Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1230

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

слабости синусного узла и внутрипредсердной

блокадой проведения (Р >160 мс) биатриальная

стимуляция может снизить частоту рецидивов

фибрилляции предсердий.

Потенциальные реципиенты антиаритмиче-

ских устройств, прерывающих аритмии, долж-

ны подвергаться расширенному тестированию

перед имплантацией, для того чтобы убедиться

в без опасности аппарата, а также в том, что он

надежно купирует механизм аритмии без уско-

рения аритмии и индукции фибрилляции же-

лудочков (табл. 8.9). Пациенты, которым реко-

мендуется антитахикардитический стимулятор,

обычно рефрактерны к антиаритмической тера-

пии. Когда постоянный антитахикардитический

прибор детектирует и прерывает наджелудочко-

вую тахикардию, в связи с описанными побоч-

ными эффектами использования желудочковой

стимуляции, необходима только предсердная

стимуляция. Постоянная антитахикардитиче-

ская стимуляция как монотерапия желудоч-

ковой тахикардии неприемлема. Применение

этих алгоритмов возможно при последователь-

ных режимах терапии при имплантированном

кардиовертере-дефибрилляторе, когда имеется

возможность кардиоверсии и дефибрилляции

в случаях, если антитахикардическая стимуля-

ция неэффективна или при увеличении выра-

женности тахикардии.

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

ПРИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

КАРОТИДНОГО СИНУСА

И НЕЙРОКАРДИОГЕННОМ СИНКОПЕ

Синдром гиперчувствительности каротидного

синуса проявляется синкопальными (полная по-

теря сознания) или пресинкопальными состоя-

ниями в результате повышенного рефлекторного

ответа на стимуляцию каротидного синуса. Это

весьма редкая причина синкопе и представлена

она двумя компонентами рефлекторного ответа:

1) кардиоингибиторный — вследствие повы-

шения парасимпатического тонуса, приводяще-

го к манифестации синусовой брадикардии или

удлинению интервала P–R с появлением АV-

блокады или к их комбинации;

2) вазодепрессорный — в результате снижения

симпатической активности, сосудистой стенки,

проявляющейся снижением тонуса и гипотони-

ей. Этот эффект возникает независимо от изме-

нений ритма сердца.

Для определения показаний к постоянной кар-

диостимуляции в подобных случаях необходимо

выяснить, какая степень участия того или иного

компонента в симптомокомплексе синкопально-

го состояния у пациента. Гиперчувствительность

каротидного синуса может проявляться как в

виде эпизодов асистолии продолжительностью

более 3 с, вследствие отказа синусового узла или

АV- блокады, в виде симптомного снижения САД,

так и в виде сочетания этих симптомов. В норме,

у здоровых людей и у пациентов с ИБС, при про-

ведении пробы с массажем каротидного синуса

паузы не превышают 3 с. Выяснение причинно-

следственных связей в случае диагностирования

синдрома гиперчувствительности каротидного

синуса является первостепенной задачей. Само

по себе появление синкопальных состояний при

стимуляции каротидного синуса подразумевает

наличие этого синдрома. Незначительное давле-

ние на зону каротидного синуса у людей пожило-

го возраста и пациентов, принимающих пепараты

дигиталиса, также может привести к изменени-

ям сердечного ритма и АД, которые не являются

признаками синдрома гиперчувствительности

каротидного синуса. Постоянная кардиостиму-

ляция весьма эффективно устраняла симптомы

при кардиоингибиторном типе синдрома гипер-

чувствительности каротидного синуса. У 10–20%

пациентов с синдромом гиперчувствительности

каротидного синуса кардиоингибиторный тип со-

четается в разном процентном соотношении с ва-

зодепрессорным компонентом. Эффективность

кардиостимуляции у таких пациентов зависит от

верификации причины синкопальных состоя-

ний. Поэтому следует убедиться, что оно вызвано

именно эпизодом асистолии.

Практика показывает, что большинство син-

копальных состояний неясного генеза у пациен-

тов пожилого возраста обусловлены синдромом

гиперчувствительности каротидного синуса. При

наблюдении больных с проводимой электрокар-

диостимуляцией вероятность возникновения

эпизодов потери сознания была значительно

ниже.

Нейрокардиогенные синкопе и синдромы

развиваются по разным сценариям, тем не менее

и брадикардия, и периферическая вазодилатация

могут приводить к преходящей системной гипо-

тонии. Нейрокардиогенные синкопе составляют

около 10–40% всех причин синкопальных со-

стояний. Термин «вазо-вагальные синкопе» под-

разумевает наиболее распространенный сцена-

рий синкопального состояния и также относится

к категории нейрокардиогенных синкопальных

синдромов. Как правило, у таких пациентов от-

мечают предшествующие продромальные сим-

птомы — тошноту, потливость (у лиц пожилого

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1231

возраста они могут отсутствовать) — которые не-

редко передаются по наследству. Эти приступы

могут провоцироваться болью, беспокойством,

стрессовыми ситуациями, пребыванием в душ-

ном помещении. Обычно структурных измене-

ний сердца у таких пациентов не отмечают, ис-

ключены также другие причины синкопальных

состояний — обструкция выносящего тракта ЛЖ,

брадиаритмия, тахиаритмия. В диагностических

целях эффективно проведение ортостатической

пробы на столе с изменяемым углом наклона —

тилт-тест (tilt-test).

Роль постоянной кардиостимуляции при ре-

фрактерных нейрокардиогенных синкопальных

состояниях, сочетаемых с выраженной бради-

кардией и асистолией, противоречива. У около

25% пациентов с доминирующим вазодепрессор-

ным эффектом выраженная брадикардия может

не регистрироваться. Кроме того, большую часть

составляют больные с сочетанием компонентов.

По данным одних исследований отмечена неко-

торая эффективность кардиостимуляции у этой

категории пациентов, в других работах показано,

что стимуляция с частотой, на 20% превышающей

спонтанный ритм, не предотвращала появления

синкопе и фармакотерапия не уступала в эффек-

тивности лечения. Полученные результаты объ-

яснялись тем, что брадикардия появлялась по-

вторно, на фоне падения АД. Двухкамерная кар-

диостимуляция при кардиоингибиторном типе

синдрома гиперчувствительности каротидного

синуса, подтвержденного тилт-тестом, оказа-

лась эффективным методом лечения. По данным

рандомизированных исследований постоянная

кардиостимуляция у пациентов с выраженной

симптомной брадикардией значительно увели-

чивала сроки появления синкопальных состоя-

ний (табл. 8.10).

Изучались и разные виды стимуляции у этой

категории пациентов. В одном из исследований

продемонстрирована эффективность DDD- сти-

муляции с функцией частотной адаптации по

сравнению с терапией блокаторами β- адреноре-

цепторов для предотвращения рецидивов у паци-

ентов с симптомными вазо-вагальными синкопе

и умеренной брадикардией во время тилт-теста.

В целом у таких пациентов прогноз при отсут-

ствии кардиостимуляции достаточно благопри-

ятен. Ряд исследователей подчеркивают эффек-

тивность электрокардиостимуляции у пациентов

с синдромом гиперчувствительности каротидно-

го синуса, в основе которого лежит симп томная

брадикардия, подтвержденная ЭФИ.

При исследовании данных пациентов важно

не упустить другие, более опасные причины бес-

сознательных состояний, такие как желудочко-

вая тахиаритмия.

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ,

ПОДРОСТКОВ И ПАЦИЕНТОВ

С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ

СЕРДЦА

Показаниями для имплантации постоянного

ЭКС детям, подросткам и пациентам молодого

возраста с врожденными пороками сердца явля-

ются:

Таблица 8.10

Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительного

каротидного синуса и нейрокардиогенной потере сознания

Эффективность Клинические группы пациентов

Высокоэффек-

тивно

1. Рецидивирующие синкопе, вызванные стимуляцией каротидного синуса; минимальное

давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию продолжительностью

более 3 с, при отсутствии медикаментозного подавления синусного узла или предсердно-

желудочковой проводимости.

Эффективно 1. Рецидивирующие синкопе без четких провоцирующих действий с гиперчувствительной

кардиоингибиторной реакцией.

2. Синкопе по необъяснимым причинам, где основные отклонения функции синусного узла

или предсердно-желудочковой проводимости отмечены или спровоцированы при ЭФИ.

3. Многосимптомная и рецидивирующая нейрокардиогенная потеря сознания, связанная

с брадикардией, зафиксированная спонтанно или во время тилт-теста.

Малоэффективно Нервно-опосредованная потеря сознания при достоверной брадикардии, вызванной на-

клоном головы, с/без изопреналина или других провоцирующих действий.

Неэффективно 1. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса при

отсутствии симптоматики или странных симптомах, таких как головокружение, легкая

дезориентация или то и другое.

2. Рецидивирующая потеря сознания, головокружение или легкая дезориентация при от-

сутствии гиперактивной кардиоингибиторной реакции.

3. Ситуативный вазовагальный обморок, при котором эффективны предотвращающие меры.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1232

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

1) симптомная синусовая брадикардия;

2) синдром брадитахикардии;

3) врожденная полная АV-блокада;

4) хирургическая или приобретенная АV-блокада

II или III степени.

Хотя показания к имплантации у детей и

взрослых подобны, следует отметить несколько

моментов. Во-первых, увеличивается количе-

ство пациентов, у которых проводятся сложные

паллиативные хирургические вмешательства,

не направленные на полную коррекцию поро-

ка сердца. Сохраняющееся нарушение функции

желудочков может привести к развитию симпто-

мов брадикардии при частоте, которая бы при

сохраненной физиологии кровообращения не

сопровождалась симптоматикой. Таким обра-

зом, у этих пациентов показания к имплантации

основаны на сочетании симптомов с уровнем

ЧСС. Во-вторых, клиническая значимость бра-

дикардии имеет возрастзависимый характер. На-

пример ЧСС 50 уд./мин у подростка может быть

вариантом нормы, а у новорожденных — выра-

женной брадикардией.

Брадикардия и ассоциированные с ней сим-

птомы у детей часто бывают преходящими (на-

пример преходящая АV-блокада или остановка

синусового узла), что затрудняет их диагности-

рование. Дисфункция синусного узла часто реги-

стрируется в педиатрической практике. Тем не

менее лишь при наличии синкопального состояния и

брадикардии (ЧСС ниже 40 уд./мин или асистолии

продолжительностью более 3 с) этим пациентам

показана имплантация ЭКС. Связь появления

симптомов с брадикардией устанавливается с

помощью холтеровского мониторирования или

транстелефонной ЭКГ. Только после исклю-

чения других причин появления симптомов —

припадки, задержка дыхания, апноэ или нейро-

кардиогенные синкопе принимается решение об

имплантации ЭКС.

Синдром брадитахикардии (синусовая бра-

дикардия в сочетании с трепетанием/фибрилля-

цией предсердий или предсердной реципрокной

тахикардией) нередко диагностируют у моло-

дых пациентов после хирургической коррекции

врожденных пороков сердца. Большой процент

заболеваемости и смертности отмечен среди па-

циентов молодого возраста с персистирующим

или хроническим трепетанием/фибрилляцией

предсердий, а синусовая брадикардия является

независимым предиктором развития трепета-

ния/фибрилляции предсердий. Фармакотерапия

имеет ряд ограничений: продолжительный при-

ем одних препаратов (соталол или амиодарон)

при трепетании/фибрилляции предсердий может

привести к симптомной брадикардии, а прием

других (препараты I класса — хинидин, пропа-

фенон) повышают риск развития желудочковых

аритмий или выраженной брадикардии, опасной

развитием внезапной смерти. В некоторых случа-

ях при врожденных пороках сердца альтернатив-

ным способом терапии является радиочастотная

катетерная абляция и модификация анатомиче-

ского субстрата тахикардии.

Показания к имплантации ЭКС у пациен-

тов молодого возраста с врожденной полной

поперечной блокадой со временем претерпели

изменения, которые базировались как на на-

блюдении естественного течения заболевания,

так и на успехах диагностики и появления совре-

менных технологий электрокардиостимуляции.

В нескольких исследованиях было показано, что

кардиостимуляция у пациентов с асимптомной

полной блокадой увеличивала их долгосрочную

выживаемость и предотвращала синкопальные

состояния. У этих больных, в том числе и по-

сле имплантации, необходимо контролировать

функцию ЛЖ. У асимптомных пациентов с пол-

ной АV-блокадой обязательно исследование

среднесуточной ЧСС, выявление пауз при спон-

танном ритме, структурных аномалий, измере-

ние интервала Q–T и исследование толерантно-

сти к физическим нагрузкам.

Многие наблюдения подчеркивают целесоо-

бразность использования блокаторов β- адрено-

рецепторов на фоне кардиостимуляции у паци-

ентов с врожденным синдромом удлиненного

интервала Q–T. Наиболее оптимальный эффект

от электрокардиостимуляции отмечен у паци-

ентов с брадизависимой блокадой в сочетании с

врожденным синдромом удли ненного интерва-

ла Q–T. Имплантация ЭКС у таких пациентов

уменьшает количество симптомов, обеспечивая,

таким образом, снижение риска внезапной оста-

новки сердца.

Намного хуже прогноз у больных с после-

операционной АV-блокадой при постоянной

электрокардиостимуляции. Сохраняющаяся АV-

бло када II или III степени на протяжении 7–10 сут

после операции является абсолютным показанием

к имплантации ЭКС. Необходимость электрокар-

диостимуляции у пациентов с преходящей АV- и

бифасцикулярной блокадой не столь очевидна,

тогда как у больных после нормализации АV-

проведения прогноз улучшается.

Для принятия решения об имплантации ЭКС

пациентам с сохраненными интракардиальными

дефектами необходимо учитывать риск парадок-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1233

сальной эмболии тромботическими массами, ло-

кализованными на эндокардиальном электроде,

и выбор варианта имплантации (трансвенозный

или эпикардиальный).

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Обструктивная ГКМП

В ходе ранних нерандомизированных иссле-

дований было продемонстрировано снижение

градиента между ЛЖ и его выносным трактом

при двухкамерной кардиостимуляции с укоро-

ченной АV-задержкой и уменьшение симптома-

тики у некоторых пациентов с гипертофической

обструктивной кардиомиопатией. Продол-

жительное исследование с участием 8 человек

с двухкамерной кардиостимуляцией на про-

тяжении длительного периода выявило сниже-

ние этого градиента даже после прекращения

стимуляции. Это позволило предположить, что

благодаря стимуляции состоялось ремоделиро-

вание желудочков. Результаты двух рандомизи-

рованных исследований показали субъективное

улучшение качества жизни у около 50% испы-

туемых, которое, тем не менее, не было связа-

но со снижением градиента. Данные третьего

рандомизированного исследования не показали

какого-либо улучшения качества жизни у паци-

ентов при кардиостимуляции, хотя было выска-

зано предположение, что стимуляция у больных

пожилого возраста (старше 65 лет) была более

эффективной (табл. 8.11).

У небольшой группы пациентов с обструк-

тивной ГКМП проводилась VDD-стимуляция с

прежде временным возбуждением желудочков, то

есть короткой АV-задержкой. У этой группы от-

метили улучшение клинической симптоматики,

повышение сердечного резерва и толерантности

к физическим нагрузкам. Двухкамерная стиму-

ляция может уменьшить градиент выходного

тракта и в педиатрической практике. Тем не ме-

нее у некоторых пациентов эффективность кар-

диостимуляции снижается при высокой частоте

предсердного ритма, быстром АV-проведении и

врожденных аномалиях митрального клапана.

Сегодня практически отсутствуют доказа-

тельства того, что электрокардиостимуляция

предупреждает дальнейшее прогрессирование

заболеваний и улучшает выживаемость или каче-

ство жизни. Кроме того, рутинная имплантация

двухкамерного ЭКС не рекомендуется абсолют-

но всем пациентам с симптомной обструктив-

ной ГКМП. Эффективность кардиостимуляции

определяется главным образом выраженностью

градиентов (больше 30 мм рт. ст. в покое и боль-

ше 50 мм рт. ст. при нагрузке).

У крайне симптомных пациентов вместо двух-

камерной кардиостимуляции предпочтительна

септальная миотомия или внутрикоронарная

септальная спиртовая деструкция.

Таблица 8.11

Рекомендации для постоянной

электрокардиостимуляции при ГКМП

Эффек-

тивность

Клинические группы

пациентов

Высоко-

эффек-

тивно

При дисфункции синусного узла или

АV-блокады согласно общепринятым

рекомендациям

Малоэф-

фективно

Устойчивая к медикаментозной терапии,

проявляющаяся клинически ГКМП со

значительным снижением ФВ ЛЖ в по-

кое или при нагрузке

Неэф-

фективно

1. Пациенты с бессимптомным течением

или при успешном медикаментозном кон-

троле

2. Пациенты, у которых есть симптомы, но

отсутствуют признаки снижения ФВ ЛЖ

Идиопатическая ДКМП

Как показали результаты некоторых исследо-

ваний, двухкамерная электрокардиостимуляция

с укороченной АV-задержкой только незначи-

тельно улучшала течение симптомной ДКМП,

резистентной к медикаментозному лечению.

Теоретически укорочение АV-задержки оптими-

зирует время механической АВ-синхронизации

и наполнения желудочков. При удлинении ин-

тервала P–R более 200 мс показатели времени

диастолического наполнения можно улучшить

с помощью укорочения АV-задержки на фоне

двухкамерной стимуляции. В одном из прове-

денных исследований таким образом было до-

стигнуто увеличение ФВ ЛЖ до 38%, при исхо-

дном среднем интервале P–R 280 мс. При более

коротком исходном интервале P–R подобных

результатов достичь не удалось. В целом можно

ожидать положительного эффекта от постоян-

ной кардиостимуляции у этой категории боль-

ных в сочетании с удлинением интервала P–R,

что подтверждают данные краткосрочных иссле-

дований. Однако сегодня долгосрочный прогноз

у этих пациентов не известен и нет единого мне-

ния среди ученых в постановке показаний для

имплантации ЭКС. Механизм положительного

эффекта двухкамерной стимуляции при ДКМП

до сих пор еще не совсем понятен. Согласно

одной гипотезе, благодаря предсердному вкладу

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1234

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

оптимально заполняются желудочки и умень-

шается митральная регургитация, увеличивается

ударный объем и повышается АД.

У 30–50% пациентов с застойной СН диагно-

стируют нарушение внутрижелудочковой прово-

димости. Эти нарушения, независимый предиктор

внезапной сердечной смерти со временем прогрес-

сируют и приводят к дискоординации сокращения

желудочков с уже исходным ухудшением сокра-

тительной функции. Задержка активации ЛЖ во

время стимуляции правого также приводит к выра-

женному нарушению синхронизации сокращения

и расслабления ЛЖ. Бивентрикулярная стимуля-

ция обеспечивает координированное сокращение

желудочков, сокращает ширину комплекса QRS,

уменьшает внутрижелудочковую и межжелудочко-

вую асинхронность.

Так, у лиц с застойной СН III и IV класса по

NYHA, сниженной ФВ ЛЖ, расширенным ком-

плексом QRS бивентрикулярная стимуляция уко-

рачивала продолжительность комплекса QRS и

улучшала показатели 6-минутной ходьбы, а также

класс СН и качество жизни пациентов, снижала

частоту повторных госпитализаций. Несмотря на

это, сейчас нет достаточной информации, насколь-

ко кардиостимуляция у этих пациентов повышает

выживаемость, имеются лишь предположитель-

ные сведения о снижении спонтанной желудочко-

вой эктопической активности и шоковых разрядов

кардиовертера-дефибриллятора. Исследование эф-

фективности бивентрикулярной кардиостимуля-

ции в сочетании с функцией дефибрилляции показало

влияние электротерапии на субъективное самочув-

ствие и повышение показателей выживаемости при

одновременной имплантации бивентрикулярного ис-

кусственного кардиовертера-дефибриллятора (ис-

следование COMPANION) (табл. 8.12).

Трансплантация сердца

Частота развития брадикардии после транс-

плантации сердца варьирует в пределах 8–23%.

Большинство брадиаритмий связано с дисфунк-

цией синусового узла. В некоторых программах

по трансплантации рекомендуется использовать

электрокардиостимуляцию у таких пациентов,

поскольку с появлением симптомов затягивается

восстановительный и реабилитационный период.

В течение последующих 6–12 мес у 50% пациен-

тов отмечали разрешение брадиаритмий, поэтому

у многих из них нет необходимости в постоянной

электрокардиостимуляции. Выраженные бради-

аритмия и асистолия нередко служили причиной

внезапной смерти. Предикторов развития после-

операционной брадикардии не выявлено. Неко-

торым пациентам требуется временная электро-

кардиостимуляция. Полноценный предсердный

вклад обеспечивает эффективный сердечный вы-

брос и хронотропную функцию, что улучшает со-

стояние больного. Назначение таких препаратов,

как теофиллин, может уменьшить необходимость в

электростимуляции. После трансплантации лицам

с необратимой дисфункцией синусового узла и АV- бло-

кадой абсолютно показана имплантация ЭКС.

СН (показания к сердечной

ресинхронизационной терапии)

В Европе СН диагностирована у более чем

10 млн человек. ХСН — распространенная при-

чина ухудшения качества жизни, преждевремен-

ной смерти и широкого спектра сопутствующих

заболеваний.

Двумя основными непосредственными при-

чинами смертельного исхода у пациентов с СН

являются: нарушения насосной функции сердца

и внезапная сердечная смерть. Данные исследо-

Таблица 8.12

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при ДКМП

Эффектив-

ность

Клинические группы пациентов

Эффективно 1. Дисфункция синусного узла или АV-блокада, согласно общепринятым рекомендациям.

2. Бивентрикулярная кардиостимуляция у пациентов с СН III или IV класса NYHA с устой-

чивостью к медикаментозному лечению, проявляющейся идиопатической дилатационной

или ишемической кардиомиопатией, расширенным комплексом QRS (≥130 мс), конечно-

диастолическим размером ЛЖ ≥55 мм и ФВ ≤35%.

Малоэффек-

тивно

Клинически проявляющаяся ДКМП, стойкая к медикаментозной терапии, с увеличением

интервала P–R, когда при исследовании гемодинамики продемонстрированы преимущества

кардиостимуляции.

Неэффектив-

но

1. Бессимптомная ДКМП.

2. Клинически проявляющаяся ДКМП, когда симп томы устраняются при проведении меди-

каментозной терапии.

3. Симптомная ишемическая кардиомиопатия, когда имеются показания к реваскуляризации

миокарда.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1235

вания ATLAS, проведенного в Великобритании,

а также результаты ранее проделанных работ

свидетельствуют о том, что на долю внезапной

сердечной смерти приходится до 33–50% всех

смертей вследствие СН.

Современная медицинская аппаратура по-

зволяет сочетать терапию имплантированными

кардиовертерами-дефибрилляторами с сердечной

ресинхронизационной, повышая степень защиты

пациента с риском угрожающих для жизни аритмий,

а также качество жизни и клинические результаты

при СН. Общей целью таких комбинированных

устройств является замедление прогрессирования

СН, сокращение времени лечения в стационаре и

профилактика внезапной сердечной смерти.

Пациенты с такими признаками могут счи-

таться подходящими кандидатами для ресинхро-

низационной терапии:

• ХСН (ФК II–IV NYHA), стойкая к опти-

мальной стандартной медикаментозной те-

рапии;

• ФВ ЛЖ <35%;

• конечно-диастолический размер ЛЖ >55 мм;

• продолжительность QRS >130 мс

• наличие или отсутствие показаний к приме-

нению имплантированного кардиовертера-

дефибриллятора.

Сравнение медикаментозной терапии, искус-

ственных водителей ритма и дефибрилляции при

ХСН проводилось в исследовании COMPANION.

Предварительные результаты этого испытания

были представлены в начале 2003 г. на АСС,

а в августе — на заседании Европейского общества

кардиологов. В исследовании принимали участие

1520 пациентов с низкой ФВ ЛЖ, широким QRS,

ФК III–IV NYHA, нормальным синусовым рит-

мом на фоне оптимальной медикаментозной те-

рапии СН при необходимости антиаритмической

терапии.

Пациенты получали или ресинхронизацион-

ную терапию с оптимальной лекарственной те-

рапией, или ресинхронизационную терапию +

имплантация кардиовертера-дефибриллятора

(РСТ-Д) и оптимальную антиаритмическую те-

рапию, или только оптимальную лекарственную

терапию. Было показано, что режим РСТ-Д сни-

жает общую смертность у пациентов с СН на 43%

по сравнению только с оптимальной лекарствен-

ной терапией.

Предварительные результаты исследования

COMPANION свидетельствуют о значительном сни-

жении смертности при сочетании ресинхронизацион-

ной терапии и имплантированных кардиовертеров-

дефибрилляторов у пациентов группы высокого риска

с СН, сниженной ФВ ЛЖ, широким комплексом QRS,

ФК III–IV NYHA, нормальным синусовым ритмом и

оптимальной антиаритмической терапией.

Механизмы улучшения состояния при ресин-

хронизационной терапии достигаются путем:

• улучшения систолической функции (увели-

чение ФВ);

• координации сокращения ЛЖ;

• укорочения времени сокращения ЛЖ;

• диастолической функции;

• удлинения времени заполнения ЛЖ;

• уменьшения митральной регургитации;

• возможного ремоделирования желудочков

сердца.

Современная классификация абсолютных по-

казаний к ресинхронизационной терапии вклю-

чает пациентов с:

1) ДКМП: ФВ <35%, конечный диастоличе-

ский размер >55 мм;

2) ФК по NYHA — III–IV;

3) неэффективной оптимальной фармако-

терапией: ингибиторы АПФ, препараты напер-

стянки, спиронолактон;

4) наличием желудочковой десинхронизации:

а) QRS >130–150 мс;

б) задержкой предизгнания в аорте >140 мс;

в) механической межжелудочковой задерж-

кой >40 мс;

г) левожелудочковым сегментарным постси-

столическим сокращением.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ИМПЛАНТАЦИИ

КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под внезапной сердечной смертью понимают

естественную смерть вследствие сердечной пато-

логии, которой предшествовала внезапная поте-

ря сознания в течение 1 ч после возникновения

острой симптоматики, когда может быть извест-

но о предшествующем заболевании сердца, но

время и способ наступления смерти неожидан-

ны. Ключевые понятия, занимающие централь-

ное место в определении — это нетравматиче-

ская природа события и тот факт, что внезапная

смерть неожиданна и незамедлительна.

Согласно классификации сердечно-сосудис тых

заболеваний, принятой в Украине, под внезапной

сердечной смертью (аритмической) подразумевают

смерть, которая наступила в период до 1 ч после

появления первых симп томов заболевания или зна-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1236

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

чительного ухудшения состояния пациента на фоне

стабильного хронического течения заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают

оставаться главной причиной смерти. В частности,

в Великобритании ежегодно от них умирают больше

300 тыс. жителей. После ИМ, количество летальных

исходов вследствие которого ежегодно составля-

ет около 125 тыс., внезапная сердечная смерть яв-

ляется второй по распространенности причиной

сердечно-сосудистой смертности, унося за год в Ве-

ликобритании приблизительно 70–90 тыс. жизней,

в США — 300–400 тыс. и, по некоторым данным,

более 200 тыс. в России. Около 83% случаев внезап-

ной сердечной смерти связанны с ИБС, недиагно-

стированной на момент смерти.

Известно несколько факторов риска внезапной

сердечной смерти: наличие в анамнезе эпизода

внезапной сердечной смерти, желудочковой та-

хикардии, ИМ, заболеваний коронарных сосудов,

случаи внезапной сердечной смерти или внезапной

необъяснимой смерти в семье, ухудшение функ-

ции ЛЖ, ГКМП или гипертрофия желудочков, за-

стойная СН, кардиомиопатия, синд ром Бругада,

синдром удлиненного интервала Q–T и другие.

Наиболее важной причиной смерти среди

взрослой популяции является внезапная сердеч-

ная смерть вследствие коронарной болезни сердца.

У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым

коллапсом при регистрации ЭКГ было показано,

что фибрилляция желудочков и желудочковая та-

хикардия отмечаются в 75–83% случаев, в то время

как брадиаритмии, по-видимому, играют незна-

чительную роль в развитии внезапной сердечной

смерти. Приблизительно в 5–10% случаев внезап-

ная сердечная смерть происходит без наличия ко-

ронарной болезни сердца или застойной СН.

Частота внезапной сердечной смерти, отмечае-

мая в странах Запада, приблизительно одинакова

и варьирует от 0,36 до 1,50 на 1000 жителей в год.

В эти исследования включались только подтверж-

денные свидетелями случаи внезапной сердечной

смерти или пациенты, реанимированные меди-

цинским персоналом, следовательно, эти данные

занижены относительно действительной частоты

внезапной сердечной смерти в общей популяции.

ВАРИАНТЫ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Лечение пациентов с желудочковыми аритмия-

ми направлено на профилактику или купирование

аритмии. Сегодня варианты лечения включают:

• базисную терапию основного заболевания;

• терапию антиаритмическими препаратами

III класса;

• радиочастотную абляцию;

• имплантацию искусственных кардиоверт е-

ров-дефибрилляторов.

Роль антиаритмических препаратов заклю-

чается в подавлении возникновения аритмии.

Однако, если эпизод желудочковой тахикардии

или фибрилляции желудочков развился в период

приема антиаритмических препаратов, препарат

не в состоянии купировать аритмию, только им-

плантация кардиовертера-дефибриллятора может

купировать эпизод желудочковой тахикардии или

фибрилляции желудочков. Следует отметить, что

этот метод достаточно дорогостоящий и как стан-

дарт не может рассматриваться во всех странах,

особенно экономически малоразвитых.

Радиочастотная абляция проводится у не-

большого количества пациентов с желудочковой

тахикардией со стабильной гемодинамикой и не

будет рассматриваться в этом разделе.

Было показано, что имплантация кардиовер-

тера-дефибриллятора способствует снижению об-

щей смертности (от всех причин на 31% среди па-

циентов, перенесших ИМ и имеющих ФВ <30%).

Оно было полностью обусловлено снижением

внезапной сердечной смерти.

Данные исследований COMPANION,

InSync ICD и MIPACLE ICD продемонстриро-

вали безопасность и эффективность этих аппа-

ратов, объединяющих преимущества импланта-

ции кардиовертера-дефибриллятора и сердеч-

ной ресинхронизационной терапии у пациентов

с ХСН. Кроме того, повышается качество жизни

больных, снижается ФК СН и улучшаются физи-

ческие возможности, прекращаются желудочко-

вые аритмии.

Результаты недавно проведенного иссле-

дования свидетельствовали об улучшении ка-

чества жизни пациентов с имплантированным

кардиовертером-дефибриллятором по сравне-

нию с получавшими только антиаритмические

препараты. Для небольшого количества паци-

ентов, испытавших несколько разрядов имплан-

тированного кардиовертера-дефибриллятора,

может потребоваться психологическая реабили-

тация и дополнительная поддержка.

Разработанные за последние 5 лет устройства

и электроды отличаются большей долговечно-

стью, возможностями тонкой настройки, удоб-

ством использования для пациентов благодаря

уменьшенным размерам. В сумме это способ-

ствует повышению их экономической эффек-

тивности и качества жизни пациентов.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1237

По показателю «количество пациентов, ко-

торым необходимо провести лечение для спа-

сения жизни одного пациента» (NNT), иссле-

дования по использованию имплантирован-

ного кардиовертера-дефибриллятора выгодно

отличаются от некоторых фундаментальных

фармацевтических исследований, изменивших

клиническую практику использования ингиби-

торов АПФ, гиполипидемических препаратов

и других кардиологических средств, имеющих

существенное положительное влияние на здо-

ровье человека.

В профилактике внезапной сердечной смерти

различают первичную и вторичную. Под первич-

ной профилактикой внезапной сердечной смер-

ти подразумевают мероприятия, проводящиеся

с целью предотвращения внезапной сердечной

смерти у больных, у которых, несмотря на тя-

желую кардиальную патологию, никогда не ре-

гистрировались злокачественные желудочковые

тахиаритмии. Под вторичной профилактикой

внезапной сердечной смерти подразумевают ме-

роприятия по предупреждению внезапной сер-

дечной смерти у пациентов, реанимированных

после внезапной сердечной смерти или после за-

регистрированных эпизодов опасных для жизни

нарушений ритма.

Помимо категорий больных, ранее опре-

деленных для имплантации искусственного

кардиовертера-дефибриллятора, клинические

данные последних лет свидетельствуют в пользу

таких показаний:

• первичная профилактика для пациентов,

перенесших ИМ и имеющих ФВ <30%;

• первичная профилактика для пациен-

тов, перенесших ИМ и имеющих ФВ <40%

с бессимптомной нестойкой желудочковой

тахикардией;

• первичная профилактика для пациентов

с идиопатической застойной кардиомиопа-

тией, ФВ <30% и синкопальными/пресин-

копальными состояниями или наджелудоч-

ковыми тахикардиями;

• вторичная профилактика для пациентов с за-

документированными желудочковыми арит-

миями — кандидаты на пересадку сердца;

• вторичная профилактика для пациентов

с ДКМП, ФВ <30% и стойкими желудочко-

выми тахикардиями или фибрилляцией желу-

дочков в анамнезе.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований убедительно свиде-

тельствуют о том, что имплантация искусствен-

ного кардиовертера-дефибриллятора должна

рассматриваться как метод выбора лечения паци-

ентов, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ

(табл. 8.13).

Исследование экономической эффективно-

сти, проведенное рядом независимых источни-

ков, подтвердило обоснованность более широко-

го использования искусственного кардиовертера-

дефибриллятора как первоочередной терапии

в сочетании с оптимальным лечением антиарит-

мическими препаратами или без таковой.

Ранняя имплантация искусственного кардио-

вер тера-дефибриллятора после ИМ при наличии

эхоКГ подтверждения ФВ ЛЖ <30% является как

экономически эффективной, так и клинически

обоснованной, поскольку снижает риск смерти

вследствие аритмии на 31%.

Усовершенствованная терапия посредством

имплантации кардиовертера-дефибриллятора

в сочетании с сердечной ресинхронизационной

терапией улучшает функциональное состояние

у пациентов с классическими признаками СН

(ФК NYHA II–IV, ФВ ЛЖ <30%, ширина зуб-

ца QRS >130 мс, блокада левой ножки пучка

Гиса), так и снижение смертности на 43% по

сравнению с обычной лекарственной терапи-

ей. В этом случае мы убедительно рекомендуем

использование искусственного кардиовертера-

дефибриллятора + ресинхронизационной те-

рапии для пациентов, имеющих ФВ ЛЖ <30%,

блокаду левой ножки пучка Гиса, широкий

QRS >130 мс, ФК III или IV по NYHA, включая

и любое из показаний к имплантации искус-

ственного кардиовертера-дефибриллятора.

Результаты экономического анализа, прове-

денного в экономически развитых странах, под-

тверждают обоснованность профилактического

использования искусственного кардиовертера-

дефибриллятора в сочетании с ресинхрониза-

ционной терапией, поскольку качество жизни

пациентов улучшается, а риск преждевремен-

ной смерти вследствие аритмии существенно

снижается. К сожалению, в нашей стране на со-

временном этапе развития из-за достаточно вы-

сокой стоимости имплантация искусственного

кардиовертера-дефибриллятора может рассма-

триваться как рекомендация пациенту, а не обя-

зательный стандарт терапии (табл. 8.14).

ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ

В ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО

КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Производители продолжают выделять зна-

чительные ресурсы на разработку новых усовер-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1238

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

Таблица 8.13

Рекомендации по терапии с применением искусственного кардиовертера-дефибриллятора

Эффект-

ивность

Клинические группы пациентов

Высокоэффек-

тивно

1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикар-

дии, причина которой не является проходящей или обратимой.

2. Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия в сочетании со структурной патологи-

ей сердца.

3. Синкопе с неустановленной причиной, но клинически соответствующей гемодина-

мически значимой стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков,

вызываемой ЭФИ, если медикаментозная терапия неэффективна, непереносима или

предпочтительнее обойтись без нее.

4. Нестойкая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, дис-

функцией ЛЖ и вызываемой фибрилляцией желудочков, или стойкой желудочковой та-

хикардией при ЭФИ, при невозможности подавления ее антиаритмическим препаратом

I класса.

5. Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия у пациентов, не имеющих структурной

патологии сердца, которая не устраняется другими методами лечения.

Эффективно Пациенты с ФВ ЛЖ менее 30%, как минимум через 1 мес после ИМ и 3 мес после опера-

ции реваскуляризации коронарных артерий.

Малоэффективно 1. Остановка сердца, считающаяся результатом фибрилляции желудочков, когда ЭФИ

противопоказано в связи с сопутствующей патологией.

2. Выраженная симптоматика (например синкопе), связанная со стойкой желудочко-

вой тахиаритмией, на период ожидания трансплантации сердца.

3. Семейные или наследственные состояния с высоким риском угрожающих жизни

желудочковых тахиаритмий, таких как синдром удлиненного Q–T или ГКМП.

4. Нестойкая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ,

дисфункцией ЛЖ и желудочковой тахикардией, вызываемой при ЭФИ, или фибрил-

ляцией желудочков.

5. Повторяющиеся синкопе неустановленной этиологии при наличии дисфункции

желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмиях, после исключения всех

остальных возможных причин синкопе.

6. Синкопе необъяснимой этиологии или семейный анамнез необъяснимой внезапной

сердечной смерти в сочетании с типичной или атипичной блокадой правой ножки и

подъемом сегмента ST (синдром Бругада).

7. Синкопе у пациентов с распространенной структурной патологией сердца, у кото-

рых инвазивные и неинвазивные исследования не дали результата по установлению

причины.

Неэффективно 1. Синкопе неустановленной этиологии у пациентов без индуцируемых желудочковых

тахиаритмий и без структурной патологии сердца.

2. Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, являющиеся результатом

аритмий, поддающихся хирургической или катетерной абляции, например, предсерд-

ные аритмии, связанные с WPW-синдромом, желудочковая тахикардия из выносящего

тракта, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная желудочко-

вая тахикардия.

3. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящих или обратимых расстройств

(например острый ИМ, нарушение электролитного баланса, побочные эффекты меди-

каментов, травма), когда коррекция расстройства возможна и вероятно значительно

снизит риск повторного возникновения аритмии.

4. Выраженные психические заболевания, которые могут быть усугублены импланта-

цией прибора или препятствовать систематическому наблюдению.

5. Терминальные заболевания с прогнозом ожидаемой жизни менее 6 мес.

6. Пациенты с ИБС с дисфункцией ЛЖ и расширением комплекса QRS при отсут-

ствии спонтанных или вызываемых стойких или нестойких желудочковых тахикардий,

которые подвергаются операции коронарного шунтирования.

7. Пациенты с СН IV ФК по NYHA, резистентной к медикаментозной терапии, когда

последние не могут быть кандидатами на пересадку сердца.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1239

шенствованных искусственных кардиовертеров-

дефибрилляторов, которые будут более эффек-

тивными, дешевыми и экономически выгод-

ными. За последние годы опыт имплантации

искусственного кардиовертера-дефибриллятора

появился и в Украине.

Уменьшение размеров устройства стало воз-

можным благодаря меньшему потреблению

энергии, необходимой для дефибрилляционно-

го разряда при фибрилляции желудочков. Раз-

меры большинства производимых сегодня ис-

кусственных кардиовертеров-дефибрилляторов

не превышают 40 см

, многие имеют размеры

30–35 см

, что улучшает комфорт пациента. Но-

вые устройства работают не менее 6 лет, прежде

чем возникает необходимость в их замене, что

еще больше повышает их экономическую эф-

фективность. За последние 3 года в искусствен-

Таблица 8.14

Сводная таблица рекомендаций по имплантации искусственного кардиовертера-

дефибриллятора для предотвращения внезапной сердечной смерти при разных заболеваниях

Заболевание Категория Эффективность

После ИМ Вторичная профилактика: реанимация при желудочковой та-

хикардии/фибрилляции желудочков, спонтанная, стабильная

гемодинамически значимая желудочковая тахикардия

Высокоэффективно

После ИМ Первичная профилактика: ФВ<40%, нестабильная желудоч-

ковая тахикардия, стабильная желудочковая аритмия при

программированной электростимуляции

Высокоэффективно

Синдром Бругада Вторичная профилактика Высокоэффективно

Синдром Бругада Синкопальные эпизоды/желудочковая тахикардия Высокоэффективно

ГКМП Вторичная профилактика Высокоэффективно

Синдром удлиненного

Q–T

Вторичная профилактика (в сочетании с блокаторами

β-адренорецепторов)

Высокоэффективно

Аортальный стеноз Вторичная профилактика Высокоэффективно

Пролапс митрального

клапана

Вторичная профилактика Высокоэффективно

Застойная СН Вторичная профилактика Высокоэффективно

Катехоламинергиче-

ская полиморфная же-

лудочковая тахикардия

Вторичная профилактика (в сочетании с блокаторами

β-адренорецепторов)

Высокоэффективно

ГКМП Первичная профилактика Эффективно

Застойная кардиомио-

патия

Первичная профилактика Эффективно

После ИМ с ФВ <30 % Первичная профилактика желудочковой тахикардии Эффективно

Аритмогенная диспла-

зия ПЖ

Первичная профилактика желудочковой тахикардии Эффективно

Синдром удлиненного

Q–T

Первичная профилактика: рецидивирующие симптомы на

фоне терапии блокаторами β-адренорецепторов

Малоэффективно

Гемодинамически не-

значимые желудочко-

вые тахикардии

Первичная профилактика Малоэффективно

Синдром Бругада Бессимптомный с индуцированными желудочковой тахикар-

дии/фибрилляцией желудочков

Малоэффективно

После ИМ Спонтанные, стойкие, хорошо переносимые, мономорфные

желудочковые тахикардии

Малоэффективно

Катехоламинергиче-

ская полиморфная же-

лудочковая тахикардия

Первичная профилактика (в сочетании с блокаторами

β-адренорецепторов)

Не показано

После ИМ Первичная профилактика – ФВ<36%, поздние потенциалы,

свидетельства к аортокоронарному шунтированию

Не показано

Аритмогенная диспла-

зия ПЖ

Бессимптомная Не показано

Синдром Бругада Бессимптомный с неиндуцированными желудочковой тахи-

кардией/ фибрилляцией желудочков

Не показано