Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

160

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

40–59 лет распространенность гиперхолестери-

немии (≥250 мг/ дл) в Японии и Югославии со-

ставляла 7%, в Италии — 13%, в Греции — 14%,

в Нидерландах — 32%, в США — 39%, в Финлян-

дии — 56%. За 4 года проспективного наблюде-

ния за лицами с низким уровнем ХС ИБС разви-

лась у 13% обследованных, а при его содержании

260 мг/ дл и выше — у 80% .

В кооперативном исследовании по многофак-

торной профилактике установлено, что распро-

страненность гиперхолестеринемии (≥260 мг/ дл)

составляет в Москве 21,1%, в Бишкеке — 20,0%,

в Минске — 23,6%, в Каунасе — 24,2%, в Ташкен-

те — 26,8%, в Киеве — 16,9%, в Харькове — 14,0%.

Колебания распространенности гиперхоле-

стеринемии обусловлены генетическими осо-

бенностями, различиями в характере питания,

образе жизни и т.п.

Считают, что употребление пищи, богатой

ХС, поддерживает его высокое содержание в кро-

ви и способствует прогрессированию атероскле-

ротических изменений в сосудах. Именно благо-

даря добавлению его в пищу животных можно

моделировать атеросклеротические изменения

в сосудах. У вегетарианцев наиболее низкий уро-

вень ХС в крови, не превышающий 3,9 ммоль/ л.

Благоприятное антисклеротическое действие

растительной пищи объясняется наличием в ней

бета-ситостерина, замедляющего всасывание ХС

в кишечнике. Кроме того, пищевая клетчатка,

адсорбируя желчные кислоты и ХС, выводит их

из организма.

Значительное количество эпидемиологиче-

ских исследований продемонстрировало нали-

чие выраженной корреляции между содержани-

ем насыщенных жиров в рационе, уровнем ХС

в крови и частотой ИБС.

Общее содержание ХС в крови коррелирует

с риском развития ИБС в большей мере у моло-

дых людей, чем у лиц пожилого возраста.

По уровню ХС в крови можно в некоторой

степени судить о выраженности атеросклеро-

тических поражений коронарных артерий. При

гиперхолестеринемии частота внезапной смерти

повышается в несколько раз, возрастает и смерт-

ность от ИБС в целом.

Поскольку причастность ХС к развитию ИБС

была подтверждена данными многих исследова-

ний, в дальнейшем его содержание было исполь-

зовано как прогностический тест развития новых

случаев этого заболевания.

Остается открытым вопрос, при каком уровне

ХС начинается его значительное воздействие на

сосудистую стенку. Распространено мнение, что

при значении ХС меньше 4,2–4,8 ммоль/ л ИБС

возникает редко.

Определение содержания ХС в разных возраст-

ных группах показало, что у новорожденных его

общий уровень в 2,0–2,5 раза ниже, чем у взрос-

лых, и составляет 1,3–2,6 ммоль/ л. До 14 лет этот

показатель медленно возрастает, несколько сни-

жаясь в период полового созревания. Среднее со-

держание ХС в крови подростков — 4,5 ммоль/ л.

С возрастом его уровень повышается, состав-

ляя к 40 годам в среднем 5,2 ммоль/ л. Значение

этого показателя резко повышается к 50 годам

и на протяжении следующих 10 лет почти не из-

меняется. Однако в возрасте старше 65 лет от-

мечается снижение ХС в связи с тем, что лица

с высоким его уровнем не доживают до глубокой

старости. Для долгожителей характерен низкий

уровень ХС. У мужчин его уровень наиболее вы-

сокий в 45–54 года, у женщин он достигает наи-

более высокого значения в 65–74 года.

Итак, при оценке уровня ХС как фактора, спо-

собствующего развитию атеросклероза и ИБС,

необходимо обязательно учитывать возраст.

Увеличение количества этого показателя

в крови при старении обусловлено усилением

его синтеза и утилизации, изменением интенсив-

ности превращения в другие вещества (желчные

кислоты, стероидные гормоны и т. п.). При этом

определенное значение может иметь развитие

гипоксии, приводящее к накоплению недоокис-

ленных продуктов обмена, из которых с помощью

аце тил-КоА может происходить синтез ХС в орга-

низме. С возрастом снижается надежность систем,

регулирующих его постоянный уровень в крови,

в том числе желчевыделительной функции пече-

ни, поэтому ХС накапливается в тканях печени.

Изменяется чувствительность клеток и тканей

к химическим веществам, в связи с чем даже не-

большое повышение уровня ХС может вызывать

значительные метаболические изменения.

Содержание ХС зависит от образа жизни че-

ловека, прежде всего от особенностей его пи-

тания и уровня физической активности. Его

уровень повышается при ожирении, АГ, гипо-

тиреозе.

Если все исследователи единодушны относи-

тельно возрастных сдвигов общего ХС, то относи-

тельно половых изменений его уровня результаты

проведенных исследований довольно противоре-

чивы: одни свидетельствуют, что его содержание

выше в мужской популяции, вторые утверждают —

в женской, третьи не находят половых различий.

Нет единодушия во взглядах исследователей

и относительно распространенности гиперхоле-

161

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

стеринемии среди городского и сельского насе-

ления. Так, в Канаде независимо от пола у жите-

лей сельской местности отмечают более высокие

уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и более низ-

кие ХС ЛПВП, чем у жителей городов. В Японии

разница в концентрации ХС плазмы крови среди

представителей сельских и городских регионов

незначительная, а в Беларуси, Казахстане, Узбе-

кистане, Китае и Венесуэле гиперхолестерине-

мия больше распространена среди городского

населения.

Приведенные данные свидетельствуют о не-

обходимости регионального изучения липидно-

го профиля отдельных популяций с целью его

дальнейшего учета при разработке профилакти-

ческих программ.

Таким образом, исследователи, занимающие-

ся проблемой атеросклероза, приходят к выводу,

что именно ХС имеет отношение к процессам,

которые в конечном итоге являются причиной

изменений в сосудистой стенке.

Общий ХС плазмы крови разделяют на 3 класса:

ХС, входящий в ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. ЛПНП

и ЛПОНП транспортируют ХС к тканям, обуслов-

ливая его накопление в сосудах, и способствуют раз-

витию атеросклероза. ЛПВП отвечают за обратное

транспортирование ХС из тканей в печень, где ХС

катаболизируется до желчных кислот, выводящихся

через кишечник. Следовательно, ЛПВП обладают

антиатерогенными свойствами.

Повышение уровня ХС ЛПНП повышает риск

развития ИБС, а обратная зависимость между коли-

чеством ЛПВП и ИБС свидетельствует об их защит-

ных свойствах. Повышенный уровень ХС в крови

является основным показателем риска ИБС.

С момента получения данных о наличии связи

между уровнем ХС и частотой возникновения ИБС

возникло стремление идентифицировать другие

липидные фракции относительно риска развития

ИБС. Сопоставление показателей смертности от

ИБС и липидных фракций в 19 странах продемон-

стрировало, что 32% смертей обусловлены уров-

нем ХС ЛПВП и 55% — соотношением общего ХС

и ХС ЛПВП. Выявлена отрицательная корреляци-

онная связь между содержанием ХС ЛПВП и пока-

зателем суммарного атеросклеротического пораже-

ния коронарных артерий по результатам коронаро-

графии. По данным десятилетнего проспективного

наблюдения за больными ИБС, смертность от этого

заболевания повышается в 5,9 раза при уровне ХС

ЛПНП более 4,13 ммоль/ л по сравнению с боль-

ными, уровень ХС ЛПНП которых составляет

3,35 ммоль/ л.

У больных ИБС с нарушенным обменом ли-

пидов отмечали прогрессирование стенозов: че-

рез 2 года в 39% случаев, через 3 — в 48%. При

повышении содержания общего ХС в крови на

10 мг/дл стеноз повышался на 1%. Интенсивность

процесса коррелирует с увеличением содержания

ХС ЛПНП и снижением уровня ХС ЛПВП.

Методическими рекомендациями Украинс-

кого общества кардиологов (2007) предложены

такие уровни ХС:

• желаемый (меньше 5,2 ммоль/л) или нор-

мальный;

• погранично повышенный (5,2–6,1 ммоль/л);

• высокий (выше 6,2 ммоль/л).

Целевым уровнем ХС для общей популя-

ции является стойкая его концентрация ниже

5,2 ммоль/л.

Повышенный уровень ХС в крови — один из

мощнейших факторов риска развития ИБС. В эпи-

демиологических исследованиях, базирующихся на

длительных наблюдениях за популяциями, доказа-

но, что частота новых случаев ИМ и смерти от ИБС

выше у лиц с более высоким уровнем ХС в крови.

Смертность от ИБС возрастает вдвое с повышением

уровня ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и втрое при уровне

ХС 7,8 ммоль/ л и выше. У больных ИБС и другими

заболеваниями, обусловленными атеросклерозом,

повышенный уровень ХС выявляют чаще, чем в об-

щей популяции. ИБС отмечают реже в тех странах,

где среднепопуляционный уровень ХС в крови низ-

кий, и чаще там, где средний уровень ХС превышает

5,2 ммоль/л.

Общий риск ИБС значительно возрастает, если

повышенный уровень ХС сочетается с другими фак-

торами риска: АГ, курением, ожирением, сахарным

диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе.

Снижение уровня ХС в крови способствует

снижению риска ССЗ.

После работ G. Wigand (1960), которому удалось

воспроизвести атеросклероз, вводя кроликам не ХС,

а ТГ, большое внимание в механизме атеросклеро-

тических поражений сосудов стали уделять и гипер-

триглицеридемии.

По данным клинических наблюдений и попу-

ляционных исследований, доказано, что содер-

жание ТГ в сыворотке крови выше 2,1 ммоль/ л

способствует быстрому развитию атеросклероза.

В проспективном исследовании, проведенном

в Стокгольме (Швеция), выявлено, что именно ТГ

плазмы крови, а не ХС, — значимый и независимый

фактор риска развития ИБС. С повышением их

уровня возрастает показатель смертности от ИБС.

162

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Почти все ретроспективные исследования пока-

зывают, что больные ИБС имеют более высокий уро-

вень ТГ по сравнению с лицами без ее проявлений.

Однако возникает вопрос — обусловлены ли

атеросклероз и ИБС повышенным содержанием

ТГ независимо от уровня ХС? С практической

точки зрения эта проблема не имеет большо-

го значения, так как изолированную гипертри-

глицеридемию выявляют редко, в большинстве

случаев происходит одновременное повышение

этих двух показателей. Кроме того, гипертригли-

церидемия часто сочетается с избыточной массой

тела или сахарным диабетом.

В 14 из 15 исследований, посвященных изу-

чению взаимосвязи между повышенным уров-

нем ТГ в крови у мужчин и возникновением ИМ

или стенокардии, подтверждена линейная за-

висимость между уровнем ТГ и частотой ИБС.

Результаты пошагового логистического анализа

свидетельствуют, что уровни ТГ крови являются

предикторами обширности поражений коронар-

ных сосудов.

Для изучения распространенности дислипо-

протеинемии в украинской популяции при про-

ведении эпидемиологических обследований го-

родских и сельских жителей определяли частоту

гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии

в каждой возрастно-половой группе.

Результаты свидетельствуют, что 36,8% муж-

чин в возрасте 18–64 лет имеют повышенный

(≥5,2 ммоль/ л) уровень ХС в плазме крови.

Наименьшая распространенность гиперхоле-

стеринемии определяется в возрасте 18–24 лет,

а в 55–64 года ее регистрируют у каждого второ-

го. Аналогичная динамика выявлена и по распро-

страненности гипертриглицеридемии (табл. 1.2).

В женской популяции у каждой второй от-

мечен повышенный уровень ХС в крови. С воз-

растом повышается частота гиперхолестерин е-

мии, причем наибольший ее прирост (на 21,7%)

происходит между 25–34 и 35–44 годами. Изме-

нения распространенности гипертриглицери -

д емии по возрасту почти аналогичны.

Среди сельских мужчин в возрасте 18–64 лет

повышенный уровень ХС выявлен у 33,6%, а

повышенное содержание ТГ в плазме крови —

у 37,5%. Наименьшая распространенность гипер-

холестеринемии и гипертриглицеридемии отмече-

на в возрасте 18–24 лет. С возрастом она посте-

пенно увеличивается.

Частота гиперхолестеринемии среди сельских

женщин составляет 45,3%, а распространенность

гипертриглицеридемии — 43,9%. Динамика рас-

пространенности этих показателей по возрасту

аналогична.

Среди мужчин, проживающих в сельской

местности, гипертриглицеридемию регистрируют

в 1,4 раза, а среди женщин, проживающих в сель-

ской местности, — в 2,5 раза чаще, чем среди об-

следованных городских жителей. Такие отличия

в определенной степени обусловлены особенно-

стями характера питания населения. Ведь основу

пищевого рациона сельских жителей составляют

молоко, мясо, яйца, картофель и хлеб. Удельный

вес овощей и фруктов не превышает 15,0%. Ка-

лорийность рациона жителей села значительно

превышает соответствующие показатели жите-

лей города за счет достоверно большего потреб-

ления жиров и сахара.

АГ — один из ведущих факторов риска болез-

ней системы кровообращения.

Чем выше АД, тем выше риск мозгового ин-

сульта и ИБС. У лиц с АГ в 3–4 раза выше риск

возникновения ИБС и в 7 раз — мозгового ин-

сульта по сравнению с имеющими нормальные

показатели АД.

Прогностическое значение АГ относительно

возникновения ССЗ повышается с возрастом.

Среди лиц с умеренной АГ риск их возникнове-

Таблица 1.2

Распространенность гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии в городской популяции, %

Возраст, лет

Мужчины Женщины

Гиперхолестери -

н е мия

≥5,2 ммоль/л

Гипертриглицери-

д емия

≥1,7 ммоль/л

Гиперхолестери-

н емия

≥5,2 ммоль/л

Гипертриглицери-

д емия

≥1,7 ммоль/л

18–24 14,0 13,9 19,2 4,3

25–34 28,5 20,7 30,7 7,4

35–44 42,4 29,0 52,4 13,8

45–54 49,5 36,8 68,4 23,7

55–64 53,6 41,1 76,7 42,6

Стандартизованный

показатель

36,8 27,5 50,1 17,9

163

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ния колеблется от 1% в возрасте 25–34 года до

30% — в 65–74 года.

В экономически развитых странах почти

у каждого третьего выявляют повышенное АД,

чаще — у лиц негроидной расы и у жителей Скан-

динавских стран.

В Украине стандартизованный по возрасту

показатель распространенности АГ в городской

популяции составляет 29,3%, в том числе 32,5%

среди мужчин и 25,3% среди женщин (рис. 1.1).

2,9

15,8

4,8

31,9

16,3

56,5

42,6

69,2

61,4

32,5

25,3

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Ñòàíäàíäàð-

òèçîâàíûé

ïîêàçàòåëü

Ìóæ÷èíû

Âîçðàñò

Æåíùèíû

Рис. 1.1. Возрастно-половая распространенность

АГ в городской популяции, %

В сельской популяции распространенность

АГ выше — 36,3%, в том числе среди мужчин —

37,9%, среди женщин — 35,1% (рис. 1.2).

10,1

4,1

16,8

7,9

33,1

28,0

57,3

52,5

78,2

74,4

38,8

35,6

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Ñòàíäàðòèçî-

âàííûé

ïîêàçàòåëü

Ìóæ÷èíû

Âîçðàñò

Æåíùèíû

Рис. 1.2. Возрастно-половая распространенность

АГ в сельской популяции, %

В структуре по уровню АД доминирует АГ

I степени, ее регистрируют у половины лиц с по-

вышенным уровнем АД (рис. 1.3).

У каждого третьего больного выявляют АГ

II степени, а у каждого шестого — АГ III степени.

Различий по удельному весу АГ разной степени

в городской и сельской популяциях не выявлено.

Анализ структуры АГ по ее отдельным формам

свидетельствует, что в обеих популяциях наиболее

распространенная форма — смешанная АГ, которую

отмечают у

лиц с повышенным АД (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Структура АГ в зависимости от формы, %

В городской популяции почти одинаково ча-

сто выявляют изолированную систолическую

(16,6%) и диастолическую (15,2%) формы АГ.

В сельской популяции удельный вес изолиро-

ванной систолической АГ, наличие которой спо-

собствует развитию осложнений и обусловливает

высокий уровень индивидуального риска смерти

вследствие ССЗ, в 3,6 раза превышает частоту

изолированной диастолической АГ и выявляется

в 1,6 раза чаще, чем в городской популяции.

В наше время не вызывает сомнения тот факт,

что АГ — патологическое состояние, подлежащее

коррекции, иначе возможно развитие серьезных

осложнений в виде нарушения мозгового крово-

обращения, сердечной или почечной недостаточ-

ности. Кроме того, исследования подтверждают

ведущую роль АГ в возникновении и прогресси-

ровании атеросклероза, а значит и ИБС.

Результаты Фремингемского исследования

продемонстрировали четкую зависимость между

уровнем АД и частотой возникновения новых

случаев мозгового инсульта, СН, всех форм ИБС

и атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Независимо от того, сопровождается АГ субъек-

тивными жалобами или протекает бессимптом-

но, — прогноз, как правило, одинаков.

На основании анализа смертности мужчин

в возрасте 40–59 лет в 6 странах доказано прио-

Рис. 1.3. Структура АГ по уровню АД (%)

164

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ритетное значение АГ в формировании уровня

смертности от ИБС. На основании 9 проспек-

тивных исследований, которые суммарно вклю-

чали 42 тыс. лиц со средним сроком наблюдения

10 лет, выявлено наличие линейной связи между

уровнем ДАД в пределах 90–110 мм рт. ст. и ча-

стотой возникновения ИБС. При стойком по-

вышении среднего ДАД на 5 мм рт. ст. риск ИМ

увеличивается на 21%, а при повышении ДАД на

10 мм рт. ст. — соответственно на 37%. В иссле-

довании MRFIT установлено, что относитель-

ный риск возникновения ИБС повышается от

1,0 при САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст.

до 3,23 при повышении САД и ДАД более 160

и 110 мм рт. ст. соответственно.

По данным проведенных нами эпидемио-

логических исследований, распространенность

ИБС возрастает с повышением АД. Ее частота

среди лиц с АГ в 3,5 раза выше, чем у обследо-

ванных без АГ. Среди больных с ИБС у каждого

второго регистрируют повышенное АД.

Чаще всего ИБС ассоциируется с систоличе-

ской и смешанной АГ. Для характеристики вы-

раженности факторов риска ИБС используют

понятие относительного риска, который опреде-

ляют как отношение частоты ИБС при высоком

уровне фактора (верхняя дециль) к ее частоте

при низком его уровне (нижняя дециль). Вероят-

ность развития ИБС при высоком САД у мужчин

40–49 лет в 4,0 раза, а 50–59 лет — в 6,0 раз выше,

чем при низких его значениях. Аналогично для

ДАД риск развития ИБС при высоких значени-

ях в 40–49 лет в 3,0 раза, а в 50–59 лет — в 5 раз

выше, чем при низких его значениях. Для жен-

щин относительный риск для САД соответствен-

но составляет 2,7 и 5,0; для ДАД — 2,0 и 3,0.

Итак, относительный риск развития ИБС по-

вышается с возрастом и является более высоким

для САД, чем для ДАД.

У больных ИБС средний уровень АД значи-

тельно выше, чем среди лиц без ИБС. Приведен-

ные данные убедительно подтверждают, что АГ,

безусловно, влияет на риск развития ИБС.

Анализ уровня смертности среди лиц с разны-

ми формами АГ показывает, что наличие изоли-

рованной АГ повышает риск общей смертности

у мужчин в 4,5 раза и в 2,0 раза — у женщин.

Независимо от пола, наиболее неблагопри-

ятный отдаленный прогноз определяется для

больных со смешанной формой АГ. Так, среди

мужчин с этой формой АГ показатели смертно-

сти от всех причин и от ССЗ соответственно в 2,4

и 1,9 раза выше, чем среди лиц с диастолической

АГ, и в 1,2 и 1,3 раза выше, чем среди пациен-

тов с систолической АГ. У женщин при нали-

чии смешанной формы АГ общий риск смерти

от болезней системы кровообращения в 1,6 раза

выше, чем у лиц с систолической формой АГ.

Сочетание повышенного САД и ДАД не толь-

ко повышает риск общей смерти, но и значитель-

но влияет на среднюю продолжительность жизни.

Среди умерших со смешанной формой АГ сред-

няя продолжительность периода от обследова-

ния до смерти составила у мужчин 11,9±4,1 года,

у женщин — 12,7±3,8 года, тогда как для лиц

с диастолической АГ — соответственно 14,3±3,4

и 15,4±2,7 года, а с систолической АГ — 15,7±1,4

и 16,0±2,4 года.

Показатель общей смертности мультиплика-

тивно возрастает соответственно количеству со-

путствующих АГ факторов риска. Относительный

риск сердечно-сосудистой смерти повышается

у мужчин от 1,0 при изолированной АГ до 7,9

в случае, если АГ сочетается с тремя факторами

риска; у женщин — соответственно от 1,0 до 3,4.

Возникновение и течение АГ тесно связано

с наличием следующих факторов риска:

Возраст. Существует положительная зависи-

мость между АД и возрастом. В целом уровень

ДАД повышается до 55 лет, потом изменяется

мало. САД с возрастом постоянно повышается.

Пол. Средний уровень АД и распространен-

ность АГ у женщин молодого и среднего возрас-

та несколько ниже, чем у мужчин. Позже эта за-

висимость изменяется вплоть до реверсии.

Расовые и этнические особенности. У лиц негро-

идной расы частота АГ несколько выше, чем в дру-

гих расах. Различия в уровнях АД у американцев

негроидной и европеоидной расы и африканцев

составляют около 5 мм рт. ст. во второй возрастной

декаде и около 20 мм рт. ст. — в шестой, то есть

имеет место больший повозрастной прирост АД

у лиц негроидной расы. У них же отмечают более

высокий риск осложнений со стороны почек.

Наследственность — один из наиболее зна-

чимых факторов для будущего развития АГ. Вы-

явлена тесная корреляция между АД ближайших

родственников (родители, братья и сестры).

Генетические аспекты. Экспериментальные

исследования подтвердили генетическую основу

высокого АД и хотя описаны некоторые моно-

генные гипертензивные нарушения у человека,

в основном АГ является полигенным заболевани-

ем. В настоящее время изучается целый ряд генов,

которые, возможно, отвечают за возникновение

АГ. Вероятно, в будущем с помощью методов мо-

лекулярной биологии станет возможным выявле-

ние лиц, предрасположенных к развитию АГ.

165

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Особенности неонатального периода. Небла-

гоприятная окружающая среда в критические

периоды внутриутробного развития и прежде-

временные роды являются факторами риска

возникновения ССЗ, в частности высокого АД.

Наличие обратной зависимости между уровнем

АД и массой тела при рождении доказано в про-

спективных исследованиях, проведенных среди

детей и взрослых.

Центральное ожирение и метаболический синд-

ром. Ожирение положительно коррелирует с уров-

нем АД. Сочетание ожирения, резистентности

к инсулину, гиперинсулинемии, сниженной толе-

рантности к глюкозе, нарушений липидного обме-

на и АГ — предмет пристального внимания иссле-

дователей. Установлена связь между повышением

уровня инсулина и ростом АД.

Масса тела. Корреляция между массой тела

и уровнем АД прямая, сильная и стойкая. Избы-

точная масса ассоциируется с 2–6-кратным по-

вышением риска возникновения АГ.

Алиментарные факторы

• NaCl — поваренная соль. Ее употребление

выше физиологической нормы положительно

коррелирует с АГ.

• Другие макроэлементы. Существует обрат-

ная связь между потреблением К

, Са

, Mg

и уровнем АД.

• Другие компоненты: белки, жиры, углево-

ды, пищевые волокна. Преобладание в рационе

овощей и фруктов, рыбы, куриного мяса, огра-

ничение употребления насыщенных жиров, ХС

и сладостей способствует снижению АД.

• Кофе. Восстановление прессорного эффекта

кофеина происходит через несколько часов после

употребления кофе. АГ возникает втрое чаще среди

тех, кто употребляет от 1 до 5 чашек кофе в день по

сравнению с теми, кто не употребляет кофе вообще.

Кофеин, содержащийся в крепком кофе, повыша-

ет ДАД у мужчин с повышенным АД на 8 мм рт. ст.,

а у лиц с нормальным АД — на 3 мм рт. ст.

• Алкоголь. Употребление алкоголя прямо кор-

релирует с уровнем АД, причем как эпизодическое,

так и хроническое. Зависимость между употребле-

нием алкоголя и распространенностью АГ имеет

вид J-образной кривой. Частота АГ минимальная

среди лиц, употребляющих алкоголь эпизодически

в невысоких дозах, и постепенно возрастает в за-

висимости от частоты и ежедневного количества

употребляемых алкогольных напитков.

Курение. Никотин при курении резко повы-

шает АД даже у заядлых курильщиков. Гипер-

тензивный эффект каждой сигареты длится око-

ло 30 мин. Уже на 1- й минуте после выкуривания

сигареты САД повышается на 15 мм рт. ст., а на

4- й — на 25 мм рт. ст. При одинаковых уровнях

АД мозговой инсульт и ИБС среди курящих воз-

никают в 2–3 раза чаще, чем у некурящих.

Психосоциальные факторы. Стресс способ-

ствует повышению АД, хотя до настоящего вре-

мени неизвестно, приводит ли продолжительный

стресс к длительному повышению АД.

Социально-экономический статус. В странах

постпереходного периода отмечают обратную

связь между уровнем АД и образованием, дохода-

ми и профессиональным статусом. Вместе с тем

в странах переходного и допереходного периода

выявляют значительную распространенность АГ

среди обеспеченных слоев населения. Опыт боль-

шинства стран свидетельствует, что по мере роста

экономики в обществе регистрируется неуклон-

ное повышение уровня АД и распространенности

АГ среди мало обеспеченных слоев населения.

Физическая активность. У лиц, ведущих ма-

лоподвижный образ жизни, риск возникновения

АГ на 20–50% выше, чем у физически активных.

Физические нагрузки в часы выполнения про-

фессиональных обязанностей способствуют по-

вышению АД, а физическая активность во время

досуга — наоборот. Регулярные аэробные фи-

зические нагрузки — достаточно эффективное

средство немедикаментозного лечения АГ.

Факторы окружающей среды. Шум, загрязне-

ние воздуха, плохое качество питьевой воды яв-

ляются факторами риска возникновения АГ.

Таким образом, на уровень АД влияет мно-

жество факторов: возраст, пол, степень физи-

ческой нагрузки, эмоциональное состояние,

температура окружающей среды, атмосферное

давление. Значение АД колеблется во время сна

и бодрствования, в рабочие и выходные дни, при

изменении положения тела, в зависимости от

методов и условий его измерения. С учетом это-

го становится понятным, что критерии нормаль-

ного и повышенного АД в определенной мере

являются условными.

Установление критериев АД базируется на

результатах обследования больших групп насе-

ления и соотношении уровня АД с риском воз-

никновения сердечных, мозговых осложнений,

а также риском преждевременной смерти.

Для определения степени эпидемиологического

неблагополучия в популяции необходимо оценить

частоту сочетаний АГ с другими факторами риска.

С этой целью нами проанализирована качественная

и количественная ассоциативность АГ в зависимо-

сти от возраста. Полученные данные свидетельству-

ют, что в обследованной популяции АГ имеет высо-

166

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

кий уровень сочетания с другими факторами риска.

Уже в 20–29 лет у каждого второго обследованного

АГ сочетается с одним или двумя факторами риска.

В 30–39 лет изолированную АГ регистрируют толь-

ко у 21,7% пациентов. Больше половины (55,6%)

лиц этой возрастной категории курят, у 33,3% АГ

сочетается с дислипопротеинемией, 27,8% имеют

избыточную массу тела и 16,7% ведут малоподвиж-

ный образ жизни. Сочетание АГ с двумя и больше

факторами риска выявляют у 39,2% обследованных.

В следующем возрастном десятилетии количество

лиц с изолированной АГ уменьшается до 10,7%.

Удельный вес мужчин с АГ, которые курят, состав-

ляет 46,4%; сочетание АГ и дислипопротеинемии

регистрируют у 39,3%, АГ и избыточной массы

тела — у 42,9%; АГ и низкой физической актив-

ности — у 35,7%. В возрасте 50–59 лет сочетание

АГ и указанных выше факторов риска определяют

у 88,9% лиц с повышенным АД: АГ с курением —

у 50,0%; АГ с дислипопротеинемией — у 48,9%; АГ

с избыточной массой тела — у 36,4%; АГ с низкой

физической активностью — у 36,4%. В возрастной

группе 60–64 лет чаще всего регистрируют сочета-

ние АГ с низкой физической активностью — 34,2%;

среди лиц с повышенным АД курят 21,1%, у 18,4%

отмечают нарушения обмена липидов (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Распределение сочетаний АГ с другими

факторами риска (ФР), %

Воз-

раст,

лет

Изоли-

рован-

ная АГ

АГ

с 1 ФР

АГ

с 2 ФР

АГ с 3

и более

ФР

20–29 50,0 37,5 12,5 –

30–39 21,7 39,1 30,5 8,7

40–49 10,7 30,4 41,1 17,8

50–59 11,1 28,7 38,9 21,3

60–64 26,3 44,8 18,4 10,5

20–64 15,9 33,0 34,3 16,8

Сочетание АГ + дислипопротеинемия + ку-

рение, которое по данным многочисленных про-

спективных исследований имеет наиболее небла-

гоприятный жизненный прогноз, регистрируют

у каждого пятого пациента. В целом, среди всех об-

следованных с АГ распространенность этой триады

в 30–39 лет составляет 1,1%, в 40–49 лет — 12,5%,

в 50–59 лет — 14,8%.

Следует подчеркнуть, что высокая частота факто-

ров риска среди лиц с АГ, большинство из которых

связано с образом жизни и может из меняться, —

свидетельство неудовлетворительной работы врачей

первичных структур здра воохранения относительно

вторичной профилактики АГ.

Известно, что несбалансированное питание,

чрезмерное употребление поваренной соли, недо-

статочная физическая активность, злоупотребле-

ние алкоголем способствуют развитию АГ. Осве-

домленность населения о значении этих факторов

в большой степени определяет успех ее первичной

профилактики. Однако 74% опрошенных лиц не

могут назвать ни одного фактора риска АГ. Чаще

всего причинами ее развития считают употребление

алкоголя и стрессы. Употребление поваренной соли

и переедание отмечают соответственно 8,3 и 7,6%

респондентов; 14,3% опрашиваемых считают, что

физическая культура снижает АД, и почти столько

же (12,9%) считают физкультуру фактором, способ-

ствующим развитию АГ, остальные вообще не мог-

ли ответить, как влияет физкультура на уровень АД.

В литературе имеются сообщения об эффек-

тивности санитарно-профилактической работы

при АГ. Американские исследователи отмечают

повышение информированности населения стра-

ны вследствие проведения Национальной обра-

зовательной программы борьбы с АГ. Так, за 9 лет

количество лиц, знающих о гипертензивном дей-

ствии поваренной соли, увеличилось с 5 до 31%,

а осведомленных о значении несбалансированно-

го питания и переедания — с 9 до 35%. В Молдове

вследствие проведения образовательных мероприя-

тий среди населения за 4 года осведомленность о ги-

пертензивном действии поваренной соли возросла

от 8,0 до 32,3%, а об избыточной массе тела — от 2,6

до 18,1%. Степень эффективности образовательных

мероприятий зависит от интенсивности и форм их

проведения, от социальных и культурологических

характерис тик популяции, определяющих ее готов-

ность воспринять такое вмешательство, но, несом-

ненно, существует принципиальная возможность

повышения уровня знаний об АГ и улучшения от-

ношения больных к ее лечению.

Мировой опыт по контролю АГ в популяции

убедительно доказывает, что население должно

знать свое АД, понимать, повышено оно или нет,

а при наличии АГ — лечить ее. Проведенные нами

исследования показали, что знают о наличии у себя

АГ 80,8% городских жителей нашей страны и 67,8%

жителей сельской местности. Принимают какие-

либо антигипертензивные препараты соответствен-

но 48,4 и 38,3% больных, а эффективность лечения

составляет лишь 18,7% в городской и 8,1% в сель-

ской популяциях (табл. 1.4).

Известно, что женщины больше внимания уде-

ляют своему здоровью, более добросовестно от-

носятся к рекомендациям врача, тщательнее вы-

полняют его назначения. Поэтому среди них, по

сравнению с мужчинами, достоверно больше лиц,

167

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

знающих о повышенном АД, значительно больший

процент охвата медикаментозным лечением и выше

показатель его эффективности.

Информированность населения о повышенном

АД, а также распространенность АГ зависят от обра-

зовательного уровня обследованных: с повышением

уровня образования снижается частота АГ и возрас-

тает информированность населения о заболевании.

Осведомленность больных о наличии АГ и ко-

личество лиц, получающих лечение, независимо

от пола увеличиваются с возрастом, в то время как

эффективность лечения во всех возрастных группах

изменяется мало.

Для снижения риска развития тяжелых осложне-

ний АГ важным является своевременное назначение

антигипертензивной терапии, которая обязательно

должна включать и мероприятия по изменению об-

раза жизни. Проведенные исследования показали,

что на уровне первичных структур здравоохранения

почти полностью игнорируются случаи мягкой АГ,

в лечении отмечается явная недо оценка важности

использования немедикаментозных методов кор-

рекции повышенного АД, акцент делается на на-

значении лекарственных средств.

Согласно современным представлениям в ле-

чении АГ преимущество следует отдавать медика-

ментозным препаратам первой линии, к которым

относят диуретики, блокаторы β- адренорецеп-

торов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция

длительного действия и антагонисты рецепторов

ангиотензина ІІ. Блокаторы α-адренорецепторов,

алкалоиды раувольфии, центральные α

-агонисты,

вазодилататоры, составляя группу препаратов вто-

рой линии, не рассматриваются как препараты вы-

бора, поскольку они часто не отвечают требованиям

длительной терапии и могут назначаться лишь в от-

дельных случаях.

Проведенные исследования свидетельствуют,

что стереотипы медикаментозной терапии АГ не от-

вечают современным концепциям: 16,6% горожан

и 29,1% селян с повышенным АД в качестве моно-

терапии используют препараты второй линии.

Адекватное антигипертензивное лечение спо-

собствует увеличению средней продолжительности

жизни больных на 8 лет и значительному измене-

нию структуры смертности, прежде всего за счет

уменьшения количества летальных мозговых ин-

сультов и ИМ почти в 2 раза.

Таким образом, на современном этапе необхо-

димо продолжать повышение информационного

уровня населения об АГ и мотивацию больных к

контролю и лечению АГ общими усилиями меди-

цинских работников и средств массовой информа-

ции.

Установленные факты обусловили необходи-

мость проведения национальных программ по выяв-

лению и борьбе с АГ. В наше время такие програм-

мы активно разрабатываются и успешно внедряют-

ся во многих странах мира, в том числе и в Украине.

Указом Президента Украины от 4 февраля 1999 г.

№ 117/99 утверждена Программа профилактики

и лечения АГ в Украине. Цель программы — сниже-

ние заболеваемости населения АГ, ИБС, сосудисты-

ми поражениями мозга, смертности от осложнений

АГ, увеличение продолжительности и повышение

качества жизни больных сердечно-сосудистыми за-

болеваниями.

Задачи программы таковы:

• пропаганда здорового образа жизни;

• укрепление здравоохранения кадрами и ресур-

сами, необходимыми для осуществления медико-

санитарного образования населения, выявление

больных АГ, профилактика АГ и ее осложнений;

• создание стандартов диагностики и лечения

на основании научных данных, обеспечение эф-

фективной диагностической, лечебной, реабилита-

ционной помощи при АГ и ее осложнениях;

• обеспечение населения эффективными анти-

гипертензивными средствами и приборами для из-

мерения АД.

Выполнение программы рассчитано на

1999—2010 гг.

Реализация мероприятий, предусмотренных

программой, позволит добиться повышения пока-

зателей общественного здоровья и экономического

эффекта, а именно:

• повышения информированности населения

о наличии АГ до 90%;

Таблица 1.4

Стандартизованные по возрасту показатели контроля АГ в Украине (%)

Показатели

Городская популяция Сельская популяция

мужчины женщины оба пола мужчины женщины оба пола

Распространенность АГ 32,5 29,1 29,3 37,9 35,1 36,3

Осведомленность о наличии АГ 58,0 88,1 80,8 55,5 87,4 67,8

Охват медикаментозным лечением 36,0 56,1 48,4 23,3 55,7 38,3

Эффективность лечения 9,0 24,5 18,7 3,4 15,2 8,1

168

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

• увеличения до 70–75% количества больных

АГ, регулярно принимающих антигипертензивные

препараты;

• снижение заболеваемости цереброваскуляр-

ными болезнями при АГ на 20–30%, а ИБС — на

10%;

• снижение смертности от мозгового инсульта

на 20–30%, от ИБС — на 10%;

• уменьшение потери трудоспособности вслед-

ствие снижения временной и стойкой нетрудоспо-

собности и преждевременной смерти.

Учитывая распространенность АГ и ее ослож-

нений, эффективное проведение профилактиче-

ских и лечебных мероприятий будет способство-

вать увеличению общей продолжительности жиз-

ни населения.

Реализация программы предусматривает не толь-

ко постоянное расширение знаний врачей о новых

наиболее эффективных антигипертензивных лекар-

ственных средствах, но и обучение индивидуаль-

ному подходу к их назначению больному с учетом

стоимости и финансовых возможностей пациента,

а также активному контролю эффективности на-

значенного лечения и корригированию сопутству-

ющих факторов риска. Это требует значительных

усилий со стороны медицинских работников пер-

вичных структур здравоохранения, поскольку по-

давляющее большинство больных все еще лечатся

неэффективно и, таким образом, остаются в группе

повышенного риска развития осложнений АГ.

Табакокурение. Связь табакокурения с разви-

тием болезней системы кровообращения сильная,

стойкая и доказана результатами крупных эпиде-

миологических, клинических и эксперименталь-

ных исследований. Наиболее распространенными

заболеваниями и патологическими состояниями

сердечно-сосудистой системы, вызванными куре-

нием табака, являются ИБС, в частности ИМ, вне-

запная коронарная смерть, церебральные сосуди-

стые нарушения и т.п.

Среди возможных связей курения с атеро-

склерозом выделяют 4 основных механизма по-

ражения сердечно-сосудистой системы: гипер-

коагуляция, нарушение транспорта кислорода

монооксидом углерода, сужение коронарных

сосудов, неблагоприятные гемодинамические

эффекты никотина. Биологические эффекты ку-

рения зависят от компенсаторных возможностей

сердечно-сосудистой системы и подвержены ин-

дивидуальным колебаниям.

Многочисленные эпидемиологические обследо-

вания населения разных стран не только установили

связь курения с развитием ИБС, возникновением

ИМ или внезапной коронарной смертью, но и про-

демонстрировали значительное снижение риска ко-

ронарной смерти у лиц, отказавшихся от курения.

По данным Фремингемского исследования, ку-

рение в 2 раза повышает риск развития стенокардии

и ИМ и в 4,9 раза — внезапной смерти. Результаты

5 проспективных исследований в США показали, что

среди мужчин в возрасте 40–64 лет, выкуривающих

не менее 20 сигарет в день, в 2,5 раза чаще регистри-

руют ИБС и в 3,2 раза — приступы ее обострения.

Установлено, что табакокурение обуслов-

ливает более 80% всех случаев смерти от ИБС

у мужчин в возрасте 35–44 лет и 27% — в возрас-

те 45–64 лет. В целом, около

случаев смерти от

этого заболевания среди лиц среднего возраста

связано с курением.

Относительный риск развития ИБС особенно

высокий в молодых возрастных группах курящих

мужчин и женщин. Так, нефатальный ИМ у куря-

щих мужчин в возрасте 30–49 лет возникает в 5 раз,

в возрасте 50–59 лет — в 3 раза, в 60–79 лет —

в 2 раза чаще, чем у некурящих ровесников. Ре-

зультаты международного исследования MONICA

свидетельствуют, что 65% случаев нефатального

ИМ среди мужчин и 55% среди женщин в возрасте

35–39 лет обусловлены курением. Среди курящих

мужчин молодого возраста фатальный ИМ реги-

стрируют в 4 раза чаще, чем среди тех, кто не курит.

С помощью многочисленных эпидемиологиче-

ских и клинических исследований, проведенных

на протяжении последних 30 лет, доказано, что все

формы потребления табака (курение сигарет, си-

гар, трубок, жевательный или нюхательный табак),

а также продукты его сгорания, влияя на тех, кто не

курит (пассивное или вынужденное курение), зна-

чительно повышают их заболеваемость и прежде-

временную смерть.

Риск возникновения заболеваний зависит как от

количества выкуриваемых сигарет, так и от продол-

жительности курения. В наше время не существу-

ет понятия безопасной сигареты или безопасного

уровня курения.

Потребление табака значительно влияет на со-

стояние здоровья человека, поскольку в табачном

дыме содержится много химических компонентов

(никотин, смолы, монооксид углерода) и раздра-

жающих веществ.

Курение влияет на организм человека немедлен-

но и оказывает длительные эффекты. Немедленное

влияние — следствие прямой никотининдуцирован-

ной вазоконстрикции и роста уровня адреналина

в крови; проявляется в повышении ЧСС на 30%,

АД — на 5–10 мм рт. ст., замедлении перифериче-

ского кровообращения, вызывающего снижение

температуры верхних и нижних конечностей. Дли-

169

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

тельные эффекты связаны со смолами, содержа-

щими свыше 40 канцерогенных веществ и являю-

щимися причиной злокачественных заболеваний;

окисью углерода и газами, способствующими раз-

витию ССЗ; раздражающими веществами и циа-

нистым водородом, обусловливающими возникно-

вение бронхита и эмфиземы. Никотин как таковой

не играет ведущей роли в развитии заболеваний,

однако с ним связано возникновение зависимости,

которая поддерживает потребление табака и пре-

пятствует отказу от курения.

Известно, что опаснейшими последствиями

курения относительно развития острой сердечно-

сосудистой патологии являются никотининдуци-

рованная прямая вазоконстрикция, повышение

свертываемости крови (повышение концентрации

фибриногена, вязкости крови, способности тром-

боцитов к агрегации) и снижение транспорта кис-

лорода эритроцитами. Никотин как мягкий сим-

патомиметик активирует симпатическую нервную

систему. В сочетании с вазоконстрикторным дей-

ствием это может послужить причиной манифеста-

ции ишемии.

В настоящее время считают, что основное по-

вреждающее действие на сердечно-сосудистую си-

стему оказывает окись углерода и окислительные

газы. Окись углерода уменьшает транспорт кислоро-

да кровью и его доставку к миокарду, вследствие чего

наступает компенсаторное увеличение коронарного

кровотока, направленное на адекватное обеспече-

ние потребности в кислороде. При хроническом

влиянии окиси углерода развивается полицитемия,

повышается вязкость крови, что способствует разви-

тию острого тромбоза. Газы-окислители модифици-

руют ЛПНП, повышая их атерогенность, вызывают

повреждение эндотелия и нарушают освобождение

окиси азота из аминокислоты α-аргинина. Они так-

же изменяют функцию тромбоцитов и способству-

ют развитию тромбозов.

Компоненты табачного дыма могут оказы-

вать модифицирующее влияние на метаболизм

сердечно-сосудистых препаратов, рецепторный

аппарат, активировать вещества-антагонисты, уси-

ливать неблагоприятные эффекты лекарственных

средств или создавать дополнительные условия,

провоцирующие возникновение побочных эффек-

тов медикаментозного лечения. Курение служит

причиной неблагоприятного влияния на эффектив-

ность и безопасность лечения пациентов с сердечно-

сосудистой патологией.

Результаты экспериментальных исследова-

ний показали, что компоненты табачного дыма

ослабляют гипотензивный эффект блокаторов

β-адренорецепторов. Курящим больным с повы-

шенным АД нужны препараты для его коррекции в

более высоких дозах.

У курящих больных ИБС отмечают снижение

антиангинального эффекта атенолола, пропра-

нолола и нифедипина; применение блокаторов

β-адренорецепторов на 30% чаще сопровождается

разнообразными побочными эффектами, среди ко-

торых — нарушения ритма, боль в нижних конечно-

стях и одышка.

Смертность от ССЗ среди курильщиков в 2 раза

выше, чем среди некурящих. Курение на 30–40%

обусловливает смертность от ИБС. Ее риск повы-

шается на 1,9% у тех, кто выкуривает ежедневно

10 сигарет и на 3,4% — при ежедневном выкурива-

нии более 20 сигарет. У курильщиков уменьшается

продолжительность жизни, внезапная сердечная

смерть у них наступает вдвое чаще. После прекра-

щения курения снижается риск заболеваний, одна-

ко он все равно выше, чем у лиц, которые никогда

не курили.

Чем раньше человек отказывается от курения,

тем более благоприятен прогноз. Уже через 1 год пос-

ле прекращения курения риск развития ИБС сни-

жается на 50%, а вероятность ИМ или смерти от него

у пациентов с диагностированной ИБС уменьшает-

ся на 30–36%. Наилучшие результаты регистрируют

через 10–14 лет после отказа от курения.

По данным R. Doll и соавторов (2004), регуляр-

ные курильщики в среднем теряют 10 лет жизни,

то есть умирают на 10 лет раньше, чем некурящие

ровесники. Наибольший вклад в годы утраченной

жизни вносят ИБС и инсульт. Установлено, что те,

кто бросает курить в возрасте 60, 50 и 40 лет, сохра-

няют в среднем 3, 6 или 9 лет жизни по сравнению

с теми, кто продолжает курить. Лица, прекратившие

курить до 30 лет, имеют практически такую же про-

должительность жизни, как и некурящие.

Наблюдение за курильщиками на протяжении

10 лет продемонстрировало значительно большую

частоту стенокардии среди регулярно курящих муж-

чин.

Эпидемиологические исследования показа-

ли, что при ежедневном выкуривании 20 сигарет

в возрасте 50, 60 и 70 лет частота коронарной пато-

логии составляет 11,9; 18,3 и 19,0 на 1 тыс. населе-

ния; показатели для некурящих составляют 3,6; 5,7

и 15,3 соответственно.

У людей, выкуривающих ежедневно 15 сигарет,

риск заболеть ИБС вдвое, а у тех, кто выкуривает

40 сигарет — в 12,5 раза выше, чем у некурящих.

Распространенность ИБС среди курящих составля-

ет 15,8%, среди тех, кто никогда не курил, — 14,2%,

а среди тех, кто курил в прошлом, она значительно

выше — 21,7%. Такая ситуация объясняется тем, что