Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

170

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

отказ от курения в подавляющем большинстве слу-

чаев связан с ухудшением состояния здоровья.

Кумулятивным влиянием хронической табач-

ной интоксикации является уменьшение ожидае-

мой продолжительности жизни: 35- летняя курящая

женщина проживет на 5 лет, а 35- летний курящий

мужчина — на 7 лет меньше, чем их ровесники, ко-

торые не курят.

Существуют значительные расхождения в рас-

пространенности табакокурения как в разных стра-

нах, так и среди разных групп населения. Активные

меры по борьбе с курением, осуществляемые в стра-

нах Западной Европы и США на протяжении по-

следних 50 лет, способствовали значительному сни-

жению распространенности курения. Так, в США

среди мужчин она уменьшилась с 52,0 до 20,9%,

а среди женщин — с 34,0 до 21,3%, однако уровень

курения там остается довольно высоким, количе-

ство курильщиков увеличивается ежегодно на 1 млн

человек. В Финляндии реализация национальной

программы по интегральной профилактике спо-

собствовала снижению частоты курения среди на-

селения на 24%. Отмечено уменьшение на 19% рас-

пространенности курения в Великобритании и на

22% — во Франции.

Несмотря на это, распространенность курения

в мире остается высокой и колеблется в различных

возрастных группах от 20 до 65% среди мужчин

и от 2 до 42% среди женщин. Более высокие показа-

тели среди мужского населения отмечают в странах

Юго-Восточной Азии (62–64%), России (58%), Гре-

ции (53%), а среди женщин — в Сербии и Черного-

рии (42%), Греции (39%) и Словакии (32%).

Первые систематизированные и достоверные

сведения о распространенности курения среди

взрослого населения Украины получены нами в эпи-

демиологических исследованиях в конце 70- х годов

ХХ в. Тогда в популяции возраста 20–59 лет она со-

ставляла 51,1% среди мужчин и 5,4% среди женщин.

Наибольшую частоту курения регистрировали в воз-

расте 20–29 лет: 65,1% у мужчин и 7,9% у женщин.

С возрастом количество курильщиков уменьшалось

до 37,2% среди мужчин и до 2,6% среди женщин.

Отличительной особенностью эпидемиологии

табакокурения в Украине являются существенные

различия в распространенности этой привычки

среди городских и сельских жителей. По нашим

данным, ежедневно курят среди мужчин сельской

местности в возрасте 18–64 лет — 61,1%, а в город-

ской популяции — 42,4%. Максимально курение

распространено в возрасте 18–39 лет, его частота

существенно снижается в 50–59 лет, а среди лиц

старше 60 лет соотношение количества курящих

мужчин, проживающих в городской и сельской

местности, выравнивается (рис. 1.5).

Во многих популяционных исследованиях по-

казано, что риск развития ССЗ зависит от интен-

сивности курения. Так, увеличение количества

ежедневно выкуриваемых сигарет на 10 штук со-

провождается ростом смерти от всех ССЗ на 16%.

Частота фатального и нефатального ИМ и моз-

говой инсульт у лиц, выкуривающих 40 сигарет

в день, в 4 раза больше, чем у мужчин, которые

курят до 10 сигарет в день.

Среди женщин эти отличия еще более выражены.

Риск развития ИМ у молодых женщин в возрасте

16–44 лет повышается от 2,5% при выкуривании

1–5 сигарет до 74,6% при интенсивности курения

40 и более сигарет в день.

Среди курящих мужчин основную часть состав-

ляют лица, выкуривающие ежедневно 10–20 сига-

рет (40,0–45,3%). Возрастная динамика интенсив-

ности курения имеет вид параболической кривой:

среднее количество ежедневно выкуриваемых сига-

рет одинаково в возрасте 20–29 и 60–64 лет — соот-

ветственно 14,2 и 15,8, максимальное — в 40–49 лет,

составляя 18,2 сигареты. Для женщин характерен

линейный рост интенсивности курения: среднее

количество ежедневно выкуриваемых сигарет уве-

личивается от 6,9 в 20–29 лет до 10 в 50–59 лет.

Как показывает анамнез, каждый четвертый

(24,5%) начинает курить в возрасте до 15 лет, 67% —

Рис. 1.5. Распространенность курения среди населения Украины (%)

171

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

до 24 лет. С возрастом начала курения тесно связа-

ны его стаж и развитие никотиновой зависимости.

Более высокая распространенность курения

в сельской местности сопровождается большей его

интенсивностью. Так, среди жителей села преобла-

дают злостные (выкуривающие каждый день 20 си-

гарет и более) курильщики — 59,3%, тогда как среди

городских мужчин — лица, которые выкуривают до

10 сигарет в день (43,3%).

Низкая распространенность курения среди

женщин сохранялась до середины 80- х годов ХХ в.

В наше время каждая 5- я женщина, проживающая

в городе, активно курит, в то время как в конце

1970- х годов курила только каждая 20-я. Отрица-

тельная тенденция роста этого показателя среди

женщин сопровождается повышением интенсив-

ности курения. Среднее количество выкуриваемых

ежедневно сигарет увеличилось с 6,4 до 7,2.

Распространенность курения среди городских

женщин приблизительно в 2 раза больше, чем сре-

ди сельских (14,6 и 6,3%). Эта ситуация характерна

для всех возрастных групп, тем не менее с возрастом

различия становятся более выраженными. Преобла-

дают лица, выкуривающие ежедневно до 10 сигарет

(92% в селе и 81% в городе); 4–5% женщин, незави-

симо от места проживания, выкуривают 10–19 си-

гарет. Злостных курильщиков среди женщин зна-

чительно меньше, чем среди мужчин, тем не менее

среди женщин почти 15% горожанок ежедневно вы-

куривают пачку сигарет и больше.

Хорошо известно, что женщины до начала мено-

паузы защищены от развития ИБС гормональным

эстрогенным фоном. Курение оказывает разрушаю-

щее действие на эстроген. Последние исследования

показывают, что выкуривание одной сигареты сни-

жает положительное действие эстрогенов даже в тех

фазах менструального цикла, когда их концентра-

ция максимальна. Таким образом, курящие женщи-

ны сами разрушают свою защиту, поэтому пробле-

мы с сердцем и сосудами возникают у них раньше

и чаще, чем у некурящих ровесниц.

Одним из крайне неблагоприятных факторов

курения женщин репродуктивного возраста являет-

ся курение в период беременности. Анкетирование

показало, что 29,7% курящих женщин, уменьшив

количество выкуриваемых сигарет, продолжали ку-

рить в первую половину беременности, а 5% — до

родов.

Характерной особенностью популяции женщин

является более поздний возраст начала курения по

сравнению с мужчинами. Только 8,2% женщин на-

чинают курить до 15 лет, а у 31,4% привычка к ку-

рению формируется после 24 лет. У женщин она

обусловлена желанием активно и сознательно на-

чать курить. Анкетирование показало, что 32,5%

опрошенных начали курить, стараясь преодолеть

стрессовые ситуации, связанные со страхом поте-

рять работу или рабочее место; 28% — вследствие

конфликтов в личной жизни; 15,3% считают, что

курение помогает им в создании имиджа современ-

ной женщины; 12% рассматривают его как фактор,

помогающий преодолеть одиночество и способству-

ющий коммуникабельности; 12,2% опрошенных не

смогли сформулировать конкретную причину.

К сожалению, в стране отсутствует государствен-

ная система мониторирования курения среди насе-

ления. Основываясь на данных эпидемиологиче-

ских обследований населения, выполненных нами

с интервалом в 25 лет, можно констатировать, что

распространенность курения среди мужчин в сель-

ской местности остается стабильной, тогда как в го-

роде отмечается стойкая тенденция к снижению как

частоты, так и интенсивности курения. Выявлен

значительный рост распространенности курения

среди женщин. При этом темп прироста курящих

женщин в сельской местности более значительный,

чем в городской: за четверть столетия количество

таких женщин в городе увеличилось почти втрое,

а в селе — в 10 раз. Обращает на себя внимание сме-

щение возраста начала курения к более молодому.

Как следствие этого, курение среди женщин может

приобрести характер, схожий с мужским, то есть ку-

рение с выраженной никотиновой зависимостью,

высокой интенсивностью и соответствующими по-

следствиями для здоровья.

Информированность тех, кто курит, о связи ку-

рения с онкологическими и ССЗ достаточно высо-

ка и составляет 78,2% среди мужчин и 80,5% среди

женщин. Согласны с этим 72,0% мужчин и 66,5%

женщин. Тем не менее, только каждый четвер-

тый мужчина и каждая пятая женщина, которые

курят, встревожены вредным влиянием курения на

здоровье. В то же время, по данным почтового опро-

са, проведенного нами в рамках программы ВОЗ по

профилактике хронических неинфекционных за-

болеваний (программа CINDI), именно наличие

серьезных заболеваний или личное осознание угро-

жающей опасности, связанной с курением, являют-

ся ведущей причиной отказа от этой вредной при-

вычки как среди мужчин (53,6%), так и среди жен-

щин (40,7%). Каждый третий курящий респондент

в возрасте старше 45 лет знает о наличии у него ССЗ

(27,0%); у каждого пятого отмечается высокое АД,

у каждого десятого (13,5%) — гастрит или язвенная

болезнь; у 17,6% женщин и почти 40% мужчин —

хронический бронхит или БА. Лишь треть тех, кто

курит, оценивают свое здоровье как хорошее. Толь-

ко 22% мужчин и 17% женщин получают рекомен-

172

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

дации медицинских работников относительно от-

каза от курения.

Известно, что одним из факторов, препятствую-

щих пропаганде отказа от курения со стороны врача

или медицинской сестры, является курение меди-

цинского работника. Проведенное в Италии ис-

следование показало, что некурящие врачи в 2 раза

чаще консультируют своих пациентов по поводу

отказа от курения по сравнению с теми, кто курит.

В странах, где распространенность курения сре-

ди медицинских работников уменьшается, борьба

с этой вредной привычкой проходит значительно

легче и эффективнее. По данным ВОЗ (2005), в та-

ких странах, как Швейцария, Норвегия, Словения,

Израиль, Швеция, Финляндия, Люксембург, Ис-

ландия и Ирландия удельный вес некурящих вра-

чей не превышает 10%. Среди английских врачей

эта привычка распространена в 2 раза меньше, чем

в популяции в целом (6,8%).

По нашим данным, курят 38–45% врачей-

мужчин и 8,5–15% врачей-женщин. Опрос медиков

Киева показал, что курят 38% терапевтов-мужчин

и 10% женщин, среди других медицинских специа-

листов — 44% мужчин и 12% женщин.

Большинство из тех, кто курит (40–80% в разных

странах), желает расстаться с этой привычкой. По

нашим данным, 60% мужчин и 40% женщин, при-

нимающих участие в международной антитабачной

кампании «Quit and Win», предпринимали больше

трех попыток отказа от курения.

К сожалению, большинство людей, пытающих-

ся самостоятельно отказаться от курения, в скором

времени его возобновляют. Так, по данным раз-

ных исследований, только 3–10% прекращающих

курение в течение 1 сут воздерживаются от него на

протяжении следующих 6 мес. Основная причина

низкой эффективности самостоятельного отказа от

курения — никотиновая (табачная) зависимость.

В МКБ-10 табачная зависимость вместе с ал-

когольной и наркотической отнесена в категорию

«Умственные и поведенческие нарушения, обу-

словленные использованием психоактивных соеди-

нений», то есть курение классифицируется как за-

болевание.

В никотиномании выделяют элементы психоло-

гической и фармакологической (физиологической)

зависимости. Последняя обусловлена продолжи-

тельным поступлением в организм никотина и за-

висит от возраста начала, стажа и интенсивности

курения. У большинства курильщиков определяют

следующие признаки зависимости — толерант-

ность, абстинентный синдром и неспособность

самостоятельно прекратить поступление никотина

в организм.

В Украине насчитывается почти 9 млн активных

курильщиков. Они составляют

всего трудоспо-

собного населения страны.

Ситуация относительно табакокурения в Укра-

ине в определенной степени обусловлена такими

факторами:

• низкий уровень общественного осознания

значения и опасности табакокурения для отдельных

граждан и общества в целом;

• проникновение на украинский рынок транс-

национальных табачных компаний с их масштаб-

ной и утонченной рекламой табачных изделий;

• недостаточное выполнение Закона Украины

«Про заходи щодо попередження та зменшення

вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впли-

ву на здоров'я населення»;

• низкое участие медицинских работников в ан-

титабачной пропаганде и предоставлении помощи

тем, кто желает отказаться от курения.

Следует подчеркнуть, что хотя курение является

независимым фактором риска, его действие усили-

вается в 5–8 раз при сочетании с высоким АД, на-

рушенным обменом липидов, избыточной массой

тела или ожирением и низкой физической активно-

стью.

При сочетании курения с профессионально-

производственными факторами оно оказывает по-

тенцирующее влияние, чаще по мультипликативно-

му типу.

В ряде исследований установлено, что курение

способствует повышению АД. У курильщиков уро-

вень САД на 3–7 мм рт. ст., а ДАД — на 2–6 мм рт. ст.

выше, чем у тех, кто не курит. Данные двух проспек-

тивных исследований свидетельствуют, что риск

развития систолической АГ у курильщиков выше,

чем у лиц, не употребляющих табак.

Не вызывает сомнения тот факт, что общий

сердечно-сосудистый риск значительно возрастает

у курильщиков с высоким АД. Поэтому в Рекомен-

дациях Европейского общества кардиологов под-

черкивается, что больным АГ, которые курят, не-

обходимо обязательно отказаться от этой вредной

привычки.

Избыточная масса тела и ожирение. Жировая

ткань составляет у здоровых людей 15–20% массы

тела. Ее количество определяется двумя противо-

положными процессами — липогенезом и липоли-

зом. Ведущее значение в процессе регуляции этих

процессов принадлежит системе гипоталамус — ги-

пофиз, которая контролирует пищевое поведение,

аппетит и количество потребленной пищи, то есть

алиментарные факторы.

Увеличение массы тела по сравнению с иде-

альной регистрируется исследователями с начала

173

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

1960-х годов в разных странах, причем как среди

взрослого, так и среди детского населения.

Это достоверно связано с перееданием, улучше-

нием материально-бытовых условий и гиподина-

мией, обусловленной ростом научно-технического

прогресса.

Дети и подростки с избыточной массой тела, как

правило, остаются полными и в зрелом возрасте,

хотя у большинства взрослых с избыточной массой

тела в детстве она была нормальной. Сохранение

приобретенного в молодости ожирения до самой

старости — более высокий риск для здоровья, чем

ожирение, приобретенное в зрелом возрасте.

Для диагностики избыточной массы тела и ожи-

рения используют ИМТ, который является показа-

телем не количества жира, а пропорциональности

веса, и рассчитывается по формуле:

ИМТ=

масса тела, кг

(рост, м)

Идеальная масса тела взрослого человека колеб-

лется в пределах 20–25 кг/ м

(рис. 1.6).

Относительный риск для здоровья, связанный

с ожирением, можно определить по шкале ВОЗ

(табл. 1.5).

Îæèðåíèÿ

²ÌÒ=30-39,9

Рис. 1.6. Карта ИМТ

Избыточная масса тела — серьезная пробле-

ма во многих странах мира. Это довольно рас-

пространенный фактор риска среди всех воз-

растных групп, частота его колеблется в пределах

13,6–50,4% в разных популяциях.

Подавляющее большинство исследований свиде-

тельствует, что избыточную массу тела в 1,5–5,0 раз

чаще отмечают среди женщин, чем среди мужчин,

хотя некоторые исследователи не находят разницы

в распространенности избыточной массы тела среди

мужчин и женщин.

По результатам проведенных нами эпидемио-

логических исследований, в Украине избыточную

массу тела выявляют у 37,5% мужчин и 29,5% жен-

щин, живущих в городах, и соответственно у 37,6

и 33,1% жителей сельской местности (табл. 1.6).

Кроме того, у 14,6% городских и 18,0% сельских

мужчин и, соответственно, у 23,6 и 36,5% женщин

отмечают ожирение. Таким образом, проблемы

с избыточной массой тела имеют более половины

обследованных независимо от пола, причем рас-

пространенность ожирения среди городских жен-

щин в 1,6 раза, а среди сельских — в 2 раза выше,

чем среди мужчин.

На протяжении 25-летнего периода наблюде-

ния за городским населением распространенность

избыточной массы тела в мужской популяции

уменьшилась от 45,9 до 37,5%, а частота ожирения

почти не изменилась. В женской популяции реги-

стрируют достоверно положительные изменения

обоих показателей: частота избыточной массы тела

снизилась с 40,0 до 29,5%, а распространенность

ожирения — с 33,1 до 23,6%. Среднепопуляцион-

ный уровень ИМТ не изменился среди мужчин

и достоверно снизился среди женщин.

Результаты наших исследований свидетельству-

ют, что за последние десятилетия значительно из-

менились привычки питания населения: снизилась

калорийность суточных рационов за счет уменьше-

ния потребления животных белков (мяса, рыбы)

и жиров, свежих овощей и фруктов и т.п. Это, безус-

ловно, повлияло на указанные выше изменения.

Анализ распространенности избыточной массы

тела в зависимости от уровня образования показал,

что мужчин с нормальной массой тела меньше все-

го среди лиц с высшим образованием. У женщин

отмечена противоположная тенденция — с повы-

шением образовательного уровня возрастает коли-

чество женщин с нормальной массой тела.

Избыточная масса тела положительно коррели-

рует с малоподвижным образом жизни, сахарным

диабетом, уровнем АД, содержанием ХС и ТГ в плаз-

ме крови и отрицательно — с уровнем ХС ЛПВП.

Повышенный уровень ХС определяется у молодых

людей с избыточной массой тела в 2 раза чаще, чем

у людей того же возраста с нормальным ИМТ. Риск

развития АГ у лиц с избыточной массой тела повы-

шается в 8 раз по сравнению с более худыми.

У лиц с избыточной массой тела чаще выяв-

ляют сахарный диабет. Если масса тела превы-

шает норму на 15%, он развивается вдвое чаще,

а если на 25% — в 10 раз чаще, чем у людей с нор-

мальной массой.

174

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Связь избыточной массы тела с заболеваемо-

стью ИБС более выражена в молодом возрасте,

причем наиболее четкая ассоциация прослежива-

ется для внезапной смерти.

Патогенетическое действие избыточной мас-

сы тела на сердечно-сосудистую систему прояв-

ляется в повышении гемодинамической нагрузки

на сердце за счет удлинения сосудистой системы,

увеличения ОЦК, повышения периферического

сопротивления, ухудшения метаболических про-

цессов в миокарде за счет жировой дистрофии,

снижения напряжения кислорода в артериальной

крови вследствие недостаточной легочной венти-

ляции.

Основным признаком ожирения считают на-

копление в организме жировой ткани: у муж-

чин — более 10–15%, у женщин — более 20–25%

нормы, что служит причиной значительных нару-

шений состояния здоровья.

Риск развития сопутствующих ожирению за-

болеваний в значительной степени зависит от

того, как жир распределяется на туловище. Для

установления характера распределения жира

в организме используют отношение окружности

талии и бедер (ОТ/ОБ). Ожирение считается аб-

доминальным, если этот показатель >0,85 у жен-

щин и >1,0 у мужчин. Этот тип ожирения — наи-

более неблагоприятный и, как правило, сочетает-

ся с комплексом гормональных и метаболических

изменений. Абдоминальное ожирение рассма-

тривается как самостоятельный фактор риска раз-

вития сахарного диабета, ИБС, АГ и как один из

компонентов метаболического синдрома.

Исследования последних лет показали, что

надежным признаком избыточного накопления

жировой ткани является показатель ОТ. Высокий

риск сопутствующих заболеваний отмечают при

ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин.

Значительно выше риск развития заболеваний

у пациентов, имеющих излишки жира в верхней

части туловища, напоминающего форму яблока,

в отличие от тех, у кого излишки жира в нижней

части туловища — напоминающего форму гру-

ши.

Существует три основных причины ожирения,

а именно:

• алиментарная, обусловленная несбаланси-

рованностью между поступлением в организм ка-

лорий и их тратами. Этот тип ожирения наиболее

распространен и тесно связан с питанием, в боль-

шей степени с перееданием, которое определяют

как потребление большего количества калорий,

чем требуется организму для основного обмена

веществ и поддержания необходимого уровня фи-

зической активности (80–85% всех случаев);

• эндокринная, обусловленная недостаточной

активностью желез внутренней секреции (10–13%

всех случаев ожирения);

• церебральная, обусловленная нарушением

регуляции центров голода и аппетита (2–3% слу-

чаев ожирения).

Факторы, влияющие на массу тела:

• демографические: возраст, пол, этническое

происхождение;

• социальные: уровень доходов, образование,

семейное положение, качество потребляемых

продуктов;

• биологические: состояние метаболизма

и эндокринной системы;

• поведенческие: характер питания, курение,

употребление алкоголя, низкая физическая ак-

тивность.

Ожирение часто сопровождается сопутствую-

щей патологией: сахарным диабетом, АГ, атеро-

склерозом, ИБС, СН, некоторыми формами рака,

нарушением репродуктивной функции, заболева-

ниями опорно-двигательного аппарата. По дан-

ным исследований, сахарный диабет и АГ у лиц

с ожирением отмечают в 2,9 раза, а гиперлипиде-

мию — в 1,5 раза чаще, чем среди населения в це-

лом. Риск развития этих заболеваний значительно

повышается при увеличении ИМТ.

Результаты эпидемиологических исследо-

ваний свидетельствуют о наличии связи между

Таблица 1.5

Риск развития заболеваний в зависимости

от массы тела

Масса тела

ИМТ,

кг/м

Риск развития

заболеваний

Недостаточная <18,5 Низкий

Нормальная 18,5–24,9 Низкий

Избыточная 25,0–29,9 Повышенный

Ожирение I степени 30,0–34,9 Высокий

Ожирение II степени 35,0–39,9 Очень высокий

Ожирение III степени ≥40 Чрезвычайно

высокий

Таблица 1.6

Распространенность избыточной массы

тела и ожирения среди населения Украины, %

Показатель

Мужчины Женщины

город село город село

Избыточная масса

тела

37,5 37,6 29,5* 33,1*

Ожирение 14,6 18,0 23,6** 36,5**

*р<0,05; **р<0,0001.

175

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

распространенностью ССЗ и ожирением. Так,

по данным проспективного исследования в Чи-

каго, частота ИБС вдвое выше у лиц с избыточ-

ной массой тела. В кооперативном исследовании

в семи странах больные ИБС имели относительно

большую массу тела по сравнению с лицами без

признаков ИБС, распространенность послед-

ней была вдвое выше в группе лиц с ожирением.

В Фремингемском исследовании избыточная

масса тела — фактор риска развития стенокардии

и внезапной смерти.

С увеличением ИМТ статистически возрастает

частота ИБС: при его высоком уровне патологию

выявляют вдвое чаще, чем при низком. По нашим

данным, ИБС регистрируют у каждого четверто-

го мужчины с избыточной массой тела в возрас-

те 50–59 лет и у каждого третьего — в 60–69 лет.

У больных ИБС ожирение отмечают втрое чаще,

чем у лиц без ее признаков.

У пациентов с ожирением выявляют увеличе-

ние сердечного выброса, связанного с необходи-

мостью удовлетворения возрастающих метабо-

лических потребностей и достигаемого не за счет

повышения ЧСС, а за счет роста ударного объема.

Высокий сердечный выброс является причиной

развития эксцентрической ГЛЖ и диастоличе-

ской дисфункции. Если же утолщение стенки

желудочка происходит несинхронно с дилатацией

его полости, создаются условия для формирова-

ния систолической дисфункции с дальнейшим

развитием кардиопатии ожирения и застой-

ной СН на фоне увеличения внутрисосудистого

объема. Присоединение АГ к клинической кар-

тине усиливает прогрессирование структурно-

функциональных нарушений в миокарде. Фор-

мирование ГЛЖ является самостоятельным пре-

диктором развития внезапной смерти, причем, по

данным Фремингемского исследования, полови-

на мужчин в возрасте старше 45 лет с признаками

ГЛЖ, зафиксированными на ЭКГ, умирали на

протяжении последующих 8 лет.

Данные Фремингемского исследования сви-

детельствуют, что увеличение массы тела на 10%

сопровождается повышением концентрации ХС

в плазме крови на 0,3 ммоль/л, а каждые лишние

4,5 кг массы тела повышают САД на 4,4 мм рт. ст.

Риск развития ХСН возрастает на 5% при увели-

чении ИМТ на 1 кг/м

Инсулинорезистентность, возникающая

вследствие ожирения, является соединительным

звеном между ожирением, нарушением толерант-

ности к глюкозе, АГ и дислипидемией.

Развитие атеросклероза при ожирении

обус лов лено высоким содержанием ХС вследствие

повышения скорости его суточной продукции

у лиц с этой патологией (20 мг/ кг жировой мас-

сы) по сравнению с людьми с нормальной массой

тела (12 мг/ кг соответственно), а также другими

сдвигами в липидном обмене (повышение уровня

ТГ, ЛПНП, снижение уровня ЛПВП), являющи-

мися причиной изменения трофики и поражения

сосудистой стенки. Кроме того, постоянная ги-

перинсулинемия, сопровождающая ожирение,

вызывая повышение уровня ТГ в крови, способ-

ствует отложению липидов в сосудистой стенке.

Повышение АД при ожирении отмечают

в 2,0–4,6 раза чаще, чем при нормальной массе

тела. По выражению Д.Я. Шурыгина, «гиперто-

ния идет за ожирением, как тень за человеком».

С увеличением массы тела возрастает смерт-

ность, сокращается продолжительность жизни.

При избытке массы тела на 10% смертность повы-

шается на 8%, если масса тела превышает норму

на 50% — смертность возрастает на 56%.

Проведенные нами исследования показали,

что чем больше масса тела, тем более значитель-

ны различия между показателями смертности лиц

с избыточной и нормальной массой тела при на-

личии у них других факторов риска. Так, АГ у лиц

с нормальной массой тела повышает риск смер-

ти от ССЗ в 3,5 раза, у лиц с избыточной массой

тела — в 3,7 раза, а у лиц с ожирением — в 4,7 раза.

Сочетание АГ и дислипо протеинемии — одно из

наиболее неблагоприятных: показатель смерт-

ности от ССЗ при такой комбинации среди лиц

с избыточной массой тела в 3 раза, а с ожирением

в 3,5 раза больше, чем в группе с аналогичным со-

четанием факторов риска и нормальной массой

тела. Высокое АД, нарушенный обмен липидов

и курение повышают риск смерти у людей с нор-

мальной массой в 5,5 раза, у лиц с избыточной

массой тела — в 6,2 раза, а у лиц с ожирением —

почти в 8 раз.

График относительного риска смерти в за-

висимости от ИМТ имеет вид прямой линии для

сердечно-сосудистых заболеваний, J-образной

кривой — для онкологических заболеваний,

и U-образной — для всех заболеваний.

Группы лиц с разными значениями ИМТ от-

личаются не только показателями смертности, но

и сроками ее наступления. Так, среди людей с из-

быточной массой тела, умерших от ССЗ, средний

период от момента обследования до наступления

смерти составляет 14,8±0,8 года, а с ожирением

III степени — 5,4±1,2 года. Таким образом, избы-

ток массы тела влияет не только на уровень смерт-

ности, но и на продолжительность жизни.

176

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Масса тела на 27,4% определяет смертность от

ССЗ, на 22,5% — от ИБС и на 12,3% — от мозго-

вого инсульта.

Избыточный вес является результатом дис-

баланса между поступлением и затратами энер-

гии и в 60–90% случаев обусловлен переедани-

ем. О превалирующем значении алиментарно-

конституционального фактора в развитии ожире-

ния свидетельствует тот факт, что лишь 38,3% лиц

с избыточной массой тела ведут малоподвижный

образ жизни, а рационы большинства обследо-

ванных характеризуются чрезмерной калорийно-

стью.

Сегодня существует множество клинико-

эпидемиологических и экспериментальных дан-

ных о связи питания с состоянием здоровья и раз-

витием различных заболеваний. Ведущим фак-

тором, определяющим в Японии более низкую

сердечно-сосудистую заболеваемость и лидерство

в долголетии среди других стран, считают особен-

ности питания в этой стране.

В Китае рост потребления мяса, птицы, рыбы,

яиц, молока, жиров, овощей, фруктов и алкоголь-

ных напитков сопровождается повышением ИМТ

среди жителей, особенно среди мужчин. Исследо-

ватели считают, что указанные изменения в пита-

нии населения способствуют повышению риска

ССЗ.

Чрезмерное употребление углеводов способ-

ствует развитию АГ. Рафинированные углеводы

активируют САС, усиливая экскрецию соответ-

ствующих гормонов. Кроме того, всасывание

натрия в кишечнике усиливается в присутствии

глюкозы, а углеводная диета может вызывать за-

держку воды и натрия в организме. Более того,

употребление углеводов ускоряет развитие невро-

генной гипертонии. Таким образом, углеводная

диета в соответствующих условиях может стать

дополнительным фактором риска АГ.

Высокий уровень ССЗ регистрируют в Скан-

динавских странах, где пища богата жирами

и жирными молочными продуктами, но содержит

мало овощей.

Низкая заболеваемость населения Средизем-

номорья в определенной степени обусловлена

диетой с высоким содержанием полиненасыщен-

ных жирных кислот.

Таким образом, можно выделить по крайней

мере три обстоятельства, определяющих повы-

шенный интерес к ожирению:

• значительное количество людей имеют из-

быточную массу тела или ожирение чаще всего за

счет переедания;

• существует тесная связь этих факторов рис ка

с рядом патологических процессов — атероскле-

розом, ИБС, АГ, сахарным диабетом;

• наличие избыточной массы тела и ожирения

сокращает продолжительность жизни людей.

Как свидетельствуют результаты проведен-

ных нами исследований, избыточная масса тела

и ожирение играют ведущую роль в формирова-

нии здоровья населения. Сочетание избыточной

массы тела с АГ, курением и/или нарушенным

обменом липидов в 3–4 раза повышает риск раз-

вития ССЗ с летальным исходом, а потому умень-

шение массы тела при ее избытке является важной

составляющей профилактики на популяционом

и индивидуальном уровне.

Недостаточная физическая активность. Фи-

зическая активность — это совокупность различ-

ных моделей поведения, которая определяется

как движение тела с помощью мышечной силы

и затрат энергии. Она измеряется степенью пре-

вышения затрат энергии над основным обменом

веществ. Регулярная физическая активность по-

вышает физическую работоспособность или тре-

нированность — способность осуществлять фи-

зические действия, не ощущая усталости, и воз-

можность поддержания такой способности на

протяжении жизни. Физическая тренированность

является объективным показателем регулярной

физической активности.

В наше время обсуждается вопрос: чем опре-

деляется уровень двигательной активности че-

ловека? Его наследственными и генетическими

признаками или условиями жизни и трениров-

кой? Исследования показывают, что физическая

активность в значительной степени зависит от

функциональных возможностей индивида, уров-

ня его физического воспитания, бытовых, при-

родных условий, образа жизни и рода занятий.

При физической нагрузке закономерно углуб-

ляется дыхание, что увеличивает емкостный объ-

ем легких, обеспечивает повышение уровня по-

глощения кислорода и насыщение им крови на

15–30%. Если в состоянии покоя ткани использу-

ют 30% кислорода крови, то при физической на-

грузке у нетренированных лиц — 47%, а у трени-

рованных — 73%. При недостаточной двигатель-

ной активности снижается эффективность окис-

лительного фосфорилирования, что приводит

к накоплению продуктов неполного окисления

углеводов, а это в свою очередь повреждает эн-

дотелий сосудов и способствует развитию атеро-

склероза. И наоборот, под влиянием регулярных

дозированных физических нагрузок повышается

эластичность сосудов и уменьшается ОПСС.

177

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Положительное влияние физических упраж-

нений реализуется также посредством ЦНС.

Физическая активность способствует созданию

доминанты двигательного анализатора и функ-

ционирующих нервных центров. При этом про-

исходит уравновешивание процессов возбужде-

ния и торможения, появляются новые кортико-

висцеральные и кортико-сосудистые связи, при-

водящие в равновесие нервную деятельность.

Двигательная активность способствует улуч-

шению реологических свойств крови и состояния

микроциркуляторного русла. В процессе мышеч-

ного сокращения из стенки сосудов высвобож-

даются простациклины — гуморальные факторы

с вазодилатирующим эффектом, повышается

концентрация антикоагулянтов крови и ее фиб-

ринолитическая активность.

Благодаря активизации обменных процессов

при физической активности обеспечиваются нор-

мализация липидного обмена и уменьшение мас-

сы тела.

Регулярные физические нагрузки способству-

ют укреплению не только скелетных, но и сер-

дечной мышцы, повышая ее работоспособность.

Тренированное сердце более адекватно реагирует

на возрастающую нагрузку вследствие способно-

сти к экономизации работы миокарда. Ударный

объем нетренированного сердца составляет око-

ло 50–60 см

, в то время как тренированного —

80–100 см

Физические тренировки имеют большое зна-

чение в неспецифической профилактике многих

заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, ды-

хательной систем и опорно-двигательного аппа-

рата. Вместе с другими факторами недостаточная

физическая активность является весомым и зна-

чительно распространенным фактором риска раз-

вития ССЗ.

Так, в странах Евросоюза процент лиц, фи-

зическая активность которых не превышает 3,5 ч

в неделю, варьирует от 15% в Финляндии до 70%

в Португалии. Четверть взрослого населения Аме-

рики вообще не имеют никаких физических на-

грузок и только 23% лиц регулярно занимаются

физическими тренировками.

Результаты проведенных нами эпидемиологи-

ческих исследований свидетельствуют о высокой

распространенности недостаточной физической

активности среди населения Украины — 43,6%.

Этот показатель в женской популяции превыша-

ет аналогичный у мужчин: 48,3 и 39,1% соответ-

ственно (табл. 1.7).

Распространенность недостаточной физической

активности не зависит от возраста, оставаясь одина-

ково высокой во всех возрастных категориях.

Таблица 1.7

Распространенность недостаточной

физической активности среди городского

населения Украины, %

Возраст Мужчины Женщины

20–29 29,3 49,7

30–39 44,1 49,7

40–49 45,2 40,2

50–59 33,6 50,2

60–64 43,5 56,9

Стандартизованный

показатель

39,1 48,3

Выявлено, что 40,8% мужчин и 43,5% женщин

более 5 ч рабочего времени проводят в положении

сидя; компенсировать недостаточную физическую

активность обследованные стараются, главным об-

разом, за счет ходьбы. Только 19,3% мужчин и 14,0%

женщин занимаются утренней гимнастикой и лишь

соответственно 16,5 и 7,6% — каким-либо видом

спорта.

Люди, профессиональная деятельность которых

связана с физической нагрузкой, значительно мень-

ше заинтересованы в физической активности в часы

досуга. Однако наибольшее профилактическое дей-

ствие оказывает физическая активность в часы до-

суга, а не во время выполнения профессиональных

обязанностей.

В последнее время физическая активность в сво-

бодное от работы время приобретает все большую

популярность. Исследования свидетельствуют

о достоверном увеличении удельного веса взросло-

го населения, регулярно занимающегося физиче-

ской культурой и спортом. Тем не менее, не более

20% лиц имеют тот уровень физической активно-

сти, который рекомендуется для улучшения состоя-

ния сердечно-сосудистой системы.

Анализ 25-летней динамики распространенно-

сти недостаточной физической активности свиде-

тельствует о достоверном увеличении в украинской

популяции количества мужчин, ведущих малопо-

движный образ жизни, с 18,7 до 39,1%, а женщин —

с 35,7 до 48,3%, причем это касается всех возрастных

групп.

Недостаточная физическая активность ассо-

циируется с такими патологическими состояния-

ми, как ИБС, АГ, мозговой инсульт, ожирение,

инсулинонезависимый диабет, остеопороз. Фи-

зическая нагрузка эффективна в комплексе неме-

дикаментозной терапии и реабилитации больных

178

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

с сердечно-сосудистой патологией. С помощью

использования адекватной состоянию больного

системы физических нагрузок можно достичь, на-

пример, снижения АД.

Наибольшее количество (более 200) исследова-

ний с целью изучения влияния физической актив-

ности на развитие различных заболеваний прове-

дено в США, где количество смертей, связанных

с малоподвижным образом жизни, составляющее

около 250 тыс. в год, соотносится с уровнем смерт-

ности вследствие таких факторов риска, как АГ,

дислипопротеинемия и ожирение.

Риск развития сердечно-сосудистой патологии

у лиц с низким уровнем физической активности

в 2 раза выше, чем у таковых с достаточным ее уров-

нем. По результатам исследований, у физически

активных женщин риск ИБС на 60–75% ниже, чем

у малоподвижных. В эпидемиологическом обследо-

вании 6 тыс. лиц на протяжении 6 лет установлено,

что у больных с ИБС с наиболее высоким уровнем

физической тренированности в 4 раза ниже смерт-

ность, чем у пациентов с низкой физической рабо-

тоспособностью.

Снижения общей смертности и смертности от

ИБС на 27–31% можно достичь только путем повы-

шения интенсивности физических нагрузок, при-

чем этот эффект значительно превалирует над дру-

гими в изменении образа жизни.

Таким образом, потенциальными преимуще-

ствами физической активности для здоровья явля-

ются:

– снижение риска общей смерти у лиц, ведущих

здоровый образ жизни;

– снижение риска развития ИБС и мозгового

инсульта;

– снижение риска развития АГ на 35–53% и по-

ложительное влияние аэробной активности у паци-

ентов с повышенным АД;

– улучшение соотношения липопротеидов, сни-

жение уровня общего ХС, ТГ, повышение содержа-

ния ЛПВП в липидном спектре крови;

– нормализация баланса поступления и затрат

энергии, уменьшение массы тела и профилактика

ожирения;

– восстановление психологического равновесия

(борьба с депрессией и стрессом);

– снижение уровня глюкозы в крови и повыше-

ние толерантности к глюкозе, снижение рис ка ин-

сулинонезависимого сахарного диабета;

– снижение активности фибриногена

и ХІІ фактора свертывания крови, повышение фи-

бринолитической активности.

В последние годы доказано, что наряду с клас-

сическими факторами риска, важную роль в пато-

генезе ССЗ играет воспаление. Установлено, что

физическая активность (прогулки на протяжении

60 мин 3 раза в неделю) положительно влияет на его

показатели.

Нерациональное питание. Питание — важная со-

ставляющая здорового образа жизни, которая, со-

гласно оценке экспертов ВОЗ, на 68–74% определя-

ет уровень здоровья населения. Существуют доказа-

тельства наличия связи между АГ и употреб лением

насыщенных жиров, поваренной соли, алкоголя.

Научные исследования свидетельствуют, что ра-

цион с большим количеством жиров и малым коли-

чеством овощей и фруктов, рыбы, в определенной

степени способствует развитию болезней системы

кровообращения.

Нерациональное питание является опреде ляю-

щим в возникновении и развитии избыточной мас-

сы тела и ожирения, нарушений липидного обмена

и толерантности к углеводам, АГ.

Питание имеет многочисленные составляю-

щие, связанные с риском для здоровья, но наи-

более важными являются их пропорции. Степень

рис ка повышается при высоком содержании жира

в рационе, особенно насыщенных жирных кислот,

чрезмерном употреблении калорий и соли; сни-

жение риска связано с достаточным потреблением

сложных углеводов и пищевой клетчатки.

В проведенных исследованиях потребление

большого количества фруктов и овощей способ-

ствовало снижению частоты развития стенокардии,

ИМ и мозгового инсульта. Так, у лиц, находящихся

по уровню потребления фруктов и овощей выше

90-го процентиля, суммарный риск развития ИБС

на 15% ниже, чем у тех, кто по данному показателю

находится ниже 10- го процентиля. Показано, что

увеличение потребления фруктов и овощей при-

близительно на 150 г/ сут сопровождается сниже-

нием на 20–40% риска развития ИБС, а мозгового

инсульта — на 10–25%.

Уменьшение потребления жиров и поваренной

соли при увеличении количества потребляемых

фруктов и овощей сопровождается умеренным сни-

жением АД.

Тем не менее, информация о других компонен-

тах питания, в частности с липотропным и антиок-

сидантным действием, немногочисленна, неубеди-

тельна и нуждается в дальнейшем изучении.

Нарушения питания, способствующие развитию

заболеваний, приведены в табл. 1.8.

В оптимальном варианте питание обеспечивает

организм энергией и основными нутриентами в за-

висимости от трудовой деятельности человека, воз-

раста, пола, конституции, образа жизни, националь-

179

ГЛАВА 1

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ных традиций, а также климато-географических

условий проживания.

В медицинской практике для определения каче-

ства питания населения используют показатель про-

центного потребления энергии, полученной от упо-

требления жира. Согласно данным FAО (Food and

Agricultural Organization), большинство населения

Европы живет в странах, где этот показатель очень

высок и составляет больше 35%. На протяжении по-

следних 20 лет почти во всех странах отмечают ста-

бильный рост потребления жиров. Наряду с этим

незначительное количество клетчатки в питании

населения и чрезмерное потребление сахара и соли

представляют общую проб лему для большинства

стран.

Здоровое питание направлено на:

– снижение потребления жиров до 30% кало-

рийности суточного рациона, но не меньше 15%,

в том числе насыщенных — до 10%, полиненасы-

щенных — свыше 7%;

– ограничение потребления ХС пищи до

300 мг/сут;

– увеличение потребления сложных углеводов до

50–70% общей калорийности пищи и клетчатки до

27–40 г/сут за счет овощей и фруктов (не менее 400 г

ежедневно);

– уменьшение потребления сахара до 10%, или

60 г/сут;

– уменьшение количества употребляемой соли

до 6 г/сут;

– ограничение употребления алкогольных на-

питков.

Результаты проведенных нами эпидемиологиче-

ских исследований по изучению фактического пи-

тания украинского населения показали, что 30,5%

мужчин и 23,9% женщин нарушают режим пита-

ния, принимая пищу 2 раза в сутки, и только 5,6%

питаются чаще 4 раз в день.

Эта отрицательная черта в режиме питания наи-

более распространена в возрасте 25–34 лет.

Не придерживаются каких-либо ограничений

в питании 79,4% мужчин и 57,9% женщин; при-

меняют специальные диеты соответственно 20,6

и 42,1%, из них 6,3 и 18,5% — с целью уменьшения

массы тела; 7,4 и 13,2% — по причине желудочно-

кишечных заболеваний; 1,5 и 2,1% — в связи с са-

харным диабетом и 1,8 и 3,9% — находятся на

гипохолестериновой диете. При этом распростра-

ненность ИМТ и ожирения в мужской популяции

составляет 46,3%, а в женской — 49,3%, а гиперхо-

лестеринемия — соответственно 36,8 и 50,1%.

С возрастом количество лиц, соблюдающих дие-

ту, почти не меняется, в то время как частота пато-

логических состояний, требующих коррекции пи-

тания, повышается.

Молодые женщины придерживаются диеты для

уменьшения массы тела в 2,5 раза чаще, чем жен-

щины в возрасте 55–64 лет, хотя распространен-

ность ИМТ и ожирения среди последних в 3,4 раза

больше.

Важным фактором здорового питания являются

качество и количество употребляемых жиров. На-

рушение соотношения животных и растительных

жиров в рационе (в норме 1,0:1,0 в молодом возрас-

те и 0,8:1,0 в старших возрастных группах) может

способствовать возникновению дислипид емии, АГ,

увеличению ИМТ. Анализ показал, что для приго-

товления пищи подавляющее большинство населе-

ния использует растительное масло, а для бутербро-

дов — сливочное. Смалец и другие животные жиры

чаще используют лица старших возрастных групп.

Таблица 1.8

Нарушения питания, способствующие

развитию болезней системы кровообращения

Дисба-

ланс

Ошибки в питании

Энер-

гетиче-

ский

Преобладание общей калорийности пищи

над энергозатратами организма

Жиро-

вой

Избыточное употребление ХС

(>300 мг/сут)

Чрезмерное употребление общих жиров

(>30% суточной калорийности)

Преобладание жиров животного проис-

хождения, дефицит растительных

Соотношение полиненасыщенных и на-

сыщенных жирных кислот <0,5

Дефицит липотропных веществ (холин, ме-

тионин, фосфолипиды, стерины, лецитин)

Нарушение соотношения между поли-

ненасыщенными жирными кислотами

семейства ώ-3 и ώ-6

Углевод-

ный

Избыток рафинированных простых угле-

водов (>80 г/сут)

Недостаточное употребление сложных

углеводов и пищевых волокон (<10 г/сут)

Белко-

вый

Избыток белков (>1,2 г на 1 кг массы тела

в сутки)

Преобладание белков животного проис-

хождения над растительными (>50%)

Вита-

минный

Недостаток витаминов В, РР, фолиевой,

аскорбиновой кислот, каротиноидов, то-

коферола, холина

Мине-

ральный

Недостаток калия, магния, кальция, же-

леза, марганца, меди, селена

Избыток поваренной соли (>10 г/сут)

Режима

питания

Прием пищи реже 3 раз в сутки

Нерегулярность питания

Переедание в вечернее время (после 20:00)