Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

180

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Досаливают пищу 80,2% мужчин и 74,9% жен-

щин, причем соответственно 8,5 и 4,5% всегда до-

бавляют в блюда соль, даже не пробуя их.

Обращает на себя внимание недостаточное по-

требление населением свежих овощей и фруктов.

Они ежедневно присутствуют в рационе лишь

у 16,5% мужчин и 23,1% женщин, а каждый тре-

тий мужчина и каждая четвертая женщина потреб-

ляют их только в сезон.

Питание населения в целом характеризуется:

а) достаточным содержанием белков в рацио-

не, большая часть из которых — животного проис-

хождения;

б) чрезмерным употреблением жиров;

в) несбалансированностью жирных кислот в со-

ставе жирового компонента рациона вследствие

чрезмерного потреб ления жиров животного проис-

хождения: их соотношение составляет 0,5 в рационе

мужчин и 0,7 — в рационе женщин;

г) недостаточным количеством углеводов, по-

давляющее большинство которых составляют про-

стые углеводы, а именно сахар и сахаросодержащие

продукты, а также крахмал;

д) недостаточным количеством витаминов А,

, В

, РР в рационе лиц обоих полов и витамина С

в рационе женщин;

е) недостаточным количеством кальция в рацио-

не лиц обоих полов, магния, фосфора и цинка в ра-

ционе женщин;

ж) нарушениями в режиме питания, а именно:

двукратный прием с продолжительными (более 6 ч)

интервалами между ними, высокая энергоценность

вечернего приема (до 50–60% суточной калорийно-

сти) у 30,2% обследованных.

Соотношение белков, жиров и углеводов в фак-

тическом питании составляет 1:1,5:3,5, что суще-

ственно отличается от рекомендованного — 1:1:4

(рис. 1.7).

Рис. 1.7. Соотношение основных компонентов

рациона питания населения Украины

(% общей калорийности)

Употребление алкоголя. В последнее время воз-

растает потребление алкогольных напитков и ко-

личество связанных с этим проблем в странах Цен-

тральной и Восточной Европы, где значительную

часть населения можно отнести к группе риска.

Употребление алкоголя связано с социально-

демографическими, экономическими и культур-

ными факторами. Мужчины употребляют больше

алкоголя, чем женщины. Тем не менее, в некоторых

странах отмечают рост употребления алкогольных

напитков среди женщин и приближение его к уров-

ню потребления мужчинами. Среди представите-

лей обоих полов употребление алкоголя снижается

с возрастом.

Совокупный медико-социальный эффект упо-

требления алкоголя выражается в повышении об-

щей смертности.

Употребление алкоголя и проблемы, связанные

с этим, существуют очень давно. Выделяют понятия

опасного и вредного для здоровья употребления ал-

коголя.

Опасное употребление — причинение вреда

в случае злоупотребления этим: 350 г этанола и бо-

лее в течение недели для мужчин и 210 г или бо-

лее — для женщин.

Вредное употребление — любое употребление,

которое может нанести вред психологическому или

физическому состоянию человека.

Существует определенная зависимость между

дозой употребляемого алкоголя и разными физи-

ческими, психологическими и психическими нару-

шениями, а также социальным вредом.

Употребление алкоголя повышает риск мозго-

вого инсульта, повышает АД и ведет к застойной

кардиомиопатии. Связь между употреблением ал-

когольных напитков и АД установлена во многих

популяционных исследованиях. В целом, она име-

ет линейную зависимость, хотя в некоторых ис-

следованиях отмечен пороговый эффект на уровне

50–100 мл крепких спиртных напитков в сутки.

Вместе с тем выявлено положительное влияние

употребления алкоголя в умеренных дозах на риск

ИБС.

Установлено, что среди лиц, часто употреб-

ляющих алкоголь, достоверно выше смертность от

болезней системы кровообращения по сравнению

с теми, кто умеренно и редко употребляет алкоголь-

ные напитки. Смертность от ИБС на 35,5% выше

среди часто пьющих; у них же на 40,0% чаще возни-

кает мозговой инсульт.

Основным механизмом влияния алкоголя явля-

ется его действие на сосудистый тонус посредством

влияния на вегетативную нервную систему и эндо-

кринный аппарат, центры головного мозга, прини-

мающие участие в регуляции сердечно-сосудистой

деятельности, повышение сосудистой проницаемо-

181

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

сти. Алкоголь способен увеличивать свертываемость

крови, влияя на ее антитромбиновую активность,

повышая концентрацию фибриногена и показатель

гематокрита, изменяя структуру и активность кро-

вяных пластинок.

Психоэмоциональные факторы риска. Наравне

с традиционными факторами риска — АГ, дис-

липидемия, курение, избыточная масса тела и не-

достаточная физическая активность, важную роль

в развитии болезней системы крово обращения

играют психоэмоциональные и социальные факто-

ры. Взаимосвязь этих факторов риска и ССЗ издав-

на является предметом внимания ученых, но только

в последние годы пос ле завершения длительных

проспективных исследований были получены до-

казательства того, что нарушения эмоциональной

сферы человека являются независимыми фактора-

ми риска ИБС и АГ.

Среди таких нарушений — действие острой пси-

хической травмы, хроническое психоэмоциональ-

ное перенапряжение, неблагоприятные жизненные

события и изменения, психологические характери-

стики людей (тип поведения, темперамент, черты

характера). В медицинской литературе психоэмо-

циональные и социальные факторы обобщены под

термином «стресс» или «психоэмоциональное на-

пряжение», к которым относят депрессию, тревогу

или их сочетание, получившее название тревожно-

депрессивных состояний.

Среди основных источников стресса выделяют

социальную и правовую незащищенность насе-

ления, неудовлетворенность материальным поло-

жением и условиями проживания, неуверенность

в будущем. К группам населения с наиболее высо-

ким уровнем психоэмоционального напряжения

относят женщин, лиц в возрасте после 40 лет, людей

с высшим образованием, разведенных, пенсионе-

ров, безработных, а также лиц с низкой самооцен-

кой. Представители этих групп имеют повышенную

потребность в получении психологической помо-

щи.

Изучение психосоциальных факторов риска

имеет большую историю. Еще в 1868 г. немецкий

врач Von Busch отметил, что громко говорящие

лица, чрезмерно углубленные в свою работу, имеют

склонность к сердечным приступам. В начале ХХ в.

W. Osler охарактеризовал больных с грудной жабой

как сильных, энергичных, уверенных в себе, имею-

щих напряженную и эмоцио нально насыщенную

работу. В 50- е годы ХХ в. M. Friedman и R. Rosenman

описали психологический тип А, соответствующий

«портрету коронарного больного», который в даль-

нейшем уточнялся и дополнялся: это люди с уско-

ренным темпом жизни, амбициозные, способные

энергично продвигаться по службе, агрессивные,

постоянно занятые на работе и дома, недовольные

завершенной работой, с ощущением недостатка

времени, неумением и нежеланием отдыхать.

В проспективном исследовании при участии

3,5 тыс. практически здоровых мужчин установ-

лено, что лица с поведенческим типом А в возрас-

те 30–49 лет болеют ИБС в 6,5 раза, а в возрасте

50–59 лет — в 1,9 раза чаще, чем мужчины с ти-

пом Б. В наше время в исследованиях с использова-

нием метода коронарографии доказана взаимо связь

типа поведения А с развитием атеросклеротических

изменений коронарных сосудов.

Поведение типа А, даже при отсутствии кли-

нических признаков ИБС, ассоциируется с гипер-

активностью симпатической нервной системы,

повышением АД, уровня липидов крови, атеро-

склеротической облитерацией коронарного русла,

повышением коагуляционного потенциала, то есть

со многими звеньями патогенеза ИБС.

Во многих исследованиях установлено, что враж-

дебность является независимым фактором рис ка

ИБС и влияет на смертность от нее.

Рост сердечно-сосудистой заболеваемости во

многих странах в последние десятилетия в опреде-

ленной степени связан с психосоциальным небла-

гополучием в современном обществе. Социальное

неблагополучие непременно ассоциируется с повы-

шением уровня эмоционального стресса, что в свою

очередь приводит к увеличению количества депрес-

сивных и тревожных нарушений у населения. За

последние 30 лет количество больных с депрессив-

ными нарушениями увеличилось более чем в 17 раз

и по прогнозам ВОЗ к 2020 г. среди 10 ведущих при-

чин инвалидности и смертности депрессия займет

2-е место, уступая лишь ИБС. Распространенность

депрессий в популяциях разных стран составляет

3–6% в зависимости от используемых исследовате-

лями критериев.

Наличие взаимосвязи между депрессией и раз-

витием ИБС доказана скандинавским проспек-

тивным исследованием, в котором на протяжении

27 лет наблюдения установлено, что заболеваемость

ИБС и ИМ в 1,7 раза выше у людей с депрессией по

сравнению с лицами без нее. Результаты продолжи-

тельных эпидемиологических исследований в США

и Японии убедительно показали, что наличие де-

прессии в 2 раза повышает риск развития мозгового

инсульта, особенно ишемического.

У больных ИБС депрессию выявляют значи-

тельно чаще, чем в среднем в популяции: распро-

страненность ее среди этих пациентов составляет

около 20%. После перенесенного ИМ или операции

АКШ психо эмоциональные нарушения выявляют

182

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

у каждого треть его, а после инсульта — у каждого

второго больного.

Уровень смертности больных, перенесших ИМ,

с сопутствующей депрессией, в 3–6 раз выше, чем

у больных без нее. Депрессия является независи-

мым предиктором смерти у больных ИБС. Психо-

эмоциональные нарушения повышают риск вне-

запной коронарной смерти не только у больных, но

и у здоровых лиц.

Несмотря на клиническое значение, в большин-

стве случаев депрессия своевременно не диагно-

стируется и не лечится. Трудности в выявлении де-

прессии обусловлены тем, что такие депрессивные

симп томы, как астения, снижение настроения, апа-

тия, нарушение аппетита и сна часто расценивают

как естественную психологическую реакцию боль-

ного на основное заболевание.

Депрессия почти всегда сопровождается тре-

вожными симптомами, значительно повышаю-

щими риск развития ИБС и обусловливающими

ее тяжесть. О связи традиционных факторов рис ка

и тревожно-депрессивных состояний свидетель-

ствует тот факт, что среди больных с АГ распростра-

ненность последних достоверно выше, чем у лиц

с нормальным уровнем АД; у пациентов с тревожно-

депрессивными состояниями частота АГ, абдоми-

нального ожирения и других факторов риска выше.

Проведенное в США исследование при участии

3 тыс. лиц с нормальным АД показало, что высо-

кий уровень тревоги и депрессии у людей в возрасте

45–64 лет является независимым фактором риска

развития АГ независимо от расы.

Известно, что женщины по сравнению с муж-

чинами характеризуются большим уровнем стресса

и повышенной реакцией на него, у них в 1,5–2,0 раза

чаще возникают различные депрессивные наруше-

ния. Установлено, что депрессивный эпизод хотя

бы 1 раз на протяжении жизни отмечают у 20% жен-

щин и только у 10% мужчин. Это соотношение 2:1

в заболеваемости депрессией не зависит от расовой

и этнической принадлежности, экономического

статуса и возраста.

Большая распространенность психоэмоцио-

нальных нарушений у женщин обусловлена био-

логическими особенностями женского организма,

а также психологическими и социальными факто-

рами.

Среди механизмов повышенной склонности лиц

с эмоциональными нарушениями к развитию ССЗ

выделяют поведенческие (курение, употребление

алкоголя, несоблюдение рекомендаций врача, не-

дисциплинированность в лечении) и патофизиоло-

гические. Среди последних, во-первых, — гиперак-

тивность гипоталамо- гипофизарно- надпочечнико-

вой системы индуцирует АГ, гиперхолестеринемию,

гипертриглицерид емию, гипергликемию, инсули-

норезистентность и ожирение. Второй патофизио-

логический механизм связан со свертывающей си-

стемой крови — у больных с депрессией повышены

реактивность тромбоцитов, уровень внутриклеточ-

ного свободного кальция, фибриногена и факто-

ра VII, способствующих тромбообразованию. Тре-

тий механизм — нарушение эндотелиальной функ-

ции и вследствие этого наличие повышенного риска

развития атеросклеротического процесса.

Проведенное нами исследование среди жен-

щин в возрасте 20–64 года с использованием гос-

питальной шкалы тревоги и депрессии (HADS),

разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith для скри-

нингового выявления этих состояний, определи-

ло признаки тревожно-депрессивных состоя ний

у 53,9% обследованных, причем у 31,7% лиц они

имели субклинический характер, а у 22,2% — кли-

нически выраженный (табл. 1.9).

Тревожно-депрессивные состояния достоверно

больше распространены среди женщин с низким

уровнем образования (62,1%) и у женщин-вдов

(72,2%).

Распространенность тревожно-депрессивных

состояний повышается с возрастом от 38,8%

в возрасте 20–24 лет до 67,1% — в 55–64 года.

Нами установлено, что у женщин с признака-

ми тревожно-депрессивных состояний достоверно

чаще регистрируется АГ, избыточная масса тела

и нарушения липидного обмена (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Распространенность факторов риска у жен-

щин с тревожно-депрессивными состояниями

и без них

Среди лиц с клинически выраженными со-

стояниями, то есть с максимальными значениями

данных HADS (13–21 балл), относительный риск

возникновения гипертриглицеридемии в 2,7 раза,

183

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ожирения в 2,2 раза, АГ в 1,7 раза, гиперхолестери-

немии в 1,6 раза выше, чем у лиц с минимальными

значениями HADS (0–4 балла). Относительный

риск возникновения ИБС у женщин с клинически-

ми тревожно-депрессивными состояниями состав-

ляет 2,1; ИМ — 2,0.

Таким образом, распространенность тревожно-

депрессивных состояний в неорганизованной жен-

ской популяции не уступает по час тоте традицион-

ным факторам риска ССЗ. Результаты исследова-

ний свидетельствуют о наличии у лиц с признаками

тревожно-депрессивных состояний АГ, избыточной

массы тела и нарушений липидного обмена.

Для повышения эффективности профилактиче-

ских мероприятий необходимо контролировать не

только хорошо известные факторы риска, но и вы-

являть и корригировать психоэмоциональные на-

рушения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борьба с артериальной гипертонией (1996) Пример комитета экспертов

ВОЗ, Женева.

2. Всемирная декларация и план действий в области питания (1992) Про-

довольственные и сельскохозяйственные организации ООН (ФАД), WHO,

Geneva: 19.

3. Давиденко Н.В., Смирнова І.П., Горбась І.М., Кваша О.О. (2002) Нераціональне

харчування – ризик для здоров’я. Укр. терапевт. журн, т. 4, № 3: 26–29.

4. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (2007) Метод.

рекомендації, Київ.

5. Калинина А.М., Чазова Л.Ц., Павлова Л.И. (1996) Влияние многофактор-

ной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни. Кар-

диология: 22–27.

6. Кваша О.О., Малацківська О.В. (2005) До проблеми вторинної профілактики

артеріальної гіпертензії. Охорона здоров'я України, № 3–4: 36–40.

7. Кулага Э.А. Распространенность избыточной массы тела и показатели смерт-

ности у мужчин в возрасте 40–59 лет, проживающих в Киеве (по данным про-

спективного исследования). Укр. кардиол. журн., 2005, № 6: 106–111.

8. Малацківська О.В., Горбась І.М. (2005) Зв'язок між традиційними фак-

торами ризику розвитку серцево-судинних захворювань та тривожно-

депресивними станами у жінок. Укр. кардіол. журн., № 2: 97–100.

9. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт. (2004) Депрессии и

расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Ре-

зультаты программы КОМПАС. Кардиология; 1: 48–54.

10. Рацион питания и предупреждение хронических заболеваний (2003) При-

мер совместного консультативного совещания экспертов ВОЗ/ФАД. Же-

нева: 108–126.

11. Смулевич А.Б. (2003) Депрессии при соматических и психических заболе-

ваниях.

12. Федоров Б.М. (1990) Стресс и система кровообращения. М., Медицина.

13. 1999 Word Health Organization — International Society of Hypertension

Guidelines for the management of hypertension (1999) J. Hypertens,

17: 151–183.

14. Anderson P. et al. (1993) The risk of alcogol. Addiction, № 88: 1493–1508.

15. Bobak M. (2003) Relative and absolute gender gap in allcause mortality in

Europe and the contribution of smoking. Eur J Epidemiol., Vol. 18: 15–18.

16. CINDI dietiry guide (2000) WHO: 32.

17. Critchley J.A., Capewell S. (2003) Mortality risk reduction associated with

smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic

review. JAMA, Vol. 290: 86–97.

18. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases: report of WHO study Group

(1990) WHO Technical Report Series, № 724, Geneva: 203.

19. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland J. (2004) Mortality in relation

to smoking: 50 year’ observations on male British doctors. BMJ, Vol. 328:

1519–1528.

20. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

(2003) Eur. H. J., 24 (17): 1601–1610.

21. Еzatti M., Henley S.J., Thun M.J., Lopez A.D. (2005) Role of smoking in global

and regional Cardiovascukar mortality. Circulation, 115: 489–497.

22. Ezatti M., Lopez A.D. (2004) Regional, disease speciﬁ c patterns of smoking-

attributable mortality in 2000. Tobacco Control., 13: 388–395.

23. Fletcher G.F., Balady G.J., Vogel R.A. (2002) 33rd Bethesda Conference:

Preventive Cardiology: How Can We Do Better? JACC, 40 (4): 579–651.

24. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. (1995) Depression and 18-month

prognosis after myocardial infarction. Circulation, 91: 999–1005.

25. Gidron Y., Davidson K. (1996) Development and preliminary testing of a brief

intervention for modifying CHD-predictive hostility components. J. Behav.

Med, 3: 203–220.

26. Houpkins P.H., Williams R.R. (1981) A survey of 246 suggested coronary risk

factors. Atherosclerosis, 40, № 1: 52.

27. Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. et al. (2003) Exercise-based rehabilitation

for coronary heart disease (Cochrane Review). The Cochrane Library; Issue I

(Oxford: Update Software).

28. Libby P., Ridker P.M., Maseri A. (2002) Inﬂ ammation and atherosclerosis.

Circulation, 105: 1135–1143.

29. Massie B.M. (2002) Obesity and heat failure-risk factor or mechanism? N.

Engl. J. Med., 347, № 5: 358–359.

30. McGinnis M.J., Foege W.H. (1993) Actual causes of death in the United States.

J. Am. Med. Assoc., 270: 2207–2212.

31. Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. (2002) Exercise capacity and mortality

among men referred for exercise testing. New Engl. J. Med., 346: 893–801.

32. Physical Activity and Health (1996) A Report of the Surgeon General.

U.S. Department of Health and Human Services. Centres for Disease Control

and Prevention. National Centre for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion. The President’s Council on Physical Fitness and Sport.

33. Radke P.W., Schunkert H. (2006) Public smoking ban: Europe on the move.

Eur Heart J., 27, № 20: 2385–2386.

34. Scragg R., Stewart A., Jackson R. et al. (1987) Alcohol and exercise in myocardial

infarction and sudden coronary death in men and women. Am. J. Epidemiol.,

126: 77–85.

35. The ICD — 10 classiﬁ cation of mental and behavioural disorder: clinical

descriptions and diagnostic guidelines (1992) Geneva. WHO.

36. Thompson G.R. (1989) A Handbook of hyperlipidaemia London: 236.

37. Wood D., De Backer G., Faergeman O. et al. (1998) Prevention of CHD in clinical

practice. Recommendations of the second Joint Task Force of European and

other Societies on coronary Prevention. Eur. Heart J., № 19: 1434–1503.

Таблица 1.9

Распространенность

тревожно-депрессивных состояний

в женской популяции, %

Возраст, лет

Тревожно-депрессивные

состояния

Субклини-

чески выра-

женные

Клинически

выражен-

ные

Все

20–24 26,2 12,6 38,8

25–34 24,1 14,1 38,2

35–44 29,9 21,9 51,8*

45–54 37,4 23,3 60,7*

55–64 35,5 31,6* 67,1*

Стандартизо-

ванный пока-

затель

31,7 22,2 53,9

*р<0,001 по сравнению с возрастной группой 20–34 лет.

184

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО МКБ-10

Нарушения липидного спектра крови зани-

мают ведущее место в перечне факторов риска

основных заболеваний сердечно-сосудистой

системы и в соответствии с существующей

МКБ 10-го пересмотра они были отнесены

к IV классу заболеваний, а именно «Болезни

эндокринной системы, расстройства питания

и нарушения обмена веществ», обозначенные

рубрикой Е78.

E78 Нарушения обмена липопротеинов и дру-

гие липидемии.

Исключен: сфинголипидоз (E75.0–E75.3)

E78.0 Изолированная гиперхолестеринемия

E78.1 Изолированная гипертриглицериде-

мия

E78.2 Смешанная гиперлипидемия

Исключено: церебротендинозный холе-

стероз [Ван-Богарт — Шерера — Эпштейна]

(E75.5)

E78.3 Гиперхиломикронемия

E78.4 Другие гиперлипидемии

E78.5 Гиперлипидемия неуточненная

E78.6 Недостаточность липопротеинов

E78.8 Другие нарушения обмена липопро-

теинов

E78.9 Нарушение обмена липопротеинов

неуточненные

КЛАССИФИКАЦИЯ

ДИСЛИПИДЕМИЙ

На современном этапе для характеристики

нарушений липидного спектра крови использу-

ют следующую терминологию: дислипидемия,

гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин дислипидемия является наиболее широ-

ким, так как включает повышение уровня липидов

и липопротеинов выше оптимального значения

и/или возможное снижение показателей части

липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-

липопротеинов.

Термин гиперлипопротеинемия означает лю-

бое повышение уровня липидов и липопротеи-

нов в плазме крови выше оптимального уровня.

Термин гиперлипидемия — наиболее простой,

так как для его использования достаточно только

определения повышения липидов крови (ХС и

ТГ) выше оптимального уровня.

Для характеристики гиперлипопротеинемий

наиболее употребляемой является классифика-

ция ВОЗ (табл. 2.1).

I фенотип характеризуется изолированным

повышением уровня ХМ. ХС и ТГ могут быть

умеренно повышены. Этот фенотип гиперлипо-

протеинемий отмечают редко и обычно не ас-

социируют с развитием атеросклероза. Однако

ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза

ХМ, могут быть атерогенными.

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА,

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Е.И. Митченко

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО МКБ-10 ....................184

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ..184

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ..187

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДИСЛИ-

ПИДЕМИЙ ......................................................191

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

И ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ .......... 197

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИ-

ЛАКТИКА ССЗ С УЧЕТОМ ВЫЯВЛЕ-

НИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ..............................201

ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ

И АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ РИСКА РАЗВИ-

ТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ССЗ ........... 201

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕ-

МИЕЙ ..............................................................202

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ ........................215

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ ..216

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...........................................217

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ...........................................218

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ...........................................218

ЛИТЕРАТУРА .................................................220

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

185

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Для IIa фенотипа характерно повышение

концентрации ХС ЛПНП и ХС, уровень ТГ на-

ходится в пределах нормы. Этот фенотип до-

вольно распространен в популяции и тесно

связан с развитием атеросклероза коронарных

сосудов. При наследственных нарушениях ли-

пидного обмена IIa фенотип диагностируется у

больных с семейной и полигенной гиперхоле-

стеринемией.

При IIb фенотипе повышены концентрации

ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц с фенотипом IIb

отмечают комбинированную гиперлипопротеи-

немию, так как повышены концентрации ХС и

ТГ. Это распространенный и атерогенный тип.

В случаях первичной гиперлипопротеинемии

IIb фенотип отмечают чаще у больных с семей-

ной комбинированной гиперлипопротеинемией.

Нередко комбинированная гиперлипопротеине-

мия служит проявлением вторичных нарушений

липидного обмена.

III фенотип проявляется повышением уров-

ня ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это до-

вольно редкий вид нарушения липидного обме-

на, часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апо-

белка Е, при котором рецепторы печени хуже,

чем при других фенотипах апо-Е, связывают

ЛППП. III фенотип обычно выявляют при ме-

таболических нарушениях, в частности у боль-

ных с метаболическим синдромом и сахарным

диабетом. При подозрении III фенотипа суще-

ственную роль в диагностике играет электро-

форез сыворотки крови в агарозном геле. На

электрофореграмме появляется характерная

широкая бета-полоса, отражающая высокое со-

держание в крови ЛППП. У носителей III фе-

нотипа с вышеуказанными нарушениями высок

риск развития атеросклероза.

Для IV фенотипа характерна повышенная

концентрация ЛПОНП и гипертриглицериде-

мия. Это распространенный тип дислипидемии,

его выявляют у 40% больных с нарушениями

липидного обмена. IV фенотип может быть про-

явлением семейной гипертриглицеридемии, а

также частым проявлением вторичных наруше-

ний липидного обмена. В комбинации с низкой

концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип характе-

ризуется высокой атерогенностью.

V фенотип отмечают редко. Характеризует-

ся одновременным повышением концентрации

ХМ и ЛПОНП, а также гипертриглицеридеми-

ей и умеренным повышением содержания ХС.

Обычно нет четкой связи между V фенотипом

и развитием атеросклероза. Однако выражен-

ная гипертриглицеридемия, характерная для

этого фенотипа, опасна развитием острого

панкреатита.

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип,

для которого характерно избирательное сниже-

ние ХС ЛПВП (гипоальфа-липопротеинемия).

Этот фенотип чаще отмечают у мужчин, сопро-

вождается поражением коронарных и мозго-

вых сосудов. Важно отметить, что приведенная

классификация не позволяет поставить диагноз

заболевания, которое вызвало дислипидемию,

однако дает возможность установить степень ее

атерогенности.

В то же время в медицинской литературе для

оценки уровней липопротеинов часто исполь-

зуется классификация компонентов липидного

спектра крови, предложенная в Третьем докла-

де по лечению дислипидемий у взрослых (Adult

Treatment Panel — ATP-III) Национальной об-

разовательной программы по холестерину США

(табл. 2.2).

Таблица 2.1

Классификация гиперлипопротеинемий (ВОЗ) по D. Fredrickson, 1970

Фенотип ХС плазмы ТГ

Изменения

липопротеинов

Атерогенность

I Незначительно

повышен

Повышены

или в норме

↑ ХМ Неатерогенный фенотип

IIa Повышен В норме ↑ ЛПНП Высокая

IIb Повышен Повышены ↑ ЛПНП и ЛПОНП Высокая

III Повышен Повышены ↑ ЛППП Высокая

IV Чаще в норме Повышены ↑ ЛПОНП Умеренная

V Незначительно

повышен

Повышены ↑ ХМ и ЛПОНП Низкая

↑ — повышение концентрации.

186

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 2.2

Классификация ХС ЛПНП, общего ХС,

ХС ЛПВП и ТГ, мг/дл/ммоль/л

ХС ЛПНП

<100 (<2,6)

100–129 (2,6–3,3)

130–159 (3,4–4,0)

160–189 (4,1–4,8)

≥190 (≥4,9)

Оптимальный уровень

Выше оптимального

Предельно высокий

Высокий

Очень высокий

Общий ХС

<200 (<5,2)

200–239 (5,2–6,1)

≥240 (≥6,2)

Желаемый

Предельно высокий

Высокий

ХС ЛПВП

<40 (<1,0)

≥60 (≥1,6)

Низкий

Высокий

ТГ

<150 (<1,7) Нормальный

150–199 (1,7–2,2) Предельно повышен

200–499 (2,3–4,4) Высокий

≥500 (≥4,5) Очень высокий

В 2003 г. проф. М.И. Лутай предложил Украин-

скому обществу кардиологов новую Клиническую

классификацию дислипидемий, созданную на

основе рекомендаций Сингапурского кардиоло-

гического общества — Clinical Practice Guidelines

«Lipids» (2001) и дополненную шестым вариан-

том первичных дислипидемий — изолированным

снижением ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеине-

мией), которое довольно редко диагностируется.

Клиническая классификация первичных дисли-

пидемий Украинского научного общества кардио-

логов (Лутай М.И., 2003 )

В клинической классификации дислипиде-

мий Украинского научного общества кардио-

логов (2003), приведенной в табл. 2.3, уровень

липидов крови рекомендовалось считать патоло-

гическим, если показатель общего ХС ≥6,2 ммоль/л

(240 мг/дл), ХС ЛПНП ≥4,1 ммоль/л (160 мг/дл) и

ТГ ≥2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

Диагноз дислипидемии, гиперлипопротеине-

мии и гиперлипидемии не является самостоятель-

ным, а должен быть включен в основной клиниче-

ский диагноз сердечно-сосудистого заболевания.

Для широкого употребления в клиническом диа-

гнозе в 2007 г. предложено применять упрощен-

ный вариант классификации дислипидемий.

Клиническая классификация дислипидемий

Украинского научного общества кардиологов (2007)

1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу IIa

по D. Fredrickson).

Таблица 2.3

Клиническая классификация первичных дислипидемий

Украинского научного общества кардиологов (2003)

Первичные дислипидемии

Дислипидемии

Повышение концентрации

липопротеинов липидов в сыворотке крови

1. Гиперхолестеринемия. Тип IIА

- приобретенная (полигенная)

- семейная (моногенная) гиперхолестеринемия

ЛПНП ХС

2. Комбинированная (смешанная) дислипиде-

мия. Тип IIb

- приобретенная

- семейная комбинированная гиперлипидемия

ЛПНП и ЛПОНП ХС и ТГ

3. Ремнантная дислипидемия

(бета-липопротеинемия)

Тип III

Ремнантные частички

ЛПОНП

ХС и ТГ

4. Гипертриглицеридемия. Тип IV

- приобретенная

- семейная эндогенная

ЛПОНП ТГ

5. Тяжелая гипертриглицеридемия

- семейная хиломикронемия

а) Тип I

б) Тип V

ХМ

ХМ и ЛПОНП

ТГ

Изолированное снижение уровня ХС ЛПВП Снижение ХС ЛПВП для мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл),

для женщин <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) при отсутствии значи-

тельных изменений уровня ХС ЛПНП и ТГ

Высокий уровень ХС ЛПВП >60 мг/дл (>1,6 ммоль/л) — от-

рицательный фактор риска атеросклероза и ИБС

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

187

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

2. Комбинированная дислипидемия (соответ-

ствует типу IIb и типу III по D. Fred rick son).

3. Гипертриглицеридемия (соответствует

типу IV по D. Fredrickson).

Следует заметить, что в последнее время под-

верглись изменениям нормативные величины

основных характеристик липидограммы. В соот-

ветствии с третьим пересмотром Рекомендаций

Европейского общества кардио логов по профи-

лактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

(2007) считают оптимальными следующие харак-

теристики липидов и липопротеинов (табл. 2.4).

При реализации мероприятий первичной и

вторичной профилактики сердечно-сосудистых

осложнений в соответствии с рекомендациями

Европейского общества кардиологов (2007) вра-

чи должны ориентироваться на следующие целе-

вые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ХС

в плазме крови должен составлять <5,0 ммоль/л

(190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л

(115 мг/дл);

• целевые уровни для пациентов с ИБС, кли-

ническими проявлениями ССЗ и пациентов с са-

харным диабетом: для общего ХС <4,5 ммоль/л

(175 мг дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл)

и для ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз-

можности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДИСЛИПИДЕМИЙ

ССЗ продолжают занимать первое место

в структуре смертности граждан Украины (63,4%

в 2006 г.), причем в большинстве случаев в основе

их патогенеза лежит атеросклеротическое пора-

жение кровеносных сосудов, предопределяющее

в 66,6% развитие ИБС, а в 21,5% — цереброваску-

Продолжение табл 2.3

Вторичные дислипидемии

1. Эндокринные и метаболические заболевания

Сахарный диабет

Тип IV, редко V

ЛПОНП и редко ХМ ТГ

Гипотиреоз

Тип IIа, реже IIb или III

ЛПНП, снижение ЛПВП ХС

Синдром Иценко — Кушинга

Тип IIа, IIb или IV

ЛПОНП и ЛПНП ХС и ТГ

Подагра, тип IV ЛПОНП ТГ

2. Заболевание почек

Нефротический синдром

Тип IIа, IIb

ЛПОНП и ЛПНП ХС и ТГ

ХПН

Тип IV

ЛПОНП ТГ

3. Другие заболевания

Синдром холестаза

Тип IIа, реже IIb

ЛПНП, снижение ЛПВП ХС

Эмоциональный стресс

Тип IV

ЛПОНП ТГ

4. Влияние токсических и лекарственных веществ

Алкоголь

Тип IV, редко V

ЛПОНП и редко ХМ,

возможный рост ЛПВП

ТГ

Гестагены

Тип IV, редко V

ЛПОНП и редко ХМ ТГ

Тиазидные диуретики

Тип IIа, IIb или IV

ЛПОНП и ЛПНП,

снижение ЛПВП

ХС и ТГ

Блокаторы β-адренорецепторов

Тип IV

ЛПОНП и редко ХМ,

снижение ЛПВП

ТГ

Таблица 2.4

Оптимальные характеристики липидов

и липопротеинов (Европейское общество

кардиологов, 2007)

Липидные

параметры

Значение

в ммоль/л

Значение

в мг/дл

Общий ХС <5,0 <190

ХС ЛПНП <3,0 <115

ХС ЛПВП >1,0 (муж.);

1,3 (жен.)

>40 (муж.);

50 (жен.)

ТГ <1,7 <150

188

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

лярных заболеваний. В Украине на протяжении

2005 г. только по статистике обращений к врачу

зарегистрировано более чем 7,9 млн пациентов

с ИБС, среди которых лица со стенокардией со-

ставили около 36%.

Экспериментальные, эпидемиологические и

клинические исследования, выполненные за по-

следние 50 лет, выявили тесную связь между на-

рушением липидного спектра (дислипидемиями)

и развитием атеросклероза. По данным Нацио-

нального научного центра «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в украинской

популяции повышение уровня общего ХС среди

населения трудоспособного возраста отмечается в

среднем в 40–50% случаев. Тем не менее следует

отметить, что все эпидемиологические исследо-

вания относительно липидного спектра в популя-

ции, которые проводились до настоящего времени

в Украине, выполнены в соответствии с протоко-

лом, согласно которому гиперхолестеринемией

считается уровень общего ХС >6,2 ммоль/л и уро-

вень ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л, а гипертриглице-

ридемией — уровни ТГ крови >2,3 ммоль/л, что,

безусловно, не соответствует современным евро-

пейским требованиям диагностики дислипидемий

и приводит к значительному снижению в украин-

ских статистических отчетах процента пациентов

с нарушениями липидного спектра крови, маски-

руя соответственно от 20 до 60% больных с этим

прогностически значимым фактором риска.

В то же время выявлена прямая корреляци-

онная связь между заболеваемостью и смертно-

стью от ИБС, с одной стороны, и уровнем ХС

в крови — с другой, а гиперхолестеринемия в со-

четании с курением, ожирением, АГ, сахарным

диабетом и возрастом является основным пре-

диктором развития атеросклероза и его ослож-

нений. Подтверждение прогностического значе-

ния гиперхолестеринемии получено в результате

многоцентровых исследований, прежде всего та-

ких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention

Trial) и Seven Countries Study, согласно которым

в больших популяциях продемонстрирован рост

абсолютных и относительных характеристик

смертности от ИБС в прямой зависимости от

уровня общего ХС (рис. 2.1).

Определяющую роль в создании концепции

факторов риска сыграло Фремингемское исследо-

вание, его подходы послужили основой для разра-

ботки концепции мероприятий как первичной, так

и вторичной профилактики ССЗ.

Под первичной профилактикой следует пони-

мать совокупность мероприятий, направленных

на предупреждение действия факторов риска

(в том числе дислипидемии), приводящих к воз-

никновению клинических симптомов ИБС и

других проявлений атеросклероза. Под вторич-

ной профилактикой подразумевается вся сово-

купность терапевтических мероприятий, направ-

ленных на предупреждение осложнений ИБС,

улучшение ее клинического течения и прогноза.

Такие мероприятия предусматривают влияние на

факторы риска путем модификации образа жизни

и применения медикаментозного лечения.

100 150 200 250 300

Óðîâåíü ÕÑ, ìã/äë

Îòíîñèòåëüíûé ðèñê

Ñìåðòíîñòü îò ÈÁÑ íà 1000

100 150 200 250 300

îâåíü ÕÑ

ìã/

Рис. 2.1. Показатели смертности от ИБС в зависи-

мости от уровня ХС (данные MRFIT, 1982)

Снижение смертности от ССЗ в развитых стра-

нах отмечали параллельно со снижением среднего

уровня ХС в крови у взрослого населения. В ре-

зультате реализации Национальной образователь-

ной программы по холестерину в США было про-

демонстрировано, что снижение на 1% среднего

уровня общего ХС у жителей страны приводило

к снижению смертности от ССЗ на 2%.

Исследования последних лет показали, что на-

ряду с гиперхолестеринемией целый ряд других

нарушений липидного спектра также является

фактором риска ИБС и атеросклероза. Это мож-

но отнести к гипертриглицеридемии и низкому

уровню ХС ЛПВП в плазме крови. Главная осо-

бенность факторов риска заключается в том, что

они, как правило, усиливают действие друг друга,

то есть при наличии двух факторов риска вероят-

ность развития атеросклероза увеличивается не в

2, а в 3 и более раз. Соответственно любая страте-

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

189

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Украина

Болгария

Румыния

Венгрия

Чехия

Польша

Греция

Германия

Финляндия

Великобритания

Швеция

Италия

Нидерланды

Испания

Франция

1980 1985 1990 1995 2000

Рис. 2.2. Сердечно-сосудистая смертность в европейских странах, стандартизованная на 1000 жителей

по возрастным и гендерным критериям

гия профилактики предусматривает комплексное

влияние на все факторы риска, имеющиеся у боль-

ного, а интенсивность вмешательства и целевые

уровни показателей (общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ)

зависят от суммарного абсолютного риска разви-

тия ИБС и ее осложнений на протяжении опреде-

ленного периода. Следует иметь в виду, что эффект

от проведения профилактических мероприятий у

определенных категорий лиц тем выше, чем выше

абсолютный риск развития ИБС. В связи с этим

стратификация риска и определение ближайшего

и отдаленного прогнозов у конкретного пациента

имеет первостепенное значение для выбора мето-

да влияния на дислипидемию (изменение образа

жизни, медикаментозное лечение).

В третьей версии Рекомендаций Европей-

ского общества кардиологов, опубликованных в

2003 г., — «Европейские рекомендации по про-

филактике сердечно-сосудистых заболеваний в

клинической практике» большое внимание уде-

лено вопросам, касающимся гиперхолестери-

немии и целевых уровней ХС в зависимости от

категорий риска. Среди нововведений обращает

на себя внимание система оценки риска SCORE,

графическое представление которой напомина-

ет шкалу с цветными «квадратами», принятую в

1998 г. Существенное отличие от предыдущих 1-й

и 2-й версий Рекомендаций Европейского обще-

ства кардиологов заключается в том, что показа-

тели риска рассчитаны не по данным Фремин-

гемского исследования, а на основании анализа

12 европейских эпидемиологических исследова-

ний. В том числе учитывали данные наибольшего

международного проекта EUROASPIRE, которые

включали 205 178 человек по всей Европе, среди

которых зарегистрировано около 7000 смертей

от ССЗ. Создано два варианта таблиц для стран

с низким и высоким уровнем риска ССЗ, к сожа-

лению, в Украине применяется последний вари-

ант. Кроме того, в отличие от преды дущей версии

Рекомендаций в качестве основного прогностиче-

ского критерия выступает не риск развития основ-

ных коронарных событий (нефатального ИМ или

смерти от ИБС), а вероятность только фатальных

сердечно-сосудистых событий, то есть смерти от

любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента.

За величину высокого риска принята цифра 5% и

более. У молодых пациентов, кроме определения

риска на ближайшие 10 лет, предлагается оцени-

вать риск при проекции совокупности факторов

риска на возраст 60 лет.

С 1995 г. Европейским обществом кардиологов

реализуется Европейская программа по первичной

и вторичной профилактике сердечно-сосудистых

заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and

Primary Prevention of Coronary Heart Disease).

В научной литературе данная работа представле-

на двумя отчетными докладами EUROASPIRE-I

(EUROpean Action on Secondary Prevention through

Intervention to Reduce Events ), в которой подыто-

жена работа за 1995–1996 гг., и EUROASPIRE-II

за период 1999–2000 гг. В соответствии с ними

Украина находится среди стран с наиболее не-

благоприятным профилем кардиоваскулярной

смертности, стандартизованной на 1 тыс. жите-

лей (рис. 2.2). В процессе выполнения Euro Heart

Survey, а также принимая во внимание основные

цели первичной и вторичной профилактики, вы-

полнен анализ проведенных мероприятий по мо-

дификации образа жизни (прекращение курения,

прием сбалансированной здоровой пищи, до-

статочная физическая активность), а также учет

адекватности контроля других модифицируемых

факторов риска (уровень АД <140/90 мм рт. ст.;

уровень общего ХС <5,0 ммоль/л (190 мг/дл);

ХЛНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), а также дости-