Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

190

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

жения контрольного уровня глюкозы у пациен-

тов с сахарным диабетом). Согласно полученным

данным процент распространенности гиперхоле-

стеринемии с уровнем ХС >5 ммоль/л (190 мг/ дл)

в странах Европы достаточно высок и составляет

приблизительно 58% (рис. 2.3). В это же время

в Украине официальная эпидемиологическая

статистика учитывает лишь уровни ХС только

>6,2 ммоль/л (240 мг/дл). Данные изменения вы-

явлены только у 35% популяции, то есть показа-

тель в соответствии с современными требования-

ми искусственно занижен.

0 20 40 60 80 100%

Бельгия

Чехия

Финляндия

Франция

Германия

Греция

Венгрия

Ирландия

Италия

Нидерланды

Польша

Словения

Испания

Швеция

Великобритания

Все

Рис. 2.3. Распространенность гиперхолестерине-

мии >5 ммоль/л в разных странах

За период с 2004 по 2007 г. по инициативе На-

ционального научного центра «Институт кар-

диологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины и

Украинской ассоциации кардиологов выполнено

многоцентровое исследование по выявлению ги-

перхолестеринемии, в котором проанализировано

количество пациентов с уровнем гиперхолестери-

немии >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) и уровнем гипер-

холестеринемии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). В работе

приняли участие липидные центры на базе 19 об-

ластных кардиодиспансеров Украины и экспресс-

лаборатория Национального научного центра

«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»

АМН Украины. Обследованы 6564 пациента, об-

ратившихся за специализированной помощью,

следовательно, речь идет не о популяционном

исследовании, а о выявлении гиперхолестерине-

мии у пациентов на приеме у врача-кардиолога.

По результатам обследования всех 6564 па-

циентов гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л

(190 мг/дл) выявлена у 65,5%, а гиперхолестери-

немии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 28,0%, при-

чем у 4358 обследованных по результатам работы

липидных центров на базе 19 областных кардио-

диспансеров гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л

(190 мг/дл) выявлена у 63,6%, а гиперхолесте-

ринемия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 27,3%, в

то время как у 2206 обследованных в экспресс-

лаборатории на базе Национального научного

центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра-

жеско» АМН Украины гиперхолестеринемия

>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) выявлена у 69,3%, а ги-

перхолестеринемия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) —

у 29,3%, что может свидетельствовать о том, что

в Национальный научный центр обращаются за

помощью пациенты, относящиеся к более тяже-

лому контингенту (рис. 2.4).

1000

2000

3000

4000

5000

Общее количество обследованных

Гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л

Гиперхолестеринемия >6,2 ммоль/л

500

1000

1500

2000

2500

63,6%

69,3%

Липидные центры

(n=4358)

ННЦ «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско»

(n=2206)

Рис. 2.4. Выявление гиперхолестеринемии по ре-

зультатам работы липидных центров в

2004–2007 гг. (n=6564)

Согласно данным EUROASPIRE-II иссле-

дования Euro Heart Survey использование ли-

пидоснижающих препаратов в Европе состав-

ляет в среднем 55% потребности их назначения

(рис. 2.5), в то время как в Украине данный по-

казатель не превышает 1% (рис. 2.6), что указы-

вает на недостаточное использование данного

антиатеросклеротического потенциала. В то же

время, согласно отчету АНА за 2007 г., прове-

дение медикаментозных и немедикаментозных

мероприятий, направленных на нормализацию

липидного профиля в рамках реализации На-

циональной образовательной программы по ХС

в США с 1971 по 2000 г., привело к тому, что

распространенность среди популяции взросло-

го населения «высокой гиперхолестеринемии»

или уровня общего ХС >6,2 ммоль/л (240 мг/дл)

снизилась с 30 до 18% и продолжает снижаться

(рис. 2.7). Так, уже в 2004 г. гиперхолестерине-

мия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) составила 16,8%,

а распространенность гиперхолестериемии

>5,2 ммоль/л (200 мг/дл) составила всего 48,4%.

При этом отмечено, что снижение уже на 10%

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

191

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

уровня общего ХС привело к уменьшению на

30% всех случаев ССЗ.

0 20406080%

Бельгия

Чехия

Финляндия

Франция

Германия

Греция

Венгрия

Ирландия

Италия

Нидерланды

Польша

Словения

Испания

Швеция

Великобритания

Все

Рис. 2.5. Применение липидоснижающей терапии

100

США Европа Россия Украина

Рис. 2.6. Частота назначения статинов пациен-

там в группах риска

1971–1974 1976–1980 1988–1994 1999–2000

Высокий уровень ХС в крови

АГ

Избыточная масса тела

Рис. 2.7. Динамика распространенности ожирения,

АГ и гиперхолестеринемии в США с 1971

по 2000 г.

Важным обстоятельством, установленным

в последних исследованиях, является то, что не-

которые липидоснижающие препараты, такие как

статины, кроме их прямого действия, имеют нели-

пидные эффекты, с чем, очевидно, связывают их

благоприятное воздействие на прогноз ИБС и по-

казатели сердечно-сосудистой смертности у лиц

с нормальным уровнем ХС (CARE, HPS). В дан-

ное время эффективность липидоснижающей

терапии в аспекте ее благоприятного действия на

осложнения и смертность от коронарной пато-

логии доказана для широкого спектра пациентов

при проведении первичной (WOSCOPS, AFCAPS,

ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS, 4D) и вто-

ричной профилактики (4S, CARE, LIPID, YPS,

IDEAL, TNT), а также у пациентов с острым коро-

нарным синдромом (MIRACL, PROV IT-TIMI 22,

A to Z). Целесообразность активного влияния на

дислипидемию подтверждают недавние исследо-

вания, показавшие преимущества агрессивной

липидоснижающей терапии наряду с коронарной

ангиопластикой (AVERT), а также полученные

в последнее время убедительные доказательства

возможности достижения регресса атеросклеро-

тических бляшек путем применения агрессивной

липидоснижающей терапии (REVERSAL, 2004;

ASTEROID, 2006).

Государственные программы по профилакти-

ке атеросклероза способствовали уменьшению

заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50%

в большинстве стран Европы и Америки. Следу-

ет признать неубедительными возражения о том,

что современные липидоснижающие средства

(статины и фибраты) дорогие и могут приводить

к осложнениям при длительном применении,

в то время как известно, что лечение инфаркта

или инсульта в несколько раз дороже стоимости

первичной и вторичной профилактики. Недо-

статочно активная тактика коррекции гиперхо-

лестеринемии часто обусловлена неверной ин-

формацией о целевых уровнях атерогенных ли-

попротеинов у больных с ИБС и преувеличением

возможных неблагоприятных влияний статинов

на печень при длительном их применении. В то

же время хочется надеяться, что осуществление

широкой просветительской работы как среди

медицинского персонала, так и среди пациентов,

адекватное проведение первичной и вторичной

профилактики окажет положительное влияние

на показатели здоровья населения Украины.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ДИСЛИПИДЕМИЙ

Характеристика липидов плазмы крови

Основными липидами плазмы крови являются

свободные, то есть неэтерифицированные жир-

ные кислоты, ТГ, фосфолипиды и эфиры ХС.

Большая часть жирных кислот образуется в пе-

чени из углеводных предшественников. Лишь ли-

нолевая кислота и продукт ее метаболизма — ара-

192

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

хидоновая кислота не синтезируются в организме

и являются незаменимыми жирными кислотами.

Свободные жирные кислоты циркулируют в кро-

ви в соединении с альбуминами. Они поступают в

кровь из пищи или из жировой ткани, где содер-

жатся в виде ТГ и со временем мобилизируются

с помощью липопротеинлипазы. Окисление сво-

бодных жирных кислот — важный источник энер-

гии, в частности в сердечной мышце. Скорость их

обмена очень высока — каждую минуту утилизи-

руется около 20–40% количества жирных кислот в

плазме крови. Они играют важную роль в липид-

ном обмене, этерифицируя ХС и глицерин. Вы-

деляют насыщенные жирные кислоты (пальми-

тиновая, стеариновая), мононенасыщенные жир-

ные кислоты (олеиновая) и полиненасыщенные

жирные кислоты (линолевая, арахидоновая, эй-

козапентаеновая, докозагексаеновая). Насыщен-

ность зависит от числа двойных связей в составе

жирных кислот. Незаменимые жирные кислоты

не синтезируются в организме человека и долж-

ны поступать в составе пищевых продуктов. На-

сыщенные жирные кислоты преобладают в жирах

животного происхождения, мононенасыщенные

и полиненасыщенные жирные кислоты — в рас-

тительных маслах и рыбьем жире.

ТГ — это объединение 3 эфиров жирных кис-

лот и глицерина, который является многоатом-

ным спиртом. Экзогенные или «пищевые» ТГ

ресинтизируются в клетках тонкой кишки из

моноглицеридов и поступают в кровь в виде ХМ.

Эндогенные ТГ синтезируются главным образом

в печени из свободных жирных кислот, откуда

транспортируются кровью преимущественно в

составе ЛПОНП. После приема жирной пищи

концентрация ТГ в крови быстро повышается,

но в норме уже через 10–12 ч возвращается к ис-

ходному уровню. В данное время для оценки на-

рушения обмена ТГ предложены тесты с пищевой

нагрузкой жиром (сливочным маслом, сметаной).

У больных сахарным диабетом, метаболическим

синдромом и ожирением концентрация ТГ дли-

тельное время (>12 ч) не возвращается к норме.

Этот феномен в мировой литературе обозначает-

ся термином «постпрандиальная дислипидемия».

Больные с постпрандиальной дислипидемией бо-

лее склонны к развитию атеросклероза.

Фосфолипиды — это сложные липиды, со-

стоящие из глицерина, жирных кислот, фос-

форной кислоты и азотсодержащих соединений.

Синтезируются почти во всех тканях, более всего

в печени. Как и ХС, являются составляющими

клеточных мембран, а в плазме крови играют

важную роль в обеспечении растворимости ли-

попротеиновых частиц. Их содержание в крови

не связано с риском развития ИБС, поэтому при

назначении гиполипидемической терапии кон-

центрация фосфолипидов в плазме крови, как

правило, не принимается во внимание.

ХС относится к группе стероидов (как половые

гормоны и желчные кислоты), поскольку содер-

жит в своем составе циклические структуры. ХС

находится в организме в виде свободного стерина

и в виде его эфиров. Эфир ХС представлен соеди-

нением ХС с одной из жирных кислот. Функции

ХС обусловлены тем, что он, наряду с фосфолипи-

дами, входит в состав клеточных мембран, регули-

руя их проницаемость и активность мембранных

ферментов, а также является предшественником

некоторых биологически активных веществ (сте-

роидных гормонов, витаминов группы D и желч-

ных кислот). ХС частично поступает с пищей в со-

ставе ХМ (20–30%), но в основном синтезируется

de novo (70–80%) в организме человека. Способ-

ностью синтезировать ХС обладает большинство

клеток, но основной процесс осуществляется в

печени, где формируются и основные метаболиты

ХС — желчные кислоты. ХС, поступивший в про-

свет тонкого кишечника в составе желчных кис-

лот, подвергается обратному всасыванию и снова

поступает в печень (внутрипеченочный путь об-

мена ХС). Как уже отмечалось, ХС бывает свобод-

ным и этерифицированным. Свободный ХС ме-

таболически активный, в то время как эфиры ХС

являются его формой, которая транспортируется

и депонируется. Этерифицированный ХС преоб-

ладает в составе коры надпочечников, в плазме

крови, в атеросклеротических бляшках. В составе

клеточных мембран ХС находится в свободном

состоянии.

В плазме крови ХС и ТГ находятся в соедине-

нии с белками, образуя липопротеины. Данные

соединения обеспечивают их транспорт и пред-

ставляют собой сферические частицы разного

размера, состоящие из свободного и этерифи-

цированного ХС, ТГ, фосфолипидов и белков,

количество которых варьирует. Внутри находит-

ся гидрофобное ядро из плотно расположенных

молекул ТГ и эфиров ХС. Снаружи ядро покрыто

слоем из фосфолипидов, обеспечивающих стаби-

лизацию липопротеиновой частицы в растворен-

ном состоянии, а также небольшим количеством

свободного ХС и белков — аполипопротеинов

или апобелков. Апобелки выполняют структур-

ную и адресную функции. Благодаря высоко-

специфическому взаимодействию между апо-

белками липопротеинов и белками-рецепторами

на клеточной мембране осуществляется рецеп-

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

193

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

торопосредованное связывание липопротеинов

с клетками. Полярные части молекул апобелков,

фосфолипидов и свободного ХС создают внеш-

ний, гидрофильный слой липопротеиновых ча-

стиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют

их гидрофобное ядро. Основными липопротеи-

нами, в зависимости от их плотности, размеров

и состава липидов (табл. 2.5), а также апобелков,

являются ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП.

Экзогенные липиды — ТГ и ХС (приблизительно

100 г и 1 г в сутки соответственно) попадают внутрь

эпителиальных клеток кишечника, где они всасы-

ваются, инкорпорируясь в большие липопротеи-

новые частицы — ХМ, наибольшие по размерам

и наиболее легкие липопротеиновые частицы.

Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ синтези-

руются в эпителиальных клетках тонкого кишеч-

ника из липидов экзогенного (пищевого) проис-

хождения; через систему лимфатических сосудов

ХМ поступают в грудной лимфатический проток

и оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под

действием липопротеинлипазы плазмы крови. В

состав ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфи-

ры ХС, фосфолипиды и апобелки. В результате

липолиза ХМ теряют значительную часть ТГ и

превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Основ-

ными белками ремнант ХМ являются апобелки:

апо-В-48, апо-Е и апо-С. Именно благодаря апо

Е ремнанты связываются с рецепторами печени.

Изолированную гиперхиломикронемию выяв-

ляют редко, последняя обычно свидетельствует

о наследственном дефекте липопротеинлипазы.

Гиперхиломикронемия не является биохимиче-

ским маркером атеросклероза, но сопутствующая

ей гипертриглицеридемия может спровоцировать

развитие острого панкреатита. Основной функцией

ХМ является транспорт пищевых ТГ, из которых

они состоят на 90%, и ХС через лимфу в плазму

крови. Попадая в капилляры жировой ткани и

мышц, ХМ взаимодействуют с липопротеинлипа-

зой, которая связана с гликоз аминогликанами на

внешней поверхности эндотелия капилляров. В

результате гидролиза ХМ освобождаются свобод-

ные жирные кислоты и моноглицериды, которые

поступают в адипоциты и мышечные клетки, где

метаболизируются, а ХМ превращаются в рем-

нанты, относительно бедные ТГ и богатые эфи-

рами ХС. Ремнанты захватываются рецепторами

печени, которые распознают апо-Е и поступают

внутрь гепатоцита. Таким образом, в результате

транспорта ХМ пищевые ТГ доставляются в жи-

ровую ткань, а ХС — в печень. В физиологических

условиях ХМ присутствуют в крови только после

приема пищи, содержащей жиры (до 12 ч), но не

натощак. В печени ХС частично превращается

в желчные кислоты, выделяющиеся с желчью в

тонкую кишку, где, выступая в роли детергентов,

облегчают всасывание алиментарных жиров.

Эндогенные липиды, представленные ТГ,

синтезированными в печени из жирных кислот

и глицерина, вместе с небольшим количеством

этерифицированного ХС выделяются в кровь в

составе ядра

ЛПОНП

. Основные структурно-

функциональные белки ЛПОНП — апо-В-100,

апо-Е и апо-С-I, C-II, C-III. ЛПОНП в основном

состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени

из эфиров ХС, поэтому их повышенное содер-

жание в плазме крови проявляется гипертригли-

церидемией и часто диагностируется у больных с

инсулиннезависимым сахарным диабетом, гипо-

тиреозом, ожирением. Гипертриглицеридемия в

сочетании с низким уровнем ЛПВП служит фак-

тором риска развития атеросклероза. В капилля-

рах жировой и мышечной ткани под влиянием

Таблица 2.5

Характеристика основных классов липопротеинов крови

Признак ХМ ЛПОНП ЛППП ЛПНП ЛПВП

Физические свойства:

плотность, г/мл

средний диаметр, нм

электрофоретическая

подвижность

0,95

100–1000

Не двигаются

1,006

Пре-β

1,006–1,019

1,019–1,063

1,063–1,210

9,5–6,5

Состав, %

ТГ

ХС

Фосфолипиды

Белок

Основные липиды

ядра

ТГ

пищи

Эндогенные

ТГ

Эфиры

ХС, ТГ

Эфиры

ХС

эфиры

ХС

Основные апопротеины AI, AII, B, CI,

CII, CIII

B, CI, CII,

CIII, E

B AI, AII

194

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

липопротеинлипазы происходит гидролиз ТГ с

отделением жирных кислот, которые поступают в

ткани и используются для ресинтеза ТГ. В резуль-

тате этого богатые ТГ ЛПОНП аналогично ХМ

превращаются в богатые этерифицированные ХС

их ремнанты —

ЛППП

. Основные транспортные

и функциональные белки ЛППП — апо-В-100 и

апо-Е. Благодаря этим белкам ЛППП связыва-

ются с соответствующими рецепторами печени.

Плотность ЛППП — 1,006–1,019 г/мл. Повышен-

ная концентрация в крови ЛППП определяется

при гиперхолестеринемии и гипертриглицери-

демии. Довольно редко в клинической практике

отмечают изолированное повышение ЛППП, что

связано с наследственным дефектом печеночной

липопротеинлипазы и сопровождается прогрес-

сирующим атеросклерозом. В норме ЛППП ча-

стично катаболизуются в печени путем рецепто-

ропосредованного эндоцитоза с распознаванием

апо-Е и апо-В, частично с помощью печеночной

липазы превращаются в ЛПНП в результате изъ-

ятия из них большей части ТГ с увеличением от-

носительного содержания эфиров ХС. При этом

теряется большая часть апопротеинов.

Ядро новообразованного ЛПНП состоит пре-

имущественно из эфиров ХС, а оболочка содер-

жит только апо-В-100 и апо-Е. Поскольку в этих

липопротеинах содержится всего 70% ХС плазмы

крови, их основной функцией является транс-

порт ХС внепеченочным клеткам организма.

Повышенное содержание в плазме крови ЛПНП

четко связано с развитием атеросклероза коро-

нарных, каротидных и периферических сосудов.

Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенны-

ми, они должны модифицироваться. Причиной

модификации чаще всего служит процесс пере-

кисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП

изменяют свои свойства в двух направлениях:

сначала повышается их взаимодействие с рецеп-

торами печени, затем они становятся активными

хемоаттрактантами (раздражителями) для моно-

цитов. Активированные моноциты крови прони-

кают в субэндотелиальное пространство сосудов,

превращаясь в макрофаги, которые фагоцитиру-

ют модифицированные ЛПНП и превращаются в

«пенистые» клетки, то есть клетки, переполнен-

ные эфирами ХС. Активированные макрофаги

и пенистые клетки освобождают биологически

активные вещества: факторы роста, противо-

воспалительные цитокины, молекулы адгезии.

В результате в большей степени усиливаются

процессы проницаемости эндотелия и роста ате-

росклеротической бляшки, что в конечном итоге

ведет к сужению просвета сосуда и/ или разрыву

покрышки бляшки с образованием внутрисосу-

дистого тромба. Именно ХС ЛПНП, учитывая

его важную роль в формировании атеросклеро-

тической бляшки, представляют главную ми-

шень гиполипидемической терапии.

Катаболизм ЛПНП осуществляется тремя

путями: метаболизацией внепеченочными па-

ренхиматозными клетками (основной путь),

системой фагоцитирующих клеток (клетками-

скэвенджерами или «мусорщиками») и печенью.

В лизосомах периферических клеток из ЛПНП

освобождается свободный ХС, который по ме-

ханизму обратной связи регулирует синтез ХС

внутри клетки путем ингибирования фермента

ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент катализи-

рует преобразование ГМГ-КоА в мевалоно-

вую кислоту — ключевой момент синтеза ХС.

Клетки-скэвенджеры поглощают только моди-

фицированные ЛПНП, которые изменили свои

свойства вследствие процесса свободноради-

кального окисления липидов и превращаются в

вышеуказанные «пенистые» клетки.

Излишек ХС в составе ЛПНП поступает в пе-

чень, взаимодействуя со специфическими кле-

точными рецепторами, где он используется для

образования желчных кислот. В патологических

условиях атерогенные липопротеины, богатые ХС

(ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), инициируют механиз-

мы формирования атеросклеротической бляшки

в артериальной стенке.

ЛПВП принято считать антиатерогенным

фактором. Низкие концентрации ХС ЛПВП мо-

гут быть связаны не только с ранним развитием

атеросклероза, но также с ухудшением прогноза

для лиц, имеющих ССЗ. Отрицательные эффек-

ты низкого содержания ХС ЛПВП зависят от

множества медико-социальних причин и тесно

связаны с общим риском ССЗ в урбанизован-

ных обществах, где люди курят, ведут малопод-

вижный образ жизни, употребляют большое ко-

личество продуктов животного происхождения.

Низкие концентрации ЛПВП метаболически

связаны с высокими концентрациями ЛППП

и ЛПОНП. Эксперименты на животных про-

демонстрировали антиатерогенную активность

ЛПВП. Участие ХС ЛПВП в транспорте ХС от

других органов к печени или «обратный транс-

порт ХС» — основной механизм, благодаря кото-

рому ХС ЛПВП может защитить стенку артерии.

Существуют также многочисленные механизмы,

объясняющие его прямой защитный эффект:

стимуляция простациклина, блокада синтеза

фактора активации тромбоцитов в эндотелиаль-

ных клетках, стимуляция антиоксидантной ак-

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

195

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

тивности, ингибирование адгезии моноцитов к

эндотелиальным клеткам на ранних стадиях ате-

росклеротического процесса и др. Как и для ТГ,

не определены точные целевые уровни, до кото-

рых следует повышать концентрацию ХС ЛПВП.

Однако ХС ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг/дл) у муж-

чин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин считают

маркером повышенного сердечно-сосудистого

риска.

При выявлении этого врач должен об-

ратить внимание пациента на необходимость

изменения образа жизни, снижения высоко-

го уровня ХС ЛПНП и нормализации АД.

Комбинацию умеренно повышенного уров-

ня ТГ и низких концентраций ХС ЛПВП обыч-

но отмечают у пациентов с ранним манифести-

рованием атеросклеротического поражения.

Выделяют так называемую «атерогенную дис-

липидемию» или «атерогенную триаду», которая

включает повышение суммарной концентрации

ХС ЛППП и ХС ЛПОНП, наличие маленьких

плотных частиц ХС ЛПНП и низкую концен-

трацию ХС ЛПВП. Комбинация высокого уров-

ня ТГ и низкого уровня ХС ЛПВП характерна

не только для пациентов с сахарним диабетом ІІ

типа, но также и для пациентов с абдоминаль-

ным ожирением и ассоциируется с высоким ри-

ском сердечно-сосудистой патологии.

Излишек свободного ХС, который накопился

в периферических клетках, ЛПВП удаляют путем

связывания апо-А со специфическими рецепто-

рами. «Нагруженные» ХС ЛПВП частично транс-

портируют его назад из тканей в печень, где он

катаболизируется с образованием желчных кис-

лот, частично передают ХС ЛПОНП, в результате

чего последние превращаются в ЛППП, а потом

в ЛПНП. Таким образом замыкается круг преоб-

разований ХС. Выделяют два подкласса ЛПВП:

ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную

форму и именно они начинают активный захват

ХС из периферических клеток и макрофагов, пре-

вращая в ЛПВП-2 сферические частицы, богатые

эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо-А1

и апо-А2 представляют собой основные белки

ЛПВП, с помощью которых последние связыва-

ются с рецепторами печени и клетками сосуди-

стой стенки. Уровень ХС ЛПВП в плазме крови

находится в обратной зависимости от развития

атеросклероза: чем ниже содержание ХС ЛПВП,

тем выше вероятность развития атеросклероза.

Гипертриглицеридемия также связана с риском

развития атеросклероза, но эта связь не настолько

важна, как при

гиперхолестеринемии,

и продолжа-

ет обсуждаться клиницистами. Мета анализ 17 по-

пуляционных исследований, включающих более

46 000 мужчин и более чем 10 000 женщин, пока-

зал, что риск ССЗ нарастал с увеличением уровня

гипертриглицеридемии, но был более тесно связан

с умеренной, чем с тяжелой гипертриглицериде-

мией. Это объясняется тем, что первая происходит

путем накопления в плазме ХС ЛППП и малень-

ких частиц ХС ЛПОНП, тогда как последняя обу-

словлена накоплением большого количества ХС

ЛПОНП и

ХМ

Связь гипертриглицеридемии с атеросклеро-

зом в данное время объясняют тремя патогенети-

ческими механизмами:

1. Подобно ХС ЛПВП, некоторые богатые ТГ

липопротеины могут проникать в стенку арте-

рии, где со временем накапливаются, вызывая

атерогенное действие. Это касается маленьких

частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛППП.

2. Метаболизм богатых ТГ липопротеи-

нов тесно связан с метаболизмом атерогенных

ХС ЛПНП и ХС ЛППП. Маленькие плотные

ЛПНП появляются в плазме при концентрации

ТГ >1,4 ммоль/л. Высокие концентрации ТГ

обычно отмечают у лиц с низкими концентра-

циями антиатерогенных ЛПВП.

3. Гипертриглицеридемия часто сочетается

с другими факторами риска ССЗ, и такое соче-

тание может потенцировать раннее начало бо-

лезни. Перечень этих факторов включает мета-

болический синдром, сахарный диабет II типа,

АГ, низкую физическую активность, ожирение,

низкое потребление фруктов и овощей и т.д. При

этом уровни ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считают

маркером повышенного сердечно-сосудистого

риска, однако концентрация ТГ <1,7 ммоль/л

не рассматривается как целевой уровень терапии.

Сердечно-сосудистый риск опосредствован

также, как указывалось, концентрацией белко-

вых компонентов липопротеинов — апопротеинов.

В настоящее время обсуждается роль 5 классов

аполипопротеинов — А, В, С, Д и Е. Аполипопро-

теины или апопротеины выполняют три основ-

ные функции: 1) взаимодействуют с фосфолипи-

дами, помогают солюбилизировать эфиры ХС и

ТГ; 2) регулируют взаимодействие липидов с фер-

ментами — липопротеинлипазой; 3) обеспечива-

ют связывание липопротеинов со специфически-

ми рецепторами клеточной мембраны в местах

их взаимодействия. Так, апопротеин А (апо-А) —

главный компонент белка ЛПВП.

Низкие кон-

центрации его субчастицы апо-А1, подобно

низким концентрациям ХС ЛПВП, связаны с

ухудшением прогноза ССЗ.

В противовес этому

попротеин B (aпo-В) —

главный компонент белка ЛПНП, ЛППП,

196

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ЛПОНП и

ХМ

. Однако

ХМ

обычно не присут-

ствуют в плазме крови натощак, и почти весь

aпo-В находится в атерогенных липопротеинах.

Концентрация aпo-В может служить маркером

атерогенности липопротеинов плазмы крови,

особенно у пациентов с гипертриглицеридеми-

ей и у людей с нормальными концентрациями

ХС ЛПНП, так как отмечено, что уровни

aпo-В

>150 мг/дл тесно связаны с повышенным

сердечно-сосудистым риском.

Большое значение для понимания патогенеза

и лечения больных с первичными гипертригли-

церидемиями послужило открытие особенностей

метаболизма аполипопротеина Е (апо-Е) и му-

таций гена липопротеиновой липазы. Апо-Е —

один из ключевых регуляторов уровня липидов

плазмы. Активность апо-Е-рецепторов печени, в

частности, определяет степень катаболизма бога-

тых ТГ частиц или ремнантов ЛПОНП и ЛППП.

Большое клиническое значение в липидном об-

мене играют разные изоформы апо-Е. Изоформа

апо-Е3 считается «нормальной». Наоборот, го-

мозиготность по аллели апо-Е2/апо-Е2 является

причиной развития редкого типа гиперлипиде-

мии — III типа.

Описано также участие в процессах атеро-

генеза липопротеина (а), который по физико-

химическим свойствам похож на ЛПНП, но в

дополнение имеет апо-а (читать как «эй» ма-

ленькое) и в свою очередь имеет структурное

сродство с молекулой плазминогена. Липопро-

теин (а) имеет атерогенные и тромбогенные

свойства, повышение его уровня в плазме кро-

ви >30 мг/дл тесно коррелирует с развитием и

прогрессированием атеросклероза коронарных

и каротидных артерий. Липопротеин (а) — это

атерогенная липопротеиновая частица с плот-

ностью 1,051–1,082 г/мл, со средним диаметром

26 нм, похожа на ЛПНП; основным отличием

между ними служит наличие в составе липопро-

теина (а) молекулы уникального апобелка апо-а,

ковалентно связанного с молекулой апо-В-100.

Показано, что первичная структура активных

участков апо-а имеет 98% гомологии с моле-

кулой плазминогена. Это структурное сходство

обеспечивает участие липопротеина (а) в про-

цессах атеротромбогенеза путем прикрепления

тромба на участках сосудистой стенки, богатых

липопротеином (а). Концентрация липопроте-

ина (а) в крови человека прямо зависит от сте-

пени атеросклеротических поражений коронар-

ных, каротидных и периферических артерий. В

данное время липопротеин (а) рассматривают

как независимый биохимический маркер атеро-

склероза.

Степень атерогенности липопротеинов за-

висит не только от их концентрации, но и от

их размера. Наименьшими из липопротеинов

являются ЛПВП, они легко могут проникать в

стенку артерии и покидать ее, не вызывая атеро-

склероз. В то же время ЛПНП, ЛППП и малень-

кие ЛПОНП имеют также небольшие размеры,

что позволяет им проникнуть в стенку артерии,

но при этом, будучи модифицированными в ре-

зультате окисления, могут там задерживаться

и постепенно инициировать атеросклеротиче-

ский процесс. Наибольшие липопротеины ХМ

и большие ЛПОНП не являются собственно

атерогенными, однако высокие концентрации

этих больших богатых ТГ липопротеинов могут

вызвать заболевание поджелудочной железы.

Установлено, что большинство ХС в плаз-

ме крови обычно находится в виде ХС ЛПНП.

За последние 25 лет можно определить не-

сколько ключевых достижений в области ис-

следований обмена липидов, которые тем или

другим способом повлияли на клиническую

практику.

Одно из них — это открытие Мише-

лем Брауном и Джозефом Гольдштейном ме-

ханизма генетических нарушений при наслед-

ственной гиперхолестеринемии. Расшифровка

его в виде дефекта рецепторов к ЛПНП стала

основанием для присуждения этим выдаю-

щимся ученым Нобелевской премии в 1985 г.

и дала ключ к пониманию механизма атероген-

ности липопротеинов.

Выявлена положительная связь между уров-

нем общего ХС, а также ХС ЛПНП и риском

ССЗ. Это относится как к пациентам без кар-

диальной патологии, так и к пациентам с уста-

новленной коронарной болезнью; к мужчинам

и женщинам, хотя общий уровень риска у жен-

щин ниже; распространяется на все возраст-

ные группы. В то же время общий сердечно-

сосудистый риск, согласно Рекомендациям

Европейского общества кардиологов, зависит

не только от уровня ХС, но и от целого ряда

других факторов риска: возраста, пола, курения

и АГ. Гипертриглицеридемия, низкий уровень

ХС ЛПВП и сахарный диабет значительно ухуд-

шают эффекты ХС ЛПНП даже при умеренно

повышенных их концентрациях. Вместе с тем

коронарную болезнь сердца выявляют доволь-

но редко в популяциях с уровнем общего ХС

<3–4 ммоль/л (115–155 мг/дл ), даже в присут-

ствии других факторов риска. Напротив, коро-

нарная болезнь сердца неминуема у пациентов,

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

197

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

которым не проводилась терапия, с тяжелыми

формами семейной

гиперхолестеринемии

даже

при отсутствии других факторов риска, что

подтверждает ведущую роль дислипидемий в

атерогенезе. ХС ЛПНП может быть значитель-

но повышенным у пациентов с обычной фор-

мой гетерозиготной семейной

гиперхолестери-

немии

[7–12 ммоль/л (270–465 мг/ дл)] и очень

высоким при редчайшей гомозиготной форме

[12–20 ммоль/л (465–770 мг/дл)].

Подобно другим классам, ЛПНП неодно-

родные. Более всего атерогенны маленькие,

плотные ЛПНП. Они появляются в плазме

при концентрации ТГ >1,4 ммоль/л и связаны

с ранним развитием коронарной болезни у лиц

молодого возраста. Атерогенность ХС ЛПНП

подтверждена результатами эпидемиологи-

ческих и клинических исследований по ан-

гиографическим или клиническим конечным

точкам. Снижение ХС ЛПНП должно быть

основной задачей как первичной, так и вто-

ричной профилактики.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

И ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

Внешние проявления дислипидемии

У большинства больных с умеренной дислипи-

демией внешние признаки нарушений липидного

обмена отсутствуют. Появление внешних призна-

ков нарушения липидного обмена в виде ксанте-

лазм на веках (рис. 2.8), липоидной дуги роговицы,

туберозных и сухожильных ксантом на участках

кожи кистей рук, локтевых и коленных суставов

(рис. 2.9), ахилловых сухожилий чаще отмечают у

больных с семейной гиперхолестеринемией или

другими наследственными нарушениями липид-

ного обмена. Желтоватое окрашивание ладонного

рисунка характерно для больных с гиперлипиде-

мией ІІІ типа (рис. 2.10), а эруптивные ксантомы,

рассеянные по всему телу, типичны для больных

с комбинированной дислипидемией.

Рис. 2.8. Ксантелазмы век у больного с гиперхо-

лестеринемией (Митченко Е.И., Рома-

нов В.Ю., 2004)

Рис. 2.9. Эруптивно-туберозные ксантомы лок-

тевого сустава при семейной комбиниро-

ванной дислипидемии (Митченко О.И.,

Романов В.Ю. Отдел дислипидемий На-

ционального научного центра «Институт

кардиологии им. Н.Д. Стражеско», 2003)

Рис. 2.10. Желтая окраска ладоней и эруптивный

ксантоматоз у больной с III типом гипер-

липидемии (Митченко Е.И., Романов В.Ю.,

2008)

Выявление сопутствующих факторов риска ССЗ

Во время обследования пациента важно вы-

явить сопутствующие, нелипидные факторы раз-

вития. Сочетание нескольких факторов риска

существенно увеличивает опасность развития

основных сердечно-сосудистых осложнений у

больных с дислипидемиями. Выделяют модифи-

цируемые и немодифицируемые факторы риска.

К первым относят курение, АГ, избыточную мас-

су тела, низкую физическую активность. Немоди-

фицируемыми факторами риска являются возраст

пациента, пол, отягощенная наследственность, то

есть развитие клинических проявлений ИБС сре-

ди ближайших родственников у мужчин <55 лет,

у женщин <65 лет. Сахарный диабет ІІ типа рас-

сматривается как эквивалент ИБС, то есть забо-

левание, при котором риск развития сосудистых

осложнений чрезвычайно высок (табл. 2.6).

198

_____

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 2.6

Основные факторы риска развития

и прогрессирования ИБС

Возраст Мужчины >45 лет

Женщины >55 лет или с ранней

менопаузой

Раннее начало

ИБС у ближайших

родственников

ИМ или внезапная смерть

у мужчин <55 лет, у женщин

<65 лет

Курение Независимо от количества

АГ АД >140/90 мм рт. ст. или про-

ведение антигипертензивной

терапии

Гиперхолестери -

немия

Общий ХС >5 ммоль/л

(200 мг/дл); ХС ЛПНП

>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

Гипертриглице-

ридемия

ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Низкий уровень

ХС ЛПВП

У мужчин <1 ммоль/л

(40 мг/ дл); у женщин

<1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

Сахарный диабет Глюкоза крови натощак

>7,0 ммоль/л (125 мг/дл)

Абдоминальное

ожирение

Окружность талии:

у мужчин >102 см,

у женщин >88 см (ATP-III,

2001);

или у мужчин >94 см,

у женщин >80 см (IDF, 2005)

Лабораторное определение липидного спектра

крови

Принимая во внимание необходимость монито-

рирования уровней липопротеинов в клинической

практике, следует пользоваться лабораторной диа-

гностикой, которая позволяет выделить группы рис-

ка. Существующие методы определения липопро-

теинов учитывают главным образом те или другие

физико-химические характеристики, позволяющие

идентифицировать отдельные их классы, имеющие

определенный состав и специфические пути мета-

болизма. При прямом их определении в клинико-

лабораторной практике применяют две методики.

Одна из них основана на особенностях, выявляю-

щихся при проведении электрофореза, согласно ко-

торым различают ХМ, которые остаются на старте;

пре-β-липопротеины, β-липопротеины, занимаю-

щие промежуточное положение и α-липопротеины,

как наиболее подвижные фракции. Другая мето-

дика учитывает характер разделения липопротеи-

нов при ультрацентрифугировании. Согласно этой

методике в зависимости от удельной плотности и

выделяют ХМ как самые легкие частицы, а следую-

щие — как ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. Между липо-

протеинами, которые идентифицируются указан-

ными методами, существует определенная анало-

гия, то есть пре-β-липопротеины, β-липопротеины

и α-липопротеины соответствуют ЛПОНП, ЛПНП

и ЛПВП.

Вместе с тем наиболее часто лабораторным

путем определяются только три составляющие

липидного спектра, а именно ХС, ТГ и ХС ЛПВП.

Прогностически значимый ХС ЛПНП в этой си-

туации вычисляют по формуле Friedewald

• в ммоль/л: ХС ЛПНП = общий ХС —

ХС ЛПВП — (0,45 x уровень ТГ);

• в мг/дл: ХС ЛПНП = общий ХС —

ХС ЛПВП — (0,2 x уровень ТГ).

Вычисление действительно только, если концентрации

ТГ <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Ошибка в определении ХС

ЛПВП или в определении ТГ у пациентов, нарушивших дие-

тические рекомендации перед сдачей крови, неуклонно мо-

жет вызвать ошибку в вычислении наиболее прогностически

значимого ХС ЛПНП!

Для предотвращения возникновения погреш-

ностей в «Европейских рекомендациях по профи-

лактике сердечно-сосудистых заболеваний в кли-

нической практике» рекомендовано определять

ХС не-ЛПВП натощак. Этот ХС находится в ЛПНП,

ЛППП, ЛПОНП. Рассчитанный путем простого

вычитания ХС ЛПВП из общего ХС ХС не-ЛПВП,

в отличие от ХС ЛПНП, не требует условия, что-

бы уровень ТГ был <5 ммоль/л. Этот показатель,

подобно апо-B, служит для определения степени

атерогенности липопротеинов в плазме и является

более доступным, чем определение апо-B. Врачи,

использующие ХС не-ЛПВП для оценки риска ССЗ

своих пациентов, должны рассматривать его уро-

вень <4 ммоль/л (150 мг/дл) как целевой.

Определение нескольких переменных плазмен-

ных липопротеинов, с одной стороны, уточняет, но

с другой — усложняет оценку сердечно-сосудистого

риска. В качестве примера можно привести вычис-

ление соотношения общего ХС или ХС ЛПНП к ХС

ЛПВП. Вместе с тем следует указать, что определе-

ние общего ХС, а не ХС ЛПНП для определения ри-

ска ССЗ в наших условиях важнее, поскольку, что

следует из формулы Friedewald ошибка, допущен-

ная в измерении ХС ЛПВП или ТГ, затронет вычис-

ление прогностически значимого ХС ЛПНП. Для

этой цели более перспективно для оценки риска

использовать отношение общего ХС к ХС ЛПВП.

Отношение общего ХС к ХС ЛПВП >5 указывает

на повышенный риск ССЗ, что особенно ценно при

оптимальных и пограничных концентрациях обще-

го ХС — 5–6,5 ммоль/л (190–250 мг/дл). Значение

определения отношения общего ХС к ХС ЛПВП

как индикатора риска ССЗ основано на идее отно-

сительно близких физиологических соотношений

между ЛПНП и ЛПВП и на концепции баланса

между «прямым» и «обратным» транспортом ХС.

ГЛАВА 2

ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

_____

199

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Следует также учитывать, что дислипидемия

может быть вторичной по отношению к другим со-

стояниям, и по очевидным причинам они должны

быть устранены перед началом диеты и особенно

медикаментозной терапии. Они включают злоупо-

требление алкоголем, диабет, гипотиреоз, болезни

печени и почек и прием некоторых лекарственных

средств. Исключение требует клинической оценки

и проведения некоторых клинических тестов в виде

определения тиреотропного гормона, АлАТ, ГГТ,

альбумина, глюкозы, уровня гликолизированного

гемоглобина и креатинина в плазме крови; опреде-

ление среднего содержания эритроцитов, глюкозы

и белка в моче. Пациенты, у которых предполага-

ется генетическое заболевание типа семейной ги-

перхолестеринемии, должны консультироваться

специалистами, включая постановку молекуляр-

ного генетического диагноза.

Определение риска общей сердечно-сосудистой

смертности с использованием системы SCORE

Пациенты с установленными ССЗ являют-

ся группой высокого риска развития сердечно-

сосудистых осложнений. Таким пациентам не-

обходимы мероприятия по модификации образа

жизни, при наличии показаний — назначение

медикаментозной терапии. В группах с бес-

симптомным течением, то есть у относительно

«здоровых» пациентов, профилактические меро-

приятия необходимо проводить согласно уровню

общего риска развития ССЗ. Предложены раз-

личные модели для подсчета риска ССЗ у паци-

ентов с бессимптомным течением. Эти модели

используют мультифакториальный анализ раз-

ных комбинаций факторов риска в популяциях

для определения дальнейшего прогноза.

На современном этапе предлагается использо-

вать модель определения общего риска, основан-

ного на системе SCORE (Systematic Coronary Risk

Evaluation — Систематическая оценка коронарно-

го риска), впервые представленную в Рекоменда-

циях Европейского общества кардиологов в 2003 г.

Существуют некоторые отличия от предыдущих

вариантов подсчета. Система SCORE базируется

на данных ряда последних проспективных евро-

пейских многоцентровых исследований и учиты-

вает все варианты фатальных атеросклеротических

конечных точек, то есть фатальных сердечно-

сосудистых событий за 10-летний период. В си-

стеме SCORE использованы следующие факторы

риска: пол, возраст, курение, САД, общий ХС или

соотношение ХС и ЛПВП. Критерием высоко-

го риска был определен риск ≥5%, в отличие от

предыду щего ≥20% в диаграммах с использовани-

ем комплексной коронарной точки.

Практикующие врачи должны использовать

определение общего риска ССЗ с целью интенси-

фикации профилактических мероприятий, то есть

при необходимости рекомендовать диетические

мероприятия, индивидуализировать физическую

активность, назначать или корригировать меди-

каментозную терапию, адаптировать дозирование

препаратов или их комбинаций для контроля над

факторами риска.

Общий сердечно-сосудистый риск может быть

легко подсчитан с использованием диаграммы

(рис. 2.11), где практикующим врачам и пациен-

там предложено использование системы SCORE

для определения общего сердечно-сосудистого

риска и путей его снижения (как путем моди-

фикации образа жизни, так и медикаментозной

терапией) согласно доказанной эффективности

и безопасности (основываясь на данных много-

центровых исследований).

Система SCORE позволяет определить общий

прогнозируемый сердечно-сосудистый риск до

60-летнего возраста. Определение этого риска

особенно важно для долгосрочного прогноза у

пациентов молодого возраста (20–30 лет) при

низком абсолютном риске, но уже с неблагопри-

ятным профилем факторов риска. Это позволяет

отнести таких пациентов к категории более вы-

сокого риска, который с возрастом будет повы-

шаться.

К категориям высокого общего риска развития фа-

тальных сердечно-сосудистых событий относятся:

1. Пациенты с установленным ССЗ (больные с

любыми клиническими проявлениями ИБС, пе-

риферическим атеросклерозом, атеросклерозом

мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела

аорты).

2. Пациенты с бессимптомным течением, имею-

щие:

2.1. множественные факторы риска, определя-

ющие 10-летний риск ≥5% в настоящий момент и

до достижения 60-летнего возраста.

2.2. значительно повышенные уровни еди-

ничного фактора риска: общего ХС >8 ммоль/л

(320 мг/дл); ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл);

АД >180/110 мм рт. ст.

2.3. сахарный диабет ІІ типа или диабет І типа

с микроальбуминурией.

3. Ближайшие родственники больных с ранним

началом ССЗ: у мужчин в возрасте до 55, у жен-

щин — 65 лет.

Инструкция по использованию диаграммы. Для

оценки персонального 10-летнего риска кардио-

васкулярной смерти необходимо найти соответ-

ствующее место в таблице с учетом пола, возрас-