Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

210

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Изменения ХС ЛПВП, зависимые от исходного

уровня ТГ, составляют 15–35%. Использование

никотиновой кислоты ограничивают побочные

реакции. Наиболее часто отмечают гиперемию и

зуд кожных покровов, гипотензию, обусловлен-

ные простагландин-зависимыми механизмами.

Назначение более низких доз (50 мг/сут) нико-

тиновой кислоты в начале лечения, постепенное

их увеличение и комбинация с ацетилсалицило-

вой кислотой, оказывающей противоположное,

антипростагландиновое действие, помогают

устранить или существенно уменьшить выра-

женность указанных реакций. Более важные по-

бочные реакции никотиновой кислоты связаны

с нарушением функции печени. Патологическое

повышение печеночных трансаминаз отмеча-

ют приблизительно у 5% больных, получающих

никотиновую кислоту в дозе 3 г/сут. Внезапное

немотивированное «падение» уровня ХС может

быть предвестником угрожающей тяжелой пече-

ночной дисфункции. Это осложнение более ча-

сто отмечали при замене кристаллической нико-

тиновой кислоты на формы пролонгированного

действия. Терапия никотиновой кислотой может

способствовать развитию периферической инсу-

линорезистентности. У 10% пациентов на фоне

терапии выявляли нарушения углеводного обме-

на. Миопатия не является характерным осложне-

нием для монотерапии никотиновой кислотой,

однако риск ее развития возрастает при назна-

чении комбинации с ингибиторами ГMГ-КoА-

редуктазы и фибратами. Кроме перечисленных

побочных реакций, никотиновая кислота может

провоцировать гиперурикемию (у 5–10% боль-

ных), приступы подагрического артрита, гастро-

интестинальные нарушения, тошноту, диском-

форт приблизительно у 20% пациентов (вплоть

до развития пептической язвы).

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Фибраты очень многочисленны, однако наи-

большее распространение получили клофибрат,

гемфиброзил и фенофибрат. У фибратов слож-

ный механизм действия, характеризующийся

влиянием и на синтез, и на распад липидных ча-

стиц, обогащенных ТГ. Фибраты осуществляют

триггерное влияние на α-рецепторы пролифе-

ратов пероксисом. Это подгруппа нуклеарных

рецепторов, контролирующих разные клеточные

функции, в частности липидный метаболизм,

окисление жирных кислот, обмен глюкозы, ади-

погенез и клеточную дифференциацию. Активи-

рованные РРАRα регулируют генную экспрес-

сию синтеза апо-А1, транспортного протеина,

принимают участие в апо-А1-зависимом процес-

се удаления ХС. Кроме того, РРАRα влияют на

атерогенез на уровне сосудистой стенки. Фибра-

ты повышают катаболизм липидных частиц, обо-

гащенных ТГ за счет активации энзима протеин-

липазы, что в свою очередь катализирует гидро-

лиз ХМ и ЛПОНП. Влияние фибратов на обмен

ЛПНП многогранный и функционально зависит

от относительной активности ЛПНП-рецепторов

и исходного уровня ТГ. У пациентов с гипертри-

глицеридемией часто возрастает концентрация

атерогенных мелких плотных частиц ЛПНП. Фи-

браты уменьшают долю мелких плотных ЛПНП

в пользу более крупных, с меньшей плотностью

и поэтому потенциально менее атерогенных, об-

ладающих большим сродством к клеточным ре-

цепторам ЛПНП.

Фибраты, как правило, назначают в случаях

дислипидемии с повышением ТГ и снижением

ЛПВП. Терапия фибратами позволяет добиться

снижения ТГ на 20–50%, что сопровождается по-

вышением ЛПВП на 5–20%. Влияние на ЛПНП

менее предвиденное, отмечено снижение концен-

трации ЛПНП на 10–20%. Фибраты также влия-

ют на синтез фибриногена, плазменный актива-

тор фибриногена, адреналин-индуцированную

агрегацию тромбоцитов. Из побочных эффектов

чаще всего отмечают гастроинтестинальные сим-

птомы у 5% больных. Не исключена провоциру-

ющая роль фибратов (в частности клофибрата) в

развитии желчекаменной болезни. Нарушение

функции печени и миопатия не характерны для

монотерапии фибратами, но риск их развития

повышается в случае комбинации с другими пре-

паратами, особенно статинами. Фибраты потен-

цируют действие варфарина.

Последние сведения о гиполипидемическом

влиянии фибратов получены после завершения

большого международного многоцентрового

плацебо-контролируемого исследования FIELD

(2006), согласно которому в группе больных, при-

нимающих фенофибрат в дозе 200 мг/сут, уро-

вень общего ХС снизился на 11%, ХС ЛПНП —

на 12%, ТГ — на 29%, а ХС ЛПВП возрос на 5%.

Сложность сравнительной характеристики групп

фенофибрата по сравнению с плацебо обуслов-

лена разрешением принимать дополнительную

гиполипидемическую терапию наряду с иссле-

дуемой, хотя потребность в липидоснижающих

средствах в группе фенофибрата была достовер-

но ниже — 8% против 17% (р<0,0001) в течение

5 лет наблюдения. Также в группе плацебо чаще

отмечено назначение ингибиторов АПФ, блока-

торов β-адренорецепторов и диуретиков, что не

могло не повлиять на конечные точки наблю-

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

211

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

дения. В результате в соответствии с выводами

FIELD основные коронарные события в груп-

пе фенофибрата отмечали на 11% меньше, чем

в группе плацебо, тем не менее эти результаты не

были достоверными, хотя количество нефаталь-

ных инфарктов снизилось на 24% в группе фено-

фибрата (р<0,01) и на 21% уменьшилась потреб-

ность в коронарной реваскуляризации (р<0,05).

Также преимуществами терапии фенофибратом

было уменьшение прогрессирования альбумину-

рии (р<0,05) и случаев ретинопатии, требующей

применения лазеротерапии (р<0,001).

Основной вывод исследования заключался

в том, что хотя фенофибрат достоверно не сни-

зил риск развития первичной конечной точки

(основных коронарных событий), однако отме-

чено достоверное снижение развития нефаталь-

ных ИМ и необходимости в реваскуляризации

у больных сахарным диабетом. Более частое на-

значение статинов больным, рандомизованным

Таблица 2.11

Липидоснижающие препараты

Классы препа-

ратов,

суточные дозы

Липидоснижающие

эффекты

Побочные эффекты Противопоказания

Результаты кли-

нических исследо-

ваний

Ингибиторы

ГМГ-КоА-

редуктазы

(статины)*

ЛПОНП ↓

18–55%

ЛПВП ↑

5–15%

ТГ ↓ 7–30%

Миопатия, увели-

чение печеночных

ферментов

Абсолютные:

• острые и хрони-

ческие заболевания

печени, печеночная

недостаточность,

Относительные:

• сопутствующее ис-

пользование лекар-

ственных препаратов

Снижение основ-

ных коронарных

событий, необходи-

мости коронарного

вмешательства,

уменьшение ин-

сультов и общей

смертности

Секвестранты

желчных кислот

ЛПНП ↓

15–30%

ЛПВП ↑

3–5%

ТГ — нет изменений

или роста

Желудочно-

кишечные

заболевания,

запор,

сниженная

усвояемость

других препаратов,

особенно витаминов

Абсолютные:

• дислипо -

протеин емия

• TГ >400 мг/дл

Относительные:

• TГ >200 мг/дл

Снижение основ-

ных коронарных

событий

Никотиновая

кислота

ЛПНП ↓

5–25%

ЛПВП ↑

15–35%

ТГ ↓

20–50%

Приливы,

гипергликемия,

гиперурикемия

подагра,

гастрит,

гепатит

Абсолютные:

• хронические забо-

левания печени

• тяжелая подагра

Относительные:

• сахарный диабет

• гиперурикемия

• пептическая язва

Снижение основ-

ных коронарных со-

бытий и, вероятно,

общей смертности

Фибраты ЛПНП ↓

5–20%

(могут увеличиваться

у пациентов с высо-

кими ТГ)

ЛПВП ↑

10–20%

ТГ ↓

20–50%

Диспепсия,

желчекаменная бо-

лезнь,

миопатия,

повышенная

неишемическая

смертность в

WHO-исследовании

Абсолютные:

•тяжелая почечная

недостаточность

•тяжелая печеночная

недостаточность

Снижение основ-

ных

коронарных со-

бытий

*Ловастатин (20–80 мг), правастатин (20–40 мг), симвастатин (20–80 мг), флувастатин (20–80 мг), аторваста-

тин (10–80 мг).

Циклоспорин, макролидные антибиотики, разные противогрибковые средства и ингибиторы цитохрома P450

(фибраты и никотиновую кислоту следует применять с осторожностью).

Колестерамин (4–16 г), колестипол (5–20 г).

Никотиновая кислота короткого действия (кристаллическая) (1,5–3 г), никотиновая кислота пролонгирован-

ного действия (1–2 г).

Гемфиброзил (600 мг), фенофибрат (200 мг), клофибрат (1000 мг).

212

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

в группу плацебо, могло маскировать положи-

тельное влияние фенофибрата. Таким образом,

сделан вывод о положительном влиянии фено-

фибрата на течение сахарного диабета ІІ типа на

ранних этапах заболевания без манифестации

ИБС; фенофибрат применяют в качестве моно-

терапии, в комбинации со статинами, а также

фенофибрат является альтернативой статинам

при их непереносимости больными; способству-

ет сокращению микрососудистых осложнений

диабета; отмечена хорошая переносимость при

назначении в комбинации со статинами.

Краткий анализ всех классов гиполипидеми-

ческих средств представлен в табл. 2.11.

Целевые уровни гиполипидемической терапии

Целевыми уровнями общего ХС и фракций

липопротеинов в плазме крови принято считать

те уровни, достижение которых в результате ли-

пидоснижающих мероприятий (диета, повыше-

ние физической активности, медикаментозная

терапия, в ряде случаев — плазмоферез) позволя-

ет благоприятно влиять на клиническое течение

заболевания и прогноз жизни больного.

Физиологические концентрации ХС ЛПНП,

согласно рекомендациям Европейского об-

щества кардиологов, находятся в диапазоне

1–2 ммоль/л (40–80 мг/дл), но есть ли клини-

ческая необходимость в снижении ХС ЛПНП у

пациентов до таких низких уровней? Этот вопрос

продолжает оставаться предметом дискуссии.

Анализ результатов исследований CARE (Cho-

lesterol And Recurrent Events) и WOSCOPS (West

Of Scotland Coronary Prevention Study) позволил

предположить, что снижение уровня ХС ЛПНП

<3 ммоль/л (115 мг/дл) не имеет клиническо-

го значения, в то время как исследования 4S и

LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in

Ischaemic Disease) продемонстрировали, что нет

того уровня ХС ЛПНП, при котором дальнейшее

его снижение будет нецелесообразным. В то же

время исследования HPS продемонстрирова-

ли подобные результаты вследствие снижения

ХС ЛПНП как в диапазоне от 3 до 2 ммоль/л, так

и при снижении его от 4 до 3 ммоль/л, однако ав-

торы высказывают предположение, что сниже-

ние ХС ЛПНП до 2 ммоль/л имеет определенные

клинические преимущества. Это утверждение

также подтверждается результатами исследова-

ния АSСО-LLA, в которых продемонстрированы

клинические эффекты при снижении ХС ЛПНП

от 3,4 ммоль/л до 1,2 ммоль/л. В исследовании

HPS все пациенты получали умеренные дозы

симвастатина (40 мг/сут) и было отмечено, что

снижение уровня ХС ЛПНП приблизительно на

1 ммоль/л сопровождалось сравнимым положи-

тельным влиянием на риск развития ССЗ неза-

висимо от того, был ли уровень ХС ЛПНП 3, 4

или 5 ммоль/л в начале исследования. Согласно

рекомендациям Европейского общества кардио-

логов, целевой уровень ХС плазмы в общей по-

пуляции должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл),

а уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл). Для

пациентов с клиническими проявлениями ССЗ

и сахарным диабетом целевые уровни липидо-

снижающих мероприятий должны быть ниже:

общий ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при воз-

можности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и ХС ЛПНП

<2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности

<2,0 ммоль/л (80 мг/дл). Для ХС ЛПВП и ТГ це-

левые уровни не определены, но концентрации

ХС ЛПВП и ТГ могут использоваться как марке-

ры повышенного риска ССЗ. Уровни ХС ЛПВП

<1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л

(46 мг/дл) у женщин, уровни ТГ, определенные

натощак >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), служат марке-

рами повышенного сердечно-сосудистого риска

и должны учитываться при выборе медикамен-

тозной терапии. У пациентов с бессимптомным

течением заболевания при высоком многофак-

торном риске развития сердечно-сосудистой

патологии, у которых уровни общего ХС и

ХС ЛПНП близки к 5 и 3 ммоль/л, необходи-

мо проводить дальнейшее снижение общего ХС

до уровня <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП

до уровня <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) умеренными

дозами липидоснижающих препаратов.

У данной категории пациентов (схема 2.1),

согласно Рекомендациям Европейского обще-

ства кардиологов по профилактике ССЗ (2003),

первым шагом должна быть оценка общего

сердечно-сосудистого риска и идентификация

факторов риска, которые необходимо устра-

нить. Если у пациента 10-летний риск сердечно-

сосудистой смерти <5% и не будет превышать

5% при проекции сочетания факторов риска на

60-летний возраст, пациенту необходимо дать

рекомендации по соблюдению сбалансирован-

ной диеты, расширению физической активно-

сти и прекращению курения с целью сохранения

сердечно-сосудистого риска на низком уровне.

Оценка рис ка должна быть повторена через 5 лет.

Следует обратить внимание, что подобная оцен-

ка общего риска не подходит пациентам с се-

мейной гиперхолестеринемией, так как начиная

с величины общего ХС >8 ммоль/л (320 мг/дл)

и ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл) пациентов

следует отнести к категории высокого общего

риска ССЗ.

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

213

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В случае, если 10-летний риск сердечно-

сосудистой смерти >5% или может быть >5% при

проектировании сочетания факторов риска на

60-летний возраст, необходимо провести анализ

липопротеинов плазмы крови и дать рекомен-

дации по модификации образа жизни, особен-

но относительно диетотерапии. Оценку риска

общей сердечно-сосудистой смертности следует

проводить с использованием шкалы SCORE. Для

оценки риска необходимо учитывать первичный

уровень общего ХС (или соотношение общего

ХС к ХС ЛПВП). Если через 3 мес уровни общего

ХС и ХС ЛПНП будут <5 ммоль/л (190 мг/дл) и

3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно, сердечно-

сосудистый риск составит <5%, таким пациен-

там следует ежегодно проходить повторное об-

следование для подтверждения низкого уровня

сердечно-сосудистого риска.

При сохранении сердечно-сосудистого ри-

ска >5% следует применять липидоснижающую

терапию для снижения уровня общего ХС и

ХС ЛПНП. Целевые уровни у таких пациентов со-

ставляют для общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл)

и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/ дл). Необхо-

димо вспомнить, что вначале клинические ис-

следования, документировавшие клиническое

улучшение в результате использования липидо-

снижающей терапии статинами, были ограни-

чены, — в них участвовали пациенты в возрас-

те <70 лет и при уровне общего ХС >5 ммоль/л.

Последние разработки продемонстрировали, что

данная терапия может также быть эффективной

и в более пожилом возрасте, а также у лиц с более

низким уровнем ХС.

Следует также упомянуть о пациентах с семей-

ной гиперхолестеринемией или другими серьез-

ными, генетически обусловленными нарушения-

ми метаболизма липидов. В этом случае снижение

ХС ЛПНП даже ниже уровня 3 ммоль/л (115 мг/ дл)

с присоединением комбинированной липидосни-

жающей терапии с двойным или тройным режи-

мом препаратов является трудно- выполнимой за-

дачей и врач должен подготовить пациента к этой

ситуации. Исследования с применением статинов

показали, что уменьшение общего ХС по крайней

мере на 20% и ХС ЛПНП на 30% сопровождается

выраженным клиническим эффектом.

Метаболический синдром как вторичная цель

терапии (результат, не зависящий от липидосни-

жающей терапии)

Существуют доказательства того, что риск

ИБС может быть снижен без липидоснижающей

терапии модификацией других факторов риска.

Одна из потенциальных вторичных целей тера-

пии — устранение метаболического синдрома,

представляющего собой сочетание липидных и

нелипидных факторов риска метаболического

происхождения. Этот синдром тесно связан с ге-

нерализованным метаболическим нарушением,

названным инсулинорезистентностью. Допол-

нительный висцеральный жир (особенно при

абдоминальном типе ожирения) и низкая физи-

ческая активность способствуют развитию инсу-

линорезистентности, которая у некоторых лиц

может быть наследственно детерминированной.

Общий риск <5%

Общий ХС ≥5 ммоль/л (190 мг/дл)

Рекомендации по изменению образа жизни для сни-

жения уровня общего ХС <5 ммоль/л (190 мг/ дл) и

ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл)

Переосвидетельствование не реже чем каждые

5 лет

Общий риск ≥5%

Общий ХС ≥5 ммоль/л (190 мг/дл)

Измерение общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ натощак

Расчет ХС ЛПНП

Необходимо дать рекомендации пациенту по измене-

нию образа жизни на следующие 3 мес

Повторные измерения

Общий ХС <5 ммоль/л (190 мг/дл) и ХС ЛПНП

<3 ммоль/л (115 мг/дл)

Придерживаться рекомендаций относительно измене-

ния образа жизни, ежегодный контроль. Если общий

риск остается ≥5% — назначение медикаментов для

снижения общего ХС до <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и

ХС ЛПНП до <2,5 ммоль/л (100 мг/ дл)

Общий ХС ≥5 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП

>3 ммоль/л (115 мг/дл)

Придерживаться рекомендаций относительно измене-

ния образа жизни и начать медикаментозную терапию

Схема 2.1. Рекомендации по коррекции уровня липидов у пациентов с бессимптомным течением заболевания

214

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Факторы риска формирования метаболиче-

ского синдрома способны взаимно потенциро-

ваться; в сочетании повышают риск ИБС незави-

симо от уровня ХС ЛПНП. Диагноз метаболиче-

ского синдрома устанавливают при наличии 3 и

более факторов риска, приведенных в табл. 2.12,

которые можно легко определить в клинической

практике.

Лечение метаболического синдрома осу-

ществляется 2 путями: 1 — уменьшением основ-

ных причин (ожирение и низкая физическая

активность) и 2 — устранением сочетающих-

ся липидных и нелипидных факторов риска.

Следует отметить, что в последнее время концеп-

ция метаболического синдрома привлекает по-

вышенное внимание кардиологов, эндокриноло-

гов и других специалистов в связи с чрезвычайно

прогрессирующим характером распространения

ожирения, сахарного диабета и проявлений всего

кластера сопредельных факторов риска. До 2005 г.

метаболический синдром верифицировался в со-

ответствии с критериями, изложенными в 2001 г.

в документах программы АТР-III. Однако с целью

унификации всех подходов диагностики метабо-

лического синдрома в 2005 г. введены новые кри-

терии метаболического синдрома в соответствии

с консенсусом Международной противодиабети-

ческой ассоциации (IDF).

Существенным отличием последних было

утверждение абдоминального ожирения в каче-

стве основного критерия и уменьшение норма-

тивных критериев окружности талии (<94 см для

мужчин и <80 см для женщин), гипергликемии

натощак (>5,6 ммоль/ л). При этом еще раз было

подчеркнуто, что макрососудистые осложнения

(ИМ, инсульт) являются основной причиной

смерти больных с метаболическим синдромом

и сахарным диабетом. Диагноз метаболического

синдрома в соответствии с IDF (2005) устанавли-

вается при наличии абдоминального ожирения

как основного критерия и двух любых критериев

из нижеперечисленных.

Устранение основных причин метаболического

синдрома

Первичные меры по устранению всех липид-

ных и нелипидных факторов риска, связанных

с метаболическим синдромом — это уменьшение

массы тела и повышение физической активности.

Снижение массы тела. Избыточная масса и

ожирение признаны основными факторами риска

ИБС при метаболическом синдроме и являются

основной точкой приложения терапевтических

вмешательств. Снижение массы способствует

снижению ХС ЛПНП и уменьшает выраженность

других компонентов метаболического синдрома.

Физическая активность. Низкая физическая

активность — также один из главных факторов

риска ИБС при метаболическом синдроме. По-

тенцирует выраженность липидных и нелипид-

ных факторов риска. В противовес этому рацио-

нальное повышение физической активности сни-

жает уровни ХС ЛПОНП, повышает ХС ЛПВП, а

Таблица 2.12

Определение метаболического синдрома

Фактор риска

Определяющий уровень

АТР-III, 2001 IDF, 2005

Абдоминальное

ожирение*

Мужчины

Женщины

Окружность талии

>102 см

>88 см

>94 см

>80 см

ТГ ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) ≥1,7 ммоль/л

(150 мг/дл)

ХС ЛПВП

Мужчины

Женщины

<1,0 ммоль/л

( 40 мг/дл)

<1,3 ммоль/л

(50 мг/дл)

<1,0 ммоль/л

(40 мг/дл)

<1,3 ммоль/л

(50 мг/дл)

АД ≥130/85 мм рт. ст. ≥130/85 мм рт. ст.

Уровень глюкозы

натощак

≥6,1 ммоль/л

(110 мг/дл)

≥5,6 ммоль/л

(100 мг/дл)

Избыточная масса тела и ожирение тесно связаны с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. Одна-

ко выявление именно абдоминального ожирения более тесно коррелировало с выраженностью других компонентов

метаболического синдрома, чем повышение индекса массы тела. Поэтому простое измерение окружности талии ре-

комендуется для выявления абдоминального типа ожирения как компонента метаболического синдрома.

*Уровни ХС ЛПВП, которые были ниже согласно IDF (2005), в 2006 г. адаптированы в соответствии с АТР-III (2001).

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

215

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

у некоторых лиц снижает уровни ХС ЛПНП. Это

сочетается со снижением АД, уменьшением ин-

сулинорезистентности и благоприятно влияет на

всю сердечно-сосудистую систему.

Устранение других факторов риска при ме-

таболическом синдроме, то есть нормализацию

повышенного АД, лечение дислипидемий и вы-

явленных нарушений углеводного обмена, необ-

ходимо проводить в соответствии с принятыми

Рекомендациями Европейского и Украинского

обществ кардиологов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ

Лечение специфических дислипидемий

Очень высокий ХС ЛПНП (≥190 мг/дл). Лица с

очень высоким ХС ЛПНП обычно имеют генети-

чески детерминированные формы гиперхолесте-

ринемии: моногенную семейную гиперхолесте-

ринемию, семейный дефект аполипопротеина B

и полигенную гиперхолестеринемию. Раннее

выявление этих нарушений у лиц молодого воз-

раста необходимо с целью предотвращения пре-

ждевременного развития ИБС. В этом случае для

идентификации состояния очень важным явля-

ется обследование близких (кровных) родствен-

ников. Стандартная липидо снижающая терапия

мо ж ет быть недостаточной, и нередко появляется

необходимость комбинированной терапии, как,

например, соединение статинов и секвестрантов

желчных кислот для достижения целевых уров-

ней ХС ЛПНП.

Повышенный уровень сывороточных ТГ. Ре-

зультаты метаанализа проспективных исследова-

ний продемонстировали, что повышение уровня

ТГ является независимым фактором риска ИБС.

Факторы, способствующие повышению уровня

ТГ в организме, включают ожирение и избы-

точную массу тела, низкую физическую актив-

ность, курение, злоупотребление алкоголем,

гиперуглеводную диету (>60% суточного калора-

жа). Аналогичный эффект оказывает сочетание

у пациента нескольких заболеваний (например,

сахарного диа бета ІІ типа, ХПН, нефротиче-

ского синдрома), влияние некоторых препара-

тов (например, ГКС и высоких доз блокаторов

β-адренергических рецепторов) и генетические

нарушения (семейная комбинированная гипер-

липидемия, семейная гипертриглицеридемия и

семейная дислипопротеинемия).

В реальной клинической практике, повыше-

ние уровня сывороточных ТГ наиболее часто от-

мечают у лиц с метаболическим синдромом, хотя

вторичные или генетические факторы также

оказывают влияние. Содержание сывороточных

ТГ классифицируется:

• нормальный уровень ТГ — <150 мг/дл;

• предельно повышенный уровень ТГ — 150–

199 мг/дл;

• высокий уровень ТГ — 200–499 мг/дл;

• очень высокий уровень ТГ — ≥500 мг/дл.

При выделении гипертриглицеридемии как

независимого фактора риска ИБС принимается

во внимании наличие высокой атерогенности

липопротеинов, обогащенных ТГ. Последние

частично представлены ремнантами (остатка-

ми) липопротеинов, образующихся вследствие

распада ЛПОНП. В клинической практике

ЛПОНП — наиболее доступные для измерения

атерогенных ремнантов липопротеины, кото-

рые являются мишенью для липидоснижающей

терапии. В настоящее время идентифицируют

сумму ХС ЛПНП + ЛПОНП, так называемый ХС

липопротеинов невысокой плотности — ХС не-

ЛПВП (определяется как результат вычитания:

общий ХС — ХС ЛПВП) как вторичную цель те-

рапии для лиц с высоким уровнем ТГ (≥200 мг/дл).

Целевой уровень ХС не-ЛПВП у лиц с высоким

сывороточным уровнем ТГ установлен на 30 мг/

дл

выше, чем ХС ЛПНП, учитывая, что уровень

ХС ЛПОНП ≤30 мг/дл является нормальным.

Стратегия лечения для лиц с повышенным

уровнем ТГ зависит от этиологических причин и

степени их повышения. Для лиц с гипертригли-

церидемией первичной целью терапии является

достижение целевого уровня ХС ЛПНП. Если

уровень ТГ погранично высокий (150–199 мг/дл),

акцент терапевтических мероприятий следует

сделать на уменьшении массы тела и повыше-

нии физической активности. Для лиц с высоким

уровнем ТГ (200–499 мг/дл) вторичной целью

терапии является ХС не-ЛПВП. Для достижения

целевых уровней ХС не-ЛПВП, наряду со сниже-

нием массы и повышением физической активно-

сти, необходимо назначать липидоснижающую

терапию, включающую 2 этапа. Вначале терапия

должна быть направлена на достижение целевого

уровня ХС не-ЛПВП за счет увеличения доз ли-

пидоснижающей терапии, а затем назначают ни-

котиновую кислоту или фибраты для достижения

целевого уровня ХС не-ЛПВП и дальнейшего

снижения уровня ХС ЛПОНП. В редких случаях

очень высокого уровня ТГ (≥500 мг/дл) в первую

очередь необходимо исключить наличие острого

панкреатита. Следует назначить диету с низким

содержанием жиров (≤15% потребляемых кало-

рий) и лекарственные препараты, способствую-

щие снижению уровня ТГ (фибраты или никоти-

216

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

новая кислота). Только после снижения уровня

ТГ <500 мг/дл необходимо приступить к сниже-

нию ХС ЛПНП с целью снижения риска ИБС.

Низкий уровень ХС ЛПВП. Согласно результа-

там последних исследований низкий уровень ХС

ЛПВП является самостоятельным предиктором

ИБС и определяется как уровень <40 мг/дл, что

предъявляет более серьезные требования к те-

рапии по сравнению с принятым ранее уровнем

<35 мг/дл. Низкий уровень ХС ЛПВП меняет це-

левой уровень ХС ЛПНП при проведении липи-

доснижающей терапии и используется как фак-

тор риска при оценке 10-летнего риска ИБС.

Снижение уровня ХС ЛПВП может быть обу-

словлено рядом причин, связанных с инсулино-

резистентностью и метаболическим синдромом

(ожирение, низкая физическая активность, вы-

сокий уровень ТГ и сахарный диабет ІІ типа).

Другие причины — курение, высокое потреб-

ление углеводов (>60% суточного калоража) и

прием некоторых лекарственных препаратов

(блокаторы β-адренорецепторов, анаболические

стероиды, гестагены).

Несмотря на то что результаты клинических

исследований дают основание ожидать от по-

вышения уровня ХС-ЛПВП соответствующего

снижения степени риска ИБС, специальный це-

левой уровень для ХС ЛПВП не определен. Кро-

ме того, в данное время нет фармакологических

препаратов, способных существенным образом

повысить уровень ХС ЛПВП. Тем не менее низ-

кий уровень ХС ЛПВП следует учитывать при

выборе лечебной тактики.

У всех лиц с низким ХС ЛПВП первичная зада-

ча терапии — снижение уровня ХС ЛПНП. После

достижения целевого уровня ХС ЛПНП необходи-

мо принятие мер по снижению массы тела и повы-

шению физической активности (при наличии ме-

таболического синдрома). Если низкий ХС ЛПВП

сочетается с высоким уровнем ТГ (200–499 мг/дл),

необходима липидоснижающая терапия для дости-

жения целевого уровня ХС не-ЛПВП, как указано

выше. При уровне ТГ <200 мг/ дл (изолированном

низком уровне ХС ЛПВП) назначают фибраты

или никотиновую кислоту; однако лечение при

таких нарушениях сывороточных липопротеинов

в основном показано пациентам с ИБС и эквива-

лентами риска ИБС.

Диабетическая дислипидемия. Это нарушение

идентифицируют как высокоатерогенную дисли-

пидемию (повышение уровня ТГ и содержания

«маленьких плотных» ЛПНП и низкий уровень

ХС ЛПВП) у лиц с сахарным диабетом ІІ типа.

Несмотря на повышение уровня ТГ и/ или сниже-

ние уровня ХС и ХС ЛПВП у данного континген-

та больных, первичной целью липидоснижающей

терапии является снижение уровня ХС ЛПНП

так же, как и у лиц без диабета. Поскольку диабет

определен как эквивалент риска ИБС, целевой

уровень ХС ЛПНП для лиц с сахарным диабетом

<100 мг/дл. Поэтому при уровне ХС ЛПНП ≥130

мг/дл пациентам с сахарным диабетом необхо-

димо проводить липидо снижающую терапию

одновременно с модификацией образа жизни.

Если уровни ХС ЛПНП находятся в диапазо-

не 100–129 мг/дл, возможны 2 терапевтических

подхода: использование комбинированной ли-

пидоснижающей терапии с добавлением фи-

братов или никотиновой кислоты или же мо-

дификация других факторов рис ка, включая

гипергликемию. Если уровни ТГ ≥200 мг/дл,

ХС не-ЛПВП становятся вторичной целью ли-

пидоснижающей терапии. Ряд последних много-

центровых клинических исследований (напри-

мер, исследование влияния антигипертензивной

и липидоснижающей терапии на частоту сердеч-

ных приступов [ALLHAT]) достоверно устано-

вил преимущества липидоснижающей терапии

у лиц с сахарным диабетом старших возрастных

групп. У лиц пожилого возраста с сахарным диа-

бетом (≥65 лет) без дополнительных факторов

риска ИБС необходима более тщательная оценка

клинического статуса, включая наличие сопут-

ствующих заболеваний, что поможет определить

необходимую тактику лечения.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП

НАСЕЛЕНИЯ

Мужчины среднего возраста (35–65 лет). В це-

лом, у мужчин более высокий риск ИБС чем у

женщин. В указанной возрастной группе мужчин

более высокая распространенность основных

факторов риска ИБС, склонность к абдоминаль-

ному ожирению и метаболическому синдрому.

Поэтому потребность в интенсивной липидо-

снижающей терапии у мужчин средней возраст-

ной группы чрезвычайно высока.

Женщины (45–75 лет). У женщин ИБС мани-

фестирует приблизительно на 10–15 лет позже

по сравнению с мужчинами и большинство слу-

чаев ИБС диагностируется после 65 лет. В жен-

ской популяции существуют все факторы риска,

но раннее (в возрасте до 65 лет) развитие ИБС

отмечено только у женщин с множественными

факторами риска и метаболическим синдромом.

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

217

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В то же время, несмотря на ожидаемый защитный

эффект терапии эстрогенами, нет убедительных

данных о положительном эффекте применения

заместительной гормональной терапии для сни-

жения риска ИБС у женщин в постменопаузаль-

ный период. Напротив, отмечен положительный

эффект терапии статинами у женщин данной

возрастной группы.

Старшие возрастные группы (мужчины ≥65 лет

и женщины ≥75 лет). У людей пожилого возрас-

та (≥65 лет) очень высок риск развития основ-

ных коронарных событий. Высокий уровень

ХС ЛПНП и низкий уровень ХС ЛПВП явля-

ются факторами риска ИБС в старших возраст-

ных группах. Результаты исследования большого

контингента больных в возрастном диапазоне

65–75 лет по вторичной профилактике показали

значительное сокращение риска ИБС вследствие

проведения терапии статинами. Следователь-

но, не существует возрастных ограничений для

пациентов с диагностированной ИБС при на-

значении липидоснижающей терапии. С целью

первичной профилактики для старших возраст-

ных групп рекомендуется модификация образа

жизни.

Взрослые молодого возраста (мужчины

20–35 лет; женщины 20–45 лет). В данном воз-

растном контингенте ИБС отмечают довольно

редко, за исключением случаев с тяжелыми фак-

торами риска, например семейной гиперхолесте-

ринемией, выкуриванием большого количества

сигарет, декомпенсированным сахарным диабе-

том. Исследования, посвященные отдаленному

прогнозу, продемонстрировали, что увеличение

сывороточного ХС в молодом возрасте опреде-

ляет более высокую степень риска ИБС по до-

стижении среднего возраста. Таким образом,

идентификация факторов риска в молодом воз-

расте — важная цель отдаленной профилактики.

В данной возрастной группе раннее выявление

ХС ЛПНП ≥130 мг/дл в сочетании со здоровым

образом жизни способно предупредить развитие

ИБС. Особое внимание следует уделять моло-

дым людям, которые курят, с высоким уровнем

ХС ЛПНП (160–189 мг/дл), если же определяют-

ся очень высокие уровни ХС ЛПНП (≥190 мг/дл),

липидоснижающую терапию необходимо назна-

чать так же, как и в старших возрастных группах.

В случаях тяжелых генетических форм гиперхо-

лестеринемии следует назначать комбинирован-

ную липидоснижающую терапию (например ста-

тины + секвестранты желчных кислот).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Стандарты лечения больных с дислипид е мией:

Лечебная программа

Перечень и объем обязательных медицинских

мероприятий ассортимента

Больные с дислипидемиями должны получать

комплексное лечение:

1. Немедикаментозная терапия (диета, кор-

рекция массы тела, повышение физической

активности, прекращение курения) для дости-

жения оптимальных характеристик липидного

профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно раз-

ным вариантам дислипидемий:

a) Гиперхолестеринемия — статины.

б) Комбинированная дислипидемия — стати-

ны, некоторым пациентам можно рекомендовать

комбинацию статинов и фибратов.

в) Гипертриглицеридемия — фибраты и/или

статины.

3. У пациентов с бессимптомным течением:

если путем модификации образа жизни на про-

тяжении 8–12 нед не удается достичь необходи-

мого эффекта, начать медикаментозную гиполи-

пидемическую терапию в соответствии с вариан-

том дислипидемии (статины и/или фибраты).

4. У больных с диагностированной ИБС или

ее эквивалентами терапию статинами необхо-

димо начать одновременно с мероприятиями по

немедикаментозной профилактике.

5. Контролировать показатели липидного об-

мена, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ,

АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес.

Перечень и объем дополнительных медицин-

ских мероприятий.

1. При сопутствующей АГ — антигипертен-

зивная терапия.

2. При сопутствующем сахарном диабете —

сахароснижающая терапия.

3. При тяжелых формах семейных дислипи-

демий возможна коррекция липидного профиля

методом плазмофереза.

Характеристика конечного ожидаемого ре-

зультата лечения

1. Достижение целевых уровней ХС и

ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень

ХС плазмы должен быть <5,0 ммоль/л (190 мг/дл),

а уровень ХС ЛПНП — <3 ммоль/л (115 мг/дл);

• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и

пациентов с сахарным диабетом целевой уровень

ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при

возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень

218

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ХС ЛПНП — <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз-

можности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолестери-

немией

или другими генетическими нарушения-

ми метаболизма липидов, при невозможности

снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л

(115 мг/дл) с привлечением комбинированной

липидоснижающей терапии, с двойными или

тройными режимами препаратов необходимо

стараться снизить уровни общего ХС не менее чем

на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что должно сопрово-

ждаться выраженным клиническим эффектом.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном немеди-

каментозном и медикаментозном лечении.

Критерии качества лечения

У подавляющего большинства пациентов с

дислипидемиями критерием качества является

достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПВП.

У больных с семейной гиперхолестеринемией

или другими генетическими нарушениями мета-

болизма липидов снижение уровня общего ХС на

20% и ХС ЛПНП на 30% является критерием до-

стижения выраженного клинического эффекта.

Вероятные побочные действия и осложнения

Возможно появление побочных эффектов

согласно фармакологическим свойствам липи-

доснижающих препаратов (статинов, фибратов):

повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ

более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 10 раз).

При подозрении на развитие побочных реак-

ций — отмена липидоснижающих препаратов.

Рекомендации относительно дальнейшего

предоставления медицинской помощи

Больные должны находиться на диспансерном

наблюдении по месту жительства. Контролировать

параметры липидного обмена, уровень печеноч-

ных и мышечных ферментов: АлАТ, АсАТ, КФК с

частотой 1 раз в 3 мес на протяжении первого года.

В дальнейшем следует проводить ежегодное обяза-

тельное обследование, а по его результатам — кор-

рекцию терапии не реже чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и огра-

ничениям

Больные с дислипидемиями должны придержи-

ваться низкокалорийной диеты, общее потребле-

ние жира не должно превышать 30% потребляемой

энергии, часть насыщенных жиров не должна пре-

вышать треть от общего потребления жира. Потреб-

ление ХС должно быть <300 мг/сут. Рекомендуется

диета, обогащенная пищевыми волокнами. Насы-

щенные жиры могут частично быть заменены слож-

ными углеводами и омега-3-полиненасыщенными

жирными кислотами морепродуктов.

Для больных с АГ и лиц с избыточной массой

тела рекомендуется дополнительно снизить по-

требление соли до 5 г/сут и меньше; ограничить

прием алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабили-

тации

Необходима дозированная физическая на-

грузка согласно рекомендациям врача после по-

лучения результатов нагрузочных тестов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Рекомендованы следующие целевые уровни ХС:

1. Пациентам с ИБС или эквивалентами ри-

ска ИБС: ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и для

ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

2. Для общей популяции целевой уровень ХС

плазмы должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл),

а уровень ХС ЛПНП — <3 ммоль/л (115 мг/дл).

Для разных вариантов дислипидемий реко-

мендуется следующая терапия:

1. Гиперлипидемия IIA типа (высокий уро-

вень ХС ЛПНП) — статины.

2. Гиперлипидемия IV типа (высокий уровень

ТГ) — фибраты.

3. Гиперлипидемия IIB типа (высокий уро-

вень ХС ЛПНП и ТГ) — статины, если высокий

уровень ХС ЛПНП является преобладающим на-

рушением, и фибраты, если преобладает высокий

уровень ТГ. Некоторым пациентам можно реко-

мендовать комбинацию статинов и фибратов.

Формулы перерасчета:

Общий ХС, ЛПНП и ЛПВП в ммоль/л x 38,7 = мг/дл

ТГ в ммоль/л x 88,6 = мг/дл

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Диетические рекомендации Европейского

общества кардиологов и Европейского общества

атеросклероза.

Общие принципы:

• доля всех жиров в общей энергетической цен-

ности пищи должна составлять 30% и меньше;

• доля животных (насыщенных) жиров долж-

на составлять не более ⅓ общего количества по-

требляемого жира;

• ограничение суточного потребления ХС —

<300 мг;

• увеличение потребления моно- и полине-

насыщенных жиров из овощей и морской рыбы;

• увеличение потребления углеводов, содер-

жащихся в свежих фруктах, злаках и овощах.

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

219

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Рекомендуемые продукты

Злаки

Хлеб грубого помола, овсяная каша, хлопья разных злаков, макаронные изделия из цельных

зерен и коричневый (неочищенный) рис, подсушенный хлеб

Молочные про-

дукты

Обезжиренные молоко, йогурт, сыр

Супы Овощные, консоме

Рыба Вареная, копченая, жареная без кожи

Морепродукты Устрицы, гребешки

Мясо и другие

продукты

Индейка, куры, телятина, дичь, кролик, молодая баранина. 1–2 раза в неделю постная говя-

дина, бекон, свинина. Яичный белок

Жиры

Полиненасыщенные масла: подсолнечное, кукурузное, масло сафлора и грецкого ореха.

Мононенасыщенные масла: маслиновое, рапсовое. «Мягкие» (негидрогенизированные)

сор та маргарина, содержащие много моно- или полиненасыщенных жиров

Фрукты и ово-

щи

Все свежие и замороженные овощи, особенно бобовые: свежие и высушенные бобы, фа-

соль, чечевица, нут (турецкий горох), сахарная кукуруза, вареный картофель, в том числе

в мундире. Все свежие или сушеные фрукты, консервированные фрукты без сахара

Десерты Фруктовое мороженое, желе, пудинги на «снятом» молоке, фруктовые салаты, гоголь-моголь

Выпечка

Кондитерские

изделия

Лукум, нуга, карамельные конфеты

Орехи Грецкие, миндаль, каштан

Напитки Чай, фильтрованный или растворимый кофе, низкокалорийные безалкогольные напитки

Приправы Перец, горчица, пряные травы, специи

Продукты ограниченного употребления

Злаки Макаронные изделия из белой муки и белый (шлифованный) рис

Молочные про-

дукты

Частично обезжиренное молоко, обез жиренные и нежирные сорта сыра (камамбер, эдам,

фета, ricotta), нежирный йогурт. 2 яйца в неделю

Супы Все, не вошедшие в две первые категории

Рыба Жаренная на рекомендуемом масле

Морепродукты Мидии, омары, креветки разных видов, кальмары

Мясо и другие

продукты

Гуси, утки, любое мясо с видимым включением жира, сосиски, салями, мясные пироги,

паштеты, кожа домашней птицы. 2 яйца в неделю

Жиры Жаренный или картофель фри, приготовленные с применением рекомендованных жиров

Фрукты и овощи

Десерты

Выпечка

Песочные и бисквитные пирожные, приготовленные на ненасыщенных маргаринах и

жирах

Кондитерские

изделия

Марципан, халва

Орехи Бразильский, кешью, арахис, фисташки

Напитки Алкогольные напитки, нежирные напитки с какао

Приправы Салатные соусы с низким содержанием жира

Продукты, которые употреблять нежелательно

Злаки Круасан, булочки

Молочные

продукты

Цельное молоко, сгущенное молоко, сливки, искусственное молоко, жирные сыры, жир-

ный йогурт

Супы Супы с большим содержаниемм жира, кремы-супы

Рыба Икра, жаренная рыба на жире, который не рекомендуется

Морепро дукты

Мясо и другие

продукты

Жиры

Сливочное масло, шпик, сало, топленый жир, пальмовое масло, твердые маргарины, гидро-

генизированные жиры