. Только предварительно

модифицированные липопротеины захватыва-

ются ненасы щаемым образом макрофагами, что

приводит к их перегрузке эфирами ХС и к обра-

зованию пенистых клеток. Характерно, что между

содержанием в крови общего ХС или ХС ЛПНП

и количеством модифицированных липопро-

теинов нет прямой зависимости, и у пациентов

с острым ИМ на фоне часто возникающей норма-

лизации содержания общего ХС и ТГ в крови рез-

ко возрастают содержание мо дифицированных

липопротеинов и общий атерогенный потенциал

плазмы крови. Аналогичная картина характерна

для больных сахарным диабетом, у которых на

фоне интенсивной проатерогенной модифика-

ции липопротеинов и быстро прогрессирующего

атеросклероза гиперхолестеринемия отсутствует

или мало выражена. Эти данные свидетельствуют

о том, что стандартный диагностический прием —

определение содержания общего ХС и ХС ЛПНП

в плазме крови дает лишь недостоверную инфор-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

224

_________________________

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

мацию о харак тере обмена липопротеинов в орга-

низме и общем атерогенном потенциале крови.

Необходимо помнить, что ХС и липопро-

теины, в состав которых он входит, — это не

факторы развития атеросклероза, а компонен-

ты гомеостаза организма. ХС является необхо-

димым компонентом клеточных мембран, и его

удаление из них сопровождается гибелью клетки

в течение несколько секунд. ЛПНП — основ ная

форма транспорта ХС к клет кам, где они связы-

ваются соответствующими мемб ранными рецеп-

торами, захватываются клеткой и поставляют ей

необходимый ХС. Однако практически все клет-

ки, за исключением клеток эндотелия, не имеют

прямого контакта с кровью и не могут элимини-

ровать из нее липопротеины. Для этого липопро-

теины должны пройти че рез эндотелий и другие

структуры сосудистой стенки и оказаться в меж-

тканевой жидкости. Это означает, что сосудистая

стенка не является, как считалось, непреодоли-

мым препятствием для транспорта липопротеи-

нов, который осуществляется путем трансцитоза

через образовавшиеся в эндотелиоцитах каналы.

При этом транспортируемые липопротеины не

претерпевают внутриклеточных метаболических

изменений.

Ситуация существенно изменяется при на-

личии структурных изменений стенки, развитии

в ней выраженного субэндотелиального слоя, об-

разованного воспалительными клетками крови,

фибробластами, гладкомышечными клетками

и матриксными белками. Эти белки (прежде все-

го хондроитин сульфат) обладают выраженным

сродством к ЛПНП, которое обусловлено на-

личием поверхностного отрицательного заряда

у ЛПНП и положительного — у матриксных бел-

ков. Благодаря этому ЛПНП связываются с бел-

ками сосудистой стенки и аккумулируются в ней.

Характерно, что сродство модифицированных

ЛПНП к матриксным белкам на несколько по-

рядков выше, чем нативных, так как они характе-

ризуются более высоким отрицательным зарядом.

Благодаря этому, со держание ЛПНП в стенке по-

раженной артерии более чем в 70 раз превышает

их содержание в крови.

По мере увеличения толщины стенки замед-

ляется диффузия через нее ЛПНП и существен-

но облегчается их захват, депонирование и мо-

дификация. Таким образом, наличие предатеро-

склеротических изменений в сосудистой стенке,

обу словленных развитием в ней вялотекущего

локального воспаления, является обязательным

условием для отложения в стенке липидов и ли-

попротеинов. Именно на этом этапе из менения

приобретают черты, характерные для атероскле-

роза, то есть сочетание фибросклеротических

и атероматозных явлений.

Модификация ЛПНП (во всяком случае на-

чальная) происходит непосредственно в крови

и связана, прежде всего, с их окислением. Этот

процесс определяется наличием в фосфолипидах

и эфирах ХС, входящих в состав ЛПНП, ненасы-

щенных жирных кислот, уязвимых к действию сво-

бодных радикалов. Пероксидация ЛПНП осущест-

вляется и в нормальных условиях, но ее интенсив-

ность резко возрастает при развитии системного

воспаления и оксидан т ного стресса, когда количе-

ство модифицированных ЛПНП увеличивается на

3 порядка — от 0,02% до 5%.

Окисленные ЛПНП обладают цитотоксиче-

скими свойствами, они способны по вреждать

эндотелиоциты и приводить к развитию систем-

ного воспаления. Это обусловлено существова-

нием защитных механизмов, которые осущест-

вляют быструю элиминацию окисленных ЛПНП

из крови. Их основой является функция клеток

ретикулоэндотелиаль ной системы. Элимина-

ция модифицированных ЛПНП осуществляется

как путем их захвата макрофагами и эндотелио-

цитами через соответствующие скавенджер-

рецепторы, так и через связывание ЛПНП белка-

ми внеклеточного матрикса. Все это является за-

щитной реакцией и предупреждает повреждаю-

щее действие модифицированных ЛПНП.

Появление липидных пятен в субэндотелии

магистральных артерий, что является отражени-

ем накопления в нем пенистых клеток и свобод-

ных внеклеточных липидов, отмечают даже у де-

тей. Оно имеет обратимый характер благодаря

тому, что эти липиды захватываются макрофага-

ми, процессируются в них, а ХС из макрофагов

выводится посредством тех же механизмов, что

и из других кле ток, с участием ЛПВП. Однако

при появлении избыточного количества моди-

фицированных липопротеинов и истощении

возможностей системы обратного транспор-

та ХС макрофаги перегружаются эфирами ХС

и подвергаются апоптозу. В результате в интиме

накапливаются сво бодные окисленные липиды,

что сопро вождает ся инициацией или резкой ак-

тивацией локального воспалительного ответа.

Однако ошибкой является рассмотрение из-

менения обмена липидов и профиля липопротеи-

нов при воспалении только как проявления изна-

чально патологического процесса. Липиды и ли-

попротеины при воспалении играют защитную

роль, и при исходно низком их уровне воспаление

протекает со значительно более тяжелыми ослож-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

_________________________

225

нениями и чаще приводит к летальному исходу.

Клиническое течение СН у людей со сниженным

содержанием липидов и липопротеинов в крови

имеет более тяжелый характер, а смертность среди

инфицированных животных в ходе эксперимента

находилась в обратной зависимости от уровня ли-

пидов в крови.

Защитное действие липопротеинов определя-

ется наличием в них антиоксидантных соединений

и ферментных систем, которые защищают вы-

сокоуязвимые ненасыщенные жирные кислоты,

входящие в состав фосфолипидов. Это витамин Е,

содержащийся в ЛПНП и ЛПОНП, ферменты па-

раксоназа и фосфолипаза А

, апо-белок апо-А-1,

которые являются компонентами ЛПВП.

После того, как исчерпываются эти защитные

механизмы, ненасыщенные жирные кислоты,

входящие в состав фосфолипидов липопротеи-

нов, взаимодействуют со свободными радикала-

ми и подвергаются пероксидации, но при этом

они инактивируют радикалы и предупреждают

их повреждающее действие. Липопротеины так-

же способны связывать эндотоксин, и образо-

вавшийся комплекс выводится из крови макро-

фагами, что предупреждает развитие выражен-

ной эндотоксемии.

Эти сдвиги сочетаются с возрастанием со-

держания в крови липопротеинов в результате

как усиленной их продукции гепатоцитами, так

и замедления катаболизма. Медиаторы воспа-

ления, прежде всего — ФНО-α и ИЛ-6, активи-

руют синтез и высвобождение в кровь ЛПОНП

параллельно с угнетением липопротеиновой ли-

пазы — одного из ключевых ферментов, обуслав-

ливающих метаболизм липопротеинов и поддер-

жание нормального их уровня и спектра в крови.

В результате развиваются гиперхолестеринемия

и гипертриглицеридемия, уменьшается содержа-

ние ЛПВП в крови.

В процессе этих реакций изменяются био-

логические свойства липопротеинов, их обмен

приобретает проатерогенную направленность,

однако такие нарушения представляют меньшую

угрозу для существования организма, чем эндо-

токсин, медиаторы воспаления, свободные ра-

дикалы. Помимо этого, длительное время возни-

кающие изменения имеют обратимый характер,

и при угасании воспаления нарушения обмена

липопротеинов постепенно нивелируются.

Прямая зависимость между наличием си-

стемного воспаления и проатерогенными на-

рушениями обмена липопротеинов особенно

отчетливо проявляется у детей с остры ми респи-

раторными заболеваниями без предшествующих

ожирения или нарушений обмена липидов. На

пике развития воспалительного ответа у них от-

мечено закономер ное возрастание содержания

в крови общего ХС и ТГ, ЛПНП и ЛПОНП, по-

вышение коэффициента атерогенности, уровня

в крови атерогенно модифицированных ЛПНП

и ЛПОНП, пропорциональных интенсивности

воспаления. После проведенного лечения и по-

давления воспалительной реакции показатели

метаболизма липопротеинов частично норма-

лизовались, однако нарушения сохранялись еще

продолжительный период, что создавало условия

для суммации эффекта при повторном развитии

воспаления.

Роль воспаления в проатерогенной модифика-

ции липопротеинов определяется способностью

свободных радикалов, продукция которых резко

возрастает, оказывать модифицирующее влияние

как на липидный, так и на белковый компоненты

липопротеинов. Ненасыщенные жирные кислоты,

входящие в состав как фосфолипидного слоя ли-

попротеинов, так и в состав содержащихся в них

эфиров ХС, высоко подвержены окислению даже

при умеренной интенсивности свободнорадикаль-

ных процессов, развивающихся непосредствен-

но в крови. В этих условиях возникают умеренно

окисленные ЛПНП, которые обладают цитоток-

сическим действием, способностью активировать

и повреждать эндотелий, а также повышенным

сродством с протеогликанами сосудистой стенки.

В результате они фиксируются в субэндотелиаль-

ном слое, где подвергаются окончательной моди-

фикации с изменением их апо-белка апо-В- 100.

В результате липопротеины приобретают атеро-

генные свойства, то есть теряют сродство к ткане-

вым В-, Е-рецепторам и приобретают способность

захватываться макрофагами через скавенджер-

рецепторы SR-A1 с образованием пенистых кле-

ток. В дальнейшем пенистые клетки подвергаются

апоптозу, что сопровождается попаданием их ли-

пидного содержимого непосредственно в интиму,

усилением в ней воспалительной реакции и обра-

зованием атероматозной бляшки с высокой склон-

ностью к распаду.

Другой формой проатерогенной модифика-

ции липопротеинов крови является продукция

в печени ЛПОНП, переобогащенных ТГ, и за-

медление их катаболизма, связанное как со сни-

жением активности липопротеиновой липазы —

основного липолитического фермента крови, так

и со снижением эффективности ее действия на

ЛПОНП с изменной структурой и составом. Эти

изменения проявляются в упрощенной форме

развитием гипертриглицеридемии, которая рас-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

226

_________________________

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

сматривается как самостоятельный независимый

фактор развития атеросклероза и ИБС, опреде-

ляющий характер ее клинического течения и риск

развития острых форм коронарной недостаточ-

ности. Эти измененные ЛПОНП и их ремнанты,

накапливающиеся в крови, захватываются макро-

фагами через специфичес кие рецепторы и усили-

вают экспрессию в них ядерного фактора NF-kB

с соответствую щим возрастанием продукции сво-

бодных радикалов, хемоаттрактантов, молекул

адгезии, тканевого фактора и активацией как си-

стемного воспаления, так и системы свертывания

крови.

Подобные изменения характерны для лиц

с ожирением, метаболическим синдромом, сахар-

ным диабетом. Причиной их развития является

сочетание первичных нарушений обмена липидов

с высокой активностью системного воспаления

и развитием инсулинорезистентности. Подобный

тип модификации липопротеинов крови наибо-

лее характерен для пациентов с бессимптомным

течением ИБС и резко повышенным риском раз-

вития ИМ. Частота его возникновения особенно

высока у лиц с содержанием ТГ в крови выше

2,3 ммоль/ л, отношением содержания общего ХС

к ХС ЛПВП, превышающим 5,0 и концентрацией

ХС ЛПВП менее 35 мг/ дл и достигает 16%. При

этом общее содержание ХС в крови может сохра-

няться в пределах нормальных значений.

Динамика атеросклеротической бляшки

включает два процесса. С одной сто ро ны, это

миграция и пролиферация в сосудистой стенке

гладкомышечных клеток и макрофагов, с дру-

гой — их гибель. Миг ра ция, про лифера ция и ак-

тивация гладкомышечных клеток означает увели-

чение размеров бляшки, синтез протеогликанов

и коллагена, но в сочетании со стабилизацией

бляшки. Напротив, при активации макро фа гов

отмечается возрастание активности матрик с ных

металлопротеиназ, экспрессия прово с пали тель-

ных цитокинов и хемокинов, активация окси-

дативного стресса и гибель гладкомышечных

клеток. Поэтому повышение активности ма-

крофагов в бляшке сопровождается активацией

локального воспаления с разрушением соедини-

тельнотканного матрикса и покрышки бляшки,

возрастанием угрозы нарушения ее целостности

и развития острого коронарного синдрома. По-

этому нестабильная атеросклеротическая бляш-

ка характеризуется высоким содержанием липи-

дов и макрофагов, низким — гладкомышечных

клеток и коллагена, тогда как в стабильной пре-

обладают гладкомышечные клетки, секретирую-

щие коллаген и матриксные белки.

Активация локального воспаления в атеро-

склеротической бляшке является одной из глав-

ных причин ее дестабилизации и разрушения.

Результаты тонких исследований показали, что

тканевая температура в области нестабильной

и разрушающейся бляшки на 1,5 градуса выше,

чем в области стабильной, тогда как в стабиль-

ной — на 0,5 градуса выше, чем в нормальных сег-

ментах артерии.

Судьба атеросклеротической бляшки в значи-

тельной мере определяется развитием в ней сети

микрососудов. По мере увеличения толщины

стенки ухудшается метаболическое обеспечение

ее клеточных элементов, возникают признаки

гипоксии. Одним из ее следствий является уси-

ленная продукция эндотелиального сосудистого

фактора роста, обус ло вливающего образование

сети микрососудов из системы vasa vasorum. Эти

тонкостенные сосуды подвергаются действию

протеолитических ферментов, продуцирующих-

ся и накаплива ющихся в атеросклеротической

бляшке пропорционально активности воспале-

ния, что приводит к их эрозии и развитию интра-

муральных геморрагий.

Между накоплением липидов в бляшке, ин-

тенсивностью ее нео васкуляризации и склонно-

стью к разрушению существует прямая зависи-

мость. В более оптимальном варианте это при-

водит только к быстрому увеличению размеров

бля шки, ее гемодинамической значимости. Од-

нако если интрамуральная геморрагия сочетается

с разрушением фиброзной покрышки бляшки, то

возникает пристеночный тромб, который на фоне

выраженного стенозирования может приводить

к пол ной обструкции просвета сосуда и развитию

острого коронарного синдрома.

Сейчас вопрос о роли системного воспаления

в прогрессировании атеросклеротического пора-

жения и дестабилизации этого процесса находится

в центре внимания. В соответствии с клинически-

ми наблюдениями, системный воспалительный

процесс существенно ускоряет развитие атеро-

склероза, что особенно характерно для хроничес-

ких вялотекущих инфекций, вызванных грамотри-

цательными микроорганизмами типа Chlamydia

pneumoniae, Helicobacter py lori, а также вируса герпе-

са. Отмечено, что факторами, существенно влияю-

щими на динамику поражения при атеросклерозе,

являются парадонтоз, частые ангины. Появление

в крови эндотоксина, которое раньше рассматри-

валось как признак сепсиса, сейчас диагностируют

при умеренно выраженном обострении хроничес-

ких инфекционных процессов. Показано также,

что риск раз ви тия острого ИМ у пациентов с ИБС

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ГЛАВА 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

_________________________

227

значительно возрастает в период эпидемии грип-

па, после проведения оперативных вмешательств,

а у больных с пересаженным сердцем отмечается

рез ко ускоренное атеросклеротическое поражение

венечных сосудов.

У пациентов с развивающимся острым коро-

нарным синдромом резко (более чем в 3,5 раза)

увеличено содержание в крови СРБ по сравне-

нию с больными, у которых диагностирована

хро ническая форма течения ИБС, на 33% увели-

чено содержание ТГ в кро ви, что может быть как

следствием острого воспаления, так и его при-

чиной, в 3–5 раз увеличено содержание в крови

модифицированных ЛПНП и ЛПОНП. Акти-

вирующееся системное воспаление имеет вы-

раженный аутоиммунный компонент, и в роли

ауто антигенов выступают такие модифициро-

ванные липопротеины. Об этом свидетельствует

увеличение более чем в 2,5 раза количества цир-

кулирующих иммунных комплексов, а также со-

держания в них ХС и ТГ в 2–3 раза, что является

следствием включения в состав иммунных комп-

лексов модифицированных ЛПНП и ЛПОНП.

Вопрос о том, каким образом системное воспа-

ление участвует в развитии острого коронарного

синдрома, остается пока в сфере гипотез. Скорее

всего, этот эффект определяется преимуществен-

но активацией локального воспаления, текущего

в атеро склеротической бляшке, под влиянием ме-

диаторов воспаления, циркулирующих в крови.

Однако он может быть связан и с прямым дей-

ствием факторов системного воспаления, прежде

всего — фи к сацией иммунных комплексов на эн-

дотелии, покрывающем бляшку, с активацией си-

стемы комплемента, появлением комплекса мемб-

ран ной атаки и разрушением эндо телиоцитов.

Приведенные данные свидетельствуют о

том, что воспаление является одним из веду-

щих факторов атерогенеза и патогенеза ИБС,

и очень важно учитывать его при оценке как

текущего состояния атеросклероза, так и его

про гноза, а также корригирующего воздей-

ствия на воспаление — важнейший компонент

патогенетически обоснованного лечения боль-

ных ИБС как в хронической фазе, так и в пе-

риод обострения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. (1995 ) Обмен липидов и липопротеидов и

его нарушения. Питер, Санкт-Петербург, 298 с.

2. Ali K., Middleton M., Puré E., Rader D.J. (2005) Apolipoprotein E suppresses

the type I inﬂ ammatory response in vivo. Circ. Res, 97: 922–930.

3. Frostegard J. (2005) Atherosclerosis in patients with autoimmune

disorders. Arterioscler.Tromb.Vasc. Biol., 25: 1776–1785.

4. Gupta H., White C.R., Handattu S. et al. (2005) Apolipoprotein E mimetic peptide

dramatically lowers plasma cholesterol and restores endothelial function in

Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits. Circulation, 111: 3112–3118.

5. Jankowska E.A., Haehlong S., Czamy A. et al. (2005) Activation of NF-kB

system in peripheral blood leukocytes from patients with chronic heart failure.

Europ.J.Heart Failure, 7: 984-990.

6. Kazemi M.R., McDonald C.M., Shigenaga J.K. et al. (2005) Adipocyte fatty

acid–binding protein expression and lipid accumulation are increased during

activation of murine macrophages by toll-like receptor agonists. Arterioscler.

Tromb.Vascular Biol., 25: 1220–1229.

7. Koga H., Sugiyama S., Kugiyama K. et al. (2006) Elevated levels of remnant

lipoproteins are associated with plasma microparticles in patients with type-2

diabetes mellitus without obstructive coronary artery disease. Europ.Heart J.,

27: 817–823.

8. Lau G.T., Ridley L.J., Bannon P.G. et al. (2006) Hypertriglyceridaemia is associated

with early non-patency of coronary bypass grafts. Heart, 92: 536–538.

9. Lewis G.F., Rader D.J. (2005) New insights into the regulation of HDL

metabolism and reverse cholesterol transport. Circ.Res., 96: 1221-1229.

10. Miller Y.I., Viriyakosol S., Worrall D.S.et al. (2005) Toll-like receptor

4–dependent and –independent cytokine secretion induced by minimally

oxidized low-density lipoprotein in macrophages. Arterioscler.Tromb.Vascular

Biol., 25: 1213–1221.

11. Shimada K., Park J.K., Daida H. T (2006) Нelper 1/T helper 2 balance and

HMG-CoA reductase inhibitors in acute coronary syndrome: statins as

immunomodulatory agents? Europ.Heart L., 27 (24): 2916–2918.

12. Sirtory C.R. (2006) HDL and the progression of atherosclerosis: new insights//

Europ.Heart J., 8 (suppl.F): F4–F9.

13. Szotowski B., Antoniak S., Poller W. et al. (2005) Procoagulant soluble tissue

tactor is released from endothelial cells in response to inﬂ ammatory cytokines.

Circ.Res., 96:1233–1240.

14. Van Vark L.C., Kardys I., Bleumink G.S. et al. (2006) Lipoprotein-associated

phospholipase A2 activity and risk of heart failure: the Rotterdam Study. Europ.

Heart J., 27 (19): 2346–2352.

15. Velican С., Velican D. (2000) Natural history of coronary atherosclerosis. CRC

Press./ Inc. Roca raton, Florida, 426 p.

228

____________________________________

ГЛАВА 4

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ТЕРМИНОЛОГИЯ СОГЛАСНО МКБ-10

Метаболический синдром представляет собой

кластер четырех кардиометаболических факторов

риска, которые согласно МКБ-10 определены так:

1. ожирение — Е 65–Е 68;

2. дислипидемия — Е 78;

3. АГ — I 10–I 15;

4. нарушенная толерантность к глюкозе или

сахарный диабет — E 10–E 14.

КЛАССИФИКАЦИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В Методическом руководстве по диагности-

ке и лечению сахарного диабета, предиабета и

сердечно-сосудистых заболеваний, разработан-

ном Европейским кардиологическим обществом

(ESC) совместно с Европейской ассоциацией

по изучению сахарного диабета (EASD) в 2007 г.

приведены три варианта идентификации метабо-

лического синдрома: в соответствии с рекомен-

дациями ВОЗ (1998), Adult Treatment Panel III

(ATP-III, 2001) и Международной Федерации по

изучению СД (IDF, 2005).

1. Критерии метаболического синдрома, реко-

мендуемые ВОЗ

• Инсулинорезистентность, идентифицируемая

по одному из таких состояний:

- сахарный диабет II типа;

- гипергликемия натощак;

- нарушение толерантности к глюкозе;

- или при нормальном уровне гликемии нато-

щак (<6,1 ммоль/л (<110 мг/дл), усвоение глюко-

зы меньше нижнего квартиля для общей популя-

ции в условиях гиперинсулинемии и эугликемии.

• Плюс наличие любых двух факторов из ниже-

перечисленных:

- наличие АГ (САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД

≥90 мм рт. ст.) и проведение антигипертензив-

ной терапии;

- уровень ТГ в плазме крови ≥1,7 ммоль/л

(≥150 мг/дл) и/или уровень ХС ЛПВП<0,9 ммоль/ л

(<35 мг/дл) у мужчин или <1,0 ммоль/л (<39 мг/дл)

у женщин;

- ИМТ <30 кг/м

и/или коэффициент объема

талия/бедро >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин;

- уровень альбуминурии ≥20 мкг/мин или со-

отношение альбумин/креатинин ≥30 мг/г.

2. Критерии метаболического синдрома, реко-

мендуемые ATP III (Adult Treatment Panel III или

Третьего отчета группы экспертов по выявлению,

оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых

в рамках Национальной образовательной програм-

мы США/NCEP/по ХС):

• Абдоминальный тип ожирения, выражен-

ный как окружность талии

(а, b)

- более 102 см (>40 дюймов) для мужчин;

- более 88 см (>35 дюймов) для женщин.

• Уровень ТГ ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл).

• Уровень ХС ЛПВП:

- менее 1,03 ммоль/л (<40 мг/дл) для мужчин;

- менее 1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) для женщин.

• Уровень АД ≥130/≥85 мм рт. ст.

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак

≥6,1 ммоль/л (≥110 мг/дл)

(с)

ГЛАВА 4

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,

ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Е.И. Митченко

ТЕРМИНОЛОГИЯ СОГЛАСНО МКБ-10 ....228

КЛАССИФИКАЦИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ...........228

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ...........229

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ...........230

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА,

САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА ....234

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА,

ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА .......................... 237

Коррекция дислипидемии

Нормализация уровня АД — важнейший

аспект лечения больных сахарным диабетом

Прогностическая важность адекватного

лечения ИБС у больных сахарным диабетом

ЛИТЕРАТУРА .................................................241

ГЛАВА 4

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ...

_____________________________________

229

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Примечания:

наличие избыточной массы тела и ожирения связывают

с резистентностью к инсулину и метаболическим синдромом.

Тем не менее, ожирение по абдоминальному типу в большей

степени коррелирует с метаболическим синдромом, чем по-

вышенный ИМТ. Поэтому обычное измерение окружности

талии рекомендуется для выявления «весового» компонента

метаболического синдрома;

у некоторых пациентов мужского пола могут разви-

ваться множественные метаболические факторы риска,

если окружность талии погранично увеличена (например,

94–102 см/37–39 дюймов). Такие больные могут иметь зна-

чительную генетическую предрасположенность к развитию

инсулинорезистентности. Коррекция образа жизни обеспе-

чивает таким пациентам значительное преимущество;

Американской ассоциацией по изучению сахарного

диабета (ADA) недавно установлен предельный уровень,

составляющий 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл, превышение ко-

торого свидетельствует о наличии предиабета — нарушения

толерантности к глюкозе, или сахарного диабета. Этот новый

предельный уровень может быть использован для установле-

ния более низкой границы определения уровня глюкозы как

одного из критериев метаболического синдрома.

3. Критерии метаболического синдрома, реко-

мендуемые Международной федерацией по изуче-

нию СД (IDF)

• Наличие ожирения центрального типа, опре-

деляемого как окружность талии (в см), с учетом

специфики для различных этнических групп:

- европейцы: ≥94 см у мужчин, ≥80 см у жен-

щин; в США, вероятно, в клинической практи-

ке будут по-прежнему использовать критерии,

рекомендуемые ATP (102 см у мужчин и 88 см у

женщин);

- жители Южной Азии: ≥90 см у мужчин и

≥80 см у женщин;

- жители Китая, Малайзии, азиатско-индей с-

кая популяция:

■ китайцы: у мужчин ≥90 см, у женщин

≥80 см;

■ японцы: у мужчин ≥85 см, у женщин

≥90 см;

- этнические центрально- и южноамерикан-

цы — необходимо использование рекомендаций

для жителей Южной Азии до получения более

специфических данных;

- африканцы, проживающие к югу от Саха-

ры — следует использовать рекомендации для

европейцев до получения более специфических

данных;

- восточно-средиземноморская и средневос-

точная (арабы) популяции — следует использо-

вать рекомендации для европейцев до получения

более специфических данных;

• Плюс наличие любых двух факторов из че-

тырех нижеперечисленных:

- повышенный уровень ТГ: ≥1,7 ммоль/л

(150 мг/дл), или проведение специфической ги-

полипидемической терапии;

- сниженный уровень ХС ЛПВП: <1,03 ммоль/ л

(40 мг/дл) у мужчин и <1,29 ммоль/ л (50 мг/дл) у

женщин, или проведение специфической терапии

по поводу дислипидемии;

- АГ (уровень САД≥130 мм рт. ст. или

ДАД≥85 мм рт. ст.), или гипотензивная терапия

по поводу ранее диагностированной АГ;

- повышенный уровень глюкозы в плазме

крови натощак ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или ра-

нее диагностированный сахарный диабет II типа.

При значении показателя выше 5,6 ммоль/л или

100 мг/дл настоятельно рекомендуется проведе-

ние пероральной пробы толерантности к глю-

козе, однако это не является необходимым для

определения наличия синдрома.

Кроме классического представления о мета-

болическом синдроме, изложенного в трех пере-

численных выше документах, в 1997 г. C. Spencer

и соавторами была выдвинута концепция ме-

нопаузального метаболического синдрома. На

основании тщательного анализа работ, посвя-

щенных влиянию менопаузы на чувствитель-

ность к инсулину, показатели липидного и угле-

водного обмена, распределение жировой ткани

и систему гемостаза, а также данных о влиянии

заместительной гормональной терапии на пере-

численные параметры у женщин, предложе-

но выделять менопаузальный метаболический

синд ром как патогенетический комплекс факто-

ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, и

в первую очередь ИБС, в основе которого лежит

дефицит эстрогенов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Распространенность метаболического синд-

рома среди взрослого населения, оцененная

даже с помощью более мягких критериев 2001 г,

довольно высока и в США составляет 23,7% (24%

среди мужчин и 23,4% среди женщин) . При этом

в возрастных группах 20–49 лет метаболический

синдром чаще отмечают у мужчин, в возрасте

50–69 лет распространенность метаболического

синдрома практически одинакова у мужчин и

женщин, в то время как у лиц старше 70 лет мета-

болический синдром чаще выявляют у женщин.

Принято считать, что большая по сравнению

с мужчинами частота метаболического синдрома

у женщин старших возрастных групп обус ловлена

наступлением менопаузы. Этот вывод подтверж-

дается данными исследования, проведенного

в США среди женщин-эмигранток из бывшего

СССР. У 25% женщин отмечали метаболический

синдром по критериям Национальной образова-