Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1240

______________

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

ных кардиовертерах-дефибрилляторах усовер-

шенствована способность распознавать аритмию

и дифференцировать предсердную и желудочко-

вую тахиаритмии. Улучшение дискриминацион-

ных способностей привело к уменьшению коли-

чества немотивированных разрядов при надже-

лудочковой тахикардии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИТАХИКАРДИ-

ТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ

В ИСКУССТВЕННЫХ

КАРДИОВЕРТЕРАХ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРАХ

Антитахикардитическая стимуляция — это

безболевое лечение, которое может проводиться

для купирования быстрой желудочковой тахи-

кардии. Раньше врачи неохотно использовали

антитахикардитическую стимуляцию для ку-

пирования быстрой желудочковой тахикардии,

учитывая то обстоятельство, что быстрая желу-

дочковая тахикардия может быст ро переходить

в фибрилляцию желудочков. В результате при-

ходилось чаще применять дефибрилляционную

терапию (разряд) для купирования быстрой

желудочковой тахикардии. Результаты недавно

проведенных исследований убедительно свиде-

тельствуют в пользу более широкого применения

антитахикардитической стимуляции, включая

быстрые желудочковые тахикардии, благодаря

чему уменьшается количество разрядов, которые

получает пациент.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕ-

ВАНИЙ

Современные

искусственные кардиовер-

теры- дефибрилляторы

способны лучше, чем

раньше, распознавать и купировать как бра-

ди- так и тахиаритмии. Усовершенствованная

технология, наряду с облегченным и более

надежным способом имплантации электро-

дов, позволила эффективно бороться с угро-

жающими жизни аритмиями с помощью

ис-

кусственного кардиовертера-дефибриллятора

Двумя ключевыми нозологиями, для кото-

рых были проведены исследования по ис-

пользованию

искусственного кардиовертера-

дефибриллятора

, являются фибрилляция/тре-

петание предсердий и СН.

Различные свойства искусственного кардио-

вертера-дефибриллятора, такие как антитахи-

кардитическая стимуляция, варьируемый ис-

ходный разряд или, в последнее время, двойной

независимый выход для желудочковой стиму-

ляции позволяют проводить более дифферен-

цированное лечение, чем просто купирование

желудочковой тахикардии или фибрилляции

желудочков.

Фибрилляция предсердий

Современные искусственные кардиоверте-

ры- дефибрилляторы имеют широкие возмож-

ности для дифференцирования и лечения пред-

сердных тахиаритмий. В нескольких исследова-

ниях была описана высокая частота предсердных

тахиаритмий у пациентов с искусственным кар-

диовертером- дефибриллятором. Двухкамерные

искусственные кардиовертеры-дефибрилляторы

способны проводить как электро терапию желу-

дочковых, так и предсердных тахиаритмий. Врач

может запрограммировать устройство на выявле-

ние и купирование желудочковых аритмий, ис-

пользовать антитахикардитическую стимуляцию

для электротерапии предсердних тахиаритмий

и селективного купирования предсердной та-

хиаритмии, стойких к антитахикардитической

стимуляции. Двухкамерный искусственный

кардиовертер-дефибриллятор может эффектив-

но купировать около 60% эпизодов предсердных

тахиаритмий в режиме антитахикардитической

стимуляции. У пациентов, которым требуется

дефибрилляция, искусственный кардиовертер-

дефибриллятор эффективно устраняет более 30%

эпизодов фибрилляции предсердий.

Сердечная недостаточность

Устройства последних поколений позво-

ляют объединить терапию

искусственным

кардиовертером-дефибриллятором

с сердечной

ресинхронизационной, позволяя защитить

пациента с риском угрожающих для жизни

аритмий, а также улучшить качество жизни

и клинические результаты при СН. Общей

целью таких комбинированных устройств яв-

ляется замедление прогрессирования СН, со-

кращение времени пребывания в стационаре

и профилактика

внезапной сердечной смерти

ЛИТЕРАТУРА

1. Casillas J.M., Gremeaux V., Labrunee M. et al. (2008) Low-frequency electro-

myostimulation and chronic heart failure. Ann Readapt Med Phys.

2. Cha Y.M., Oh J., Miyazaki C. et al. (2008) Cardiac Resynchronization Therapy

Upregulates Cardiac Autonomic Control. J Cardiovasc Electrophysiol.

3. D’Avenio G., Canese R., Podo F. et al. (2007) A novel method for measuring the

torque on implantable cardiovascular devices in MR static ﬁ elds. J Magn Reson

Imaging, 26 (5): 1368–74.

4. Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. (2008) American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice; American As-

sociation for Thoracic Surgery; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS

2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:

executive summary. Heart Rhythm., 5(6): 934–55.

5. Fawzy M.E., Shoukri M., Osman A. et al. (2008) Impact of atrial ﬁ brillation on

immediate and long-term results of mitral balloon valvuloplasty in 531 con-

secutive patients. J Heart Valve Dis., 17(2):141–8.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

_______________

1241

6. Ferreira A.M., AdragГЈo P., Cavaco D.M. et al. (2008) Beneﬁ t of cardiac resyn-

chronization therapy in atrial ﬁ brillation patients vs. patients in sinus rhythm:

the role of atrioventricular junction ablation.Europace. 2008 May 28.

7. Hu K., Scheer F.A., Buĳ s R.M. et al. (2008) The Circadian Pacemaker Gener-

ates Similar Circadian Rhythms in the Fractal Structure of Heart Rate in Hu-

mans and Rats. Cardiovasc Res. 2008 Jun 6.

8. Kleine P., Grеnefeld G., Dogan S. et al. (2002) Robotically enhanced place-

ment of left ventricular epicardial lectrodes during implantation of a biventricu-

lar implantable cardioverter deﬁ brillator system. Pacing Clin Electrophysiol.,

25 (6): 989–91.

9. Kong W., Huang J., Rollins D.L. et al. (2007) A semi-implantable multichannel

telemetry system for continuous electrical, mechanical and hemodynamical

recordings in animal cardiac research. Physiol Meas., 28 (3): 249–57.

10. Krahn A.D., Champagne J., Healey J.S. et al. (2008) Canadian Heart Rhythm

Society Device Advisory Committee. Outcome of the Fidelis implantable car-

dioverter-deﬁ brillator lead advisory: a report from the Canadian Heart Rhythm

Society Device Advisory Committee. Heart Rhythm., 5(5): 639–42.

11. Lau E.W. (2008) An ergonomic guide catheter slitting technique designed to

avoid lead dislodgement. J Interv Card Electrophysiol.

12. Linde C. (2008) Future directions in cardiac resynchronization therapy. Curr

Heart Fail Rep., 5(1): 51–5.

13. Morrison L.J., Nichol G., Rea T.D. et al. (2008) ROC Investigators. Rationale,

development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium

Epistry-Cardiac Arrest. Resuscitation.

14. Mueller P.S., Jenkins S.M., Bramstedt K.A. et al. (2008) Deactivating implant-

ed cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. Pacing Clin

Electrophysiol., 31 (5): 560–8.

15. MГјller S., Hexamer M., Werner J. (2006) A ﬁ ber optic sensor system for

control of rate-adaptive cardiac pacemakers and implantable deﬁ brillators.

Biomed Tech (Berl), 51(5–6): 331–6.

16. Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph

changes. N Z Med J., 121(1273): 89–92.

17. Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R. et al. (2008) Rhythm and conduction

disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children,

and young adults. Ann Thorac Surg., 85(6): 2072–8.

18. Patel A.M., Heist E.K., Chevalier J. et al. (2008) Effect of presenting rhythm on

image integration to direct catheter ablation of atrial ﬁ brillation. J. Interv. Card.

Electrophysiol.

19. Pellegrini C.N., Yeh R.W., Olgin J. et al. (2008) Episodic ventricular pacing with

intact atrioventricular nodal function in a DDDR device: what is the rhythm and

how can it be prevented? Heart Rhythm., 5 (6): 897–8.

20. Philbin D.M., Marieb M.A., Aithal K.H. et al. (1998) Inappropriate shocks de-

livered by an ICD as a result of sensed potentials from a transcutaneous elec-

tronic nerve stimulation unit. Pacing Clin Electrophysiol., 21 (10): 2010–2011.

21. Potenza D., Vigna C., Massaro R. et al. Double rhythm in double heart. J.

Cardiovasc. Med. (Hagerstown), 9 (6): 625–7.

22. Saul J.P., Epstein A.E., Silka M.J. et al. (2008) American College of Cardiology;

American Heart Association; Heart Rhythm Society; Pediatric and Congenital

Electrophysiology Society. Heart Rhythm Society/Pediatric and Congenital Electro-

physiology Society Clinical Competency Statement: training pathways for implan-

tation of cardioverter-deﬁ brillators and cardiac resynchronization therapy devices

in pediatric and congenital heart patients. Heart Rhythm., 5 (6): 926–33.

23. Schurr M.O., Schostek S., Ho C.N. et al. (2007) Microtechnologies in medi-

cine: an overview. Minim Invasive Ther Allied Technol., 16 (2): 76–86.

24. Shalaby A., Sharma M.S., Zenati M.A. (2006) Robotic implantation of a mul-

tichamber cardiac resynchronization therapy deﬁ brillator. Pacing Clin Electro-

physiol., 29 (8): 906–9.

25. Skladany M., Vilkomerson D., Lyons D. et al. (1998) New, angle-independent,

low cost Doppler system to measure blood ﬂ ow. Am J Surg., 176 (2): 179–82.

26. Sojak V., Mazic U., Cesen M. et al. (2008) Cardiac resynchronization therapy

for the failing Fontan patient. Ann Thorac Surg., 85(6): 2136–8.

27. Tang A.S., Ross H., Simpson C.S. et al. (2005) Canadian Heart Rhythm So-

ciety; Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society/

Canadian Heart Rhythm Society position paper on implantable cardioverter

deﬁ brillator use in Canada. Can. J. Cardiol., Suppl. A: 11A–18A.

28. Uemura H. (2008) Invited commentary. Ann Thorac Surg., 85 (6): 2078.

29. Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. (2008) Heart Rhythm Society; Eu-

ropean Heart Rhythm Association; American College of Cardiology; American

Heart Association; European ociety of Cardiology; Heart Failure Association of

ESC; Heart Failure Society of America. HRS/EHRA expert consensus on the

monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): descrip-

tion of techniques, indications, personnel, frequency and ethical consider-

ations. Heart Rhythm., 5 (6): 907–25.

30. Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. (2008) Heart Rhythm Society (HRS);

European Heart Rhythm Association (EHRA); American College of Cardiol-

ogy (ACC); American Heart Association (AHA); European Society of Cardiology

(ESC); Heart Failure Association of ESC (HFA); Heart Failure Society of America

(HFSA). HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Im-

plantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications,

personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with

the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association

(EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the

American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC),

the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of

America (HFSA). Endorsed by the Heart Rhythm Society, the European Heart

Rhythm Association (a registered branch of the ESC), the American College of

Cardiology, the American Heart Association. Europace, 10 (6): 707–725.

31. Witte K.K., Sasson Z., Persaud J.A. et al. (2008) Biventricular pacing: impact

on exercise-induced increases in mitral insufﬁ ciency in patients with chronic

heart failure. Can. J. Cardiol., 24 (5): 379–384.

32. Xu W., Tse H.F., Chan F.H. et al. (2002) New Bayesian discriminator for detec-

tion of atrial tachyarrhythmias. Circulation, 105 (12): 1472–1479.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1242

_________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение 1

Классификация антиаритмических препаратов (по V. Williams, 1970)

Класс пре-

паратов

Электрофизиологические механизмы Препарат

I класс

Блокаторы натриевых каналов

Группа IА Умеренно выраженное угнетение деполяризации; увеличение

длительности реполяризации

Хинидин

Прокаинамид

Дизопирамид

Группа IB Незначительное угнетение деполяризации; уменьшение длительности

реполяризации

Лидокаин

Мексилетин

Фенитоин

Группа IC Выраженное угнетение деполяризации; отсутствие влияния на реполя-

ризацию

Флекаинид

Пропафенон

Этацизин

II класс

Блокаторы β-адренергических рецепторов Все блокаторы

β-адренорецепторов

III класс

Блокаторы калиевых каналов — выраженное удлинение фазы реполя-

ризации

Амиодарон

Соталол

Дофетилид

IV класс

Антагонисты кальция — угнетение фазы 0 ПД и спонтанной диастоли-

ческой деполяризации в тканях с медленным ответом

Верапамил

Дилтиазем

Бепридил

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ

ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ

ЗНАЧЕНИЯ ИНТЕРВАЛА Q‒T

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

_________________________

1243

Приложение 2

Эффекты антиаритмических препаратов («Сицилийский гамбит», 1991)

Препарат

Каналы Рецепторы

Насосы

Клинические эф-

фекты

ЭКГ-

эффекты

Na-K АТФаза

Функция лево-

го желудочка

Частота сину-

сового ритма

Экстракарди-

альные

QRS

Быстрые

Средние

Медленные

Лидокаин

{

→→

↓

Прокаинамид ¤ §

↓→

↑↑↑

Дизопирамид ¤ §

{

↓→

↑↓ ↑ ↑

Хинидин ¤ §

{{

→↑

↑↓ ↑ ↑

Пропафенон ¤ §

↓↓

{

↑↑

Флекаинид ¤

{

↓→

{

↑↑

Верапамил

↓↓

{

↑

Дилтиазем §

↓↓

{

↑

Соталол

↓↓

{

↑↑

Амиодарон

{{z

§§

→↓

↑↑

Пропранолол

↓↓

{

↑

Атропин

→↑

↓

Дигоксин ■

↑↓

Относительная способность к блокированию: { — низкая, § — средняя, z — высокая, ■ — агонист, ¤ – блока-

тор в активированном состоянии.

Приложение 3

Модифицированная классификация антиаритмических препаратов

(характеристика выраженности антиаритмических эффектов определенных препаратов)

(по V. Williams и «Сицилийский гамбит»)

Препарат І класс II класс III класс IV класс

Хинидин ++ +

Прокаинамид ++ +

Дизопирамид ++ +

Флекаинид +++

Этацизин +++

Пропафенон +++ +

Пропранолол ++

Соталол ++ +++

Амиодарон + + +++ +

Верапамил +++

Дилтиазем ++

+ — относительно слабое, ++ — выраженное, +++ — мощное действие.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1244

_________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение 4

Доверительные интервалы для нормального интервала Q–T* в зависимости от ЧСС

у взрослых в положении лежа на спине

ЧСС, уд./мин

Интервал Q–T, мс**

18–29 лет 30–39 лет 40–49 лет 50–60 лет

45–55

56–62

63–71

72–83

84–115

0,39–0,45

0,36–0,42

0,34–0,41

0,32–0,39

0,30–0,37

0,39–0,45

0,36–0,43

0,35–0,41

0,33–0,39

0,30–0,37

0,39–0,46

0,37–0,43

0,35–0,41

0,33–0,40

0,31–0,37

0,39–0,46

0,37–0,43

0,35–0,42

0,33–0,40

0,31–0,37

*Подсчитано согласно уравнению регрессии для определения интервала Q–T ± 2Sy,x:

Q–T=0,2423+0,140RR+0,000A; Sy,x=0,0164s, где RR — продолжительность кардиоцикла (с), А – возраст (лет).

**По данным того стандартного отведения, в котором Q–T наиболее длинный (обычно это отведение II).

Приложение 5

Относительные нормальные величины интервала Q–T во II стандартном

отведении у детей и взрослых

Длительность

цикла, RR, с

ЧСС, уд./мин

Мужчины и дети Женщины

Среднее

Верхняя грани-

ца нормы

Среднее

Верхняя грани-

ца нормы

123456

1,5

1,4

1,3

1,25

1,2

1,15

1,1

1,05

1,00

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

0,50

0,45

0,40

0,35

100

109

120

133

150

172

0,449

0,438

0,426

0,420

0,414

0,407

0,400

0,393

0,386

0,378

0,370

0,361

0,352

0,342

0,332

0,321

0,310

0,297

0,283

0,268

0,252

0,234

0,491

0,479

0,466

0,460

0,453

0,455

0,438

0,430

0,422

0,413

0,404

0,395

0,384

0,374

0,363

0,351

0,338

0,325

0,310

0,294

0,275

0,255

0,461

0,450

0,438

0,432

0,425

0,418

0,411

0,404

0,396

0,388

0,380

0,371

0,362

0,352

0,341

0,330

0,318

0,305

0,291

0,276

0,258

0,240

0,503

0,491

0,478

0,471

0,464

0,456

0,449

0,441

0,432

0,423

0,414

0,405

0,394

0,384

0,372

0,360

0,347

0,333

0,317

0,301

0,282

0,262

Примечание. Цифры в столбцах 3, 4, 5 и 6 получены на основании исследования приблизительно 1000 человек.

Уравнение регрессии для оценки среднего интервала Q–T: Q–T=k1·log[10(RR+k2)], где RR — длина кардио-

цикла (с); k1 – для детей и мужчин молодого возраста составляет 0,375; для женщин в возрасте 15–32 года —

0,385; для женщин старше 45 лет — 0,390; k2=0,07. Верхняя граница нормы для детей и мужчин определена как

М+9,4%, а для женщин — М+9,2%, где М — среднее арифметическое.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

_________________________

1245

Приложение 6

Нормальные значения Q–T в зависимости от ЧСС на стандартной ЭКГ

RR, с

ЧСС,

уд./мин

Q–T, мс

RR, с

ЧСС,

уд./мин

Q–T, мс

RR, с

ЧСС,

уд./мин

Q–T, мс

0,30 200 0,23 0,71 84 0,32 1,12 54 0,40

0,31 193 0,23 0,72 83 0,32 1,13 53 0,40

0,32 187 0,23 0,73 82 0,32 1,14 53 0,41

0,33 182 0,23 0,74 81 0,33 1,15 52 0,41

0,34 176 0,24 0,75 80 0,33 1,16 52 0,41

0,35 171 0,24 0,76 79 0,33 1,17 51 0,41

0,36 166 0,24 0,77 78 0,33 1,18 51 0,41

0,37 162 0,24 0,78 77 0,34 1,19 50 0,41

0,38 158 0,24 0,79 76 0,34 1,20 50 0,41

0,39 154 0,24 0,80 75 0,34 1,21 49 0,42

0,40 150 0,25 0,81 74 0,34 1,22 49 0,42

0,41 146 0,25 0,82 73 0,34 1,23 48 0,24

0,42 143 025 0,83 72 0,35 1,24 48 0,42

0,43 140 0,25 0,84 71 0,35 1,25 48 0,42

0,44 136 0,25 0,85 71 0,35 1,26 47 0,42

0,45 135 0,25 0,86 70 0,35 1,27 47 0,43

0,46 130 0,26 0,87 69 0,35 1,28 46 0,43

0,47 128 0,26 0,88 68 0,36 1,29 46 0,43

0,48 125 0,26 0,89 67 0,36 1,30 46 0,43

049 122 0,27 0,90 67 0,36 1,31 46 0,43

0,50 120 0,27 0,91 66 0,36 1,32 45 0,44

0,51 118 0,27 0,92 65 0,36 1,33 45 0,44

0,52 115 0,27 0,93 65 0,37 1,34 45 0,44

0,53 113 0,28 0,94 64 0,37 1,35 44 0,44

0,54 111 0,28 0,95 63 0,37 1,36 44 0,44

0,55 109 0,28 0,96 62 0,37 1,37 44 0,45

0,56 107 0,28 0,97 62 0,37 1,38 43 0,45

0,57 105 0,29 0,98 61 0,37 1,39 43 0,45

0,58 103 0,29 0,99 61 0,37 1,40 43 0,45

0,59 102 0,29 1,00 60 0,38

0,60 100 0,29 1,01 59 0,38 1,42 42 0,45

0,61 98 0,30 1,02 59 0,39 1,43 42 0,45

0,62 97 0,30 1,03 58 0,39 1,44 42 0,45

0,63 95 0,30 1,04 58 0,39

0,64 94 0,30 1,05 57 0,39 1,50 41 0,46

0,65 92 0,31 1,06 57 0,39

0,66 91 0,31 1,07 56 0,39 1,56 39 0,47

0,67 89 0,31 1,08 55 0,39

0,68 88 0,31 1,09 55 0,40 1,62 37 0,48

0,69 87 0,32 1,10 55 0,40

0,70 86 0,32 1,11 54 0,40 1,66 36 0,49

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1246

_________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение 7

Фармакологические особенности некоторых блокаторов β-адренорецепторов

(по Braunwald, 2002)

Препарат

Пропра-

нолол

Мето-

пролол

Атено-

лол

Бизо-

пролол

Бетаксо-

лол

Неби-

волол

Карве-

дилол

Суточная доза, мг/сут 40–480 50–200 25–100 2,5–20 5–20 2,5–10 12,5–50

Биодоступность, % дозы 30 50 40 90 90 90 25–35

Связывание с белками, % 93 12 <5 30 50-60 98 98

Период полувыведения, ч 3,5–6 14–25 6–9 7–15 12–22 12–24 7–11

Доминирующий путь

выведения

Печень Печень Почки Почки –

50%, Пе-

чень – 50%

Почки Печень Печень

Адренорецепторная

селективность

β1, β2 + β1 + β1 ++ β1 + β1 + β1 + β1, β2,

β1

Липофильность +++ ++ 0 + 0 0 +

+, ++, +++ — степени выраженности действия.

Приложение 8

Лекарственные взаимодействия, опасные аритмии

Лекарственное

средство

Взаимодействую-

щее лекарственное

средство

Эффект

Повышение концентрации аритмогенного лекарственного средства

Дигоксин Некоторые антибио-

тики

Некоторые антибиотики, угнетая микрофлору кишечника,

принимающую участие в метаболизме дигоксина, могут повы-

шать его биодоступность. Некоторые антибиотики могут также

взаимодействовать с Р-гликопротеином (который экспрессиру-

ется в кишечнике и других тканях), что также может приводить

к повышению концентрации дигоксина

Дигоксин Амиодарон

Хинидин

Верапамил

Повышение биодоступности дигоксина, снижение его

биллиар ной и почечной экскреции, обусловленное ингибиро-

ванием Р-гликопротеина

Циклоспорин

Итраконазол

Эритромицин

Гликозидная интоксикация

Хинидин Кетоконазол

Повышение уровня лекарственных средств

Цизаприд Итраконазол

Терфенадин, асте-

мизол

Эритромицин*

Кларитромицин

Некоторые блока-

торы кальциевых

каналов*

Некоторые ингиби-

торы ВИЧ-протеазы

(особенно ритонавир)

Блокаторы

β-адренорецепторов,

пропафенон

Хинидин (даже

в очень низких дозах)

Флуоксетин

Усиление блокады β-адренорецепторов

Флекаинид Некоторые трици-

клические антиде-

прессанты

Увеличение побочных эффектов

Ослабление анальгезии (из-за невозможности биотрансформа-

ции в активный метаболит морфина)

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

_________________________

1247

Дофетилид Верапамил

Циметидин

Триметоприм

Кетоконазол

Мегестрол

Повышение концентрации дофетилида в плазме крови, об-

условленное ингибированием его экскреции почками

Снижение концентрации аритмогенного лекарственного средства

Дигоксин Антацидные средства Ослабление эффекта дигоксина в связи с уменьшением его вса-

сывания

Рифампицин Повышение активности Р-гликопротеина

Хинидин, мексилетин Рифампицин, барби-

тураты

Усиление метаболизма лекарственного средства

Синергическое фармакологическое действие, вызывающее аритмии

Антиаритмические

средства, удлиняю-

щие интервал Q–T

Диуретики Повышенный риск развития torsade de роintes в связи с гипока-

лиемией, обусловленной применением диуретиков

Блокаторы

β-адренорецепторов

Амиодарон, клони-

дин, дигоксин, дил-

тиазем, верапамил

Брадикардия при назначении комбинации этих средств

Дигоксин Амиодарон,

блокаторы

β-адренорецепторов,

клонидин, дилтиа-

зем, верапамил

Верапамил Амиодарон,

блокаторы

β-адренорецепторов,

клонидин, дигоксин,

дилтиазем

Дилтиазем Амиодарон,

блокаторы

β-адренорецепторов,

клонидин, дигоксин,

верапамил

Клонидин Амиодарон,

блокаторы

β-адренорецепторов,

дигоксин, дилтиазем,

верапамил

Амиодарон Блокаторы

β-адренорецепторов,

клонидин, дигоксин,

дилтиазем, верапа-

мил

Сильденафил Нитраты Повышенная и стойкая вазодилатация; риск ишемии миокарда

*Эти средства могут также кумулировать до токсического уровня при сочетанном введении с такими

средствами, как кетоконазол.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1248

_________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение 9

Синдромы лекарственных аритмий и методы их лечения

Лекарственные

средства

Клиническое состояние Лечение*

Препараты напер-

стянки

Легкая степень кардиотоксичности (только

изолированные аритмии)

Тяжелая степень токсичности: стойкие же-

лудочковые аритмии; AV-блокада высокой

степени; асистолия

Препараты антител к наперстянке

Кардиостимуляция

Диализ в связи с гиперкалиемией

Средства, вызы-

вающие удлинение

интервала Q–T

Torsade de роintes: очень редкие эпизоды,

сохраняется удлиненный интервал Q–T

Магния сульфат внутривенно

Восполнение уровня калия (К

)

до 4,5–5,0 мг®экв/л

Рецидивы torsade de роintes Электрокардиостимуляция желудочков

Изопреналин

Блокаторы натрие-

вых каналов

Повышенная потребность в дефибрилля-

ции или электрокардиостимуляции

Отменить препарат; переустановить элек-

троды

Трепетание предсердий при AV-проведе-

нии с соотношением предсердной и желу-

дочковой деполяризации 1:1

Дилтиазем, верапамил, блокатор

β-адренорецепторов (внутривенно)

Желудочковая тахикардия (ускоренная за-

трудненная кардиоверсия)

Блокатор β-адренорецепторов; натрий

Синдром Бругада Отменить препарат; терапия с целью устра-

нения аритмии

*Всегда включает распознавание состояния, непрерывный мониторинг сердечного ритма, отмена лекарствен-

ного средства, вызвавшего данное состояние, восстановление нормального уровня электролитов (в том числе

калия в сыворотке крови в концентрации больше 4 мг·экв/л) и оксигенация. Приведенный в таблице порядок

не означает какого-либо предпочтения в применении лекарственных средств.

Л.Г. Воронков

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ...........................1250

Глава 2. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ................ 1282