Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1220

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС.

Следующее поколение стимуляторов обеспечило

физиологический характер электрокардиостиму-

ляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем

автоматического контроля частоты и/или увели-

чения степени наполнения желудочков сердца за

счет синхронного сокращения предсердия (вклад

предсердий). Физиологическая стимуляция нор-

мализует сердечный выброс и значительно повы-

шает функциональные возможности пациента.

Сегодня наиболее завершенная система стимуля-

ции — это полностью автоматизированная элек-

тростимуляция сердца в режиме DDD, что позво-

ляет сохранить предсердно-желудочковую синхро-

низацию при урежении ЧСС ниже установленного

предела. Однако и этого режима недостаточно при

хронотропной недостаточности миокарда. Таким

примером является синдром слабости синусового

узла, при котором не происходит спонтанного по-

вышения ЧСС в ответ на физиологическую нагруз-

ку. Только включение в электронную систему ЭКС

специальных детекторов (сенсоров), реагирующих

на различные сигналы, отличающиеся от Р-волны

и повышающие соответственно частоту, оптими-

зируют физиологическую стимуляцию.

Ряд зарубежных фирм используют или ис-

пользовали сенсоры, реагирующие на нагрузку

(механические сотрясения) — «Medtronic», ча-

стоту дыхания и минутный объем дыхания —

«Telectronics», коэффициент dР/dt (индекс со-

кратимости) ПЖ — «Medtronic» и изменение

температуры центральной венозной крови —

«Biotronik», интервал Q–Т — «Vitatron» и другие

параметры. Сегодня появились ЭКС, имеющие

по два сенсора в одном устройстве, что позво-

ляет нивелировать недостатки односенсорных.

Новым в этом направлении стало использование

сочетания функции адаптации по частоте с двух-

камерным (секвенциальным) режимом стимуля-

ции, что позволяет добиться оптимальной часто-

ты ритма в любой фазе нагрузки.

Последние разработки ЭКС, работающих в

режиме DDDR. Они способны определять нали-

чие у больного фибрилляции и трепетания пред-

сердий, а также автоматически переключаться

на другой безопасный и также частотно адапти-

рующийся (желудочковый) режим стимуляции

(VVIR) — так называемый режим switch mode.

Таким образом, исключается возможность под-

держания наджелудочковой тахиаритмии.

Эти рекомендации посвящены правильному

подходу к имплантации кардиостимуляторов и

кардиовертеров-дефибрилляторов. Тот факт,

что использование ЭКС относится к классу I реко-

мендаций (полезно и эффективно), не исключает

других методов лечения, которые могут быть так

же эффективны, как и другие клинические реко-

мендации. Представленный документ обобщает

основные подходы к лечению пациента с кон-

кретным нарушением ритма сердца. Сопутствую-

щие заболевания или их прогноз, а также ряд дру-

гих условий могут изменяться, но окончательный

выбор остается за лечащим врачом.

ВЫБОР КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

После принятия решения об имплантации

ЭКС конкретному пациенту второй главной за-

дачей клинициста является выбор оптимального

стимулирующего устройства среди множества

ЭКС и электродов. Предстоит выбрать между

одно- и двухкамерным кардиостимулятором,

униполярной и биполярной конфигурацией

электрода, наличием и типом сенсора для ча-

стотной адаптации, некоторыми дополнитель-

ными функциями, например автоматическим

изменением режима, размером ЭКС, емкостью

батареи и стоимостью.

Таблица 8.1

Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG 2001 г.

Позиция буквы в номенклатуре кода

I II III IV V

Камера(-ы) стимули-

рования

Камера(-ы)

воспринимающая(-ие)

Ответ на

восприятие

Возможность про-

граммирования

Антитахиаритмиче-

ские функции

0 — нет В — нет 0 — нет 0 — нет 0 — нет

А — предсердие А — предсердие Т — триггер R — модуляция

частоты

А — предсердная

V — желудочек V — желудочек I — подавление V — желудочковая

D — обе камеры D — обе камеры D — обе функции D — двойная фун кция

(A+V) (A+V) (T+I) (A+V)

S-однокамерная

(А или V)

S-однокамерная

(А или V)

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1221

После имплантации ЭКС врач должен про-

извести подбор и программирование некоторых

его параметров. В современных однокамерных

ЭКС программированные параметры включают:

выбор режима стимуляции, нижний уровень ча-

стоты, длительности импульса, амплитуды чув-

ствительности и рефрактерного периода. Кроме

того, в двухкамерных кардиостимуляторах про-

граммируется максимальный уровень частоты,

АV-задержка и т.д. Частотно-адаптивные ЭКС

содержат программу для регуляции соотношения

чувствительности и частоты стимуляции и огра-

ничения по воспринимаемой максимальной ча-

стоте стимуляции. С появлением более сложных

систем электрокардиостимуляции оптимальное

программирование становится еще более слож-

ным и специфическим, что требует особых зна-

ний врача. Детали программирования ЭКС в

этом документе не рассматриваются. Фундамен-

тальная проблема врача — оптимальный выбор

стимулирующей системы: однокамерная стиму-

ляция желудочка, однокамерная или двухкамер-

ная стимуляция предсердия.

В табл. 8.2 кратко изложены принципы вы-

бора различных ЭКС в зависимости от показа-

ний к электрокардиостимуляции.

Важно также правильно выбрать стимулиру-

ющую систему — выбрать такую, которая преду-

предит прогрессирование нарушений автоматиз-

ма и проводимости наилучшим образом. В связи

с этим целесообразен подбор ЭКС с большими воз-

можностями программирования, чем это необхо-

димо на момент имплантации. Так, у пациента с

дисфункцией синусного узла и пароксизмальной

фибрилляцией предсердий в дальнейшем может

развиться АV-блокада (вследствие прогрессиро-

Таблица 8.2

Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям

к электрокардиостимуляции

Вид стимуляции

Дисфункция синусного

узла

АV-блокада

Нейрогенные синкопе

или синдром гиперчув-

ствительности каротид-

ного синуса

Однокамерная

предсердная сти-

муляция (AAI)

Интактность

АV-проведения и от-

сутствие риска раз-

вития АV-блокады в

будущем. Поддержание

АV-синхронизации во

время стимуляции. Нали-

чие частотной адаптации

(при необходимости)

Неприемлема Неприемлема

Однокамерная

желудочковая сти-

муляция (VVI)

Нет необходимо-

сти поддержки

АV-синхронизации во

время стимуляции. Нали-

чие частотной адаптации

(при необходимости)

Хроническая фибрилляция

предсердий или другие пред-

сердные тахиаритмии или нет

необходимости поддержки

АV-синхронизации. Наличие

частотной адаптации (при не-

обходимости)

Хроническая фибрилля-

ция предсердий или другие

предсердные тахиаритмии.

Наличие частотной адап-

тации (при необходимо-

сти)

Двухкамерная

стимуляция

(DDD)

Поддержание

АV-синхронизации.

Подозрение на наруше-

ние АV-проведения или

высокий риск развития

АV-блокады в будущем.

Наличие частотной адап-

тации (при необходимо-

сти)

Наличие частотной адаптации

(при необходимости). Поддерж-

ка АV-синхронизации.

Стимуляция предсердий

Наличие синусового рит-

ма. Наличие частотной

адаптации (при необходи-

мости)

Моноэлектродные

желудочковые

электрокардиости-

муляторы с детек-

цией предсердной

активности (VDD)

Неприемлема Нормальная функция синусного

узла и нет необходимости в сти-

муляции предсердий. Желание

ограничить количество эндо-

кардиальных электродов

Неприемлема

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1222

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

вания заболевания, приема препаратов или кате-

терной абляции), а при наличии двухкамерного

ЭКС возможно переключение режима стимуля-

ции.

МОНОЭЛЕКТРОДНЫЕ СИСТЕМЫ VDD

Несмотря на преимущества частотно-

адаптивных стимулирующих систем, нормально

функционирующий синусовый узел осуществляет

наиболее оптимальную хронотропную реакцию

ритма сердца на физиологический стресс и на-

грузку. Наиболее часто для этих целей использу-

ют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным

электродом, который детектирует деполяриза-

цию предсердий, и желудочковым электродом.

Моноэлектрод ные трансвенозные стимулирующие

системы, способные осуществлять детекцию депо-

ляризации предсердий, приобретают все большую

популярность. Дистальный конец электрода уста-

навливается в ПЖ, где осуществляется детекция

желудочковой активности и стимуляция, а пара

электродов, объединенная в проксимальной части

единого электрода, располагается в полости право-

го предсердия для детекции его активности. Совре-

менные моноэлектродные системы в режиме VDD

в 100% случаев не способны стимулировать пред-

сердия, поскольку определяемый предсердный

сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных

системах и варьирует в зависимости от положения

тела. Поэтому моноэлектродные ЭКС в режиме

VDD с более простой техникой имплантации яв-

ляются альтернативой двухкамерной электрокар-

диостимуляции у пациентов с АV-блокадой, не

требующей стимуляции предсердия (нормальная

хронотропная функция предсердий).

АВТОМАТИЧЕСКОЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ

РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ

(MODE SWITCH)

При появлении пароксизмов предсердной та-

хиаритмии (трепетания, фибрилляция предсердий)

у пациента со стимуляцией в режиме DDD или

DDDR тахиаритмия может восприниматься как

максимальная частота в запрограммированном диа-

пазоне, что может вызвать нежелательное учаще-

ние желудочковой стимуляции. В новые поколения

двухкамерных ЭКС включены алгоритмы детекции

частого, нефизиологического предсердного ритма и

автоматического включения другого режима стиму-

ляции (например DDI или DDIR). После оконча-

ния тахиаритмии кардиостимулятор автоматически

переключается на начальный режим стимуляции

(DDD или DDDR). Эта функция особенно полез-

на у пациентов с АV-блокадой и пароксизмальной

фибрилляцией предсердий. Она позволяет исполь-

зовать двухкамерные стимулирующие системы у

таких больных. Большинство двухкамерных ЭКС,

имплантируемых сейчас в США, содержат функ-

цию автоматического переключения режима.

ЭЛЕКТРОДЫ ДЛЯ СТИМУЛИРУЮЩИХ

СИСТЕМ

При имплантации ЭКС чаще всего использу-

ются трансвенозные эндокардиальные электро-

ды, реже — эпикардиальные. Трансвенозные

электроды могут быть биполярной или униполяр-

ной конфигурации. Преимуществом биполярных

электродов является возможность предотвращать

эпизоды миопотенциального ингибировання и

стимуляции скелетных мышц, а наиболее ценное

их свойство — совместимость с кардиовертерами-

дефибрилляторами.

Электроды с активной фиксацией содержат на

дистальном конце электрода спиралевидный винт

для фиксации к эндокарду, и являются альтерна-

тивными электродам с пассивной фиксацией. Ак-

тивная фиксация позволяет использовать разные

зоны эндомиокарда для стимуляции. Например,

если желудочковый электрод с пассивной фикса-

цией обычно располагается в верхушке желудоч-

ка, электрод с активной фиксацией может быть

помещен в верхушку, в выносной тракт, прино-

сящий отдел ПЖ, в межжелудочковую перегород-

ку. Другое преимущество электродов с активной

фиксацией — облегчение экстракции после давно

проведенной имплантации.

Разработка новых электродов с более низким

порогом стимуляции снижает энерготраты бата-

реи при стимуляции.

НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

После имплантации ЭКС необходимо тща-

тельное, динамическое наблюдение пациента.

Много общих моментов в наблюдении за элек-

трокардиостимуляторами и кардиовертерами-

дефибрилляторами. Перед выпиской больного

необходимо тестирование параметров, запрограм-

мированных во время имплантации. Они должны

быть изменены в случае необходимости при по-

следующих визитах пациента с учетом получен-

ных в результате применения исходных данных,

их тестирования и жалоб пациента. Программиро-

вание амплитуды, длины импульса и других диа-

гностических функций, влияющих на состояние

батареи кардиостимулятора, не должны снижать

безопасность применения прибора для больного.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1223

Оптимизация функции ЭКС должна проводиться

у каждого пациента индивидуально.

Частота и способ наблюдения зависят от

многих факторов, в частности от имеющихся

сердечно-сосудистых заболеваний и других про-

блем со здоровьем, длительности использования

ЭКС, географической отдаленности пациента от

медицинского центра. Многие из них выполня-

ют большинство манипуляций по наблюдению

пациентов в условиях клиники. Автоматические

функции, например оценка порога стимуляции,

широко используются в новых моделях ЭКС и

облегчают наблюдение больных, живущих от-

даленно. Тем не менее автоматические функции

не универсальны, они не могут заменить инди-

видуальное программирование и тестирование,

сопровождающиеся сбором анамнеза и осмо-

тром пациента. Наблюдение в условиях клиники

включает оценку клинического статуса больного,

состояния батареи, порогов стимуляции и про-

должительности импульса, функцию чувстви-

тельности, целостность электрода, а также опти-

мизацию PR-управляемой частоты сердечного

ритма. Расписание осмотров в условиях клини-

ки составляется на усмотрение врачей, наблю-

дающих этих пациентов. Общепринятым в мире

считается руководство HCFA от 1984 г., согласно

которому рекомендуется: пациентам с однока-

мерными ЭКС после имплантации необходимо

проводить обследование 2 раза в течение 6 мес,

затем ежегодно. Больным с двухкамерными ЭКС

после имплантации проводится обследование

2 раза в 6 мес, затем 1 раз в 6 мес.

Недавно появились новые рекомендации для

транстелефонного мониторирования (ТТМ), ко-

торое эволюционировало с появлением новых

стимулирующих систем и транстелефонных тех-

нологий. Цель ТТМ заключается в регистрации

электрокардиостимуляторов в покое и во время

проведения магнитного теста (табл. 8.3).

При ТТМ регистрация ЭКС в покое обнару-

живает спонтанный ритм, перемежающуюся или

постоянную электрокардиостимуляцию. Опре-

деляют ритм предсердий, например наличие фи-

брилляции предсердий или синусового ритма.

При наличии спонтанного ритма определяют

адекватность функции чувствительности опре-

деленной камеры (или обеих камер сердца) в за-

висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

Цель ТТМ при регистрации ЭКГ во время маг-

нитного теста — выявление эффективности сти-

муляции определенной камеры (или обеих) в за-

висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

Оценивая магнитный тест, сравнивают частоту

стимуляции с данными предыдущего ТТМ и от-

мечают изменения. Пациент должен знать о вели-

чине частоты магнитного теста, характерной для

появления признаков истощения батареи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТА-

ЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯ-

ТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ

УСТРОЙСТВ

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПРИОБРЕ-

ТЕННОЙ АV-БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ

По степени выраженности различают АV- бло -

кады I, II и III степени, анатомически их раз-

деляют на супра-, интра- и инфрагисовскую.

I степень АV-блокады определяется как ано-

мальное удлинение интервала P–R больше 0,2 с.

II степень АV-блокады подразделяется на I и

II тип. I тип АV-блокады II степени характери-

зуется прогрессивным удлинением интервала

P–R до блокированного сокращения и обычно

ассоциирован с узким комплексом QRS. II тип

АV-блокады II степени характеризуется фиксиро-

ванным интервалом P–R до и после блокирован-

ных комплексов, обычно ассоциирован с широ-

ким комплексом QRS. Если определяется прове-

дение 2:1, блок не может быть классифицирован

на I или II тип, хотя это возможно предположить по

ширине QRS. При выраженной АV-блокаде II сте-

пени не проводится две или больше последователь-

ных Р-волн, но некоторые волны проводятся, что

показывает наличие частичного АV-проведения.

При III степени АV-блокады (полной поперечной

блокаде) АV-проведение отсутствует (определяется

предсердно-желудочковая диссоциация).

Пациенты с нарушением АV-проводимости

могут не ощущать симптомов (быть асимптом-

Таблица 8.3

Руководство по транстелефонному мониторированию (по HCFA, 1984)

Руководство 1 Месяцы после имплантации ЭКС

Однокамерный ЭКС 1-й — каждые

2 нед

2–48 — каж-

дые 12 нед

49 — истощение ба-

тареи каждые 4 нед

Двухкамерный ЭКС 1-й — каждые

2 нед

2–30 — каж-

дые 12 нед

31–48 — каждые

8 нед

49 — истощение батареи

каждые 4 нед

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1224

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

ными) или предъявлять серьезные жалобы

вследствие брадикардии, желудочковых аритмий

или их сочетания. Решение относительно не-

обходимости имплантации кардиостимулятора

во многом зависит от наличия или отсутствия

симп томатики, непосредственно связанной

с брадикардией. Многие показания к кардиости-

муляции, выработанные за период более 40 лет,

базируются на клиническом опыте, без проведе-

ния сравнительных рандомизированных клини-

ческих исследований, в частности потому, что не

существует приемлемой альтернативы лечения

большинства брадиаритмий.

АV-блокада I степени

Нерандомизированные исследования с вы-

сокой достоверностью показывают, что посто-

янная стимуляция улучшает выживаемость па-

циентов с блокадой III степени, особенно при

наличии синкопе. Несмотря на незначительное

количество доказательств того, что использова-

ние ЭКС повышает выживаемость пациентов с

изолированной АV-блокадой I степени, сейчас

известно, что значимая АV-блокада I степени

(P–R >300 мс), может вызывать симптоматику

при отсутствии более высоких степеней блокады.

Подобная значимая АV-блокада I степени может

быть следствием катетерной абляции быстрого

пути АV-соединения с сохраняющимся прове-

дением по медленному пути. Когда АV-блокада

I степени с наличием симптомов любой этиоло-

гии вызывает сокращение предсердий в непо-

средственной близости от систолы желудочков,

могут наступить гемодинамические последствия

и симптомы, как при ретроградном (вентрикуло-

атриальном) проведении (пейсмейкерном син-

дроме). При АV-блокаде I степени (с клиниче-

скими симптомами) сокращение предсердий

происходит до их полного наполнения, наруша-

ется наполнение желудочков, повышается давле-

ние в легочных капиллярах, что ведет к сниже-

нию сердечного выброса. Небольшие, неконтро-

лируемые исследования говорят об уменьшении

выраженности симптомов и улучшении функции

сердца на фоне кардиостимуляции у пациентов с

интервалом P–R более 300 мс при уменьшении

времени АV-проведения. Наконец, длинный

интервал P–R могут иметь пациенты с дисфунк-

цией ЛЖ, состояние которых может улучшиться

при двухкамерной стимуляции с укороченной

АV-задержкой. Эти же принципы могут быть

применены к пациентам с I типом АV-блокады

II степени, гемодинамика которых ухудшается в

связи с утратой АV-синхронизации даже при от-

сутствии брадикардии.

АV-блокада II степени I тип

Первый тип АV-блокады II степени обычно

вызван задержкой проведения в АV-узле, неза-

висимо от продолжительности комплекса QRS.

Поскольку прогрессирование АV-блока в этой

ситуации не является частым, стимуляция обыч-

но не показана, за исключением случаев, когда име-

ется выраженая симптоматика.

АV-блокада II степени II тип

Не всегда возможно определить уровень АV-

блокады без ЭФИ, поскольку АV-блокада II степе-

ни I типа может быть инфранодальной, даже при

узком QRS. Если при ЭФИ оказывается I тип АV-

блокады II степени с узкими или широкими QRS на

уровне или ниже пучка Гиса, показана постоянная

стимуляция. II тип АV-блокады II степени обычно

инфранодальный (интра- или инфрагисовский),

особенно если комплекс QRS расширен. У этих

пациентов часто присутствует симптоматика, хуже

прогноз, часто отмечают переход в блокаду III сте-

пени. Таким образом, II тип АV-блокады II степени

и широкий комплекс QRS свидетельствуют о диф-

фузном поражении проводящей системы, потому ре-

комендовано проведение кардиостимуляции даже при

отсутствии симптоматики.

АV-блокада III степени

Поскольку и для пациента, и для врача может

быть сложно связать неспецифические симпто-

мы (такие как утомляемость) с появлением бра-

дикардии, следует обращать особое внимание

на то, связаны ли жалобы пациента с редким

сердечным ритмом. Таким образом, у пациента

с АV-блокадой III степени кардиостимуляция аб-

солютно показана при частоте ритма желудочков

меньше 40 уд./мин.

АV-блокада иногда провоцируется физической

нагрузкой. Если АV-блокада не является вторичной

по отношению к ишемии миокарда, то обычно свя-

зана с поражением системы Гиса — Пуркинье и ас-

социируется с плохим прогнозом, то есть стимуля-

ция показана. Наоборот, длинные синусовые паузы и

АV-блокада могут отмечаться при апноэ во время

сна. При отсутствии симптомов эти изменения

обратимы и не требуют стимуляции. Если симп-

томатика выражена и не исчезает, стимуляция

показана, как и в других ситуациях.

Решение об имплантации постоянного ЭКС

должно приниматься в зависимости от того, будет

ли блокада постоянной. В первую очередь следу-

ет провести коррекцию обратимых причин АV-

блокады, таких как электролитные нарушения.

Некоторые заболевания имеют спонтанное раз-

решение (например болезнь Лайма), при некото-

рых блокадах можно надеяться на ее обратимый

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1225

характер (например гиперваготония вследствие

известных и предотвратимых физиологических

факторов, периоперационная блокада вследствие

гипотермии или воспаления в области АV-узла по-

сле хирургического вмешательства). Наоборот, не-

которые условия могут оправдывать имплантацию

стимулятора, вследствие возможности прогресси-

рования заболевания, даже когда АV-блокада тран-

зиторно разрешается, например, саркоидоз, ами-

лоидоз, нейромышечные заболевания. АV-блокада

после пластики или протезирования клапанов

сердца имеет разное течение и решение о постоян-

ной кардиостимуляции принимает врач (табл. 8.4).

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ

ХРОНИЧЕСКИХ БИФАСЦИКУЛЯРНЫХ

И ТРИФАСЦИКУЛЯРНЫХ БЛОКАДАХ

Бифасцикулярная блокада относится к ситуа-

циям с доказанными по ЭКГ нарушениями про-

водимости ниже АV-узла в двух ветвях правой или

левой ножек пучка Гиса. Альтернирующая блокада

ножек (известная также как билатеральная блокада

Таблица 8.4

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции у взрослых

при приобретенной АV-блокаде

Эффек-

тивность

Клинические группы пациентов

Высокоэф-

фективно

1. АV-блокада III степени и прогрессирующая АV-блокада II степени любого анатомического

уровня, сочетающаяся с любым из следующих условий:

а) симптоматическая брадикардия (включая остановку сердца), обусловленная АV-блокадой;

б) аритмии и другие состояния, требующие медикаментозной терапии при симптоматической

брадикардии;

в) документированные периоды асистолии ≥3,0 с или любой выскальзывающий ритм

<40 уд./ мин в состоянии бодрствования у пациентов при отсутствии симптомов;

г) после катетерной абляции АV-узла или пучка Гиса.

Нет данных исследований для определения результата без электрокардиостимуляции, в такой

ситуации кардиостимуляция планируется всегда, за исключением случая проведения оператив-

ного вмешательства по изменению АV-проведения.

д) послеоперационная АV-блокада, если ее разрешение после кардиохирургического вмешатель-

ства не прогнозируется;

е) нейромышечные заболевания с АV-блокадой, такие как миотоническая мышечная дистро-

фия, синдром Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с/без

симптомами/-ов, поскольку может возникнуть непрогнозируемое прогрессирование нарушения

предсердно-желудочковой проводимости.

2. АV-блокада II степени, независимо от типа и места блокады, с сопутствующей симптомной

брадикардией.

3. Бессимптомная АV-блокада II степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АV-блокада

II степени возникает с расширенным QRS.

Эффектив-

но

1. Бессимптомная АV-блокада III степени любой локализации при средней частоте желудоч-

ковых сокращений в состоянии бодрствования >40 уд./мин, особенно при кардиомегалии или

дисфункции ЛЖ.

2. Бессимптомная блокада II степени I типа при интра- или инфраблокаде пучка Гиса, отмечен-

ная при ЭФИ, производившемся по другими показаниям.

3. АV-блокада I или II степени с симптомами, характерными для пейсмейкерного синдрома

(синдрома ЭКС).

Малоэф-

фективно

1. АV-блокада I степени с интервалом P–R >0,30 с у пациентов с дисфункцией ЛЖ и симптома-

ми застойной СН, у которых укорочение интервала AV-проводимости приводит к гемодинами-

ческому улучшению, вероятно за счет снижения давления в левом предсердии.

2. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром

Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с АV-блокадой любой сте-

пени (включая АV-блокаду I степени), с симптомами или без, поскольку может быть непрогнози-

руемое прогрессирование заболевания и ухудшение предсердно-желудочковой проводимости.

Неэффек-

тивно

1. Бессимптомная АV-блокада I степени.

2. Бессимптомная блокада II степени I типа при блокаде проведения на уровне АV-узла или

какого-либо отдела (интра- или инфра-) пучка Гиса.

3. При ожидаемом разрешении АV-блокады или маловероятном рецидиве (например, лекарст-

венная токсичность, болезнь Лайма или во время гипоксии при ночном апноэ при отсутствии

симп томатики).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1226

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

ножек) относится к ситуациям, в которых имеются

явные ЭКГ доказательства блокады всех трех вет-

вей. Например, блокада правой и блокада левой

ножки по ЭКГ или блокада правой ножки в сочета-

нии с блокадой передней ветви левой ножки пучка

Гиса на одной ЭКГ и блокадой задней ветви левой

ножки пучка Гиса — на другой. При четко опреде-

ленной трифасцикулярной блокаде блок докумен-

тирован во всех трех ветвях либо последовательно,

либо в разное время. Альтернирующая блокада но-

жек также соответствует этому критерию. Этот тер-

мин также используется для описания АV-блокады

I степени с бифасцикулярным блоком. У пациентов

с подобными ЭКГ аномалиями и симптоматиче-

ски далеко зашедшей АV-блокадой отмечается вы-

сокий уровень смертности и значительная частота

внезапной сердечной смерти. Хотя бифасцикуляр-

ный блок чаще всего предшествует АV-блокаде

III степени, есть доказательства того, что переход

бифасцикулярного блока в АV-блокаду III степени

происходит постепенно и длительно. Более того,

ни один из клинических или лабораторных при-

знаков, включая бифасцикулярный блок, не опре-

деляется у пациентов с высоким риском внезапной

смерти от брадиаритмии, вследствие блокады в об-

ласти ножек пучка Гиса.

У пациентов с бифасцикулярным блоком часто

отмечают синкопе. Несмотря на то что они мо-

гут повторяться, это не связано с повышением рис-

ка внезапной смерти. Электрокардиостимуляция

предупреждает появление кратковременных невро-

логических симптомов, но не снижает частоту вне-

запной смерти. Для оценки и подбора терапии по

поводу индуцированных желудочковых аритмий,

часто имеющихся у пациентов с бифасцикулярны-

ми и трифасцикулярными блокадами, необходимо

проведение ЭФИ. Существуют убедительные дока-

зательства того, что наличие постоянной или преходя-

щей АV-блокады III степени, синкопе ассоциировано

с повышенным риском внезапной смерти независимо

от результатов ЭФИ. Кроме того, если при бифас-

цикулярной или трифасцикулярной блокаде отмеча-

ют синкопе неясного генеза или используется тера-

пия (медикаментозная), которая может вызвать

АV-блокаду, показана профилактическая постоянная

электрокардиостимуляция, особенно в случае, если

потеря сознания обусловлена кратковременной (пре-

ходящей) АV-блокадой III степени.

По данным обследования только PR- и HV-

интервалы могут быть возможными предикторами

АV-блокады III степени и внезапной сердечной

смерти. Хотя удлинение PR-интервала часто отме-

чают у пациентов с бифасцикулярным блоком, за-

держка проведения часто происходит на уровные

АV-узла. Не существует корреляции между PR- и

HV-интервалами, продолжительностью PR и насту-

плением АV-блокады III степени, а также внезапной

смерти. Хотя у большинства пациентов с хронической

или интермиттирующей АV-блокадой III степени от-

мечается удлинение HV-интервала при антероград-

ном проведении, некоторые исследователи считают,

что асимптомным пациентам с бифасцикулярным

блоком показана постоянная стимуляция, особен-

но когда HV-интервал превышает или равен 100 мс.

Несмотря на то что удлинение HV отмечают часто,

частота перехода в АV-блокаду III степени невысо-

ка. Поскольку удлинение HV-интервала отмечают

при тяжелых заболеваниях сердца с повышенной

Таблица 8.5

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при хронической бифасцикулярной

и трифасцикулярной блокадах

Эффективность Клинические группы пациентов

Высокоэффек-

тивно

1. Интермиттирующая АV-блокада III степени.

2. АV-блокада III степени II типа.

3. Перемежающаяся (альтернирующая) блокада ножек АV-пучка.

Эффективно 1. Отсутствие видимой связи синкопе с АV-блокадой и при исключении их связи с желу-

дочковой тахикардией.

2. Случайное выявление во время инвазивного ЭФИ явно удлиненного интервала

HV >100 мс у пациентов при отсутствии симптомов.

3. Выявление во время инвазивного ЭФИ нефизиологической АV-блокады ниже пучка

Гиса, развивающейся при проведении стимуляции.

Малоэффективно 1. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром

Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с фасцикулярной

блокадой любой степени, с симптомами или без, поскольку может быть непредвиденное

нарастание нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

Неэффективно 1. Блокада ножек без нарушений АV-проводимости, а также бессимптомная блокада

ножек пучка Гиса.

2. Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса при наличии АV-блокады I степени

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1227

смертностю, смерть чаще бывает не внезапной или

вызванной АV-блокадой, а обусловлена основным

сердечным заболеванием и неаритмическими при-

чинами.

Использование предсердной стимуляции при

ЭФИ у асимптомных пациентов для выявления

блокады высокой степени является спорным. Ве-

роятность получения блокады дистальнее АV-узла

(интра- или инфрагисовской) с помощью частой

предсердной стимуляции невысока. Невозмож-

ность достижения дистальной блокады при сти-

муляции не может быть доказательством того, что

в будущем не наступит АV-блокада III степени. Тем

не менее, получение при предсердной стимуляции не-

физиологической инфрагисовской блокады рассматри-

вается некоторыми специалистами как показание

к стимуляции (табл. 8.5).

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

ПРИ ОСТРОМ ИМ

Показания к постоянной стимуляции после ИМ

у пациентов, перенесших АV-блокаду, относятся в

большей степени к нарушениям внутрижелудочко-

вого проведения. В отличие от других показаний к

постоянной стимуляции, критерии для пациентов

с ИМ и АV-блокадой не обязательно зависят от на-

личия симптомов. Более того, потребность во вре-

менной стимуляции при остром ИМ сама по себе не

определяет показаний к постоянной стимуляции.

Долговременный прогноз у пациентов, перенес-

ших острый ИМ, имевших АV-блокаду, зависит в

большей степени от размеров повреждения миокар-

да и характера нарушений внутрижелудочковой про-

водимости, чем от самой АV-блокады. Пациенты с

острым ИМ, имеющие нарушение внутрижелудоч-

кового проведения, за исключением изолированной

блокады передней ветви левой ножки, имеют небла-

гоприятный кратко- и долговременный прогнозы,

а также повышенный риск внезапной смерти. Этот

неблагоприятный прогноз не обязательно связан с

развитием АV-блокады высокой степени, хотя бло-

кады отмечают чаще у пациентов, перенесших ИМ

с нарушенным внутрижелудочковым проведением.

Когда АV- или внутрижелудочковая блокада

проведения осложняет острый ИМ, при рассмотре-

нии показаний к постоянной стимуляции должны

учитываться тип нарушения проводимости, локали-

зация инфаркта и связь электрических нарушений с

ним. Даже когда имеются все данные, решение не

всегда однозначно, так как отмечаемость и значи-

мость нарушений проводимости по данным лите-

ратуры очень варьирует. Несмотря на проведение

тромболитической терапии и первичной ангиопла-

стики, снижающих частоту АV-блокад при остром

ИМ, смертность при возникновении АV-блокады

остается высокой.

Хотя наиболее тяжелые нарушения проводимо-

сти в общем ассоциированы с большей смертно-

стью, влияние ранее существовавшей блокады но-

жек пучка Гиса на смертность при остром ИМ явля-

ется спорным. Особенно неблагоприятный прогноз

связан с наличием блокады левой ножки в сочета-

нии с далеко зашедшей блокадой II или III степени

или с наличием блокады правой ножки в сочетании

с блокадой передней или задней ветви левой ножки.

Независимо от передней или нижней локализации

ИМ развитие нарушений внутрижелудочковой про-

водимости отражает обширное повреждение мио-

карда, а не отдельную «электрическую» проблему.

Хотя АV-блокада, возникающая при нижнем ИМ,

связана с лучшим долговременным клиническим

результатом, госпитальная выживаемость снижа-

ется независимо от временной или постоянной

стимуляции. Более того, стимуляторы не должны

имплантироваться, если периинфарктная блокада

может быть разрешена или не оказывает отрица-

тельного влияния на долгосрочный прогноз, как

при нижнем ИМ (табл. 8.6).

Таблица 8.6

Рекомендации по постоянной

кардиостимуляции после острой фазы ИМ

Эффек-

тивность

Клинические группы

пациентов

Высокоэф-

фективно

1. АV-блокада III степени на уровне

пучка Гиса или ниже, а также стойкая

АV-блокада II степени ниже пучка Гиса

в сочетании с бифасцикулярной блока-

дой.

2. Преходящая АV-блокада II–III сте-

пени с уровнем поражения ниже

АV-соединения в сочетании с блокадой

ножки пучка Гиса. Если локализация

блокады неизвестна, возможно прове-

дение ЭФИ.

3. Стойко сохраняющаяся и сопрово-

ждающаяся клинической картиной

АV-блокада II–III степени.

Малоэф-

фективно

Стойко сохраняющаяся АV-блокада

II–III степени проксимального типа.

Неэффек-

тивно

1. Преходящая АV-блокада при отсут-

ствии нарушений внутрижелудочковой

проводимости.

2. Преходящая АV-блокада при нали-

чии изолированной блокады передней

ветви левой ножки.

3. Приобретенная блокада передней ветви

левой ножки при отсутствии АV-блокады.

4. Стойкая АV-блокада I степени, раз-

вившаяся на фоне ранее существую-

щей блокады ножки.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1228

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ

ДИСФУНКЦИИ СИНУСНОГО УЗЛА

Дисфункция синусного узла объединяет целый

спектр аритмий, включающий синусовую бради-

кардию, отказ синусного узла, синоатриальную

блокаду и пароксизмальные наджелудочковые

тахиаритмии, сменяющиеся периодами бради-

кардии и/или асистолии. Такие пациенты могут

иметь симптомы тахикардии, брадикардии или те

и другие одновременно. Связь симптомов с арит-

мией устанавливается с помощью ЭКГ. Опреде-

ление этой связи может быть затруднительным

из-за преходящего характера эпизодов аритмий.

В электрофизиологической лаборатории нару-

шенная функция синусного узла может быть оха-

рактеризована удлинением корригированного

периода восстановления функции синусного узла

или времени синоатриального проведения. Одна-

ко информативность ЭФИ ограничена чувстви-

тельностью и специфичностью метода.

Дисфункция синусного узла может прояв-

ляться хронотропной недостаточностью с не-

адекватным ответом синусного узла на нагрузку

или стресс. Частотно-адаптивные ЭКС помога-

ют пациентам восстановить физиологическую

частоту ритма во время физической активности.

Синусовая брадикардия допускается как фи-

зиологическая находка у тренированных атлетов.

У них ЧСС нередко составляет 40–50 уд./мин во

время отдыха и пробуждения. ЧСС до 30 уд./мин

отмечается у таких лиц во время сна, с синусовы-

ми паузами или АV-блокадой II степени I типа,

дающими асистолические интервалы до 2,8 с.

Эти особенности обусловлены повышенным то-

нусом блуждающего нерва.

Хотя дисфункция синусного узла часто явля-

ется первичным показанием для имплантации

постоянного ЭКС, постоянная стимуляция у этих

пациентов необязательно способствует повыше-

нию выживаемости тогда, когда симптомы бра-

дикардии могут исчезать. При мониторировании

паузы чаще отмечают во время сна, хотя их про-

должительность и клиническая значимость одно-

значно не определены. Если они связаны с апное

во время сна — необходимо лечить апноэ. Не-

большое ретроспективное исследование частой

(overdrive) предсердной стимуляции при лечении

апноэ во время сна показало снижение частоты

эпизодов или центрального обструктивного апноэ

в этот период без уменьшения времени сна. Хотя

результаты такого исследования обнадеживают,

они являются преждевременными для предостав-

ления рекомендаций (до проведения большего

количества клинических испытаний). С другой

стороны, нет убедительных доказательств, позво-

ляющих разделить физиологическую и патологи-

ческую ночную брадикардию (табл. 8.7).

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ

ТАХИАРИТМИЙ МЕТОДОМ

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

В силу определенных обстоятельств имплан-

тированный стимулятор может быть полезен для

лечения пациентов с возвратной симптомной

желудочковой и наджелудочковой тахикардией.

Стимуляцию можно использовать для предотвра-

Таблица 8.7

Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при дисфункции синусного узла

Эффективность Клинические группы пациентов

Высокоэффек-

тивно

1. Дисфункция синусного узла с документированной брадикардией или паузами, со-

провождающимися симптоматикой, и случаи, когда брадикардия является результатом

продолжительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или

заменена другой.

2. Проявляющаяся клинически хронотропная некомпетентность.

Эффективно 1. Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусного узла с ЧСС

<40 уд./мин, сопровождающаяся симптоматикой, но при отсутствии документального

подтверждения, что симптоматика обусловлена именно брадикардией.

2. Синкопе по непонятным причинам в случае, если основные отклонения от нормы

функции синусного узла отмечены или спровоцированы ЭФИ.

Малоэффективно 1. Минимально выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бодрствования <40 уд./мин.

Неэффективно 1. Дисфункция синусного узла у бессимптомных больных, включая и тех, у кого си-

нусовая брадикардия <40 уд./ мин является следствием длительной медикаментозной

терапии.

2. Дисфункция синусного узла с симп томатикой, которая могла бы быть обусловлена

брадикардией, но четко задокументировано то, что клиника не связана с редким ритмом.

3. Симптоматическая дисфункция синусного узла, развившаяся на фоне приема лекар-

ственных средств, от которых можно отказаться без негативных последствий для больного.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1229

щения и купированиня аритмий. Рецидивирую-

щие аритмии, такие как трепетание предсердий,

пароксизмальные реципрокные наджелудоч-

ковые тахикардии и желудочковые тахикардии,

могут быть купированы различными режимами

стимуляции, включая программированную сти-

муляцию и короткие залпы частой стимуляции

(burst, ramp). Антиаритмические устройства мо-

гут детектировать тахикардию и автоматически

активировать стимуляцию или отвечать на внеш-

ний запуск (например поднесение магнита).

Профилактика аритмий с помощью кардио-

стимуляции продемонстрирована в ряде случаев.

У некоторых пациентов с синдромом удлинен-

ного интервала Q–T рецидивирующая, брадиза-

висимая желудочковая тахикардия может быть

предотвращена overdrive-стимуляцией. Описа-

но, что комбинация предсердной стимуляции и

приема блокаторов β-адренорецепторов способ-

ствует сокращению интервала Q–T и помогает

предотвратить внезапную смерть. Имплантация

искусственного кардиовертера-дефибриллятора

в сочетании со стимуляцией должна рассматри-

ваться у пациентов группы высокого риска ран-

ней сердечной смерти (табл. 8.8).

Синхронизированная с предсердием желу-

дочковая стимуляция может предотвращать над-

желудочковые реципрокные тахикардии, хотя

эта методика редко используется в связи с воз-

можностью проведения катетерной абляции или

других видов лечения. Хотя желудочковая экто-

пическая активность также может быть подавле-

на подобной стимуляцией, серьезные и симпто-

матические аритмии редко поддаются профилак-

тике. У некоторых пациентов с брадизависимой

фибрилляцией предсердий предсердная стиму-

ляция может быть эффективной для снижения

частоты рецидивов. У пациентов с синдромом

Таблица 8.8

Рекомендации по установке постоянных водителей ритма, автоматически распознающих

и предотвращающих тахикардию

Эффективность Клинические группы пациентов

Высокоэффек-

тивно

1. Клинически проявляющаяся рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая

кардиостимуляцией после того, как медикаментозная терапия и катетерная абляция не смог-

ли контролировать аритмию или вызвали нежелательные побочные эффекты.

2. Симптоматическая рецидивирующая длительная желудочковая тахикардия, купируе-

мая антитахикардической стимуляцией искусственного кардиовертера-дефибриллятора.

Эффективно Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая кардиости-

муляцией, в тех редких случаях, когда катетерная абляция и/или медикаментозная терапия не

помогают контролировать аритмию или вызывают нежелательные побочные эффекты.

Малоэффективно Рецидивирующая наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий, которое ку-

пируется кардиостимуляцией, как альтернатива медикаментозной терапии или абляции.

Неэффективно 1. Тахикардия, часто ускоряемая или преобразуемая кардиостимуляцией в фибрилляцию пред-

сердий или желудочков.

2. Наличие дополнительных проводящих путей со способностью быстрой антероградной

проводимости вне зависимости от того, участвуют ли проводящие пути в механизме тахикар-

дии или нет.

Таблица 8.9

Рекомендации по кардиостимуляции для профилактики возникновения тахикардии

Эффективность Клинические группы пациентов

Высокоэффективно 1. Продолжительная паузозависимая желудочковая тахикардия, с/без удлинения

интервала Q–T, когда данные об эффективности кардиостимуляции тщательно задо-

кументированы.

Эффективно Больные из группы с высокой степенью операционного риска с врожденным синдромом

удлиненного интервала Q–T.

Малоэффективно 1. АV-узловая реципрокная тахикардия рефрактерная к абляции или медикаментоз-

ной терапии.

2. Предотвращение проявляющейся клинически, рефрактерной к медикаментозной

терапии, рецидивирующей фибрилляции предсердий с сопутствующей дисфункцией

синусно-предсердного узла.

Неэффективно 1. Частая или комплексная желудочковая эктопическая активность без длительной

желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома удлиненного интервала Q–T.

2. Двунаправленая желудочковая тахикардия, вызванная обратимыми причинами.