Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

140

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

а) сравнивая показатели смертности вслед-

ствие БСК в разные временные промежутки в от-

дельной стране или сопоставляя результаты, по-

лученные в разных странах;

б) по данным патологоанатомических вскры-

тий;

в) проводя одномоментные и проспективные

наблюдения за репрезентативными группами на-

селения;

г) изучая заболеваемость ИМ и т.п.

ИБС неравномерно распространена в разных

странах даже с одинаковым уровнем экономическо-

го развития. Начало роста ее частоты приходится на

период после Второй мировой войны и во многих

странах длится до сих пор.

Анализ динамики смертности от ИБС в разных

странах свидетельствует о ее разнонаправленности

в последние десятилетия. Определились государ-

ства, где уровень смертности возрастает, снижается

или остается стабильным. Максимальное снижение

смертности вследствие ИБС зарегистрировано в

США, а среди европейских стран — в Финляндии.

Не следует, однако, делать вывод о том, что в странах

с низкой смертностью она повышается, а в странах с

высокой — снижается. Количество умерших от этой

патологии даже в расположенных географически

рядом странах значительно отличается.

Морфологические исследования, проведенные

по инициативе ВОЗ в разных городах Европы, сви-

детельствуют о расхождении показателей частоты и

выраженности атеросклероза сосудов. Среди евро-

пейцев эта патология распространена больше, чем

среди жителей Средней Азии.

Есть некоторые различия по степени поражения

сосудов у коренного и некоренного населения. Ис-

следователи это связывают с определенными гео-

графическими и генетическими отличиями, а также

особенностями питания.

Различия, выявленные во время морфологиче-

ских исследований атеросклероза в разных регио-

нах, совпадают с данными одномоментных обсле-

дований населения. Последние свидетельствуют о

наличии тесной связи между частотой клинических

форм ИБС и морфологическими проявления ми

атеросклероза коронарных артерий.

Первые попытки изучения эпидемиологии ИБС

были предприняты в 1949 г., когда в Фремингеме

(США) началось проспективное исследование с уча-

стием 5209 жителей города в возрасте от 20 до 69 лет,

продолжающееся до сих пор. Обследование населе-

ния проводится каждые 2 года. Основная его цель —

оценка значения коронарных факторов риска.

Подобные исследования с участием взросло-

го населения проведены в Текумсе (США, 1972),

Каунасе (Литва, 1980) и многих других городах и

странах, природно-климатические условия кото-

рых значительно отличаются. Наибольшее такое

исследование проведено под руководством А. Keys

(1970) в семи странах мира: США, Японии, Греции,

Италии, Югославии, Нидерландах, Финляндии.

В нем приняли участие 12 770 мужчин в возрасте

40–59 лет.

Эпидемиологические обследования неоргани-

зованного населения дают возможность получать

необходимую информацию о людях, объединенных

по территориальному признаку. Жесткая стандар-

тизация методов и использование единых критериев

оценки позволяют сравнивать полученные данные

с результатами исследований, проведенных в других

географических зонах.

Среди мужчин, живущих в Гетеборге (Швеция),

ИМ и стенокардию напряжения отмечают у 2,7 и

2,1% обследованных соответственно.

У населения сельской местности Тузла и приго-

рода Загреба (Хорватия) ИМ диагностировали у 2,5

и 4,3% пациентов, а у сельских жителей севера Ита-

лии — лишь в 1,2% случаев.

В Англии среди 18 403 мужчин в возрасте

40–64 лет стенокардия напряжения отмечена в 5%.

Сравнение распространенности ИБС имеет,

с одной стороны, научный, с другой — практиче-

ский интерес.

По данным исследования, проведенного в Те-

кумсе, ИБС диагностируют в среднем у 20% взрос-

лых американцев, в Чехии среди мужчин в возрасте

50–54 года — у 18%, в Германии — у 20,3%, в Поль-

ше среди 40–49-летних мужчин — у 8%, среди на-

селения Монголии в возрасте 40–69 лет — у 4,7%.

Следует отметить, что в Японии, Индии, Китае и

некоторых других странах Азии и Африки ИБС ре-

гистрируют значительно реже.

Наиболее распространенной формой ИБС явля-

ется стенокардия напряжения. Частота ее возникно-

вения колеблется в разных регионах от 1,8 до 6,5%.

Анализ частоты ИБС в зависимости от пола

обследованных дает противоречивые результаты.

Одни исследователи отмечают, что ИБС больше

распространена среди женщин, другие же утверж-

дают, что среди мужчин. По нашим данным опреде-

ляется значительная разница в структуре ИБС: если

для мужчин характерна большая частота возникно-

вения ИМ, то для женщин — стенокардии напряже-

ния (табл. 1.1 и 1.2).

Более высокая частота стенокардии среди

женщин, возможно, связана с меньшей, по

сравнению с мужчинами, специфичностью

опросного метода ее выявления. Повторный

опрос женщин со стенокардией напряжения

141

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

показывает, что воспроизведение положитель-

ного ответа по стандартной анкете ВОЗ со-

ставляет лишь 26,0% и только у 34,2% женщин

при углубленном обследовании диагностируют

ИБС. Некоторые авторы в связи с этим пред-

лагают использовать кардиологическую анкету

ВОЗ или ее модификации для выявления сте-

нокардии напряжения только для женщин в

возрасте старше 45 лет.

Распространенность ишемических измене-

ний на ЭКГ покоя, характеризующих безболевую

и возможную ИБС, также колеблется в разных

географических регионах от 2,3 до 9,3%.

Что касается большей распространенности без-

болевой формы ИБС среди женщин, то изменения

на ЭКГ покоя, особенно 4 и 5 классов Миннесот-

ского кода, менее специфичны для женщин, чем для

мужчин и часто зависят от электролитных сдвигов,

климактерических нарушений нейрогуморальной

регуляции, обменных нарушений в связи с ожире-

нием и т.п.

Наиболее точную оценку диагностических кри-

териев ИБС дают результаты проспективного на-

блюдения за обследованным контингентом. Про-

веденные исследования показывают, что смерт-

ность вследствие ИБС, частота нелетального ИМ

Таблица 1.1

Динамика распространенности разных форм ИБС в популяции мужчин в возрасте 20–64 лет

Возраст (лет)

Го д

обследования

Формы ИБС, %

Определен-

ный ИМ

Типичная сте-

нокардия на-

пряжения

Безболевая

форма

Определенная

ИБС

Возможная

ИБС

Общая

частота

ИБС

20–29

1980 - 0,8 - 0,8 2,3 3,1

2005 - 0,5 8,6 9,1 0,5 9,6

30–39

1980 0,3 1,7 0,7 2,7 2,7 5,4

2005 0,5 2,5 4,9 7,8 1,0 8,8

40–49

1980 1,0 5,4 1,0 7,3 2,9 10,2

2005 0,4 3,6 4,4 7,9 4,0 11,9

50–59

1980 3,2 12,5 2,5 18,2 6,4 24,6

2005 5,9 8,2 4,5 15,9 4,1 20,0

60–64

1980 4,2 11,7 3,3 19,2 5,8 25,0

2005 10,5 17,7 4,0 27,4 9,7 37,1

20–64

1980 1,4 5,8 1,3 8,5 3,9 12,4

2005 2,8 4,3 5,3 12,4 3,5 15,9

Таблица 1.2

Динамика распространенности разных форм ИБС в женской популяции в возрасте 20–64 лет

Возраст (лет)

Го д

обследования

Формы ИБС, %

Определен-

ный ИМ

Типичная сте-

нокардия на-

пряжения

Безболевая

форма

Определенная

ИБС

Возможная

ИБС

Общая

частота

ИБС

20–29

1980 - 1,6 - 1,6 2,0 3,6

2005 - - 3,8 3,8 1,1 4,9

30–39

1980 - 5,8 0,4 6,2 2,2 8,4

2005 - 3,8 2,7 6,6 1,1 7,7

40–49

1980 1,6 12,4 0,8 14,1 3,6 17,7

2005 - 8,8 3,8 12,6 1,6 13,8

50–59

1980 3,1 17,0 1,5 19,7 10,4 30,1

2005 2,7 8,4 6,1 17,1 5,3 22,4

60–64

1980 4,1 16,3 5,7 23,6 18,7 42,3

2005 5,5 30,3 6,4 36,7 4,6 41,3

20–64

1980 1,5 10,0 1,2 11,8 6,1 17,9

2005 1,3 9,5 4,5 13,7 2,7 16,4

142

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и общая смертность повышаются в зависимости от

выраженности патологии. Среди обследованных с

ЭКГ-признаками определенной, возможной ИБС

и практически нормальной ЭКГ соотношение по-

казателей смертности от ИБС соответственно со-

ставляет 9,0:3,9:1,0; частоты нелетального ИМ —

3,6:2,9:1,0; общей смертности — 6,0:3,3:1,0.

Общая смертность при наличии возможной

ИБС более чем в 2 раза, а смертность от БСК втрое

превышает соответствующие показатели среди лиц

без указанных изменений на ЭКГ. Риск смерти от

ИБС и других ССЗ среди пациентов с возможной

ИБС соответственно в 2,4 и 4 раза выше, чем у об-

следованных без ее признаков. Итак, возможные

ишемические изменения имеют высокую прогно-

стическую ценность в плане риска общей смертно-

сти и смерти вследствие ИБС.

Наиболее правильным подходом к изучению

географических особенностей распространенности

ИБС является проведение кооперативных исследо-

ваний по единой программе.

По результатам одного из них под названием

«Многофакторная профилактика ИБС», проведен-

ного в 1980–1990 гг. в Москве, Ташкенте, Бишкеке,

Каунасе, Минске, Киеве и Харькове, среди мужчин

в возрасте 40–59 лет наиболее высокая частота воз-

никновения ИБС выявлена в Москве и Минске

(14,5 и 12,6% соответственно), а самая низкая — в

Ташкенте — 8,4%.

Установлено, что БСК неравномерно рас-

пространены не только в расположенных рядом

странах, но и в отдельных популяциях одного го-

сударства. Это стало основанием для проведения

эпидемиологических исследований в нашей стране

с характерными для нее национальными особенно-

стями, в частности, питания и образа жизни.

Сокращение трудового потенциала страны

из-за смерти вследствие ИБС и связанные с этим

социально-экономические последствия привели

к тому, что проблема борьбы с этим заболеванием

приобрела общегосударственное значение.

Проведенное нами эпидемиологическое обсле-

дование неорганизованной городской популяции

мужчин показало, что в целом из 100 человек 16 име-

ют признаки ИБС, причем соотношение опреде-

ленной ИБС к возможной — 3,5:1,0. Повозрастной

анализ распространенности ИБС свидетельствует о

постепенном ее росте с возрастом. Уже в 30–39-лет-

нем возрастном интервале ИБС представлена все-

ми ее формами. В 40–49-летнем возрасте каждый

двенадцатый мужчина имеет признаки ИБС. У 3–4

из 100 мужчин этого возраста отмечают типичную

стенокардию напряжения. В 50–59-летнем возрасте

частота диагностированного ИМ составляет 5,9%,

стенокардии — 8,2%. Рост показателей отдельных

форм ИБС обусловливает достоверное увеличение

в этом возрастном десятилетии удельного веса па-

циентов с определенной ИБС (15,9%). У 4,1% муж-

чин отмечают ЭКГ-изменения, трактующиеся как

возможная ИБС. В целом каждый пятый мужчина

в возрасте 50–59 лет и каждый третий в 60–64 года

имеет признаки ИБС (см. табл. 1.1).

За 25-летний период общая частота ИБС не-

сколько возросла — от 12,4 до 15,9%. Отмечается

перераспределение определенной и возможной

форм ИБС: в популяции увеличилось количество

пациентов с первой из них и осталось неизменным

со второй (см. табл. 1.1).

Возрастание показателя определенной ИБС свя-

зано c четырехкратным повышением частоты встре-

чаемости в популяции пациентов с ее безболевой

формой и ростом распространенности ИМ в 2 раза.

Неблагоприятным является факт увеличения

удельного веса лиц с изменениями на ЭКГ при от-

сутствии болевого синдрома.

Максимальный рост распространенности ИБС

определяется в 50—59 лет. В этом возрасте повы-

шается частота болевых форм ИБС по сравнению

с предыдущим десятилетием, возможно, за счет су-

щественных изменений в гормональной регуляции,

обмене белков и липидов, гемодинамике и т.д.

Таким образом, старение создает предпосылки

для развития патологии вообще и ИБС в частно-

сти. Особое внимание следует обратить на то, что

значительное повышение частоты ИБС отмечается

именно в возрасте 50–59 лет. Об этом необходимо

помнить при проведении комплексных профилак-

тических мероприятий, сосредоточивая большее

внимание на лицах старшего возраста, тем самым

способствуя удлинению периода их трудоспособ-

ности.

Проведенное нами эпидемиологическое обсле-

дование неорганизованной популяции женщин

показало, что в целом из 100 человек 16–17 имеют

признаки ИБС, причем соотношение определен-

ной ИБС к возможной — 5,0:1,0 (см. табл. 1.2). По-

возрастной анализ распространенности ИБС свиде-

тельствует о постепенном ее росте с возрастом. Так,

среди женщин 20–29 лет определенная ИБС пред-

ставлена безболевой формой. Каждая двадцатая об-

следованная этого возраста имеет признаки ИБС.

В следующей возрастной декаде распространен-

ность ИБС повышается в 1,6 раза, составляя 7,7%.

В этой возрастной группе ИБС представлена как

безболевой формой (2,7%), так и стенокардией на-

пряжения (3,8%). В 40–49-летнем возрасте уже каж-

дая четырнадцатая женщина имеет признаки ИБС.

В этой возрастной декаде типичная стенокардия

143

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

напряжения диагностируется у 8,8% женщин, а без-

болевая ИБС — у 3,8%. В возрасте 50–59 лет частота

ИМ составляет 2,7%, в 1,6 раза повышается рас-

пространенность безболевой формы ИБС, а часто-

та стенокардии напряжения остается неизменной.

Указанный рост распространенности отдельных

форм ИБС приводит к достоверному увеличению в

этой возрастной декаде удельного веса лиц с опреде-

ленной ИБС (17,1%). В 3,3 раза чаще регистрируют-

ся ЭКГ изменения, трактующиеся как возможная

ИБС. В целом каждая 5-я женщина 50–59 лет имеет

признаки ИБС (см. табл. 1.2).

В возрасте 60–64 года у 5,5% женщин определя-

ется ИМ, у 30,3% — типичная стенокардия напря-

жения, а общая частота ИБС составляет 41,3%.

Проведенное обследование женщин в возрасте

20–64 лет свидетельствует о неблагоприятной эпи-

демиологической ситуации относительно распро-

страненности ИБС (см. табл. 1.2).

В сельской популяции такого же возраста

11 жителей из 100 имеют признаки ИБС, причем у

7–8 имеется определенная ИБС, а у 3–4 — возмож-

ная (табл. 1.3).

Повозрастной анализ распространенности ИБС

свидетельствует о монотонном ее увеличении с воз-

растом. Так, среди мужчин частота ИБС по строгим

критериям возрастает от 1,9% в возрасте 18–24 лет

до 15,0% в возрасте 55–64 лет, по нестрогим крите-

риям — от 1,3 до 12,9%, по расширенным — от 3,2

до 27,9%.

Наибольший (в 3,6 раза) рост частоты опреде-

ленной ИБС отмечается при переходе от декады

45–54 лет к декаде 55–64 года. Эта особенность

присуща распространенности и возможной ИБС,

но темпы ее роста несколько медленнее. Если

в возрасте 18–24 лет двое мужчин из 100 имеют

определенную ИБС и 1 — возможную, то в возрас-

те 55–64 года определенная ИБС выявляется у 15 из

100, а возможная — у 13.

Анализ частоты форм определенной ИБС по-

казал, что из 100 мужчин, проживающих в сельской

местности, приблизительно 2 имеют определен-

ный ИМ, 3 — типичную стенокардию напряжения

и у 1–2 выявляются признаки безболевой формы

ИБС. После 40 лет в 3 раза возрастает распространен-

ность ИМ и стенокардии напряжения. В 55–64 года

у 8 мужчин из 100 выявляется ИМ, у 9–10 — типич-

ная стенокардия напряжения (см. табл. 1.3).

Среди женщин распространенность ИБС по

строгим критериям возрастает от 2,5% в 18–24 года

до 21,3% в 55–64 года, по нестрогим критериям —

от 0,8 до 6,3%, по расширенным — от 3,3 до 27,5%

(см. табл. 1.3).

Между двумя наиболее молодыми возрастны-

ми группами частота определенной ИБС остается

неизменной, в 2,5 раза возрастает при переходе от

декады 25–34 лет к декаде 35–44 года, а между по-

следующими возрастными десятилетиями она уве-

личивается еще в 1,9 и 1,6 раза соответственно.

Распространенность возможной ИБС среди

женщин в возрасте 18–44 лет составляет 0,8–0,9%,

возрастает до 3,1% в 45–54 года и до 6,3% в возраст-

ной период 55–64 года.

Относительно форм определенной ИБС можно

сказать, что среди сельских женщин у 0,9% реги-

стрируется ИМ, у 4,7% — типичная стенокардия

напряжения и у 4,3% — безболевая форма ИБС. До

35 лет нет ни одного случая ИМ или стенокардии

Таблица 1.3

Распространенность разных форм ИБС в сельской популяции (%)

Возрастные

группы (лет)

Пол

Формы ИБС

Определенный

инфаркт мио-

карда

Типичная сте-

нокардия на-

пряжения

Безболевая

форма

Определенная

ИБС

Возможная

ИБС

Общая

частота

ИБС

18–24

м - - 1,9 1,9 1,3 3,2

ж - - 2,5 2,5 0,8 3,3

25–34

м - - 2,0 2,0 1,5 3,5

ж - - 2,8 2,8 0,9 3,7

35–44

м 0,8 1,3 1,7 3,8 1,7 5,4

ж 0,3 3,7 3,0 7,0 0,9 7,9

45–54

м 2,8 4,4 1,6 6,9 6,0 12,9

ж 0,3 7,3 5,9 13,5 3,1 16,6

55–64

м 8,2 9,5 - 15,0 12,9 27,9

ж 5,6 11,3 6,9 21,3 6,3 27,5

18–64

м 2,1 2,8 1,5 5,5 4,3 9,9

ж 0,9 4,7 4,3 9,7 2,3 11,9

144

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и только у 2–3 женщин из 100 на ЭКГ покоя от-

мечаются признаки безболевой ИБС. В 55–64 года

из 100 сельских женщин у 5–6 диагностируют ИМ,

у 11 — типичную стенокардию напряжения и у 7 —

безболевую форму ИБС.

Подводя итоги, отметим:

• распространенность определенной ИБС со-

ставляет 12,4% среди городских и 5,5% среди сель-

ских мужчин и соответственно 13,7% и 9,7% среди

сельских женщин; с учетом возможной ИБС — со-

ответственно 9,9 и 11,9%;

• распространенность ИБС повышается с воз-

растом у лиц обоих полов; наибольший прирост ча-

стоты разных форм ИБС отмечается после 40 лет;

• наиболее распространенной формой опреде-

ленной ИБС является типичная стенокардия на-

пряжения; ИМ диагностируют у 2,8% городских и

2,1% сельских мужчин и соответственно у 1,3% и

0,9% женщин.

По данным официальной статистики в 2007 г.

распространенность ИБС среди трудоспособного

населения Украины составляла 8754,2 на 100 тыс. на-

селения или 8,7%. Существуют значительные коле-

бания этого показателя в зависимости от региональ-

ных особенностей: от 3,4% в Житомирской обл. до

16,5% в Закарпатской. Частота острого ИМ состав-

ляет 0,06% и колеблется от 0,04 % в Житомирской

обл. до 0,1% в Донецкой, а стенокардии — 3,8%: от

2,3% в АР Крым, Ровенской и Львовской обл. до

7,8% в Закарпатской.

Существующие расхождения в показателях рас-

пространенности ИБС по данным официальной

статистики и результатам эпидемиологических ис-

следований — свидетельство того, что сейчас пер-

вичными структурами здравоохранения выявлены

далеко не все больные. Это касается как выявления

больных стенокардией, распространенность которой

по результатам проведенного эпидемиологического

обследования среди трудоспособного населения со-

ставляет 4,2%, а по данным официальной статисти-

ки — 3,8%, так и ИМ, показатели распространенно-

сти которого составляют 1,3% по эпидемиологиче-

ским и 0,06% по данным официальной статистики.

Наличие расхождений в показателях распростра-

ненности ИБС в значительной мере обусловлено

различиями в диагностических критериях этого за-

болевания. Эпидемиологи во всем мире, пользуясь

критериями ВОЗ, диагностируют ИБС на основа-

нии данных стандартной кардиологической анкеты,

утвердительный ответ на которую свидетельствует

о наличии типичной стенокардии напряжения, и

характере изменений на ЭКГ покоя. При анализе

отдельных форм учитывают определенную ИБС, а

именно: ИМ — документированный или по кате-

гориям Миннесотского кода от 1–1—1 до 1–2–7,

типичную стенокардию напряжения, безболевую

форму по категориям 4–1,2; 5–1,2 без 3–1, 3–3 и

возможную ИБС по категориям 1–2–8, 1–3, 6–1,

7–1, 8–3, 4–3, 5–3, 4–1,2; 5–1,2 с 3–1, 3–3.

В рубрику ИБС по данным официальной стати-

стики соответственно МКБ-10 пересмотра входят:

стенокардия (I20), острый ИМ (I22), некоторые

текущие осложнения острого ИМ (I23), другие

острые формы ИБС (I24), хроническая ИБС (I25).

Таким образом, относительно стенокардии эпи-

демиологические критерии более жесткие, посколь-

ку диагностируется лишь типичная стенокардия

напряжения. Статистический показатель, форми-

руясь первичными структурами здравоохранения,

которые отмечают все формы стенокардии, должен

быть не меньше, а больше по сравнению с эпиде-

миологическим.

Сравнивать показатели распространенности

ИМ практически невозможно, так как официаль-

ная статистика подает распространенность лишь

острого ИМ, а эпидемиологи отмечают все случаи

этого заболевания, независимо от времени его воз-

никновения (ИМ в анамнезе). По статистическим

данным распространенность ИМ почти полностью

совпадает с показателем заболеваемости и не отра-

жает истинного показателя, а именно накопленного

количества больных (как и в отношении других за-

болеваний).

Вместе с тем, вопрос относительно низкого

диагностического уровня ИМ, низкой, вследствие

этой же причины заболеваемости и смертности в

Украине по сравнению с другими странами неодно-

кратно обсуждался в периодических медицинских

изданиях и на совещаниях научно-медицинского

сообщест ва.

Известно, что данные официальной статистики

отражают уровень заболеваемости и распространен-

ности по обращаемости населения и, к сожалению,

не свидетельствуют об истинном распростране-

нии патологии. Значительное количество больных

не знает о наличии заболевания и далеко не всегда

обращается к врачу. Отсутствие своевременного и

адекватного лечения обусловливает возникновение

тяжелых осложнений и преждевременную смерть.

ЛИТЕРАТУРА

1. Доклад о состоянии здоровья в мире (2000) ВОЗ, Женева.

2. Корнацький В.М. (2006) Проблеми здоров’я суспільства та продовження життя.

Київ.

3. Keys A. (1970) Coronary heart disease in seven countries. Circulation, 41 (4): Sup. 1,

1–211.

4. Rose G.A., Blackburn H., Gillum R.F., Prineas R.J. (1982) Cardiovascular Survey

Methods. WHO, Geneva.

5. Метелица В.И., Мазур Н.А. (1976) Эпидемиология и профилактика ишемиче-

ской болезни сердца. Медицина, Москва.

145

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Результаты научных исследований в области

профилактики сердечно-сосудистых заболева-

ний (CCЗ) продемонстрировали высокую эф-

фективность всеобъемлющих программ борьбы

с ними.

Доказано, что:

• у лиц, отказавшихся от курения, меньший

риск развития ССЗ, чем у тех, у кого эта привыч-

ка сохраняется;

• снижение уровня ХС в крови способствует

уменьшению заболеваемости и смертности вслед-

ствие ИБС; есть данные о положительном влиянии

снижения ХС на общую смертность больных;

• чем эффективнее снижение повышенного

АД, тем меньше риск развития ИМ и мозгового

инсульта.

Убедительным примером этого является про-

ект «Северная Карелия» в Финляндии: снижение

на 82% смертности от ИБС среди мужского насе-

ления трудоспособного возраста на протяжении

30 лет в значительной мере обусловлено умень-

шением уровней трех факторов риска: высокого

АД, высокого содержания ХС в крови и курения.

Кроме того, смертность от рака легкого снизилась

на 60%.

Аналогичным образом в Литве за счет сни-

жения уровней АД, ХС, ИМТ и частоты куре-

ния уменьшилась смертность общая и от ИБС за

10- летний период. Эффективные меры по борьбе

с факторами риска могут способствовать сниже-

нию частоты возникновения ИБС до 86%.

В условиях современной социально-

экономической ситуации в стране становится

невостребованным главное направление здраво-

охранения — профилактическое, развитие ко-

торого является приоритетным в большинстве

цивилизованных стран. Успешному развитию

профилактики препятствует непонимание поли-

тиками, правительством, организаторами здраво-

охранения, общественными и научными деятеля-

ми того, что социально-экономической выгоды,

увеличения количества лет здоровой жизни и про-

изводительности работающего населения можно

достичь, вкладывая ресурсы в профилактику за-

болеваний и программы укрепления здоровья.

Этому мешают также и традиционные приори-

теты здравоохранения — лечебная помощь, а так-

же неверие в то, что профилактика может быть

эффективной. Все еще подвергается сомнению

теория поведенческих факторов риска в развитии

ССЗ, игнорируется роль таких факторов риска, как

курение, нездоровое питание, недостаточная фи-

зическая активность. Одной из причин такого не-

понимания является то, что польза от профилакти-

ки болезней системы кровообращения (БСК) будет

очевидна через много лет после принятия сегодня

политических решений.

Нам необходимо не только возвратиться

к провозглашенному в прошлом профилактиче-

скому направлению здравоохранения, но и ис-

кать новые активные формы развития профилак-

тики ССЗ и их осложнений. Только мероприя-

тия, направленные на сохранение и укрепление

здоровья, то есть профилактические меры, могут

изменить неблагоприятную демографическую

ситуацию в стране.

Профилактические вмешательства традици-

онно разделяют на первичные и вторичные, но

по смыслу они часто совпадают. Проведение

первичной профилактики базируется на концеп-

ции факторов риска заболеваний.

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

РЕШЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ

ПРОБЛЕМ КАРДИОЛОГИИ

И.М. Горбась, И.П. Смирнова

Определение

Профилактика гиперлипидемии

Профилактика АГ

Профилактика табакокурения

Профилактика гиподинамии

Профилактика нерационального питания

12 принципов здорового питания

Профилактика алкоголизма

Профилактика психоэмоциональных

нарушений

ЛИТЕРАТУРА ...............................................156

146

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценивая их наличие и уровень у пациента,

можно определить степень риска развития забо-

левания по специальным алгоритмам или табли-

цам.

Профилактика в наше время трактуется толь-

ко как индивидуальный подход, который прояв-

ляется, в лучшем случае, в советах относительно

здорового образа жизни, а чаще — в назначении

врачами лекарственных средств. Немедикамен-

тозные методы и популяционная профилактика

практически не используются.

Опыт показывает, что для достижения эффек-

та необходимы популяционные подходы, кото-

рые не только меняют поведение населения, но и

формируют здоровую социальную среду. Сниже-

ние частоты возникновения ССЗ возможно путем

осуществления, с одной стороны, стратегий, по-

ощряющих здоровый образ жизни и создающих

благоприятные для здоровья условия среды на

уровне всего населения, а с другой — стратегий,

направленных на снижение риска за счет про-

филактических мероприятий на индивидуальном

уровне, для категорий повышенного риска.

Следует помнить, что профилактические

вмешательства должны быть не эпизодичными,

а продолжительными.

Население является объектом профилак-

тической работы и одновременно субъектом,

который в ней участвует. Вот почему особенно

важно образование населения, способствующее

формированию потребности в здоровом образе

жизни.

Для улучшения работы структур здравоох-

ранения в области профилактики и укрепления

здоровья необходима также перестройка системы

образования медицинских работников, а имен-

но, обучение их принципам профилактики, со-

хранения и укрепления здоровья.

Один из ведущих компонентов профилактиче-

ской работы — участковый или семейный врач.

Первичные структуры здравоохранения име-

ют уникальные возможности для оценки риска

и контроля за ним. Работающий в них персонал

должен активно привлекаться к профилактике

ССЗ: выявлению индивидуальных факторов рис-

ка, предоставлению рекомендаций по их коррек-

ции, а при необходимости — и лечению.

Система стратегических целей и принципов

в области БСК среди негативных факторов, свя-

занных с образом жизни, выделяет курение, не-

здоровое питание, недостаточную физическую

активность и злоупотребление алкоголем. Их

коррекция будет способствовать снижению ин-

дивидуального риска за счет влияния на такие

биологические факторы, как избыточная масса

тела, АГ, нарушение жирового и углеводного об-

мена.

Факторы риска развития ССЗ напрямую свя-

заны с социальными, экономическими и эколо-

гическими детерминантами здоровья. К ним от-

носят образование, наличие и доступность здо-

ровой пищи, психосоциальный стресс, доступ-

ность услуг здравоохранения и инфраструктур,

поддерживающих здоровый образ жизни.

Профилактика не должна фокусироваться

только на одном факторе риска. Многофактор-

ный подход как к оценке риска, так и к его сни-

жению будет более эффективным, чем выбороч-

ное внимание к лицам с высокими показателями

любого из этих факторов риска.

С точки зрения профилактических мероприя-

тий, медицинские работники первичных струк-

тур здравоохранения могут объединять пациен-

тов в группы следующим образом:

• группа особого внимания — лица с кли-

ническими проявлениями ССЗ; они нуждают-

ся в индивидуальном наблюдении, регулярных

обследованиях, рекомендациях относительно

оздоровления образа жизни и медикаментозного

лечения;

• группа повышенного внимания — лица

с несколькими факторами риска без клиниче-

ских признаков ССЗ, имеющие высокий сум-

марный риск (свыше 10% в ближайшие 10 лет —

SCORE). Они нуждаются в рекомендациях по

коррекции выявленных факторов риска.

Далеко не всегда можно провести четкую

грань между лечением и профилактикой. Под ле-

чением, прежде всего, понимают мероприятия,

направленные на коррекцию уже возникших в

организме изменений, а под профилактикой —

мероприятия, направленные на предупреждение

их возникновения.

Работники первичных структур здравоохра-

нения обязаны повышать уровень знаний паци-

ентов о здоровье, факторах риска, возможности

их коррекции путем изменения привычек и по-

ведения. Необходимо давать практические ин-

дивидуальные советы в соответствии с уровнем

риска у конкретного человека и условиями его

жизни. Все рекомендации относительно образа

жизни и здоровья должны иметь характер сове-

тов, а не приказов.

Массовое санитарное просвещение и страте-

гия высокого риска — два взаимоусиливающих

и дополняющих друг друга основных подхода

к осуществлению профилактических мероприя-

тий.

147

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многое в профилактической работе зави-

сит от соответствующего законодательства и

административных постановлений. Законода-

тельное, административное, правовое регули-

рование возможны не только на национальном

уровне, но и в регионах. Правовое регулиро-

вание развития профилактических программ

должно способствовать увеличению количества

финансовых источников и ресурсов для их вы-

полнения.

Профилактические программы нельзя ни

начинать, ни внедрять, ни оценивать без мони-

торирования показателей эпидемиологической

ситуации. Такие показатели здоровья населе-

ния, как заболеваемость, смертность, частота и

уровень факторов риска нуждаются в отслежи-

вании и оценке. Мониторирование процессов и

показателей здоровья позволяет, прежде всего,

информировать политиков и общественность о

тенденциях изменений этих показателей и эко-

номической эффективности прилагающихся

усилий. Тенденции показателей здоровья на-

селения практически точно отражают уровень

экономического развития и благосостояния

страны. Здоровье населения, с одной стороны,

чувствительно к влиянию профилактических

мероприятий, а с другой — инертно по своей

природе. Разрыв между началом проведения

превентивных мероприятий и их результатом

может быть значительным, достигая десят-

ка лет. Не следует ожидать быстрого перелома

в ходе развития неблагоприятных тенденций.

Рекомендации по профилактике сравнитель-

но просты, но добиться их реализации достаточ-

но трудно.

Конечная цель профилактики заключается

в устранении или хотя бы уменьшении влияния

на отдельных людей и общество в целом извест-

ных причин, которых можно избежать, а значит,

предупреждении возникновения заболевания

(первичная профилактика). Еще одна цель со-

стоит в благоприятном изменении течения забо-

левания благодаря его выявлению и лечению на

ранних, доклинических стадиях.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Результаты исследований доказывают, что

немедикаментозные и медикаментозные вмеша-

тельства, связаные с высоким уровнем липидов

крови, приводят к уменьшению количества но-

вых случаев ССЗ и смертности от них.

Существуют 3 пути снижения уровня липи-

дов:

• диета с низким содержанием жиров и ХС;

• применение препаратов, снижающих уро-

вень ХС и его отдельных фракций в крови;

• многофакторная профилактика.

Диета, способствующая снижению липидов,

предусматривает два этапа: на первом — огра-

ничение употребления жиров до 30% общей

калорийности пищи, перераспределение в ра-

ционе насыщенных животных и полиненасы-

щенных жиров в соотношении 1:2. Количество

ХС в пище — не более 300 мг/сут. Если сниже-

ние ХС в крови не достигнуто на протяжении

трех месяцев, начинают второй этап, то есть

дальнейшее ограничение употребления жиров

до 7% общей калорийности и пищевого ХС

до 200 мг/сут.

Питание должно быть сбалансированным,

регулярным, разнообразным, с достаточным

количеством витаминов, минеральных солей и

мик роэлементов. Нужно увеличить употребле-

ние овощей, фруктов, зерновых продуктов. Дие-

та назначается до медикаментозного вмешатель-

ства и соблюдается на протяжении всего периода

лечения.

Медикаментозную терапию назначают толь-

ко после применения немедикаментозных ме-

тодов лечения, если это не способствовало сни-

жению количества липидов в крови до желаемо-

го уровня.

Используют такие классы гиполипидемиче-

ских препаратов: секвестранты желчных кислот,

статины, никотиновая кислота и фибраты.

Врач назначает гиполипидемические пре-

параты с учетом имеющихся у пациента сопут-

ствующих заболеваний. Больному необходи-

мо объяснить медицинские и экономические

аспекты лечения, снижающие риск осложне-

ний ИБС, развитие новых случаев ИМ, риск

смерти.

В последние годы завершен целый ряд круп-

ных многоцентровых клинических исследова-

ний, в которых доказана эффективность ги-

полипидемических препаратов относительно

снижения уровня липидов у людей с ССЗ, их

влияние на прогрессирование коронарного ате-

росклероза.

Многофакторная профилактика направле-

на на устранение причин, приводящих к по-

вышению уровня липидов в крови и включает

борьбу с избыточной массой тела, регулярные

физические нагрузки, отказ от табакокуре-

ния.

При лечении пациентов с гиперлипидемией

с использованием диеты и/или медикаментозной

терапии необходимо применять как индивидуаль-

148

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ный (стратегия высокого риска), так и популяци-

онный подход.

Гиполипидемическая терапия эффективна

как при первичной, так и вторичной профилак-

тике ССЗ.

Уровень липидов в крови желательно из-

мерять каждые 5 лет, а лицам группы высокого

рис ка — по назначению врача. К группе риска

относят пациентов:

• с установленными клиническими проявле-

ниями ИБС или сахарного диабета II типа, или

диабета I типа с микроальбуминурией;

• без проявлений ИБС, но имеющих 2 и

больше факторов риска (АГ, курение, ожире-

ние);

• в возрасте до 50 лет с ксантелазмами или

с ксантомами в любом возрасте;

• в анамнезе которых преждевременная

смерть членов семьи в возрасте до 50 лет вслед-

ствие ИБС;

• без симптомов заболевания с семейной ги-

перхолестеринемией (ГХС).

При проведении немедикаментозной и,

особенно, медикаментозной коррекции по-

вышенного уровня ХС следует измерять его

каждые 3–6 мес одновременно с проведением

клинико-биохимических тестов на выявление

побочного действия лекарственного средства

(активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, КФК, уровня

креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, моче-

вины).

Каждое измерение уровня липидов в крови

должно сопровождаться соответствующими со-

ветами относительно диеты и пояснением паци-

енту значения результатов обследования (осо-

бенно при повышенных уровнях показателей).

Необходимо учитывать также другие факторы

риска ИБС, поскольку уровень липидов в крови

в значительной мере зависит и от них.

Диетологические рекомендации относитель-

но снижения уровня липидов в крови полезны

не только лицам, находящимся в группе высо-

кого риска, но и всему населению, независимо

от того, измерялся уровень липидов в их крови

или нет.

Работники первичных структур здравоохра-

нения должны:

• выявлять и направлять для определения

уровня липидов в крови пациентов, относящих-

ся к группе высокого риска развития ССЗ;

• информировать больных относительно не-

обходимости и возможности диетологической и

медикаментозной коррекции липидных наруше-

ний;

• пациентам с повышенным уровнем липи-

дов рекомендовать придерживаться диеты с низ-

ким содержанием жира, калорий и ХС;

• пропагандировать здоровый образ жизни,

подчеркивая его преимущества не только для

пациентов с умеренно повышенным уровнем ли-

пидов, но и для здоровых лиц.

ПРОФИЛАКТИКА АГ

Превентивные мероприятия по АГ направ-

лены на внедрение здорового образа жизни и

коррекцию выявленных факторов риска. Они

предусматривают:

• ограничение употребления поваренной

соли;

• уменьшение массы тела при ее избытке;

• ограничение употребления алкогольных на-

питков;

• уменьшение употребления насыщенных жи-

ров, сладостей и ХС;

• достаточное употребление калия, кальция и

магния;

• повышение физической активности в часы

досуга;

• отказ от табакокурения;

• психоэмоциональную разгрузку и релакса-

цию.

Доказано, что уменьшение употребления

поваренной соли с пищей до 5,0 г (столько соли

содержится в

чайной ложки), ассоциируется

со снижением САД на 3–5 мм рт. ст., а ДАД —

на 1–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие огра-

ничения употребления соли более важно для

людей пожилого возраста.

Увеличение массы тела коррелирует с по-

вышением АД, а ее уменьшение у больных с

ожирением оказывает значительный антиги-

пертензивный эффект. Так, уменьшение массы

тела на 1 кг сопровождается снижением САД на

1–2 мм рт. ст, а ДАД — на 0,5–1 мм рт. ст.

Чрезмерное употребление алкоголя при-

водит к повышению АД и вызывает рези-

стентность к антигипертензивной терапии.

Употреб ление алкоголя не должно превышать

30 мл этанола в сутки для мужчин и 15 мл —

для женщин.

Необходимо уменьшить в рационе количество

сахара и продуктов, содержащих его, до 60 г/ сут,

количество жиров животного происхождения,

ограничить употребление продуктов, богатых

ХС. Рекомендуется употреблять рыбу 3 раза в не-

делю.

В пищевом рационе должно быть достаточное

количество калия и магния (ежедневное потреб-

149

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ление фруктов и овощей до 400–500 г), а также

кальция (молочные продукты) (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Продукты питания с высоким содержанием

микроэлементов

Калий

Абрикосы, курага, урюк, изюм, черная

смородина, чернослив, картофель, тык-

ва, свекла, редька

Кальций

Молоко, сыр, йогурт и другие молочные

продукты, рыба и рыбопродукты

Магний

Гречка, пшено, горох, подсолнечник, пе-

трушка, хрен, тыква, картофель, свекла

Регулярные аэробные физические нагрузки

способствуют снижению АД. Достаточно бы-

строй ходьбы на протяжении 30–45 мин каждый

день или хотя бы 5 раз в неделю. Статические

физические нагрузки, наоборот, способствуют

прессорному эффекту.

При наличии высокой степени никотиновой

зависимости у больных с АГ целесообразно на-

значение препаратов никотинзаместительной

терапии (НЗТ), в частности, жевательной резин-

ки, содержащей никотин.

Мировой опыт показывает, что профилак-

тика, основанная на изменении образа жизни,

является универсальной «вакциной» против АГ,

а проведение перечисленных мероприятий спо-

собствует уменьшению появления новых случаев

АГ на 50%.

Основным методом выявления АГ является

измерение АД, на точность которого может вли-

ять:

• оборудование: применение некалиброван-

ного прибора или несоответствие размеров ман-

жеты могут привести к ошибочным результатам.

Анероидные манометры, автоматические и полу-

автоматические аппараты с дисплеями должны

калиброваться 1 раз в 6 мес;

• подготовка пациента: измерение должно

происходить в положении сидя после 5 мин от-

дыха; повторное измерение осуществляется че-

рез 30 с;

• процедура измерения: выпускание возду-

ха из манжеты со скоростью 2 мм/сек; избегать

цифровых преимуществ, а именно, округления

значений АД до таких, которые заканчиваются

на 0 и 5;

• условия, в которых происходит измерение:

следует помнить о так называемой «АГ белого ха-

лата» — состоянии, при котором АД повышается

в присутствии медицинского работника и снижа-

ется, когда пациент выходит из кабинета. Измере-

ния, осуществляемые медработниками в домаш-

них условиях, уменьшают, но не устраняют эффект

«белого халата».

Людям необходимо знать уровень своего АД,

понимать повышен он или нет; при наличии

АГ — лечить ее. Для этого необходимо регулярно

измерять АД практически здоровым людям.

Общепризнана необходимость своевременного

выявления повышенного АД, учитывая высокую

распространенность АГ и доказательства того, что

лечение АГ уменьшает количество ее осложне-

ний. Подсчитано, что снижение уровня САД на

2 мм рт. ст. в популяции обуславливает уменьше-

ние ежегодной смертности от ИМ на 6%, от ИБС —

на 4% и вследстиве всех причин — на 3%. Сниже-

ние же САД на 3 мм рт. ст. обусловит уменьшение

уровня смертности соответственно на 8%; 5%; 4%.

Повышенное АД отмечают во время обраще-

ния человека по любым причинам к медицин-

ским работникам первичных структур здраво-

охранения.

Организационные мероприятия по контролю АГ:

• необходимо периодически измерять АД

взрослому населению с минимальным интер-

валом 1 раз в 2 года, лицам в возрасте старше 45

лет — ежегодно;

• вышеупомянутая рекомендация не распро-

страняется на детей и подростков, тем не менее,

измерение АД нужно включать в перечень обя-

зательных процедур медицинских осмотров этих

контингентов;

• пациента необходимо информировать об

уровне АД и объяснять его значение;

• для получения наиболее точных показате-

лей измерение АД необходимо проводить дважды,

фиксируя среднее значение — это весьма важно

для лиц с повышенным АД в анамнезе или при вы-

явлении повышенного АД во время измерения;

• после измерения АД определяется тактика на-

блюдения. Если уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст.,

пациенту рекомендуют измерять АД ежегодно;

• при выявлении повышенного АД более

140/90 мм рт. ст. медицинский работник должен

убедиться в этом путем повторных измерений во

время трех отдельных визитов пациента. Нельзя

диагностировать АГ по результатам только одно-

го измерения;

• если повышенное АД подтверждено, врач

определяет тактику лечения;

• независимо от назначенного медикаментозно-

го лечения всем больным АГ необходимы рекомен-

дации относительно изменения образа жизни;

• медикаментозная тактика должна соответ-

ствовать современным клиническим подходам.