Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1260 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ца, выявления возможной патологии перикарда,

механических осложнений острого ИМ и места

повреждения. Сердечный выброс определяется

с использованием соответствующих параметров

допплеровского исследования на аорте и ЛА.

Кроме того, при этом виде исследования можно

определить давление в системе ЛА (по степени

трикуспидальной регургитации) и с его помо-

щью проводить мониторинг преднагрузки ЛЖ.

Часто у пациентов с тяжелым острым легоч-

ным застоем (отеком легких) или декомпенсиро-

ванной СН определяют нормальную ФВ ЛЖ, так

как у них преимущественно нарушена диастоли-

ческая функция. Рабочей группой Европейского

общества кардиологов разработаны три критерия

диагностики диастолической СН:

1 — признаки и симптомы СН;

2 — наличие нормальной левожелудочковой

систолической функции;

3 — подтверждение аномального расслабления,

наполнения или диастолической жесткости ЛЖ.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование инвазивных гемодинамических

параметров — катетеризация правых отделов

сердца и катетеры Swan-Ganz используются не

очень часто вследствие инвазивности процеду-

ры и необеспеченности терапевтических клиник

необходимым оборудованием. Это базируется

на результатах исследования Evaluation Study

of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery

Catheterization Eﬀ ectiveness Study (ESCAPE), ко-

торое демонстрирует отсутствие краткосрочной

или длительной пользы катетеризации правых

отделов сердца у пациентов с тяжелой деком-

пенсированной СН. Соответственно на сего-

дня эффективность применения этой методики

окончательно не определена. С другой стороны,

ДЗЛА рассматривается как очень важный гемо-

динамический параметр у пациентов с ОСН. Тем

более в исследовании ESCAPE ДЗЛА был силь-

ным независимым предиктором летального ис-

хода и регоспитализации

При наличии патологии коронарных артерий,

например нестабильной стенокардии или ИМ,

важным является проведения ангиографии и опре-

деление необходимости реваскуляризационных

процедур, значительно улучшающих прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСН

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН

Главная цель лечения — уменьшение выра-

женности клинических симптомов и стабилиза-

ция гемодинамики (табл. 1.8). Улучшение только

гемодинамических параметров может привести к

неправильным выводам, поэтому одновременно

необходимо устранять одышку и/или слабость.

Указанные положительные эффекты, которых

можно достичь за короткое время, должны также

сопровождаться благоприятными эффектами от-

носительно отдаленных результатов. Этого мож-

но достичь путем предотвращения или ограниче-

ния повреждения миокарда.

Таблица 1.8

Цель лечения пациентов с ОСН

Клинические симптомы

↓ жалобы (одышка и/или слабость)

↓ симптоматика

↓ масса тела

↑ диурез

↑ оксигенация крови

Лабораторные показатели

Нормализация электролитов сыворотки крови

↓ азота мочевины и/или креатинина

↓ билирубина

↓ МНУП в плазме крови

нормализация глюкозы крови

Гемодинамические показатели

↓ ДЗЛК <18 мм рт. ст.

↑ сердечного выброса и/или ударного объема

Клинические результаты

↓ продолжительность пребывания в отделении

интенсивной терапии

↓ продолжительность госпитализации

↑ время до повторной госпитализации

↓ летальность

Переносимость

Высокая комплаентность

Низкая частота побочных эффектов

Очень важным является также устранение

других клинических симптомов, имеющихся у

пациента: снижение массы тела, усиление диуре-

за — при застойных явлениях и олигурии на фоне

ОСН. Повышение оксигенации крови, улучше-

ние функции печени и почек, нормализация

электролитного состава сыворотки крови также

важны при лечении ОСН. Концентрация МНУП

в плазме крови может отражать гемодинамичес-

кое улучшение, поэтому следует стремиться к

снижению данного показателя.

Относительно клинических исходов важны-

ми являются показатели продолжительности

внутри венной инфузии вазоактивных компонен-

тов, продолжительность пребывания в стациона-

ре, время до повторной госпитализации.

Главная

цель лечения — снижение как внутригоспиталь-

ной, так и отдаленной смерт ности.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1261

Больные с ОСН нуждаются в неотложной

медпомощи, наилучшие результаты при лече-

нии таких пациентов достигаются с помощью

привлечения специально обученного персона-

ла в специализированных отделениях — БРИТ

кардиологического профиля, где должен быть

обеспечен доступ к максимальному количеству

диагностических обследований — эхоКГ, коро-

нарная ангиография, при необходимости инва-

зивное мониторирование гемодинамики.

Очень важным фактором является то, на-

сколько быстро пациент получает догоспиталь-

ную помощь, когда поступает в специализи-

рованное отделение и как быстро начинается

внутривенная терапия. Имеющиеся данные

свидетельствуют о том, что раннее внутривен-

ное введение вазоактивных препаратов снижает

продолжительность пребывания в стационаре.

Анализ данных 1414 больных, включенных в

исследование ADHERE, показал, что этот по-

казатель был на 3,1 сут меньше при внутривен-

ном введении вазодилататоров, незиритида или

инотропных препаратов в БРИТ, чем при начале

такой терапии в профильном отделении (6,3±6,5

и 9,4±10,9 сут соответственно, р<0,05).

Мониторинг состояния пациента с ОСН сле-

дует начинать как можно раньше после поступ-

ления пациента в стационар, одновременно с

необходимыми диагностическими и лечебными

мероприятиями. Тип и степень мониторинга

определяется индивидуально в каждом конкрет-

ном случае и зависит от степени декомпенсации

и ответа на начальную терапию.

У всех пациентов, которые находятся в крити-

ческом состоянии, необходимо проводить мони-

торинг АД, ЧСС, температуры тела, частоты ды-

хания, параметров ЭКГ. Ряд лабораторных иссле-

дований время от времени необходимо повторять,

например определение электролитов, креатини-

на, глюкозы, маркеров воспаления и других мета-

болических нарушений. Обязательно необходимо

контролировать уровень калия. Использование

современного автоматического оборудования по-

зволяет проводить это быстро и четко. Если со-

стояние больного ухудшается, необходимо уве-

личить частоту обследований. Мониторинг ЭКГ

(ЧСС, аритмии и сегмент ST) необходим в фазе

декомпенсации, особенно если ишемия и арит-

мия являются следствием острого события.

Поддержка нормального АД необходима в на-

чале лечения, и в дальнейшем определение этого

параметра следует проводить регулярно (напри-

мер каждые 5 мин) до тех пор, пока терапия ва-

зодилататорами, диуретиками или инотропными

средствами не стабилизирует данный показатель.

Надежность неинвазивного автоматического

определения АД с помощью плетизмографии

высокая при отсутствии выраженной вазокон-

стрикции и высокой ЧСС.

Пульсоксиметр — простое неинвазивное

устройство, которое определяет сатурацию

гемоглобина в артериальной крови (SaО

Пульсокси метрию необходимо проводить не-

прерывно любому пациенту, который находится

в нестабильном состоянии, или при респиратор-

ной поддержке с концентрацией кислорода во

вдыхае мом воздухе (FiО

) больше, чем в окру-

жающей среде. Также необходимо проводить

измерение данного показателя через определен-

ные промежутки времени (каждый час) любому

пациенту, который получает оксигенотерапию в

связи с острой декомпенсацией. Сердечный вы-

брос и параметры преднагрузки мониторируются

неинвазивным способом с применением доппле-

ровских методик. Не существует доказательства

преимуществ какой-нибудь из этих методик при

мониторировании пациента, а также сведений об

ограничении их использования.

Часть пациентов для мониторирования необ-

ходимых жизненно важных параметров или конт-

роля адекватности терапии нуждается в инвазив-

ных вмешательствах: артериальный катетер, цен-

тральный венозный катетер, катетеризация ЛА.

Показанием к введению артериального ка-

тетера является необходимость непрерывного

анализа АД вследствие гемодинамической не-

стабильности или повторного лабораторного ис-

следования артериальной крови.

Центральный венозный катетер позволяет

получить доступ к венозной крови и таким об-

разом его установление полезно при объемной

инфузионной терапии, введении различных ле-

карственных средств, мониторинге ЦВД и опре-

делении венозной сатурации кислорода (SvО

) в

верхней полой вене или правом предсердии, что

дает важные сведения о транспорте кислорода.

Как было указано ранее, необходимо с осторож-

ностью относиться к интерпретации результатов

определения давления в правом предсердии, так

как этот показатель у пациентов с ОСН очень сла-

бо коррелирует с давлением в левом предсердии и

давлением наполнения ЛЖ. Измерение ЦВД будет

неинформативным при трикуспидальной регурги-

тации и вентиляции легких в режиме положитель-

ного давления в конце выдоха (ПДКВ).

Катетер в ЛА (КЛА) является флотирующим

баллонным катетером, с помощью которого

можно измерить давление в верхней полой вене,

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1262 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

правом предсердии, ПЖ, ЛА, а также определить

сердечный выброс. Современные катетеры по-

зволяют определять сердечный выброс в полуне-

прерывный способ, оценивать насыщение кис-

лородом смешанной венозной крови, конечное

диастолическое давление и ФВ ПЖ.

Хотя установка КЛА для диагностики ОСН

обычно не является необходимой, ее можно ис-

пользовать для дифференциации кардиогенных

и некардиогенных причин у пациентов с сопут-

ствующей патологией или заболеваниями легких.

КЛА также используется для определения ДЗЛА,

сердечного выброса и других гемодинамических

параметров как проводник для терапии при диф-

фузных заболеваниях легких и гемодинамической

нестабильности, несмотря на лечение, которое

проводится. ДЗЛА не отображает конечное диа-

столическое давление в ЛЖ у пациентов с ми-

тральным стенозом, аортальной регургитацией,

межжелудочковым шунтом, высоким давлением

в дыхательных путях или избыточной жесткостью

ЛЖ при его гипертрофии, сахарном диабете, фи-

брозе эндокарда, введении инотропных средств,

ожирении, ишемии. Значительная трикуспидаль-

ная регургитация, часто выявляющаяся у пациен-

тов с ОСН, также может влиять на определение

сердечного выброса методом термодилюции.

Использование КЛА рекомендуется паци-

ентам с гемодинамической нестабильностью и

неудовлетворительным ответом на классическую

терапию, а также у пациентов с комбинацией за-

стоя и гипоперфузии. В этих случаях установле-

ние катетера является необходимым для приня-

тия решения относительно оптимальной инфу-

зионной терапии и для контроля введения вазо-

активных и инотропных средств (табл. 1.9).

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Оксигенотерапия

Поддержание SaО

в нормальных границах

(95–98%) очень важно для обеспечения нормаль-

ного транспорта кислорода к тканям и их оксиге-

нации, что предотвращает дисфункцию органов и

полиорганную недостаточность.

Вначале следует обеспечить проходимость ды-

хательных путей и назначить оксигенотерапию

с возрастающей концентрацией кислорода FiО

Эндотрахеальная интубация необходима, если эти

мероприятия не обеспечивают надлежащей окси-

генации тканей.

Ингаляция высоких концентраций кислорода

пациенту с СН и гипоксемией безусловно необхо-

дима, но ее использование у больных без призна-

ков гипоксемии может наносить ущерб и ее следу-

ет избегать.

Вспомогательное дыхание

Для респираторной поддержки без эндотрахеаль-

ной интубации (неинвазивная вентиляция легких

(НВЛ)) используются две основные методики: режим

непрерывного положительного давления (НПД) при

адекватном спонтанном дыхании и неинвазивная

масочная вентиляция легких (НИМВЛ). НИМВЛ

позволяет проводить механическую вентиляцию без

эндотрахеальной интубации. Существует бесспорное

мнение о том, что одну из этих методик всегда необ-

ходимо использовать перед интубацией трахеи и про-

ведением ИВЛ. Использование неинвазивных мето-

дик позволило значительно снизить необходимость в

интубации трахеи и проведении ИВЛ.

Использование НПД способно восстановить

функцию легких и приводит к повышению функ-

ционального остаточного объема. Уменьшается

Таблица 1.9

Общие терапевтические подходы при использовании инвазивного мониторинга при ОСН

Гемодинами-

ческая характе-

ристика

Терапевтический подход

Сердечный индекс Сниженный Сниженный Сниженный Сниженный Сохраненный

ДЗЛА Низкое Высокое или

нормальное

Высокое Высокое Высокое

САД, мм рт. ст. >85 <85 >85

Тип лечения Объемная

инфузия

Вазодилататоры

(нитроглице-

рин), при не-

обходимости —

нагрузка

жидкостью

Инотропные

средства (до-

бутамин, допа-

мин) и диурети-

ки внутривенно

Вазодилататоры

(нитроглице-

рин), диурети-

ки, инотропные

средства (добу-

тамин, левоси-

мендан)

Внутривенно

диуретики. Если

САД низкое —

инотропные

средства с вазо-

констриктор-

ным действием

При ОСН: снижение сердечного индекса — <2,2 л/мин/м

, ДЗЛА — низкое, если <14 мм рт. ст., высокое —

если >18–20 мм рт. ст.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1263

жесткость легких, снижается градиент трансдиа-

фрагмального давления, снижается активность диа-

фрагмы. Это обусловливает уменьшение работы,

связанной с дыханием, и приводит к общему умень-

шению метаболических потребностей организма.

Респираторная поддержка в режиме НПД у

пациентов с левожелудочковой недостаточно-

стью (кардиогенный отек легких) улучшает ок-

сигенацию, уменьшает выраженность симпто-

матики ОСН, а также приводит к уменьшению

потребности в эндотрахеальной интубации

Инвазивную респираторную поддержку (ИВЛ

с эндотрахеальной интубацией) не следует исполь-

зовать для уменьшения гипоксемии, так как этого

можно достичь, используя НВЛ или оксигеноте-

рапию. Такую методику необходимо применять

при ОСН-индуцированной слабости дыхательных

мышц. Слабость дыхательных мышц проявляется

снижением частоты дыхания, ассоциированным

с гиперкапнией и нарушением сознания. ИВЛ

могут применять лишь в том случае, когда острая

дыхательная недостаточность не устраняется при

введении вазодилататоров, оксигенотерапией и/

или НВЛ в режимах НПД и НИМВЛ. Кроме того,

иногда существует необходимость в немедленной

инвазивной вентиляции при отеке легких вслед-

ствие ИМ с элевацией сегмента ST.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Морфин и его аналоги

Применение морфина или его аналогов реко-

мендовано на ранних стадиях лечения пациентов

с тяжелой ОСН, особенно при наличии возбуж-

дения и выраженной одышки. Морфин вызывает

венозную и умеренную артериальную дилатацию,

а также снижает ЧСС. В большинстве исследова-

ний морфин вводили внутривенно болюсно сразу

же после введения внутривенного катетера. При

необходимости возможно повторное введение.

Диуретики

Сердечная декомпенсация характеризует-

ся снижением систолической функции ЛЖ, а

во многих случаях аномальной диастолической

функцией. В результате снижения сердечного вы-

броса и повышения конечного диастолического

давления в ЛЖ появляется субстрат для задержки

в организме. Снижение сердечного выброса

и повышение ОПСС приводит к снижению по-

чечного кровотока, что в свою очередь активирует

нейрогуморальную систему (медиаторы, вызы-

вающие вазоконстрикцию) и повышает секрецию

альдостерона. Поэтому увеличивается общий

объем жидкости в организме, в частности объем

плазмы крови, то есть гемодинамическая реакция

является основой для задержки Na

в организме.

Снижение скорости клубочковой фильтра-

ции (СКФ) при СН обладает высокой степенью

корреляции с гемодинамическими параметрами.

Значительное снижение сердечного выброса и

почечного кровотока ассоциируется со значи-

тельным снижением СКФ. Нейрогуморальные

факторы, способствующие задержке Na

и жид-

кости, включают альдостерон, вазопресин, ан-

гиотензин II, норэпинефрин и вазоконстриктор-

ные простагландины. Наоборот, простациклин,

допамин и предсердный натрийуретический гор-

мон оказывают содействие экскреции Na

Внутривенное введение диуретиков уменьша-

ет выраженность симптомов ОСН, поэтому их

следует применять в качестве препаратов первого

ряда при наличии признаков застоя в легких и пе-

риферических отеках, обусловленных задержкой

жидкости в организме. Однако в настоящее время

ограничены данные о способности такой терапии

улучшать прогноз у этих больных. Доказано, что

применение диуретиков в высоких дозах приво-

дит к нейрогормональной активации и способ-

ствует системному сосудосуживающему эффекту.

Соответственно на фоне их применения улучше-

ние гемодинамики может быть недостаточно вы-

раженным, а устранение симп томов — неполным

(толерантность к действию диуретиков).

Диуретики увеличивают объем отделяемой

мочи вследствие усиления выделения жидкости,

нат рия и других ионов. Это приводит к уменьше-

нию объема плазмы крови и внутрисосудистого

объема, снижению общего содержания воды и

натрия в организме, давления наполнения ПЖ

и ЛЖ сердца, уменьшению выраженности застоя

и отека легких. Внутривенное введение петлевых

диуретиков также оказывает вазодилатирующий

эффект, который проявляется ранним (через

5–30 мин) снижением давления в правом пред-

сердии и ДЗЛА, а также снижением легочного

сопротивления. При болюсном введении фуро-

семида в высоких дозах (>1 мг/кг) существует

риск развития рефлекторной вазоконстрикции.

При остром коронарном синдроме диуретики

необходимо использовать в низких дозах, преи-

мущественно внутривенно.

Внутривенное введение петлевых диуретиков

(фуросемида, торасемида) вызывает выражен-

ный диуретический эффект и является методом

выбора у пациентов с ОСН. Введение ударной

дозы с последующей инфузией фуросемида или

торасемида более эффективно по сравнению

только с болюсным введением. Такую терапию

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1264 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

можно безопасно начинать перед госпитализа-

цией пациента, а дозу препарата необходимо ти-

тровать до достижения диуретического эффекта

и уменьшения выраженности симптомов застоя.

В табл. 1.10 приведена фармакокинетика диуре-

тиков при внутривенном введении.

Тиазидные диуретики, спиронолактон и эпле-

ренон (у больных с ИМ и после него) могут

использовать в комбинации с петлевыми ди-

уретиками. Комбинация диуретиков в низких до-

зах более эффективна и реже вызывает побочные

эффекты по сравнению с применением одного

диуретика в высоких дозах. Использование пет-

левых диуретиков одновременно с добутамином,

допамином или органическими нитратами также

способствует повышению эффективности фар-

макотерапии. При уменьшении выраженности

симптомов задержки жидкости в организме необ-

ходимо снижение дозы.

Контроль уровня ионов K

и Na

в сыворотке

крови, а также оценку функции почек необхо-

димо проводить регулярно с короткими интер-

валами (через каждые 1–2 дня) в зависимости от

реакции на лечение. В табл. 1.11 приведены ре-

комендуемые дозы диуретиков, наиболее часто

применяемых при СН.

Таблица 1.10

Фармакокинетика диуретиков при внутривенном введении

Препарат Доза, мг

Время начала

действия, мин

Время достижения

максимального эф-

фекта, мин

Продолжитель-

ность дей ствия, ч

Петлевые диуретики

Этакриновая кислота 50–100 5 15–30 2

Фуросемид 20–120 5 30 2

Торасемид 20–100 5 15–30 4–6

Буметанид 0,5–1,0 5 30–45 2

Тиазидные диуретики

Хлоротиазид 250–500 15 30 2

Таблица 1.11

Дозирование и способ введения диуретиков

Степень задерж-

ки жидкости

в организме

Препарат Доза, мг Комментарии

Умеренно

выраженная

Фуросемид

Буметанид

Торасемид

20–40

0,5–1,0

10–20

Внутрь или внутривенно в зависимости от

клинической симптоматики

Титрование дозы в зависимости от клини-

ческой реакции

Регулярный контроль уровня K

, Na

креатинина в сыворотке крови и АД

Тяжелая Фуросемид

Фуросемид (инфузия)

Буметанид

Торасемид

40–100

5–40/ч

1–4

20–100

Внутривенно

Предпочтительнее, чем болюсное введение

в высокой дозе

Внутрь или внутривенно

Внутрь

Рефрактерная

к петлевым

диуретикам

Добавить гидрохлоро-

тиазид

или

Спиронолактон

или

Эплеренон

25–50 2 раза в

сутки

25–50 1 раз в

сутки

50 1 раз в сутки

Комбинация с петлевыми диуретиками пред-

почтительнее, чем монотерапия петлевыми

диуретиками в высоких дозах

Спиронолактон является средством выбора

при отсутствии у пациента почечной недоста-

точности и гиперкалиемии

у больных с ИМ и после него

В случае алкалоза Ацетазоламид 500 мг Внутривенно

Рефрактерная

к петлевым

и тиазидным

диуретикам

Добавить допамин для

дилатации почечных со-

судов или добутамин как

инотропное средство

При почечной недостаточности рекомен-

дуется проведение ультрафильтрации или

гемодиализа

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1265

Резистентность к диуретикам определяется

как клиническое состояние, при котором реак-

ция организма на диуретики снижена или утра-

чена до того, как достигнута терапевтическая

цель — устранение отека. Такая толерантность

ассоциируется с плохим прогнозом. Чаще от-

мечают у пациентов с тяжелой ХСН при про-

должительной диуретической терапии, хотя так-

же отмечается и при острой гиповолемии после

внутривенного введения петлевых диуретиков.

Резистентность к диуретикам может быть вызва-

на влиянием ряда факторов (табл. 1.12).

Таблица 1.12

Причины развития рефрактерности

к диуретикам

Уменьшение внутрисосудистого объема (гиповолемия)

Нейрогормональная активация

Обратная реабсорбция ионов Na

после уменьшения

объема циркулирующей крови

Гипертрофия дистальных отделов нефрона

Снижение канальцевой секреции (почечная

недостаточность, применение НПВП)

Снижение перфузии почек (низкий сердечный выброс)

Нарушение всасывания пероральных форм диуретиков

Несоблюдение схемы лечения или диеты (потребле-

ние большого количества натрия)

Терапевтические подходы к преодолению рези-

стентности к диуретикам представлены в табл 1.13.

В клинической практике может быть целесообраз-

ным применение разных стратегий с учетом инди-

видуального подхода к каждому пациенту.

Таблица 1.13

Преодоление рефрактерности к диуретикам

Ограничение потребления натрия и воды, контроль

электролитного баланса крови

Восполнение дефицита жидкости при гиповолемии

Повышение дозы и/или частоты применения

диуретиков

Использование внутривенной инфузии (более эф-

фективна, чем болюсное введение или прием внутрь)

Комбинированная диуретическая терапия:

• фуросемид + гидрохлоротиазид

• фуросемид + спиронолактон или эплеренон

Комбинация диуретика с допамином или добутамином

Снижение дозы ингибитора АПФ или применение

ингибиторов АПФ в очень низких дозах

Если вышеприведенные способы неэффективны,

следует решить вопрос о проведении ультрафильтра-

ции или гемодиализа

Хотя диуретики можно безопасно применять у

большинства пациентов, в ряде случаев возмож-

но развитие побочных эффектов, которые иног-

да могут представлять угрозу для жизни. К ним

относятся: активация нейрогормональных си-

стем (ангиотензин-альдостероновой, симпати-

ческой); гипокалиемия, гипомагниемия и гипо-

хлоремический алкалоз, который может привес ти

к развитию опасной аритмии; нефротоксическое

действие и прогрессирование почечной недоста-

точности. Чрезмерно повышенный ди урез может

привести к значительному снижению венозного

давления, ДЗЛА и диастолического наполнения,

что вызывает уменьшение ударного объема и сер-

дечного выброса, особенно у пациентов с тяжелой

СН и преимущественно диастолической недоста-

точностью или ишемической дисфункцией ПЖ.

Вазодилататоры в лечении ОСН

Вазодилататоры показаны больным с ОСН

как терапия первой линии. Внутривенное вве-

дение вазодилататоров дает возможность быстро

вывес ти больного из состояния декомпенсации

за счет улучшения гемодинамики. Применение

вазодилататоров статистически значимо умень-

шает давление наполнения желудочков сердца —

давление заклинивания в легочных капиллярах,

то есть преднагрузку, на протяжении 24–48 ч и

уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Такая терапия позволяет снизить ОПСС (или

постнагрузку) и объем нагрузки ЛЖ, увеличить

УОК и МОК. Вазодилататоры также рекоменду-

ют большинству пациентов с ОСН в том случае,

если гипоперфузия сочетается с нормальным АД,

явлениями застоя в легких и сниженным диуре-

зом. В этих случаях применение вазодилатато-

ров увеличивает периферическую циркуляцию и

уменьшает преднагрузку (табл. 1.14).

Органические нитраты. Нитраты уменьшают

застой в легких без неблагоприятного влияния

на ударный объем сердца и потребность миокар-

да в кислороде, что особенно важно при остром

коронарном синдроме. В низких дозах они вы-

зывают дилатацию только венозных сосудов, при

увеличении дозы — также и артерий, в том числе

коронарных. При назначении в адекватных дозах

нитраты позволяют сохранить баланс между ди-

латацией артериального и венозного русла, что

ведет к уменьшению преднагрузки и постнагруз-

ки на сердце без ухудшения тканевой перфузии.

Титрование дозы нитрата до максимальной ге-

модинамически переносимой дозы в сочетании

с применением фуросемида в низкой дозе более

эффективно, чем монотерапия диуретиком в вы-

сокой дозе.

По результатам одного рандомизированного

исследования применения фуросемида и болюс-

ного парентерального введения изосорбида ди-

нитрата было показано, что внутривенное введе-

ние нитратов в высоких дозах было эффективнее

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1266 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

терапии фуросемидом относительно устранения

тяжелого отека легких.

При применении в субоптимальних дозах

вазодилататоры могут оказывать ограниченный

эффект в отношении предотвращения рециди-

вов ОСН. Однако введение нитратов в высоких

дозах также может привести к снижению их эф-

фективности. Главным недостатком нитратов

является быстрое развитие толерантности к ним,

особенно при внутривенном введении в высоких

дозах, которое ограничивает их эффективность

только 16–24 ч, когда дальнейшее введение тре-

бует применения более высоких доз. Вместе с тем

неадекватная вазодилатация может вызвать рез-

кое снижение АД, приводящее к нестабильности

гемодинамики.

Нитроглицерин выпускается в формах для

прие ма внутрь/сублингвально и для ингаляци-

онного введения (спрей нитроглицерина в дозе

400 мкг (2 нажатия) каждые 5–10 мин под конт-

ролем АД). Внутривенное введение нитратов (ни-

троглицерин со скоростью 20 мкг/мин с посте-

пенным повышением дозы до 200 мкг/мин или

изосорбида динит рата со скоростью 1–10 мг/ч)

следует применять чрезвычайно осторожно, при

постоянном контроле уровня АД, титруя дозу

препарата для предотвращения артериальной

гипотензии. Особой осторожнос ти необходимо

придерживаться при применении нитратов у па-

циентов с аортальным стенозом, их назначают

только по строгим показаниям.

Дозу нитратов следует снизить, если уровень

САД снижается ниже 90–100 мм рт. ст. и полно-

стью отменить при дальнейшем снижении АД.

Нитропруссид натрия. Применять нитропрус-

сид натрия рекомендуют у пациентов с тяжелой

СН, а также у больных с преобладающим по-

вышением постнагрузки, прежде всего при АГ

с СН или при митральной регургитации. Дозу

нитропруссида натрия необходимо титровать с

осторожностью при обязательном условии мо-

ниторинга АД и постоянном наблюдении за со-

стоянием пациента. Продолжительное введение

препарата может сопровождаться проявлениями

токсического действия его метаболитов — тио-

цианида и цианида, поэтому с особенной осто-

рожностью его следует применять у пациентов с

тяжелой печеночной или почечной недостаточ-

ностью. Дозу нитропруссида натрия необходимо

снижать постепенно для предотвращения разви-

тия синдрома отмены. При ОСН, об условленной

острым коронарным синд ромом, предпочти-

тельнее применять нитраты, чем нитропруссид

натрия, поскольку последний может вызвать

развитие синдрома коронарного обкрадывания.

Незиритид — представитель нового класса

вазодилататоров, препарат рекомбинантного

МНУП человека, который относительно недав-

но включен в арсенал средств, применяемых при

ОСН (рис. 1.4). МНУП вырабатывается в желу-

дочках сердца в ответ на повышение напряжения

его стенок при перегрузке объемом, обусловлен-

ным ОСН.

Таблица 1.14

Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозирование

Вазодилата-

тор

Показания Дозирование

Побочные

эффекты

Комментарий

Нитроглице-

рин

ОСН при нормаль-

ном АД

Начальная ско-

рость инфузии —

20 мкг/мин с посте-

пенным повышением

до 200 мкг/мин

Артериальная гипо-

тензия, головная боль

Безопасен, при по-

стоянном примене-

нии развивается толе-

рантность

Изосорбида

динитрат

ОСН при нормаль-

ном АД

Начальная скорость

инфузии — 1 мг/ч

c постепенным повы-

шением до 10 мг/ч

Гипотензия, головная

боль

Безопасен, при по-

стоянном примене-

нии развивается толе-

рантность

Нитропруссид

натрия

Гипертензивный

криз, кардиогенный

шок (в сочетании

с инотропными сред-

ствами)

0,3–5 мкг/кг/мин Артериальная гипо-

тензия, токсическое

действие, обуслов-

ленное изоцианатом

Чувствителен к воз-

действию света

Незиритид Острая декомпенси-

рованная СН

Внутривенно болюс-

но в дозе 2 мкг/ кг +

внутривенно ка-

пельно со скоростью

0,015–0,03 мкг/кг/мин

Артериальная гипо-

тензия

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1267

Рис. 1.4. Молекула незиритида

При внутривенном введении незиритид рас-

ширяет венозные, артериальные, в том числе ко-

ронарные сосуды, что приводит к снижению пред-

и постнагрузки и повышению сердечного выброса

без прямого инотропного эффекта. Этим умень-

шается выраженность симптомов ОСН, прежде

всего одышки, и улучшается клиническое состоя-

ние. Поскольку в рекомендуемых дозах незиритид

оказывает предсказуемое и продолжительное дей-

ствие, его применение обычно не требует подбора

скорости инфузии и инвазивного контроля гемо-

динамики. Соответственно при терапии незири-

тидом не требуется столь тщательный контроль,

как при использовании других вазодилататоров

(нитроглицерина или нитропруссида натрия), и

пребывание больного в БРИТ.

В клинических исследованиях при участии

более чем 1000 больных с ОСН его внутривенное

введение значительно снижало системное сосу-

дистое сопротивление, давление в правом пред-

сердии, а также ДЗЛК, увеличивало сердечный

выброс, натрийурез и диурез, что способствова-

ло быстрому улучшению клинического состоя-

ния больных.

Незиритид у этих больных снижал

повышенный уровень нейрогормонов в крови.

Препарат не влияет на ЧСС, не повышает по-

требления кислорода миокардом, в отличие от

добутамина не обладает проаритмическим дей-

ствием, а в отличие от нитроглицерина не вызы-

вает развития тахифилаксии. Основным его эф-

фектом является дозозависимое снижение АД.

Следует отметить, что наряду с преимущества-

ми препарат имеет ряд недостатков. Так, по дан-

ным исследования, опубликованного в 2000 г.,

незиритид увеличивает 30-дневную смертность,

которая при его применении составила 7,1%,

по сравнению с 4,8% в группе плацебо (р=0,62).

В эти же сроки в группе, получавшей незиритид,

отмечали большую частоту случаев существен-

ного ухудшения функции почек (р=0,04).

В более масштабном исследовании VMAC

(Vasodilatation in the Management of Acute Con-

gestive Heart Failure) принимали участие 498 па-

циентов с одышкой в состоянии покоя. Терапию

незиритидом сравнивали с внутривенным введе-

нием нитроглицерина или плацебо. Результаты

исследования представлены в табл. 1.15.

Исследование не продемонстрировало пре-

имуществ незиритида перед нитроглицерином

относительно влияния на частоту летальных ис-

ходов или повторных госпитализаций на протя-

жении 30 дней. Продолжительность пребывания

в стацио наре была большей в группе пациентов,

получавших незиритид, по сравнению с группой,

получавшей нитроглицерин (10 и 8,1 дня соответ-

ственно, р=0,008). Повышение уровня креатинина

в плазме крови более чем на 44,2 ммоль/л было от-

мечено у 27% пациентов группы, получавшей не-

зиритид, и у 21% пациентов контрольной группы

(р=0,11). Смертность на протяжении 30 дней при

применении незиритида составила 8,6%, а в груп-

пе контроля — 5,5% (относительный риск 1,56 при

95% доверительном интервале 0,75–3,24; р=0,2).

В исследовании VMAC (Vasodilatation in the

Management of Acute Congestive Heart Failure study)

показано, что внутривенное введение незирити-

да по сравнению с нитроглицерином приводило

к статистически более выраженному снижению

ДЗЛК на протяжении первых 15 мин, которое

сохранялось в течение 24 ч (рис. 1.5). Через 48 ч

в группе незиритида ДЗЛК также было ниже, чем

в группе нитроглицерина. Степень уменьшения

выраженности симптомов через 3 и 24 ч в обеих

группах была одинаковой. В целом, применение

незиритида по сравнению с нитроглицерином

реже сопровождалось развитием побочных эф-

фектов, хотя частота возникновения артериальной

гипотензии в обеих группах была одинаковой.

Рис. 1.5. ДЗЛК. Результаты исследования VMAC

Кроме того, результаты клинических иссле-

дований указывают на то, что применение нези-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1268 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ритида может снижать частоту повторных госпи-

тализаций по поводу ОСН. Так, в исследовании

VMAC частота повторных госпитализаций по

поводу ОСН на протяжении 30 дней в группах

незиритида и плацебо составила 7 и 13% соответ-

ственно. Во втором исследовании были получе-

ны подобные данные, частота повторных госпи-

тализаций по поводу СН в группах незиритида

и добутамина составила 4 и 13% соответственно

(р=0,081). В исследовании PROACTION (Pro-

spective Randomized Outcomes Study of Acutely

Decompensated Congestive Heart Failure Treated

Initially in Outpatients with Natrecor) применение

незиритида по сравнению со стандартной тера-

пией снижало частоту повторных госпитализа-

ций на протяжении 30 дней на 57% (р=0,058).

Хотя во всех указанных исследованиях положи-

тельный эффект незиритида не достигал уровня

статистической значимости, полученные данные

свидетельствуют о целесообразности проведения

дальнейших исследований этого препарата.

Учитывая это, можно сделать вывод, что не-

зиритид эффективен относительно улучшения

гемодинамических параметров, но его приме-

нение не способствует улучшению клинических

результатов. На сегодня препарат может быть ре-

комендован только для кратковременного при-

менения. В общем, окончательная оценка будет

зависеть от результатов недавно начатого иссле-

дования. Кроме того, препарат пока не зареги-

стрирован в Украине.

Поскольку внутривенное введение вазодила-

таторов приводит к быстрому улучшению гемоди-

намики и уменьшению выраженности симптомов,

эти препараты следует применять на ранних этапах

лечения ОСН. Такая терапия показана при недо-

статочной эффективности внутривенного введения

диуретиков или при наличии умеренных или выра-

женных проявлений застоя, но лишь в тех случаях,

когда уровень САД превышает 90 мм рт. ст.

Инотропные средства

Создание новых негликозидных инотропных

препаратов, таких как дериваты катехоламинов

(допамин, добутамин), агонисты β-адрено рецеп-

торов (преналтерол, ксамотерол), несколько по-

колений ингибиторов ФДЭ (амринон, мильринон,

эноксимон, веснаринон), сенситизаторы кальция

(пимобендан, левосимендан), позволило достичь

более значительного повышения сократимости

миокарда, чем при использовании гликозидов, не

вызывая побочных реакций, присущих последним.

Тем не менее, результаты многочисленных иссле-

дований показали, что использование мощных по-

ложительных инотропных препаратов в лечении

СН возможно лишь в виде коротких курсов, когда

резкое повышение сердечного выброса позволяет

добиться повышения диуреза и выведения пациен-

та из состояния тяжелой декомпенсации. Однако

чем сильнее инотропный эффект этих препаратов,

тем больше они повышают смертность больных

с СН при длительном лечении. Отрицательное

влияние длительного применения негликозид-

ных инотропных стимуляторов на прогноз боль-

ных с СН был доказан во многих многоцентровых

двойных слепых рандомизированных плацебо-

контролируемых исследованиях.

В связи с вышесказанным были сформулиро-

ваны представления об идеальном инотропном

средстве, согласно которому оно должно:

• повышать сократимость миокарда;

• повышать сердечный выброс;

• оптимизировать периферическое крово-

обращение;

• уменьшать застой в легких;

• не вызывать аритмогенного эффекта;

• не вызывать тахикардию;

• устранять или снижать клинические прояв-

ления СН;

• предотвращать развитие СН;

• повышать выживаемость и качество жизни.

Таблица 1.15

Средние геодинамические изменения по сравнению с исходными данными

Эффект через 3 ч

Плацебо

(n=62)

Нитроглицерин

(n=62)

Незиритид

(n=62)

Давление заклинивания в легочных капиллярах,

мм рт. ст.

–2,0 –3,8 –5,8*

Давление в правом предсердии, мм рт. ст. 0 –2,6 –3,1*

Сердечный индекс, л/мин/м

0 0,2 0,1

Среднее давление в ЛА, мм рт. ст. –1,1 –2,5 –5,4*

Системное сосудистое сопротивление, дин

•

-1

•

см

-5

) –44 –105 –144

САД, мм рт. ст. –2,5 –5,7* –5,6*

*р<0,05 по сравнению с группой плацебо.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1269

Исторически препараты с положительным

инотропным действием составляли основу до-

полнительной терапии ОСН, поскольку они

улучшают гемодинамические показатели, в пер-

вую очередь повышают МОК (схема 1.3).

В качестве резервных для лечения больных

с низким и очень низким МОК следует рас-

сматривать инотропные лекарственные сред-

ства, поскольку убедительных данных о целесо-

образности их применения нет, а использование

повышает частоту развития побочных эффек-

тов. Так, применение милринона часто при-

водит к артериальной гипотонии, поэтому при

САД <90 мм рт. ст. целесообразнее использовать

добутамин. При достаточном уровне АД выбор

инотропного препарата должен определяться

наличием или отсутствием сопутствующей те-

рапии блокаторами β-адренорецепторов. По-

скольку действие добутамина обусловлено сти-

мулированием активности β-адренорецепторов,

на фоне продолжительной терапии блокаторами

β-адренорецепторов для достижения клиниче-

ски значимого повышения МОК необходимо

применять более высокие дозы добутамина.

Напротив, сопутствующая терапия блокатора-

ми β-адренорецепторов не снижает эффектив-

ность применения милринона при ОСН, а для

левосимендана — улучшает результаты лечения.

Соответственно у больных, которые принима-

ют блокаторы β-адренорецепторов на протяже-

нии длительного времени, лучше использовать

препараты милринона (не зарегистрированы

в Украине) или левосимендана (зарегистриро-

ваны в Украине). Если терапию блокаторами

β-адренорецепторов не проводили, допускается

применение любого инотропного средства.

Эффективность применения милринона при

ОСН оценивалась лишь в 1 большом контроли-

руемом исследовании, при этом между группами

милринона и плацебо не было выявлено стати-

стически значимых расхождений относительно

продолжительности пребывания в стационаре,

выраженности симптомов или смертности. Бо-

лее того, в группе милринона чаще фиксировали

побочные эффекты, особенно стойкую артери-

альную гипотензию и тахиаритмии. АНА и АСС

не рекомендуют использовать прерывистую те-

рапию инотропными препаратами при амбула-

торном лечении больных с выраженной ХСН,

поскольку такая терапия может повышать смерт-

ность и частоту развития других отрицательных

клинических исходов.

Инотропные средства рекомендованы при на-

личии периферической гипоперфузии (артери-

альная гипотензия, ухудшение функции почек)

независимо от наличия застоя в легких и отека

легких, рефрактерных к терапии диуретиками и

вазодилататорами в оптимальных дозах.

Допамин

Допамин является естественным предше-

ственником норадреналина. Дозозависимо

влия ет на α- и β-адренорецепторы за счет вы-

свобождения норадреналина из гранулярных

депо пресинаптических нервных окончаний, то

есть имеет косвенное адреномиметическое дей-

ствие.

В низких дозах (<2 мкг/кг/мин внутривенно)

допамин преимущественно действует на пери-

ферические допаминергические рецепторы и

снижает периферическое сопротивление. Вазо-

дилатацию отмечают в почках, органах брюшной

полости, сосудах коронарного и церебрального

русла, сопровождается улучшением почечного

кровотока, скорости клубочковой фильтрации,

повышением диуреза и выделения натрия, уси-

лением ответа на диуретики.

В дозах 2–5 мкг/кг/мин допамин проявляет

себя как агонист β-адренорецепторов — повыша-

ет ЧСС, сердечный выброс и УОК; при этом не-

значительно влияет на ОПСС. Тем не менее при

повышении дозы более 5 мкг/кг/мин повышает

ЧСС, сердечный выброс и УОК; при этом ча-

стично влияет на ОПСС.

Однако при повышении

Схема 1.3. Обоснование применения инотропных

средств при ОСН