Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1270 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

дозы более 5 мкг/кг/мин начинает доминировать

α-миметический эффект допамина, что проявля-

ется в виде повышения АД и венозного давления,

вазоспазма, повышения преднагрузки ЛЖ, сни-

жения мезентериального и почечного кровотока.

Коронарный кровоток при инфузии допамина

может повышаться как в ответ на увеличение ра-

боты миокарда, так и вследствие прямого дила-

тационного действия (стимуляция допаминовых

DA 1-рецепторов) на венечные артерии.

Благодаря способности допамина оказывать

положительное инотропное действие на миокард

и при этом повышать АД, его часто используют

для терапии критических состояний, связанных

с гипотензией, а также для стабилизации гемо-

динамики сразу после восстановления работы

сердца при сердечно-легочной реанимации.

Таким образом допамин могут использовать как

инотропное средство (>2 мкг/кг/мин внутривенно)

при ОСН, которая сопровождается гипотензией.

Инфузия низких доз допамина (<2–3 мкг/кг/мин)

способна улучшить почечный кровоток и усилить

диурез при ХСН с гипотензией и олигурией.

Добутамин

Добутамин — синтетический катехоламин,

специально разработанный для лечения боль-

ных СН. В настоящее время благодаря таким его

эффектам, как повышение сердечного выброса,

снижение ОПСС, умеренное повышение ЧСС,

умеренное снижение давления в легочных ка-

пиллярах, снижение конечного диастолического

давления ЛЖ, показание для назначения добута-

мина значительно расширились и включают:

• состояния, сопровождающиеся низким

сердечным выбросом;

• впервые возникшую ОСН;

• обострение ХСН;

• необходимость применения препарата

с меньшей вазопрессорной активностью, чем

у нор эпинефрина или допамина;

• снижение перфузии органов и тканей;

•повышенное давление наполнения желу-

дочков;

• необходимость увеличения транспорта кис-

лорода к тканям;

• нарушение кровообращения при агрессив-

ных режимах ИВЛ.

Добутамин имеет прямое стимулирующее дей-

ствие на β

- и β

-адренорецепторы. Вазоконст-

рикторный эффект добутамина, обусловленный

стимуляцией α-рецепторов, нейтрализуется со-

судорасширяющим эффектом, связанным со

стимуляцией β

-адренорецепторов. В результате

суммарный сосудистый эффект добутамина сво-

дится к незначительным изменениям ОПСС

Контрактильность ЛЖ на фоне применения

добутамина увеличивается благодаря стимуляции

- и α-рецепторов, тогда как повышение ЧСС в

основном обусловлено действием препарата на

-рецепторы. Поэтому положительное инотроп-

ное действие препарата более выражено, чем хро-

нотропное. В дозах, которые вызывают подобное

эпинефрину и норэпинефрину повышение сер-

дечного выброса, добутамин в значительно мень-

шей степени, чем эти препараты, повышает ЧСС

и ОПСС. Эта особенность действия обеспечивает

определенные клинические преимущества добу-

тамина перед другими катехоламинами.

Добутамин оказывает прямое действие на

β-адренорецепторы, что выгодно отличает его от

допамина, действие которого на эти рецепторы опо-

средовано высвобождением норадреналина из нерв-

ных окончаний. Положительный инотропный эф-

фект проявляется улучшением функционирования

желудочков сердца и повышением продуктивности

их работы, что сопровож дается снижением давле-

ния в малом круге кровообращения, ЦВД, давления

в правом и левом предсердии. Это свойство добута-

мина позволяет применять его как средство моноте-

рапии у больных с выраженной левожелудочковой

СН, когда преднагрузка увеличена и давление в ле-

гочных капиллярах превышает 18 мм рт. ст.

Внутривенное введение добутамина в до-

зах 2–15 мкг/кг/мин сопровождается повыше-

нием сердечного выброса, главным образом за

счет увеличения ударного объема сердца, что

происходит вследствие усиления сократимо-

сти миокарда. Ударный объем и сердечный вы-

брос повышаются при относительно небольшом

повышении АД и ЧСС. ОПСС у больных СН

снижается при применении добутамина как за

счет рефлекторного уменьшения симпатоми-

метического действия, так и вследствие пря-

мого вазодилататорного эффекта. Снижение

постнагрузки, обусловленной добутамином, в

совокупности с его положительным инотроп-

ным действием облегчает выброс крови из ЛЖ,

способствуя тем самым повышению сердечно-

го выброса. Повышение ударного объема и ФВ,

что отображает повышение эффективности ра-

боты ЛЖ, приводит к уменьшению его КСО.

При инфузии добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин

происходит повышение сердечного выброса на

35%, коронарного кровотока — на 37%, а потре-

бление миокардом кислорода — лишь на 20%.

В дозе 10 мкг/кг/мин препарат повышает эти по-

казатели на 65, 51 и 40% соответственно.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1271

Большинство медикаментозных средств с со-

судорасширяющими и инотропными свойствами

вызывает повышение внутрилегочного шунти-

рования при легочных заболеваниях. Добутамин

не является исключением и за счет ослаб ления

гипоксической вазоконстрикции (рефлекс Эй-

лера — Лильестранда) улучшает перфузию плохо

вентилируемых участков, повышая тем самым

венозное «примешивание» в легких. Тем не ме-

нее, оксигенация артериальной крови при этом

чаще всего не снижается и даже возрастает бла-

годаря повышению сердечного выброса и содер-

жанию кислорода в венозной крови.

При инфузии добутамина функция почек

обычно улучшается, что приводит к повыше-

нию диуреза, клиренса креатинина и экскреции

нат рия. Улучшение функции почек происходит

вследствие повышения сердечного выброса и вто-

ричного повышения перфузии почек, а не в ре-

зультате прямого дилатирующего действия на по-

чечные сосуды, как при применении допамина.

Недавно было показано, что инфузия добутамина

улучшает перфузию органов брюшной полости.

Длительная инфузия добутамина (более

24–48 ч) может приводить к развитию толерант-

ности и частичной потере гемодинамического

эффекта. Завершение терапии добутамином —

к развитию обратной артериальной гипотензии,

застойных явлений, дисфункции почек. Этого

можно избежать благодаря постепенной отме-

не добутамина (ступенчатое снижение дозы на

2 мкг/кг/мин каждый день) и оптимизации пер-

оральной вазодилатирующей терапии, например

использования ингибиторов АПФ.

Целесообразность применения добутамина

при ОСН подтверждается результатами ряда не-

больших исследований, в которых на фоне его

применения отмечалось улучшение гемодина-

мических показателей. Однако результаты более

весомых исследований, в которых оценивали

показатели смертности и заболеваемости, не вы-

явили существенных преимуществ.

В исследовании PRECEDENT (Prospective

Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Do-

butamine or Nesiritide Therapy) было показано,

что применение добутамина по сравнению с не-

зиритидом повышает частоту возникновения

желудочковой экстрасистолии и пароксизмов

желудочковой терапии, но реже сопровождается

развитием артериальной гипотонии.

Ингибиторы ФДЭ (амринон, мильринон,

эноксимон, веснаринон)

Мильринон и эноксимон являются инги-

биторами ФДЭ III типа, которые применяют

в клинической практике. После введения этих

лекарственных средств пациентам с прогресси-

рующей СН отмечают значительно выраженный

инотропный, лузитропный и сосудорасширяю-

щий эффекты, повышение сердечного выброса и

ударного объема при одновременном снижении

давления в ЛА, ДЗЛК, а также системного и ле-

гочного сосудистого сопротивления.

Препараты

этой группы в Украине не зарегистрированы.

Левосимендан

Новый представитель класса инотропных

препаратов, негликозидное кардиотоническое

лекарственное средство со свойствами вазодила-

татора, которое применяют для лечения острой

декомпенсированной СН более чем в 40 стра-

нах, включая Украину. Выявляет два основ-

ных механизма действия: повышение чувстви-

тельности к Ca

контрактильных протеинов-

кардиомиоцитов, что предопределяет положи-

тельное инотропное действие, а также активацию

мышечных K

-каналов, что приводит к перифе-

рической вазодилатации. Левосимендан облада-

ет также умеренной ингибирующей активностью

к ФДЭ. Кроме того, активный метаболит лево-

симендана проявляет подобный механизм дей-

ствия и имеет продолжительный период полувы-

ведения, что обеспечивает сохранение эффекта

на протяжении нескольких суток после прекра-

щения введения препарата.

Результаты клинического изучения в ис-

следованиях LIDO (Longitudinal Investigation of

Depression Outcomes, 203 больных) и RUSSLAN

(Randomised study on Safety and eﬀ ectiveness of

Levosimendan in patients with left ventricular failure

due to an Acute myocardial infarction, 504 боль-

ных) дали основания предположить, что вместе

с благоприятным действием на симптомы забо-

левания и параметры гемодинамики, кратковре-

менная внутривенная инфузия левосимендана

у больных ОСН и значительно нарушенной со-

кратительной способностью ЛЖ может иметь

преимущество как перед добутамином, так и

перед плацебо относительно влияния на смерт-

ность в ближайшие 6 мес. Аналогичная законо-

мерность была выявлена в исследовании CASI-

NO (the Calcium Sensitizer or Inotrope or None in

Low-Output Heart Failure study, 291 больной). Тем

не менее, количество исследованных больных

было незначительным, чтобы с уверенностью го-

ворить о преимуществах такой терапии.

Новые данные об эффективности и безопас-

ности левосимендана при ОСН получены в дру-

гом исследовании REVIVE II (The second Ran-

domized Multicenter Evaluation of Intravenous Le-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1272 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

vosimendan Eﬃ cacy) и исследовании SURVIVE

(Survival of Patients With Acute Heart Failure in

Need of Intravenous Inotropic Support).

В рандомизированном плацебо-контролируе-

мом исследовании REVIVE II проводили сравне-

ние эффективности и безопасности левосимен-

дана и плацебо. Набор пациентов осуществлялся

в 103 центрах, было включено 600 больных стар-

ше 18 лет с ФВ ЛЖ ≤35%, определенной в бли-

жайшие 12 мес, госпитализированных в предше-

ствующие 24 ч с декомпенсацией СН. Обязатель-

ным условием было сохранение одышки в покое

после внутривенного введения мочегонных

средств. Вначале внутривенно вводили нагрузоч-

ную дозу левосимендана 6–12 мкг/кг с дальней-

шей инфузией 0,1 мкг/кг/мин на протяжении

1 ч и с повышением дозы до 0,2 мкг/кг/мин при

хорошей переносимости. Продолжительность

введения левосимендана или плацебо составля-

ла 24 ч. Средний возраст больных, включенных

в исследование, — 63 года, ФВ — в среднем 22%,

ингибиторы АПФ получали 76–78% пациентов,

блокаторы β-адренорецепторов — 68–69%, спи-

ронолактон — 37%, внутривенное введение ва-

зодилататоров или положительных инотропных

препаратов проводили у 26–27%.

Первичной конечной точкой было изменение

симптомов, смерть или утяжеление СН в первые

5 сут после рандомизации. Это первое исследова-

ние, в котором оценивалось влияние вмешатель-

ства на клиническое течение заболевания в целом

за период, соответствующий длительности срока

типичной госпитализации в США. Такой подход

представляется более значимым, чем изучение от-

дельных симптомов или одной конечной точки.

В группе левосимендана улучшение симп-

томов отмечали достоверно чаще, а ухудшение —

реже, чем в группе плацебо (р=0,015). При этом

наличие клинического ухудшения констатирова-

ли при наличии одного из следующих событий:

смерть; сохранение или ухудшение СН, несмот-

ря на лечение вазодилататорами, мочегонными

или инотропными препаратами; умеренное или

выраженное ухудшение общей оценки своего со-

стояния больным через 6 ч, 24 ч и 5 сут. Клини-

ческое состояние не изменилось приблизительно

у равного количества больных в обеих группах.

Эффект левосимендана проявлялся уже через 6 ч

после начала введения препарата. Аналогичную

закономерность отмечали при оценке выражен-

ности одышки (табл. 1.16).

Смертность в течение 90 дней была вторич-

ной конечной точкой. В этот период среди по-

лучающих левосимендан умерло 15,1% больных,

плацебо — 11,6% (разность не достоверна). Тем

не менее число умерших в группе, получавшей

левосимендан, на 5-е сутки лечения было досто-

верно меньшим, чем в группе сравнения.

Таблица 1.16

Состояние больных (улучшение)

в исследовании REVIVE II

Время оцен-

ки

Левосимендан,

% (n=299)

Плацебо,

% (n=301)

24 ч (на конец

инфузии)

60 46 0,026

48 ч 63 58 0,053

5 сут 76 65 0,001

Таким образом, исследование REVIVE II про-

демонстрировало положительное влияние ле-

восимендана на клинические проявления ОСН,

которое появляется во время его 24-часовой ин-

фузии и сохраняется как минимум 4 сут после ее

окончания. Однако при дальнейшей интерпре-

тации результатов этого исследования необходи-

мо учитывать, что оно не было спланировано с

целью оценки влияния терапии на смертность.

При объединении результатов плацебо-

контролируемых исследований левосименда-

на при ОСН (CASINO, REVIVE I, REVIVE II и

RUSSLAN) по совокупным данным риск смерти

в течение 6 мес в группах, получавших левоси-

мендан и плацебо, существенно не отличался.

Основные побочные эффекты левосименда-

на соответствуют особенностям его фармаколо-

гического действия: головная боль и артериаль-

ная гипотония связаны с вазодилатирующими

свойствами, аритмии — с положительным ино-

тропным действием. Поэтому можно ожидать их

более частое возникновение по сравнению с ис-

пользованием плацебо.

Рандомизированное проспективное двойное

слепое исследование с двойной маскировкой

SURVIVE по сравнению эффективности и без-

опасности левосимендана и добутамина прово-

дили в 75 центрах 8 стран Европы, в него было

включено 1327 больных. В настоящее время это

самое большое клиническое исследование вну-

тривенного применения инотропных лечебных

средств при ОСН, в котором оценивали влияние

кратко срочного введения препаратов на выжи-

ваемость в отдаленные периоды заболевания.

Включали больных с ФВ <30%, определенной

в ближайшие 12 мес, госпитализированных с

острой декомпенсацией СН и недостаточной

эффективностью терапии при внутривенном

введении мочегонных и/или вазодилататоров.

Левосимендан вводили в течение 24 ч (нагрузоч-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1273

ная доза 12 мкг/кг за 10 мин с дальнейшей инфу-

зией 0,1 мкг/кг/мин и увеличением через 1 ч до

0,2 мкг/кг/мин при хорошей переносимости);

одновременно использовали плацебо добутами-

на. Добутамин вводили в дозе 5–40 мкг/кг/мин

на протяжении 24 ч и более; одновременно ис-

пользовали плацебо левосимендана. Кроме того,

при клинической необходимости на протяжении

6-месячного периода наблюдения была возмож-

ность повторного слепого введения того лечеб-

ного средства, к которому больной был рандоми-

зирован в начале исследования.

Средний возраст больных, включенных в ис-

следование, составлял 66–67 лет, ХСН была у

88% больных (в остальных случаях причиной

гос питализации была впервые возникшая ОСН),

в 76% случаев СН была ишемического генеза,

ФВ — в среднем 24%. Продолжительность введе-

ния левосимендана — в среднем 23 ч, добутами-

на — 39 ч (средняя доза — 6 мкг/кг/мин).

Первичной конечной точкой была общая

смертность на протяжении 6 мес. Количество

больных в исследовании позволяло с достаточ-

ной надежностью продемонстрировать сниже-

ние смертности в группе левосимендана в этот

период на 25% по сравнению с группой, полу-

чающей добутамин.

Хотя отмечена тенденция преимущества ле-

восимендана в ранние сроки после начала введе-

ния исследуемых препаратов, общая смертность

больных ни на одном из этапов исследования в

группах левосимендана и добутамина достовер-

но не отличалась (табл. 1.17).

Таблица 1.17

Общая смертность в исследовании SURVIVE

Время оцен-

ки

Лево-

симен-

дан, %

(n=664)

Добута-

мин, %

(n=663)

Относитель-

ный риск

(95% дове-

рительный

интервал)

180-е сутки

(первичная

конечная

точка)

26,1 27,9 0,91 (0,74–

1,13)

31-е сутки

(вторичная ко-

нечная точка)

11,9 13,7 0,85 (0,63–

1,15)

5-е сутки

(ретро-

спективный

анализ)

4,4 6,0 0,72 (0,44–

1,16)

По вторичным точкам, характеризующим

клиническую эффективность (число дней, про-

веденных больными, которые выжили, вне ста-

ционара, оценка выраженности одышки и из-

менение общей оценки своего состояния через

24 ч после начала лечения, сердечно-сосудистая

смертность через 6 мес), группы достоверно не

отличались. Вместе с тем содержание МНУП

пос ле начала введения левосимендана снижалось

приблизительно наполовину и оставалось таким

как минимум 5 сут, тогда как снижение в группе

добутамина было менее выраженным (p<0,0001

для отличий между группами через 1, 3 и 5 сут).

Через 5 сут от начала терапии степень снижения

содержания этого маркера тяжести СН составила

46% в группе левосимендана и 13% в группе добу-

тамина, это наиболее значимое снижение уровня

МНУП в клинических испытаниях при ОСН.

Таким образом, полученные факты свиде-

тельствуют о более выраженном влиянии лево-

симендана на отдельные проявления заболева-

ния по сравнению с добутамином. Единствен-

ным отрицательным моментом является более

частое возникновение мерцательной аритмии.

При объединении результатов трех исследова-

ний по сравнению левосимендана и добутамина

с похожим протоколом введения левосимендана

(CASINO, LIDO и SURVIVE) общее количество

больных составило 1730, а смертность через 6 мес

от начала лечения оказалась достоверно ниже в

группе получающих левосимендан (р=0,032).

Подытоживая результаты исследований

REVIVE II и SURVIVE, левосимендан уменьшает

симптомы, улучшает клиническое течение острой

декомпенсации СН по сравнению с плацебо и

обладает преимуществом перед добутамином по

влиянию на отдельные проявления заболевания.

Вместе с тем при использовании левосименда-

на можно ожидать более частого возникновения

мерцательной аритмии и данный эффект заме-

тен как при сравнении с плацебо, так и сравни-

тельно с добутамином. Насколько это связано со

способностью левосимендана несколько снижать

уровень калия в крови, пока не понятно. Часто-

та возникновения желудочковой тахикардии при

использовании левосимендана тоже повышается,

тем не менее заметных отличий в данном случае

по сравнению с добутамином не выявлено.

Согласно данным о влиянии на смертность

в течение длительного времени левосимендан

достоверно не отличается от плацебо и не име-

ет выраженного преимущества перед добутами-

ном. Однако в связи с небольшим количеством

наблюдаемых больных с уверенностью судить об

этом аспекте действия препарата не представля-

ется возможным.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1274 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Возможно, продолжающиеся исследования

помогут подтвердить полученные результаты, а

также определить перспективные направления

дальнейшего изучения левосимендана. Данные

проводимых исследований не меняют представ-

лений о месте этого лечебного средства в лече-

нии ОСН: в настоящее время инфузию левоси-

мендана рассматривают как дополнительное

вмешательство у больных с низким сердечным

выбросом в связи со значительным нарушением

сократимости миокарда, без признаков гипово-

лемии, выраженной артериальной гипотонии и

не отвечающих на стандартную терапию (вну-

тривенное введение мочегонных и вазодилатато-

ров в оптимальных дозах). С появлением левоси-

мендана в распоряжении врачей, по сравнению

с добутамином, появился другой эффективный

кардиотонический препарат. С учетом накоплен-

ных фактов, добутамин имеет преимущества при

наличии артериальной гипотонии и ряда других

противопоказаний к левосимендану (тяжелое

нарушение функции печени и почек, гиперчув-

ствительность), тогда как в остальных случаях

более выраженное действие следует ожидать от

левосимендана. В случаях, когда клинической

стабилизации при декомпенсированной СН до-

биться не удается, несмотря на присоединение к

лечению более доступного по цене добутамина,

следует назначать левосимендан.

Левосимендан используют в виде продолжи-

тельной внутривенной инфузии в течение 6–24 ч,

но гемодинамические эффекты сохраняются бо-

лее 48 ч после окончания инфузии. Тахикардия и

артериальная гипотензия описаны при инфузии

высоких доз левосимендана, что не позволяет

применять его при САД ниже 85 мм рт. ст. Важ-

ной чертой левосимендана является возможность

реализации его положительных гемодинамиче-

ских эффектов (повышение ударного выброса,

снижение давления наполнения ЛЖ, ОПСС и

сопротивления в легочных сосудах при незначи-

тельном снижении АД) на фоне сопутствующего

использования блокаторов β-адренорецепторов.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды ингибируют миокарди-

альную Na

-АТФазу, таким образом повышая

обмен Ca

/Na

, что проявляется положительным

инотропным эффектом. При ОСН сердечные гли-

козиды незначительно повышают сердечный вы-

брос и снижают давление наполнения. У пациен-

тов с тяжелой ХСН с эпизодами острой декомпен-

сации применение сердечных гликозидов является

эффективным способом их предотвращения. В то

же время доказано, что у пациентов, получающих

сердечные гликозиды после ИМ, повышенную ак-

тивность КФК в крови отмечают более длительное

время, а при наличии острого ИМ и ОСН исполь-

зование производных наперстянки может способ-

ствовать возникновению угрожающих для жизни

аритмий. Таким образом, инотропное поддержа-

ние с использованием сердечных гликозидов при

ОСН не рекомендуется, особенно при наличии

острого коронарного синдрома.

В табл. 1.18 приведена характеристика ино-

тропных препаратов, применяющихся при ОСН.

Таблица 1. 18

Препараты с положительным инотропным

действием

Препарат Доза при бо-

люсном введе-

нии

Доза при инфузи-

онном введении

Добутамин Нет 2–20 мкг/кг/мин

(β+)

Допамин Нет Менее чем

3 мкг/кг/мин: по-

чечный эффект (δ+)

3–5 мкг/кг/мин:

инотропное дей-

ствие (β+)

Более 5 мкг/кг/мин:

(β+), вазопрессор-

ное действие (α+)

Левосимен-

дан

12–24 мкг/кг

на протяжении

10 мин*

0,1 мкг/кг/мин, мо-

жет быть повышена

до 0,2 или снижена

до 0,05 мкг/кг/мин

Норэпи-

нефрин

Нет 0,2–1,0 мкг/кг/мин

Эпинефрин 1 мг можно

вводить внутри-

венно при реа-

нимационных

мероприятиях

0,05–0,5 мкг/кг/мин

*Рекомендованное дозирование. При наличии арте-

риальной гипотензии терапию следует начинать с ин-

фузии, минуя болюсное введение.

Ингибиторы АПФ при ОСН

На сегодня исследований эффективности ин-

гибиторов АПФ у больных ОСН не проводили,

за исключением СН после ИМ, где изучали от-

даленный эффект.

Вероятно, ингибиторы АПФ не показаны на

раннем этапе стабилизации состояния пациентов

с ОСН. Однако поскольку указанные пациенты

принадлежат к группе высокого риска, ингиби-

торы АПФ играют большое значение в лечении

ОСН и острого ИМ. Поэтому сегодня обсуждает-

ся вопрос — когда следует начинать терапию ин-

гибиторами АПФ и кому они наиболее показаны.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1275

Гемодинамические эффекты ингибиторов

АПФ обусловлены снижением образования ангио-

тензина II и повышением содержания брадикини-

на, что приводит к снижению ОПСС и усилению

натрийуреза. Кратковременная терапия ассоции-

руется со снижением содержания в плазме крови

ангиотензина II и альдостерона с одновременным

повышением ангиотензина I и активности ренина.

С целью предотвращения артериальной гипо-

тензии следует избегать внутривенного введения

ингибиторов АПФ. Начальная доза должна быть

невысокой и прогрессивно титроваться после

стабилизации при условии мониторинга АД и

функции почек.

Ингибиторы АПФ необходимо с осторож-

ностью применять у пациентов с минимальным

сердечным выбросом, поскольку они могут зна-

чительно снизить скорость клубочковой филь-

трации. Риск непереносимости ингибиторов

АПФ повышается при одновременном примене-

нии НПВП и при наличии двустороннего стено-

за почечных артерий.

Блокаторы β-адренорецепторов

В настоящее время нет данных о проведе-

нии исследований эффективности блокаторов

β-адренорецепторов при ОСН, направленных

на изучение улучшения клинического состоя-

ния пациентов. Наоборот, считалось, что ОСН

является противопоказанием для терапии пре-

паратами данной группы. Пациентов с ОСН

при наличии влажных хрипов в нижних отде-

лах легких или артериальной гипотензии ис-

ключали из испытаний на ранней стадии после

развития острого ИМ. Применение блокаторов

β-адренорецепторов у пациентов без выражен-

ной СН или артериальной гипотензии ограничи-

вало размер повреждения миокарда, устраняло

сложные нарушения ритма сердца и уменьша-

ло выраженность боли. Внутривенное введение

блокаторов β-адренорецепторов может быть це-

лесообразным у больных с ангинозной болью,

которая не устраняется наркотическими сред-

ствами, с повторными приступами ишемии мио-

карда, АГ, тахикардией или аритмией.

У пациентов с острым ИМ, состояние которых

на фоне ОСН быстро стабилизируется, блокато-

ры β-адренорецепторов следует назначать как

можно раньше. У пациентов с признаками ОСН

на фоне ХСН блокаторы β-адренорецепторов

необходимо назначать сразу после стабилизации

состояния (обычно в течение 3–4 дней).

Первая доза метопролола, карведилола, бизо-

пролола и небиволола для перорального приема

должна быть небольшой с последующим посте-

пенным повышением до целевого уровня. Ти-

трование дозы необходимо проводить в зависи-

мости от индивидуальной реакции организма на

лечение. Блокаторы β-адренорецепторов могут

чрезмерно снижать АД и ЧСС. Пациенты, при-

нимавшие блокаторы β-адренорецепторов перед

госпитализацией в связи с декомпенсацией СН,

должны продолжать их прием; исключением

является необходимость проведения больному

инотропной терапии (в случае применения лево-

симендана возможно его сочетание с блокатора-

ми β-адренорецепторов).

Терапия антикоагулянтами

Антикоагулянты широко применяют в лече-

нии острого коронарного синдрома независимо

от наличия СН. Это также касается и фибрилля-

ции предсердий. Доказательств эффективности

назначения нефракционированного гепарина

(НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ)

в комплексе стартовой терапии ОСН очень мало.

В большом плацебо-контролируемом исследова-

нии с применением подкожной инъекций 40 мг

эноксапарина у пациентов, госпитализирован-

ных по неотложным показаниям, включая боль-

шое количество больных СН, выявлено сниже-

ние частоты венозных тромбозов при отсутствии

влияния на клиническую симптоматику. Следует

отметить, что возникновение признаков острой

декомпенсации на фоне ХСН требует тщатель-

ного мониторинга свертывающей системы кро-

ви, в связи с часто имеющейся у таких больных

дисфункции печени. НМГ противопоказаны в

случае значительного нарушения функции по-

чек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и тромбо-

цитопении (<100 000/мм

или снижении в 2 раза

и более во время лечения гепарином).

Вазопрессорная терапия при кардиогенном шоке

В комбинации с инотропными средствами и

инфузией жидкости на фоне отсутствия опти-

мальной перфузии при улучшенном сердечном

выбросе необходимо назначать терапию вазопрес-

сорами. Вазопрессоры также могут использовать

при реанимационных мероприятиях, а также для

поддержания адекватной перфузии при угрожаю-

щей для жизни артериальной гипотензии.

Эпинефрин

Эпинефрин — катехоламин с высоким аф-

финитетом (прочность связи) относительно β

- и α-адренергических рецепторов. Эпинефрин

используют для инфузионного введения в дозах

0,05–0,5 мкг/кг/мин в случае, когда добутамин не

вызывает клинического эффекта и АД остается

низким. При этом рекомендуется прямое монито-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1276 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

рирование АД, а также мониторинг параметров ге-

модинамики с использованием катетеризации ЛА.

Норэпинефрин

Норэпинефрин — катехоламин с высоким аф-

финитетом относительно α-адренорецепторов,

который следует использовать для повыше-

ния ОПСС. Норэпинефрин-индуцированное

повышение ЧСС развивается меньше, чем на

фоне действия эпинефрина. Рекомендованные

дозы нор эпинефрина не отличаются от таковых

эпине фрина. Нор эпинефрин (0,2–1 мкг/кг/мин)

обладает преимуществом при низком АД на фоне

сниженного ОПСС, например при септическом

шоке. Норэпинефрин очень часто комбинируют

с добутамином для улучшения параметров гемо-

динамики.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСН

Инфекции

Пациенты с выраженной ОСН подвержены

различным инфекционным осложнениям, осо-

бенно часто со стороны дыхательной и мочевы-

делительной системы, септицемии, внутригос-

питальным (нозокомиальным) инфекциям, вы-

званным грамположительными возбудителями.

Повышение содержания СРБ и ухудшение обще-

го состояния могут быть единственными проявле-

ниями инфекции — температурная реакция часто

отсутствует. Тщательная профилактика инфек-

ционных заболеваний, поддержание целостности

слизистых и кожных покровов являются важными

задачами лечения ОСН. При необходимости сле-

дует назначать адекватную антибиотикотерапию.

Сахарный диабет

Развитие ОСН часто связано с ухудшением

метаболического контроля и развитием гипер-

гликемии. Прием гипогликемических препаратов

следует прекратить, а гликемический контроль

осуществлять с помощью препаратов инсулина

короткого действия, в зависимости от содержа-

ния глюкозы в крови. Нормогликемия повышает

выживаемость пациентов с сахарным диабетом,

находящихся в критическом состоянии.

Катаболизм

Отрицательный энергетический баланс — се-

рьезная проблема при наличии ОСН. Это явля-

ется следствием снижения поступления калорий

с пищей в связи с ухудшением кишечного вса-

сывания. Следует поддерживать оптимальный

баланс калорий и аминокислот. Определение

концентрации альбумина в сыворотке крови и

состояние азотистого баланса позволяют мони-

торировать метаболический статус пациента.

Почечная недостаточность

ОСН может вызвать или спровоцировать ухуд-

шение уже существующей почечной недостаточно-

сти. Необходим тщательный мониторинг функции

почек. Сохранение функции почек следует рассма-

тривать как одну из целей при выборе терапевтиче-

ской стратегии у таких пациентов.

Существует ряд заболеваний, при которых

ОСН развивается de novo или которые служат

пусковым механизмом для развития декомпен-

сации ХСН. ИБС и острый коронарный синдром

являются наиболее частыми причинами ОСН.

Заболевания других органов и систем могут зна-

чительно осложнять лечение ОСН.

ИБС

При остром коронарном синдроме (неста-

бильная стенокардия или ИМ), осложненном

развитием ОСН, показано проведение коронар-

ной ангиографии. При остром ИМ проведение

реперфузионной терапии достоверно снижает

частоту развития ОСН. Чрескожное коронарное

вмешательство (ЧКВ) или оперативное вмеша-

тельство (АКШ) возможны уже на ранних стади-

ях заболевания. Если ни ЧКВ, ни АКШ не могут

быть проведены в короткий срок, рекомендуется

проведение ранней тромболитической терапии.

Всем пациентам с острым ИМ и признаками

СН показано проведение эхоКГ для оценки об-

щей и локальной сократительной способности

миокарда, выявления клапанной дисфункции

(особенно митральной регургитации) и исклю-

чения ряда других состояний (например пери-

кардита, кардиомиопатии, ТЭЛА).

При кардиогенном шоке у пациентов с острым

коронарным синдромом как можно быстрее не-

обходимо провести коронарную ангиографию и

процедуру реваскуляризации. Временная стаби-

лизация пациента может быть достигнута инфу-

зионной терапией, внутриаортальной баллонной

контрпульсацией, применением фармакологи-

ческих инотропных препаратов.

Патология клапанного

аппарата сердца

ОСН может быть следствием патологии клапан-

ного аппарата сердца (при острой митральной и аор-

тальной недостаточности, эндокардите, аортальном

или митральном стенозе, тромбозе искусственного

клапана, расслаивающей аневризме аорты).

При наличии инфекционного эндокардита в

начале лечения обязательно назначение антибак-

териальной терапии на фоне применения других

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1277

фармакологических средств терапии ОСН. Дис-

функция сердца также может усиливаться при

наличии миокардита. Однако при инфекцион-

ном эндокардите ведущей причиной развития

ОСН является недостаточность клапана сердца.

Лечение следует начинать немедленно. При тя-

желой острой митральной или аортальной ре-

гургитации необходимо оперативное вмешатель-

ство. Проведение неотложного хирургического

вмешательства требуется при аортальной недо-

статочности.

Лечение ОСН при тромбозе искусственного

клапана сердца (ТИКС)

ОСН вследствие ТИКС ассоциирована с вы-

сокой смертностью. У всех пациентов с СН и по-

дозрением на ТИКС необходимо провести рент-

генографию органов грудной клетки и эхоКГ.

Тромболитическая терапия используется при

ТИКС правых отделов сердца, а также у кандида-

тов на оперативное вмешательство из групп вы-

сокого риска. При ТИКС левых отделов сердца

показано оперативное вмешательство.

Необходимо использовать следующие пре-

параты: ингибитор тканевого активатора плаз-

миногена 10 мг внутривенно болюсно с инфузи-

ей 90 мг на протяжении 90 мин; стрептокиназа

250 000–500 000 МЕ на протяжении 20 мин с

последующей инфузией 1–1,5 млн МЕ на протя-

жении 10 ч. После тромболизиса всем пациентам

следует назначить нефракционированный гепа-

рин в виде внутривенной инфузии (увеличение

АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с нормальными

величинами).

Расслаивающая аневризма аорты

Острая расслаивающая аневризма аорты мо-

жет быть причиной развития ОСН как с разви-

тием болевого синдрома, так и без него. Обыч-

но ОСН развивается на фоне гипертензивного

состояния или острой аортальной недостаточ-

ности. Необходимо немедленно установить

диагноз, оперативное вмешательство проводить

по жизненным показаниям.

ОСН и АГ

ОСН является одним из наиболее распростра-

ненных осложнений гипертензивных кризов.

Клиническим признаком ОСН при АГ является

застой в легких, в связи с быстротой развития его

называют вспышкой отека легких. У пациентов,

госпитализированных с признаками отека лег-

ких на фоне гипертонического криза, часто не

выявляют изменений систолической функции

сердца, а определяют ухудшение процессов рас-

слабления ЛЖ. Целью лечения являются умень-

шение пред- и постнагрузки ЛЖ, уменьшение

ишемии миокарда (при ее наличии), адекватная

вентиляция легких.

Лечение следует проводить немедленно: окси-

генотерапия; неинвазивная вентиляция с положи-

тельным давлением, а при необходимости — ИВЛ,

внутривенное введение гипотензивных средств.

Гипотензивная терапия должна вызвать достаточ-

но быстрое (в течение 30–60 мин) снижение САД

и ДАД на 30 мм рт. ст. Не следует стараться вос-

становить АД до нормальных значений, это может

привести к снижению перфузии органов. Поэто-

му дальнейшее снижение АД следует проводить

под контролем функций этих органов. Снижение

АД может быть достигнуто назначением:

• внутривенного введения петлевых ди-

уретиков, особенно при наличии признаков

перегрузки жидкостью, а также при указании в

анамнезе на имеющуюся ранее ХСН;

• внутривенного введения нитроглицерина

или нитропруссида натрия для снижения пред- и

постнагрузки, а также повышения коронарного

кровотока;

• блокаторы кальциевых каналов (например

никардипин, верапамил) можно применять па-

циентам с диастолической дисфункцией и уве-

личенной постнагрузкой.

Блокаторы β-адренорецепторов не следует

использовать при наличии отека легких. Однако

для купирования гипертонического криза при

феохромоцитоме эффективным является вну-

тривенное введение комбинированных блокато-

ров α- и β-адренорецепторов, например лабета-

лола — болюсное введение 10 мг с последующей

инфузией 50–200 мг/ч.

Почечная недостаточность

СН вызывает гипоперфузию почек как пря-

мо, так и посредством активации нейрогумо-

ральных механизмов. Неконтролируемая ком-

бинированная терапия диуретиками, ингиби-

торами АПФ, НПВП также может способство-

вать развитию почечной недостаточности. По-

чечная недостаточность влияет на эффектив-

ность терапии СН, особенно при использова-

нии дигоксина, ингибиторов АПФ, блокаторов

рецепторов ангиотензина II, спиронолактона.

Преренальный стеноз артерий и постреналь-

ная обструкция (как причины возникновения

почечной недостаточности) должны быть ис-

ключены.

Повышение содержания креатинина в сыво-

ротке крови более чем на 25–30% и/или достиже-

ние концентрации более 3,5 мг/дл (>266 мкмоль/л)

является относительным противопоказанием

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1278 ____________________________ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

к продолжению терапии ингибиторами АПФ.

Комбинация с инотропными средствами с по-

ложительным действием усиливает почечный

кровоток, позволяет улучшить функцию почек,

восстановить эффективность диуретиков. При

снижении функции почек может потребовать-

ся проведение диализа, особенно при наличии

гипо натриемии, ацидоза и неконтролируемой за-

держки жидкости. Выбор между перитонеальным

диализом, гемодиализом и ультрафильтрацией

зависит от технической оснащенности лечебного

учреждения.

Заболевание легких и бронхо обструкция

При наличии у пациентов с ОСН бронхо-

обструктивного синдрома необходимо исполь-

зовать бронходилататоры. Бронходилататоры

могут улучшать функцию сердца, но не входят

в схему терапии ОСН. К терапии обычно до-

бавляют назначение 2,5 мг сальбутамола (0,5 мл

0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хло-

рида) через небулайзер на протяжении 20 мин.

Ингаляцию можно повторять каждый час в тече-

ние нескольких часов.

Нарушение ритма сердца и ОСН

Брадиаритмии. Брадикардия у пациентов с ОСН

чаще всего является следствием острого ИМ, осо-

бенно при окклюзии правой коронарной артерии.

Лечение брадиаритмий обычно начинается с вве-

дения атропина 0,25–0,5 мг внутривенно, при не-

обходимости введения можно повторить.

Изопреналин — 2–20 мкг/мин в виде инфу-

зий могут использовать при AV-диссоциации или

низком желудочковом ответе. При наличии ише-

мии миокарда использовать данное лекарствен-

ное средство не следует. Медленный желудочко-

вый ритм при фибрилляции предсердий можно

ускорить путем внутривенного введения теофил-

лина со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/ч, вначале — бо-

люсное введение, затем в виде инфузии. При от-

сутствии ответа на фармакотерапию необходимо

использовать искусственный водитель ритма.

Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТ).

СВТ могут осложнять течение ОСН или быть

причиной ее развития. Фибрилляция предсер-

дий с частым желудочковым ответом также мо-

жет вызывать ОСН. Контроль ЧСС у пациента с

СВТ и ОСН является первоочередной задачей.

У пациентов с рестриктивной кардиомио-

патией или тампонадой сердца снижение ЧСС

следует проводить безотлагательно. Необходи-

мо проводить соответствующую фармако- или

электроимпульсную терапию (кардиоверсию).

Лечение фибрилляции предсердий зависит от

продолжительности заболевания.

Пациенты с ОСН и фибрилляцией предсердий

должны получать антикоагулянтные препараты.

Если нарушение ритма имеет пароксизмальный

характер, после стабилизации состояния необ-

ходимо проводить кардиоверсию. Если фибрил-

ляция предсердий длится более 48 ч, следует на-

значить антикоагулянты (вначале возможно при-

менение низкомолекулярных гепаринов) и про-

водить фармакотерапию, направленную на под-

держание оптимальной ЧСС. Если отмечают

гемодинамическую нестабильность, абсолютно

показана срочная кардиоверсия. Следует избе-

гать назначения верапамила и дилтиазема при па-

роксизме фибрилляции предсердий, так как эти

средства ухудшают течение СН и могут вызвать

AV-блокаду III степени. Амиодарон и блокаторы

β-адренорецепторов используют при фибрилля-

ции предсердий как для снижения ЧСС, так и для

предотвращения рецидива (табл. 1.19).

Не следует использовать антиаритмические

препараты I класса.

В случае хорошей переносимости блокаторов

β-адрено рецепторов их необходимо назначать

всем пациентам с СВТ. Электроимпульсную те-

рапию с седативными средствами при СВТ сле-

дует использовать у пациентов с ОСН и артери-

альной гипотензией.

Лечение угрожающих жизни аритмий

Фибрилляция желудочков и желудочковая та-

хикардия требуют проведения сердечно-легочной

реанимации, в том числе немедленной кардио-

версии, при необходимости — вентиляционной

поддержки дыхания, а также применения седа-

тивных средств (в случае моторного возбуждения

или сохранения сознания), стойкого восстанов-

ления коронарного кровообращения при остром

коронарном синдроме. Амиодарон и блокаторы

β-адренорецепторов позволяют снизить частоту

повторного возникновения данных событий.

ОСН во время оперативного вмешательства

обычно является следствием ишемии миокарда,

обычно безболевой, то есть не ассоциированной

с болевым синдромом.

Немедикаментозное лечение ОСН

ОСН является серьезным осложнением боль-

шинства заболеваний сердца. В ряде случаев сроч-

ное или экстренное хирургическое вмешательство

значительно улучшает прогноз. К немедикамен-

тозным вмешательствам относятся коронарная ре-

васкуляризация, коррекция анатомических нару-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАВА 1

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________ 1279

шений, замена или реконструкция клапана сердца,

а также временная циркуляторная поддержка с ис-

пользованием аппаратов вспомогательного крово-

обращения. ЭхоКГ является наилучшим способом

диагностики состояний, при которых необходим

нефармакологический подход (алгоритм ведения

больных при остром ИМ с применением данных

эхоКГ представлен в табл. 1.20).

Заболевания сердца, являющиеся причиной

ОСН и требующие оперативного вмешательства:

1. Кардиогенный шок после остром ИМ при

поражении нескольких коронарных сосудов.

2. Постинфарктный дефект межжелудочко-

вой перегородки (МЖП).

3. Разрыв стенки желудочка.

4. Острая декомпенсация имеющейся патоло-

гии клапанного аппарата.

5. Недостаточность или тромбоз искусствен-

ного клапана сердца.

6. Аневризма аорты или расслаивающая анев-

ризма аорты в полость перикарда.

7. Острая митральная недостаточность вслед-

ствие:

- ишемического разрыва сосочковых мышц;

- ишемической дисфункции сосочковых мышц;

- миксоматозного разрыва сухожильных хорд;

- эндокардита;

- травмы.

8. Острая аортальная регургитация вследствие:

- эндокардита;

- расслаивающей аневризмы аорты;

- закрытой травмы грудной клетки;

- разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.

9. Острая декомпенсация хронической кар-

диомиопатии.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Контрпульсация является стандартным ком-

понентом лечения пациентов с кардиогенным

шоком или тяжелой левожелудочковой недоста-

точностью при соблюдении следующих условий:

I. Улучшение не наступает, несмотря на объ-

емную инфузию, инотропную поддержку.

II. Наличие выраженной митральной регур-

гитации или разрыва МЖП — с целью гемодина-

мической стабилизации.

III. Наличие тяжелой ишемии миокарда, пре-

пятствующей стабилизации состояния, — базис для

проведения коронарографии и реваскуляризации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

противопоказана при расслаивающей аневризме

аорты или клинически значимой аортальной не-

достаточности. Ее также не следует применять

при тяжелых поражениях периферических сосу-

дов, полиорганной недостаточности, некорриги-

руемых причинах ОСН.

Таблица 1.19

Лечение аритмий при ОСН

Фибрилля-

ция или та-

хисистолия

желудочков

Дефибрилляция разрядами 200–300–

360 Дж (преимущество нужно отдать

двухфазной дефибрилляции с макси-

мальной мощностью 200 Дж). При от-

сутствии эффекта ввести 1 мг эпинеф-

рина и/или 150–300 мг амиодарона

Желудоч-

ковая тахи-

кардия

При нестабильном состоянии пациен-

та — электроимпульсная терапия, при

стабильном — внутривенное введение

амиодарона

Синусовая

тахикардия

или супра-

вентрику-

лярная та-

хикардия

Использование блокаторов

β-адренорецепторов при клинической

и гемодинамической переносимости:

Метопролол 5 мг внутривенно медленно

(при необходимости можно повторить)

Аденозин используется для замедле-

ния AV-проводимости или для меди-

каментозной кардиоверсии тахикар-

дии по типу re-entry

Иногда используют:

Эсмолол 0,5–1,0 мг/кг на протяжении

1 мин, потом инфузия со скоростью

50–300 мкг/кг/мин или

Лабеталол 1–2 мг струйно, потом ин-

фузия со скоростью 1–2 мг/мин (всего

50–200 мг)

Лабеталол также применяют при ОСН

на фоне гипертонического криза или

феохромоцитомы в виде болюсного

введения 10 мг (всего 300 мг)

Фибрил-

ляция или

трепетание

предсердий

По возможности — электроимпульс-

ная терапия. Дигоксин 0,125–0,25 мг

внутривенно или блокаторы β-адрено-

рецепторов или амиодарон использу-

ют для замедления AV-проводимости.

Амиодарон может индуцировать меди-

каментозную кардиоверсию без ухуд-

шения функции ЛЖ. Пациенту следует

назначить гепарин

Брадикар-

дия

Атропин 0,25

–

0,5 мг внутривенно, всего

–

2 мг. Как временное мероприятие —

инфузия изопреналина (1 мг в 100 мл

0,9% р-ра натрия хлорида, максимальная

скорость 75 мл/ч, то есть 2

–

12 мкг/мин).

Если брадикардия стойкая к введению

атропина, нужно начать чрес кожную

или трансвенозную кардиостимуляцию.

При остром ИМ в случае резистент-

ной брадикардии можно использовать

теофиллин: болюсно 0,25

–

0,5 мг/кг и

в дальнейшем инфузия со скоростью

0,2

–

0,4 мг/кг/ч