Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

150

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор фармакологических средств для конкрет-

ного больного не должен ограничиваться эконо-

мическими факторами.

ПРОФИЛАКТИКА ТАБАКОКУРЕНИЯ

Контроль за курением в обществе должен быть

многоплановым и включать:

• запрет любой рекламы табачных изделий,

а также спонсорства их производителями моло-

дежных и спортивных мероприятий;

• всестороннюю информацию о вредности

табачных изделий для здоровья;

• защиту на законодательном уровне прав

людей, которые не курят;

• налоговую и ценообразующую политику,

а также другие экономические меры, не поддержи-

вающие производство и продажу табачных изделий.

Указанные выше мероприятия требуют опре-

деленных действий со стороны правительства,

но и медицинские работники должны способ-

ствовать предотвращению курения среди на-

селения и помогать желающим бросить курить.

Информируя своих пациентов о вреде курения

для здоровья, они должны подчеркивать поло-

жительные аспекты жизни без табака, быть об-

разцом для больных, воздерживаясь от курения.

Результаты исследований показали, что отказ от

курения существенно снижает риск возникно-

вения ССЗ и заболеваний онкологического про-

филя. У людей, бросивших курить, риск смерти

вследствие рака легкого на протяжении 5 лет

постепенно снижается, достигая уровня некуря-

щих. Риск ССЗ снижается на 50% на протяжении

двух лет после отказа от курения.

Высокая информированность медицинских

работников о проблеме курения и осознание ими

своего значения в борьбе с этим фактором риска

является предпосылкой для успешной деятельно-

сти, направленной на прекращение курения. Ра-

ботники здравоохранения должны понимать, что:

• каждый медицинский работник несет от-

ветственность в борьбе с эпидемией курения;

• прекращение курения — не только вопрос

профилактики; это одно из назначений врача па-

циенту при лечении заболевания и проведении

реабилитационных мероприятий;

• привычки самих медицинских работни-

ков — хороший пример для пациентов.

Усилие врачей и медицинских сестер должны

быть направлены на устранение трех основных

препятствий отказа от курения:

• недостаточная информированность населе-

ния о последствиях курения;

• отсутствие личной мотивации отказа от ку-

рения;

• возникшая никотиновая зависимость.

Повышение качества индивидуальной рабо-

ты всех врачей в Украине по борьбе с табакоку-

рением позволит сохранить жизнь тысячам па-

циентов и повлиять на общественное сознание о

пользе отказа от него.

Если пациент курит, врач или медицинская

сестра должны:

• дать совет или доступно объяснить, почему

он должен бросить курить; при наличии памя-

ток или брошюр по табакокурению предложить

больному ознакомиться с ними;

• при повторном визите поинтересоваться из-

менилась ли привычка относительно курения;

• в случае отказа от курения предложить боль-

ному помощь, используя НЗТ с целью уменьше-

ния проявлений абстинентного синдрома. При

этом важно объяснить, как правильно применять

эти средства.

Прекращение курения — длительный и слож-

ный процесс; подход к каждому пациенту дол-

жен быть индивидуальным и зависеть от того, на

какой стадии отказа от курения в данный момент

он находится.

При лечении никотиновой зависимости ис-

пользуются методы психотерапии, иглорефлексо-

терапии, медикаментозной терапии и различные

их комбинации. С помощью методов доказатель-

ной медицины была проведена оценка эффектив-

ности методик, которые чаще всего применяются.

Показано, что индивидуальные беседы с врачом

и медицинской сестрой, их персонифицирован-

ная и твердая рекомендация с учетом состояния

здоровья пациентов, повышают достоверность

успешного отказа от курения на 6%, психотера-

пия — на 71%, пособия для самостоятельного

изучения — на 23%, тогда как рефлексотерапия,

акупунктура, коллективное прослушивание лек-

ций — только на 2–5%. Как и при других хрони-

ческих состояниях, наиболее целесообразен ком-

плексный подход к лечению никотиновой зави-

симости, неотъемлемым компонентом которого

является фармакотерапия.

К препаратам первого ряда, рекомендованым

ВОЗ, относят 4 основные лекарственные формы

НЗТ: жевательная резинка, трансдермальный пла-

стырь, ингалятор и назальный спрей. Их эффек-

тивность, безопасность, надежность и рентабель-

ность использования доказана в ходе многочис-

ленных плацебо-контролируемых исследований и

многолетним опытом применения во многих стра-

нах мира.

151

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целом медикаментозная терапия повышает

шансы на успех в 1,5–2,0 раза.

Доступная форма НЗТ в Украине — жеватель-

ная резинка, содержащая никотин. Рекомендо-

ванный курс лечения — 12 нед.

Отказ от курения с помощью препаратов НЗТ

предусматривает продолжительное получение ни-

котина. Безопасность этих препаратов обусловле-

на медленным поступлением в организм никоти-

на (в отличие от табакокурения) и более низкой

(на 50%) его концентрацией в крови.

Жевательная резинка снижает тяжесть син-

дрома отмены и позволяет направить силы ку-

рильщика на преодоление психологической за-

висимости.

Показания к применению:

- с целью полного отказа от курения для об-

легчения или устранения симптомов отмены ни-

котина;

- при необходимости временного воздержа-

ния от курения (во время продолжительных пе-

релетов, пребывания в стационаре и т.п.);

- для уменьшения количества выкуриваемых

сигарет.

Сейчас на территории Украины широко при-

меняются препараты, имитирующие действие

никотина и средства аверсионной терапии. Они

доступнее по цене, хотя нет данных научно-

обоснованной оценки их эффективности.

К препаратам, имитирующим действие нико-

тина, относят Н-холиномиметик цитизин.

К препаратам аверсионной терапии принад-

лежат отвар корневища змеевика, раствор ляпи-

са и танина. Полоскание ротовой полости этими

растворами вызывает отвращение к табаку или

курению.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОДИНАМИИ

Результаты проведенных исследований убе-

дительно доказали, что регулярные продолжи-

тельные аэробные физические нагрузки, при

выполнении которых работают все основные

группы мышц и возрастает частота пульса, ока-

зывают защитный эффект относительно риска,

связанного с недостаточной физической актив-

ностью.

Физическая нагрузка характеризуется интен-

сивностью, объемом и типом.

Интенсивность — это количество энергии, ко-

торое тратится за единицу времени физической

активности. Она определяется соотношением

фактического показателя потребления кислорода

с показателем максимального потребления кисло-

рода (VО

mах), который зависит от возраста, пола

и массы тела человека. О максимальных возмож-

ностях отдельного человека свидетельствует мощ-

ность выполненной нагрузки, ЧСС на уровне по-

рога толерантности и появление одышки, препят-

ствующей обычному разговору.

Объем физической нагрузки определяется

общим количеством энергии, затраченной на

выполнение физического упражнения или фи-

зического занятия в целом.

Тип определяется характером энергетическо-

го метаболизма, обеспечивающего двигатель-

ную активность (аэробная, аэробно-анаэробная,

анаэробная). Существует взаимосвязь между

этими показателями и защитным эффектом фи-

зической нагрузки.

Основными стратегическими положениями

выполнения программ повышения уровня физи-

ческой активности отдельных лиц и населения в

целом являются:

• создание окружения, поддерживающего

физическое, социальное и культурное развитие

населения;

• повышение осведомленности населения

о роли гиподинамии в развитии ССЗ с помощью

средств массовой информации;

• непосредственное обучение и консульти-

рование населения представителями первичных

структур здравоохранения.

Результаты исследований свидетельствуют,

что снижение риска, связанного с недостаточной

физической активностью, прямо пропорцио-

нально интенсивности индивидуальных физиче-

ских нагрузок, их продолжительности и участию

в тренировочных профилактических програм-

мах. Только постоянная достаточная физическая

активность может поддерживать уровень достиг-

нутых показателей; прекращение тренировок

вызывает возврат показателей к начальному (до-

тренировочному) уровню.

В выборе и назначении профилактических

тренировочных программ необходимо сосредо-

точить внимание на 4 основных компонентах:

• Частота. Физическая активность 5 раз

в неделю считается оптимальной.

• Продолжительность тренировки колеблется

от 30 до 60 мин и состоит из трех частей:

- вводная (5–10 мин);

- основная (20–40 мин);

- заключительная (5–10 мин).

Чем старше и менее тренирован человек, тем

большее значение приобретает вводная часть.

• Интенсивность. Для большинства взрослых

людей интенсивность субмаксимальной физиче-

ской нагрузки, которая рекомендуется с целью

153

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

энергии (низкий —1500–2200 ккал; средний —

2200–2800 ккал; высокий — свыше 2800 ккал)

определяют соответствующий рацион питания.

Чем выше уровень физической активности чело-

века, тем больше пищевой энергии ему нужно.

Зеленый слой пирамиды иллюстрирует раз-

нообразие растительных продуктов, необходи-

мых для здорового питания. Поскольку ни один

из продуктов не может обеспечить организм всем

необходимым, растительная пища должна быть

разнообразной. Например, картофель обеспе-

чивает витамином С, но не железом, а зерновые

продукты — наоборот.

Продукты растительного происхождения со-

держат много биологически активных составляю-

щих, которые предопределяют их потенциально

защитное действие относительно многих заболе-

ваний. Большинство из них не являются пище-

выми веществами в традиционном понимании и

называются непищевыми. Сюда входят пищевые

волокна, фитостеролы, лигнины, флавоноиды,

глюкозинолаты, фенолы, терпены, соединения,

содержащиеся в луке и чесноке, свыше 2000 раз-

личных пигментов.

По рекомендациям ВОЗ больше половины су-

точной калорийности должно поступать в орга-

низм с продуктами, которые входят в два нижних

зеленых слоя пирамиды, а именно: с хлебом, зер-

новыми, макаронными изделиями, рисом и кар-

тофелем. Эти продукты содержат мало жиров, но

богаты белками, в их состав входят пищевые во-

локна, микроэлементы калий, кальций, магний и

витамины С, В

, фолиевая кислота, каратиноиды.

Необходимо широко информировать население

о питательной ценности этих продуктов и осо-

бенно об их значении в предотвращении заболе-

ваний.

К сожалению, многие ошибочно считают,

что от хлеба и картофеля полнеют. В действи-

тельности калорийность крахмала намного ниже

таковой жира или спирта: 1 г крахмала содержит

3,8 ккал, тогда как 1 г жира — 9,0 ккал, а 1 г спир-

та — 6,9 ккал. Рацион питания с большим содер-

жанием жиров, рафинированного сахара и алко-

голя и малым содержанием микроэлементов, а

также непищевых веществ приводит к перееда-

нию, ведущему к ожирению.

Все виды хлеба, зерновые и картофель, бобы,

фасоль, овощи и фрукты содержат разнообраз-

ные пищевые волокна, значение которых в про-

филактике многих заболеваний тяжело переоце-

нить.

К сожалению, медицинские работники склон-

ны недооценивать важность потребления этих

продуктов и уделяют слишком большое значение

употреблению белков животного происхождения.

Необходимо всячески пропагандировать и поощ-

рять потребление зерновых продуктов, картофеля

и хлеба как основу здорового питания.

Из продуктов, входящих в верхний зеленый

слой пирамиды, ВОЗ рекомендует употреблять

ежедневно не меньше 400 г овощей (дополни-

тельно к картофелю) и фруктов.

Результаты эпидемиологических исследова-

ний подтвердили, что при употреблении овощей

и фруктов в таком или большем количестве рас-

пространенность ССЗ и некоторых заболева-

ний онкологического профиля среди населения

ниже.

Одним из алиментарных факторов, возмож-

но, ведущих к повышению заболеваемости БСК,

является недостаточность антиоксидантов, а

именно: каротиноидов, витаминов С и Е.

Употребление витамина С, содержащегося в

большинстве овощей и фруктов, вместе с про-

дуктами, богатыми железом, улучшает усвоение

последнего и, таким образом, снижает риск воз-

никновения железодефицитной анемии. Наи-

лучшие источники железа — листовая зелень,

капуста, шпинат, фасоль. Усвоение улучшается

при потреблении овощей вместе с небольшим

количеством нежирного красного мяса, рыбы

или печени. Овощи и фрукты также содержат

калий, магний и кальций, снижающие риск воз-

никновения АГ.

В овощах и фруктах присутствуют витамины

группы В и фолиевая кислота. Общеизвестна

роль последней в профилактике анемии. Источ-

ники фолиевой кислоты — красная фасоль, сое-

вые бобы, горох и арахис, зеленые овощи: шпи-

нат, капуста брюссельская и брокколи, цитру-

совые, а также хлеб и печень. Фолиевая кислота

за счет снижения уровня гомоцистеина в крови

уменьшает риск развития ССЗ.

Организму человека необходимы пищевые

волокна как растворимые, так и нерастворимые,

содержащиеся в продуктах двух нижних зеленых

слоев пирамиды. Растворимые волокна прини-

мают участие в обмене жиров и углеводов, регу-

лируя уровень ХС и глюкозы крови.

Растительные стеролы способствуют сниже-

нию уровня ХС в плазме крови, а флавоноиды,

кроме антиоксидантного действия, уменьшают

тромбообразование.

Лучше употреблять свежие овощи и фрук-

ты, желательно выращенные в нашей стране.

Допустимо также употребление свежезаморо-

женных и сушеных овощей и фруктов, полезны

154

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и консервированные, хотя они и не содержат

витамина С.

Желтый слой пирамиды призывает к осто-

рожности. В пропорциональном соотношении

для здорового рациона питания продукты этой

зоны необходимы в малых количествах. С пра-

вой стороны расположенные мясные и рыбные

продукты, яйца, орехи и бобовые. Жирные сорта

мяса и мясопродуктов целесообразно заменять

фасолью, бобовыми, рыбой, яйцами, птицей и

постным мясом. Поскольку организму необхо-

димо ежедневно 0,8 г белка на 1 кг идеальной

массы тела, употреблять эти продукты следует в

малых количествах.

Жиры обеспечивают организм энергией и не-

заменимыми жирными кислотами, способствую-

щими усвоению жирорастворимых витаминов А,

Д, Е, К. Употребление избыточного количества

жира связано с риском развития ССЗ.

По рекомендациям ВОЗ в здоровом рационе

питания количество жиров не должно превы-

шать 30% суточной калорийности, в том числе

насыщенных жиров — 10%, полиненасыщен-

ных — 7%, а мононенасыщенных — 13%.

Насыщенные жиры содержатся, главным об-

разом, в продуктах животного происхождения:

сале, мясе и мясопродуктах, молоке и молочных

продуктах, растительных маргаринах, которые

остаются твердыми при комнатной температу-

ре. Существует тесная взаимосвязь между упо-

треблением большого количества насыщенных

жиров и высоким уровнем ХС ЛПНП в крови.

Насыщенные жиры повышают риск возникно-

вения тромбоза, являющегося причиной мозго-

вого инсульта и ИМ.

Полиненасыщенные жиры содержатся в рас-

тительных маслах и жирной рыбе. Некоторые из

них являются незаменимыми для человека, так

как не синтезируются в организме. Группа по-

линенасыщенных жирных кислот омега-3 содер-

жится в жирной рыбе (сельдь, скумбрия, форель

и сардины). Научные данные свидетельствуют о

том, что употребление жирной рыбы дважды в

неделю снижает риск тромбообразования, спо-

собствует снижению уровня ХС и ТГ в крови,

высокие концентрации которых повышают риск

возникновения ССЗ.

Мононенасыщенные жиры содержатся пре-

имущественно в оливковом, рапсовом, арахисо-

вом маслах и авокадо. Они повышают уровень

ХС ЛПВП.

Трансжирные кислоты образуются при пере-

работке жидкого растительного масла и рыбьего

жира в твердые маргарины. Их биологическое

действие подобно влиянию насыщенных жиров:

они способствуют повышению уровня ХС ЛПНП

и снижению концентрации ХС ЛПВП.

Фасоль, горох, бобы, орехи, мясо, птица,

рыба и яйца, расположенные с правой стороны

желтого слоя пищевой пирамиды, — важные ис-

точники белка и железа. Употребление фасоли и

бобов вместе с небольшим количеством нежир-

ного мяса, рыбы или печени значительно улуч-

шает усвоение железа и является эффективным

средством при профилактике и лечении железо-

дефицитной анемии.

Мясо и продукты животного происхождения

содержат наибольшее количество насыщенных

жиров; поэтому предпочтение следует отдавать

нежирным сортам мяса, срезая во время приготов-

ления пищи заметный жир. Колбасу, запеченное

мясо, мясные консервы целесообразно заменять

фасолью, бобами, горохом, рыбой, яйцами, пти-

цей или нежирными сортами мяса, ограничивая

употребление красного мяса до 80 г в сутки.

Молоко и молочные продукты, расположен-

ные с левой стороны желтого слоя пищевой пи-

рамиды, нужны организму также в умеренном

количестве. Старайтесь ограничивать потребле-

ние сливок и сметаны, в которых содержится

много насыщенных жиров, но мало белка и не-

заменимых микроэлементов.

Большинство молочных продуктов — важный

источник белка и кальция. Последний обеспечи-

вает развитие здоровых зубов и костей, играет

важную роль в клеточном метаболизме. В нашей

стране суточная норма употребления кальция

для взрослого населения колеблется в пределах

800–1200 мг.

Достаточное количество кальция можно по-

лучать, потребляя нежирное молоко и молочные

продукты.

Люди, которые не переносят или не любят

продукты этой группы, могут получать кальций

с другими продуктами: рыбными консервами,

зерновыми, листовыми овощами, малосолены-

ми сортами сыра.

На верхушке пирамиды расположена красная

зона продуктов, перед употреблением которых

нужно хорошо подумать. Сюда входят продукты

с высокой энергетической ценностью и незна-

чительным содержанием микроэлементов. Про-

дукты этой группы в чрезвычайно малых количе-

ствах нужны лишь в качестве источника допол-

нительной энергии.

Углеводы разделяют на две основные группы:

крахмалы (включая некоторые пищевые волокна)

и простые сахариды, такие как моно- и дисахари-

155

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ды. В подавляющем большинстве пищевых про-

дуктов углеводы присутствуют в виде крахмала.

Все сахариды, независимо от их сладости, вносят в

рацион питания одинаковое количество калорий.

Рафинированный сахар любого типа (патока,

фруктоза, концентрат фруктового сока, глюкоза,

мед, лактоза, мальтоза, сахар-сырец, сахароза)

вреден для здорового питания, поскольку явля-

ется высококалорийным.

Для подслащивания в пищу можно добавлять

искусственные подсластители — заменители са-

хара, такие как сахарин и аспартам. Они могут

использоваться в рационе питания больных са-

харным диабетом. Но не все заменители имеют

низкую калорийность, например сорбитол.

Большинство людей любят сладкое и во время

приготовления пищи широко используют сахар.

Однако, по рекомендациям ВОЗ и в соответствии

с отечественными нормами физиологических

потребностей населения в основных пищевых

веществах и энергии, сахар должен составлять не

более 10% суточной калорийности.

С употреблением большого количества соли

связана высокая распространенность АГ, по-

вышение заболеваемости и смертности вслед-

ствие БСК. По рекомендациям ВОЗ, суточное

количест во употребляемой соли не должно пре-

вышать 6 г. Большинство людей потребляют ее

намного больше, даже не подозревая об этом,

поскольку соль содержится в хлебе, сыре, кон-

сервированных продуктах.

Многие привыкли к вкусу соли и часто при-

бавляют ее в пищу для усиления соленого вкуса.

Тем не менее постепенное снижение потребле-

ния соли ослабляет это желание.

С целью уменьшения потребления соли не-

обходимо:

• пищевые продукты с большим содержани-

ем соли (копченые, консервированные, мари-

нованные и вяленые) употреблять в небольших

количествах и редко;

• увеличить употребление овощей и фруктов,

содержащих небольшое количество соли;

• уменьшить количество соли во время при-

готовления блюд, заменяя ее приправами и спе-

циями;

• не добавлять соль в еду, первоначально ее

не попробовав.

Пищевые продукты, прошедшие специаль-

ную обработку (технологическую), должны мар-

кироваться относительно содержания соли.

ВОЗ определены 12 основных принципов

здорового питания.

12 ПРИНЦИПОВ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ

1. Рацион питания — разнообразные продук-

ты преимущественно растительного, а не живот-

ного происхождения.

2. Потребление хлеба, зерновых продуктов,

макаронных изделий, риса или картофеля — не-

сколько раз в день.

3. Употребление разнообразных овощей и

фруктов, желательно свежих и выращенных в

местных условиях экологически чистых зон,

не менее 400 г в сутки.

4. Поддержание массы тела в рекомендованных

границах (значение ИМТ 20–25 кг/м

) с помощью

диеты и ежедневных физических нагрузок.

5. Контроль потребления жиров, удельный

вес которых не должен превышать 30% суточной

калорийности; замена большинства насыщенных

жиров ненасыщенными растительными маслами

или мягкими маргаринами.

6. Замена жирного мяса и мясопродуктов фа-

солью, бобами, рыбой, птицей или нежирными

сортами мяса.

7. Употребление молока и молочных продук-

тов (кефир, кислое молоко, йогурт, сыр) с низ-

ким содержанием жира и соли.

8. Выбор продуктов с низким содержанием

сахара, ограничение частоты употребления ра-

финированного сахара, сладких напитков и дру-

гих сладостей.

9. Предпочтение продуктам с низким со-

держанием соли, общее количество которой не

должно превышать 6 г в сутки, включая соль, на-

ходящуюся в готовых продуктах. В эндемических

зонах необходимо употреблять йодированную

соль.

10. Ограничение употребления алкоголя до

20 мл этанола в сутки или эквивалентных алко-

гольных напитков.

11. Приготовление пищи на пару, ее варка,

тушение, запекание или обработка в микровол-

новой печи помогает уменьшить количество до-

бавляемого жира.

12. Кормление детей первых 6 мес жизни ис-

ключительно материнским молоком.

Политика здорового питания для населения

предусматривает:

• снижение потребления жиров до 30% кало-

рийности суточного рациона, но не менее 15%,

благодаря переходу от насыщенных (максималь-

но 10% общей калорийности пищи) к полинена-

сыщенным жирам (максимально 7% калорийно-

сти); коэффициент соотношения между полине-

насыщенными и насыщенными жирами должен

составлять 0,45; потребление ХС — до 300 мг/сут;

156

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ ...

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• большее потребление сложных углево-

дов (максимально — до 70%, минимально — до

50% общей калорийности пищи) и клетчатки

(максимально — 40 г/сут, минимально — 27 г/

сут) вследствие использования овощей и фрук-

тов (среднесуточное потребление должно быть

не менее 400 г);

• уменьшение потребления сахара (макси-

мально 10% общей калорийности пищи, что эк-

вивалентно 60 г/сут);

• уменьшение количества потребляемой соли

(максимально 6 г/сут);

• ограничение приема алкоголя;

• стремление устранить избыточную массу

тела.

ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА

Существуют 4 основные стратегии профилак-

тики алкоголизма.

Первая — национальная политика профилак-

тики злоупотребления алкоголем, включающая

законодательство по налогообложению, ограни-

чение рекламы алкоголя, времени и места про-

дажи алкогольных напитков.

Вторая направлена на информирование на-

селения об опасности алкоголя для здоровья, его

психологическом и социальном вреде.

Третья стратегия — выявление лиц, злоупо-

требляющих алкоголем, путем опроса пациентов

о привычках относительно употребления алко-

гольных напитков или использования анкет, со-

держащих вопросы о частоте употребления алко-

голя на протяжении определенного периода вре-

мени (неделя, месяц), типе алкогольного напитка

и обычном количестве выпитого за день. Такие

анкеты не сложны в использовании и имеют вы-

сокую степень надежности и достоверности.

Четвертая стратегия — участие медицинских

работников первичных структур здравоохране-

ния, которые на протяжении нескольких минут

беседы с пациентом могут:

• отметить определенные проблемы, связан-

ные с алкоголем, и определить связь между ними

и употреблением алкоголя;

• убедиться, что пациент осознает свою при-

надлежность к категории людей, которым угро-

жает алкоголизм;

• убедить человека в необходимости отка-

заться от употребления алкоголя. При этом жела-

тельно использовать соответствующие брошюры

и буклеты.

Следует помнить, что:

• граница наименьшего уровня риска для

взрослых мужчин составляет 140–280 г этанола

в неделю, для женщин, которые подвергают-

ся токсическому влиянию алкоголя в большей

степени, и людей пожилого возраста такая гра-

ница ниже и составляет 140 г этанола в неде-

лю;

• степень риска для здоровья пациента не за-

висит от типа алкогольного напитка.

ПРОФИЛАКТИКА

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ

НАРУШЕНИЙ

Учитывая тот факт, что психоэмоциональные

нарушения большинство исследователей счи-

тают доказанными факторами риска ССЗ, пси-

хопрофилактике и психотерапии необходимо

уделять достаточное внимание. К сожалению,

сейчас психодиагностическим, психопрофи-

лактическим и психотерапевтическим методам

в кардиологии не отводится должного места. Это,

возможно, связано с недостаточной осведомлен-

ностью кардиологов о современных методах пси-

ходиагностики, психокоррекции и существую-

щим мнением о нецелесообразности психотера-

певтического вмешательства.

Стратегии первичной профилактики направ-

лены на выявление и поддержку людей, входя-

щих в группу высокого риска.

Коррекция психоэмоциональных факторов

предусматривает формирование здорового об-

раза жизни, обучение поведенческим методикам

избежания стрессовых ситуаций, саморегуляции,

мышечной и психической релаксации. Следу-

ет использовать также психостабилизирующий

эффект физических упражнений, санаторно-

курортное лечение, психофизические методы

и психофармакотерапию. При лечении депрес-

сивных состояний у пациентов с ССЗ необхо-

димо отдавать предпочтение антидепрессантам

нового поколения, имеющим благоприятный

кардиологический профиль.

ЛИТЕРАТУРА

1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations

of the second joint task force of European and other societies on coronary

prevention (1998) Eur. Heart.J., 19: 1434–1503.

2. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. (1993) Blood preasure, systolic and

diagnostic, and cardiovascula risk: US population data. Archives of internal

medicine, 153: 598–615.

3. CINDI dietary guide (2000) WHO. Eur/00/5018028: 1–33.

И.М. Горбась

Е.И. Митченко

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ

РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Глава 1. ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ

ВЗАИМОСВЯЗЬ

С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ....................... 158

Глава 2. ДИСЛИПИДЕМИИ:

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ ................................... 184

Глава 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОЧЕТАНИЕ

ВОСПАЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ

ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ КАК

ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА ....... 221

Глава 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,

ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ... 228

158

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Наличие расхождений в частоте сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ) разных популяций

обусловливает необходимость изучения этиологии

и патогенеза этих болезней путем тщательного ана-

лиза внешних и внутренних условий их возникно-

вения в отдельных группах населения.

На основании результатов сплошного обсле-

дования значительных контингентов, объеди-

ненных территориально, выявлена связь между

клиническими проявлениями ССЗ, биохими-

ческими нарушениями в организме, особенно-

стями физиологических величин и условиями

внешней среды. Наиболее значимые факторы,

выраженность которых ассоциируется с наи-

большей распространенностью клинических

проявлений ССЗ, были названы факторами

рис ка. Количество их постоянно увеличивается;

наиболее характерные для многих стран (АГ, ги-

перхолестеринемия, курение, ожирение и т.п.)

называют основными.

Факторы риска — чаще условия возникновения

и только иногда — причина заболевания. Однако

их разделение на те, которые являются причиной

болезни, и те, что способствуют ее развитию, не

всегда удается, поскольку существует очень тон-

кий переход от группы «норма» к понятию «пато-

логия» как для всей популяции, так и для каждого

ее члена. То, что с наибольшей достоверностью

является патологическим для значительной груп-

пы людей, может быть мало значимым для одного

из ее представителей. Препятствует определению

факторов риска как причины ССЗ и то, что дале-

ко не все из них могут быть измерены и выражены

в абсолютных значениях. Это психоэмоциональ-

ные нагрузки, наследственность, недостаточная

физическая активность и т.п.

J. Stamler (1973) предложил классификацию

основных факторов риска, разделив их на био-

логические, не подлежащие влиянию экзогенных

условий (возраст, пол); эндогенные, подлежащие

влиянию экзогенных причин (АГ, повышенное со-

держание ХС в крови, уровень мочевой кислоты,

ЧСС); факторы окружающей среды и образ жизни

(курение, питание, физическая активность) и пато-

логические изменения во внутренней системе само-

го организма (изменения на ЭКГ). Позднее было

предложено разделять факторы на обусловливаю-

щие заболевание (психоэмоциональные, генети-

ческие, алиментарные), способствующие возник-

новению заболевания (особенности конституции,

возраст, профессиональная вредность), а также уси-

ливающие или ускоряющие процесс его развития

(АГ, инфекция, интоксикация).

Таблица 1.1

Факторы риска

Образ жизни

Биохимические

и физиологиче-

ские параметры

Параметры,

которые

не модифици-

руются

•Высококало-

рийное питание

с повышенным

содержанием

жира и ХС

•Курение

•Чрезмерное

употребление

алкоголя

•Недостаточ-

ная физическая

активность

•Повышенный

уровень обще-

го ХС в крови

за счет ЛПНП

•Повышенное АД

•Высокий

уровень ТГ

•Гипергликемия,

сахарный диабет

•Ожирение

•Тромбогенные

факторы

•Возраст

•Пол

•Наследствен-

ность

•Нали-

чие в семье

гиперхолесте-

ринемии

P. Houpkins (1981) сделал вывод о том, что

среди изучаемых факторов риска (а их свы-

ше 240) можно выделить инициаторы, то есть

дающие начало болезни; активаторы — способ-

ствующие ее распространению; потенциаторы —

усиливаю щие ее прогрессирование, и преципи-

таторы — ускоряющие развитие патологии.

Доказано, что возникновение ССЗ в значи-

тельной степени зависит от образа жизни людей

(табл. 1.1). Все разнообразие факторов, влияющих

на здоровье, разделяют на 2 основные группы: внут-

ренние (биологические) и внешние (естественные

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМО-

СВЯЗЬ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

И.М. Горбась, И.П. Смирнова

159

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

и социальные). К первой группе факторов относят

пол, возраст, конституциональные особенности,

наследственность, тип высшей нервной деятель-

ности. Вторая группа касается образа жизни и со-

циальных условий (географические, климатичес-

кие, экологические, профессиональные факторы,

особенности образа жизни и т.п.).

На основании многолетних исследований уста-

новлено, что здоровье населения на 49–53% зави-

сит от образа жизни, на 17–20% от внешней среды

(экология, климат), на 18–22% от наследственных

причин (генотип, биология человека) и на 8–10%

от состояния системы здравоохранения.

Поскольку для разработки конкретных про-

филактических мероприятий важнейшее значе-

ние имеют факторы, на которые можно влиять,

наибольший интерес из них вызывают АГ, на-

рушение обмена липидов, курение, избыточная

масса тела и прочие.

Факторы риска можно разделить на катего-

рии в зависимости от доказанности их влияния

на возникновение и течение заболевания.

К факторам риска I категории, при уменьше-

нии выраженности которых доказано достовер-

но положительное профилактическое влияние

на течение ИБС, относят АГ, табакокурение, по-

вышенный уровень ХС ЛПНП в крови, тромбо-

генные факторы.

К факторам риска II категории, при умень-

шении выраженности которых доказана вероят-

ность положительного влияния на течение ИБС,

относят сахарный диабет, ожирение, недоста-

точную физическую активность, низкий уровень

ХС ЛПВП в крови.

К факторам риска III категории, уменьшение

выраженности которых, вероятно, положитель-

но влияет на течение ИБС, относят повышенный

уровень ТГ в крови, злоупотребление алкоголем,

психосоциальные факторы.

К IV категории относят факторы риска, кото-

рые не модифицируются: возраст, пол, наслед-

ственность.

Поиск и определение факторов, частота и

уровни которых коррелируют с заболеваемостью

и смерт ностью, — предмет эпидемиологических

исследований, проводившихся в последнее вре-

мя. В результате была сформулирована концеп-

ция о факторах риска, то есть привычки, черты

и отклонения от нормы, связанные со значи-

тельным увеличением склонности к развитию

ССЗ, которые чаще всего регистрируют у пока

еще здоровых людей.

Эпидемиологические исследования с дли-

тельным проспективным наблюдением за забо-

леваемостью и смертностью населения показа-

ли, что в классическом варианте фактор риска

отвечает трем требованиям:

• с повышением его уровня возрастает за-

болеваемость и смертность от определенной бо-

лезни;

• пациенты с клиническими проявлениями

заболевания имеют более высокие уровни фак-

торов риска, чем здоровые люди;

• при немедикаментозном и медикаментоз-

ном снижении уровня фактора риска уменьша-

ется частота осложнений и смертность от забо-

левания.

Многочисленные эпидемиологические ис-

следования доказали, что тремя наиболее значи-

мыми факторами риска развития заболеваний,

связанных с атеросклерозом, являются гиперхо-

лестеринемия, повышенное АД и курение. Весь-

ма опасна комбинация этих факторов, даже уме-

ренно выраженных, у одного человека, посколь-

ку их действие значительно усиливается.

Все большее распространение получает оцен-

ка суммарного риска ИБС у конкретного пациен-

та. По результатам проведенных проспективных

эпидемиологических исследований разработаны

таблицы и модели риска ИБС.

Система оценки риска SCORE учитывает все

варианты фатальных сердечно-сосудистых собы-

тий за 10-летний период и позволяет определить

прогнозируемый общий сердечно-сосудистый

риск и пути его снижения.

Показателями высокого общего риска ССЗ яв-

ляются наличие, количество и выраженность фак-

торов риска. Чем выше суммарный риск ИБС, тем

хуже прогноз заболевания, тем более решительной

должна быть тактика врача относительно меди-

каментозной коррекции факторов риска с целью

снижения их до наиболее низкого уровня.

Нарушение обмена липидов. По современным

представлениям, морфологические проявления

атеросклероза связаны с отложением липидов

в стенку сосудов. Поэтому эпидемиологические

исследования базировались в первую очередь на

определении содержания липидов в крови об-

следованных и изучении их взаимосвязи с кли-

ническими проявлениями атеросклероза.

Первые точные сведения о повышенном

уровне ХС как факторе, способствующем разви-

тию ИБС, получены в популяционном исследо-

вании в Фремингеме; было установлено, что при

высоком содержании ХС в крови ИБС развива-

ется в 4 раза чаще, чем при низком.

По результатам кооперативного исследо-

вания в 7 странах среди мужчин в возрасте