Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1180

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

- полное исчезновение пробежек желудочковой

тахикардии.

Проведение пробы с дозированной физической

нагрузкой должно быть рекомендовано взрослым

пациентам с желудочковой аритмией, имеющим

умеренную или высокую достоверность наличия

ИБС (с учетом возраста, пола и симптоматики), ко-

торая может инициировать развитие ишемических

изменений или желудочковую аритмию.

Проведение эхоКГ рекомендуется больным

с желудочковыми нарушениями с подозрением на

органическое заболевание сердца или родственни-

кам больных с наследственными нарушениями, ас-

социированными с внезапной сердечной смертью.

Рекомендуется проведение стресс-тестов с фарма-

кологическими пробами или пробы с дозирован-

ной физической нагрузкой с каким-либо методом

визуализации (эхоКГ или ОФЭКТ с перфузией

миокарда) для выявления немой ишемии у больных

с желудочковыми аритмиями, у которых отмечают

умеренную достоверность наличия ИБС.

Проведение МРТ, КТ сердца или радиоизотоп-

ной ангиографии может быть необходимым у па-

циентов с желудочковыми аритмиями в случаях,

когда эхоКГ не позволяет точно оценить функцию

ЛЖ или ПЖ сердца и/или выявить характер его

структурных изменений.

Проведение коронарной ангиографии помога-

ет установить или исключить наличие ИБС с вы-

раженной окклюзией коронарных артерий у па-

циентов с угрожающими жизни желудочковыми

аритмиями или у лиц, перенесших внезапную

сердечную смерть, у которых отмечают умерен-

ную достоверность наличия ИБС (с учетом воз-

раста, пола и симптоматики). Визуализация ЛЖ

может быть целесообразна у пациентов, которым

планируют установить бивентрикулярный кар-

диостимулятор.

Сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения

С целью выявления аритмогенного субстрата

у больных с приступами сердцебиения и кратко-

временной потерей сознания неустановленной

этиологии, особенно при наличии структур-

ного поражения миокарда, осуществ ляют ис-

следование ППЖ. В пораженном миокарде

ППЖ — низкоамплитудные высокочастотные

электрические сигналы в конце комплекса QRS

или в начале сегмента ST являются отражением

зоны замедленного проведения, что может стать

субстратом для повторного входа возбуждения

и возникновения пароксизмальной желудоч-

ковой тахикардии. Выявление ППЖ позволяет

предвидеть повышенный риск фатальных арит-

мий после перенесенного ИМ и облегчить от-

бор больных для проведения внутрисердечного

ЭФИ.

Внутрисердечное ЭФИ

Программированное внутрисердечное ЭФИ

является эталонным (хотя и нерутинным) ме-

тодом диагностики желудочковых нарушений

ритма у больных с приступами сердцебиения

и синкопальными состояниями неустановлен-

ной этиологии. Тем не менее вследствие из-

менения стратегии лечения злокачественных

желудочковых нарушений ритма, когда не так

часто используют антиаритмические средства

I класса, а в основном эмпирически назнача-

ют амиодарон и блокаторы β- адренорецепторов

(в развитых странах, кроме того, имплантируют

кардиовертер-дефибриллятор), внутрисердеч-

ное ЭФИ с последовательной оценкой эффек-

тивности антиаритмических средств проводят

редко. Вместе с тем возросло значение внутри-

сердечного ЭФИ для картирования миокарда и

определения локализации источника тахиарит-

мии перед выполнением процедуры катетерной

радиочастотной абляции эктопических очагов,

имплантации искусственного кардиовертера-

дефибриллятора.

Генетическая база внезапной сердечной смерти

Внезапная кардиальная смерть может возни-

кать как результат наследственной генетической

патологии, влияющей на ключевые белки серд-

ца. Болезни типа синдрома удлиненного интер-

вала Q–T, синдрома Бругада, ГКМП, аритмо-

генной дисплазии ПЖ, катехоламинергической

полиморфной желудочковой тахикардии или

ДКМП — примеры вероятных факторов вне-

запной сердечной смерти. Свидетельство в под-

держку существования генетического фактора

склонности к внезапной сердечной смерти было

выявлено после крупных эпидемиологических

исследований, продемонстрировавших связь вне-

запной сердечной смерти с наследственностью.

Наличие в семейном анамнезе остановки сердца

и генетической патологии (синдром удлиненного

интервала Q–T, синдром Бругада, ГКМП) следу-

ет обязательно всесторонне оценивать, особенно

если речь идет об остановке сердца в молодом

возрасте. В этих случаях необходимо активно пре-

дотвращать развитие ИБС.

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ

ПОДХОДЫ

Первичная профилактика внезапной сердечной

смерти у больных с ИБС. Согласно концепции тре-

угольника П. Кумеля, условиями формирования

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1181

внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

являются взаимосвязанные факторы:

1) наличие чувствительного миокарда (компо-

ненты которого — остаточная ишемия, электриче-

ская нестабильность и дисфункция ЛЖ);

2) действие различных триггеров (тахикардия,

экстрасистолия);

3) на фоне влияния соответствующих модулято-

ров (дисфункция вегетативной нервной системы,

чаще всего — снижение активности ее парасимпа-

тического отдела и порога возникновения фибрил-

ляции желудочков).

Современные представления об аритмогенном

желудочке включают объединение механической

дисфункции (вследствие растяжения волокон, со

структурным и электрическим ремоделировани-

ем камер сердца и кардиомиоцитов), нарушение

функции ионных каналов, ишемию и наличие

рубца или другого поражения ткани миокарда, а

также нарушения проводимости. Учитывая пере-

численные факторы, наиболее хорошо разрабо-

таны методы оценки риска внезапной сердеч-

ной смерти именно у пациентов со структурным

заболеванием сердца, особенно у тех, которые

были реанимированы после внезапной сердечной

смерти или перенесли ранее эпизоды опасных для

жизни нарушений ритма.

Принципы индивидуализированной оцен-

ки риска внезапной аритмической смерти у

пациентов, перенесших эпизод внезапной сер-

дечной смерти, в последнее время значительно

изменились. С одной стороны, комплекс ин-

формативных методов, таких как холтеровское

мониторирование ЭКГ, ЭФИ, регистрация

ППЖ и вариабельности ритма сердца в соче-

тании с ФВ ЛЖ и ФК СН, позволил наиболее

точно определять принадлежность пациентов

к группе высокого риска внезапной сердечной

смерти и пароксизмальной желудочковой та-

хикардии. Зарегистрированные при холтеров-

ском мониторировании ЭКГ параметры, такие

как количество, градация и морфология желу-

дочковых аритмий, дисбаланс вариабельности

ритма сердца и колебание длительности интер-

вала Q–T остаются важными предвестниками

высокого риска при решении вопроса о целе-

сообразности осуществления первичной про-

филактики внезапной сердечной смерти путем

имплантации кардиовертера-дефибриллятора

или назначения антиаритмической терапии.

Особенно информативным параметром для

прогнозирования внезапной сердечной смерти

по результатам многих исследований оказалась

сниженная вариабельность ритма сердца, от-

ражающая потерю адекватной парасимпати-

ческой защиты сердца от фибрилляции желу-

дочков. Но наиболее мощным предвестником

риска опасной для жизни аритмии, исходя из

результатов исследования ATRAMI, было соче-

тание низкой вариабельности ритма сердца со

сниженной ФВ ЛЖ и нарушенной чувствитель-

ностью барорефлекса.

Впрочем, анализ ЭКГ у пациентов, реаними-

рованных после остановки сердца, свидетель-

ствует, что непосредственными механизмами

внезапной сердечной смерти наиболее часто яв-

ляются фибрилляция или трепетание желудоч-

ков, а также полиморфная желудочковая тахи-

кардия с высокой частотой, а не мономорфная

желудочковая тахикардия. На долю пациентов

с предварительно документированной стойкой

желудочковой тахикардией приходится ме-

нее 1% (!) из числа лиц, ежегодно умирающих

внезапно в западных странах. При инвазивном

внесердечном ЭФИ более чем у 80% пациентов

воссоздавали стойкую мономорфную желудоч-

ковую тахикардию, возникающую по механизму

re-entry, в то время как у 50% больных, реани-

мированных после внезапной сердечной смер-

ти, удавалось индуцировать опасную для жизни

полиморфную желудочковую тахикардию или

фибрилляцию желудочков. Можно предполо-

жить, что механизм возникновения фатальных

аритмий отличается и значительно сложнее от

простого кольца macro re-entry — ведущего ме-

ханизма формирования мономорфной желудоч-

ковой тахикардии. В исследованиях установле-

но, что группу пациентов, перенесших эпизод

внезапной сердечной смерти, следует четко от-

личать от пациентов, у которых индуцируется

мономорфная желудочковая тахикардия, а риск

опасных для жизни аритмий сердца нельзя

полностью oтождествлять с риском внезапной

сердечной смерти. С другой стороны, неинду-

цированная мономорфная желудочковая тахи-

кардия на фоне лечения антиаритмическими

средствами имеет ограниченное диагностиче-

ское значение как критерий эффективности ан-

тиаритмической терапии для индивидуальной

профилактики внезапной сердечной смерти,

особенно при наличии тяжелого структурного

заболевания сердца.

Возникновение на фоне фиксированного

аритмогенного субстрата желудочковых тахи-

аритмий с переходом в фибрилляцию желудоч-

ков не является единственным непосредствен-

ным механизмом формирования внезапной

сердечной смерти. В частности, у значительно-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1182

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

го количества пациентов с острым коронарным

синдромом формируется динамический аритмо-

генный субстрат и возникает первичная фибрил-

ляция желудочков, тогда как у многих пациентов

с ХСН непосредственным механизмом внезап-

ной сердечной смерти являются брадиаритмии.

Учитывая это, современная стратегия стратифи-

кации риска внезапной сердечной смерти у лиц

со структурным заболеванием сердца не ограни-

чивается определением критериев наличия стой-

кого аритмогенного субстрата. Она прежде всего

связана с поиском маркеров электрической не-

стабильности миокарда, остаточной ишемии и

дисфункции ЛЖ (табл. 6.6 и 6.7).

Определяющими клиническими факторами

оценки прогноза выживаемости у большинства

больных с ИБС и СН являются ФВ ЛЖ и ФК

СН по классификации NYHA. Среди пациентов

с СН I–II ФК общий риск смерти относительно

низкий, но 67% летальных исходов были вне-

запными; в то время как при значительно более

плохом общем прогнозе выживаемости только

29% пациентов с СН IV ФК умирали внезапно.

Следовательно, при определении показаний

для специфической профилактики внезапной

сердечной смерти следует использовать суще-

ствующие предвестники риска внезапной сер-

дечной смерти и предусмот реть потенциальную

вероятность смерти от разных причин. Это по-

зволяет более точно разработать стратегию ле-

чения.

Следует отметить, что, учитывая результаты

ряда контролируемых исследований в течение

последнего десятилетия, были пересмотрены

принципы оценки эффективности антиаритми-

ческой терапии методом холтеровского мони-

торирования ЭКГ. Несмотря на значительную

корреляцию между риском внезапной сердеч-

Таблица 6.6

Факторы патогенеза и методы оценки риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

Компоненты патогенеза

внезапной

сердечной смерти

Маркеры риска внезапной

сердечной смерти

Методы исследования

Электрическая нестабиль-

ность миокарда

Желудочковые нарушения ритма высоких

градаций

Снижение вариабельности сердечного ритма

Увеличение продолжительности корриги-

рованного интервала Q–T

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Проба с дозированной физической

нагрузкой

ЭФИ

Дисфункция ЛЖ Клинические проявления СН

Нарушение глобальной и региональной

сократимости миокарда

Нейрогуморальные нарушения

ЭхоКГ

Радиоизотопная вентрикулография,

контрастная вентрикулография

МРТ, КТ сердца

Исследование активности компонен-

тов РААС и САС

Ишемия миокарда Стенокардия

Диагностические изменения ЭКГ

Проба с дозированной физической

нагрузкой

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Стресс-эхоКГ

Ангиография коронарных артерий

Таблица 6.7

Стратификация риска внезапной сердечной

смерти у пациентов с ИМ и СН

Рекомендации

Параметры

и процедуры

Параметр, полезный

для стратификации

риска

Демографические показатели

ФВ ЛЖ

Вариабельность сердечного

ритма, чувствительность ба-

рорефлекса

Объем ЛЖ

Доказательства или

мнения экспертов

в пользу примене-

ния процедуры или

парамет ра

Желудочковые экстрасисто-

лы

Нестойкая желудочковая та-

хикардия

ЧСС в покое

Аргументы в пользу

проведения про-

цедуры или параметра

более слабые

ППЖ

Интервал Q–T

ЭФИ

Альтернирующий зубец Т

Турбулентность сердечного

ритма

Проходимость инфаркт-

обусловившей артерии

Параметр, не полез-

ный для стратифика-

ции риска

Дисперсия Q–T

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1183

ной смерти и количеством и градацией зареги-

стрированных желудочковых экстрасистолий у

пациентов со структурным заболеванием серд-

ца, этот метод не стал надежным индикатором

эффективного устранения аритмии, для ко-

торой характерны существенные спонтанные

колебания. Как показали результаты исследо-

вания ESVEM, у пациентов, перенесших ИМ,

даже при якобы эффективном преодолении

злокачественной желудочковой тахикардии

антиаритмическими средствами в 50% случаев

они восстанавливались уже на протяжении по-

следующих 2 лет. Но еще более опасным было

то, что наряду с успешным угнетением желудоч-

ковых нарушений ритма определенными пре-

паратами класса IC повышался риск внезапной

сердечной смерти в отдаленные сроки от начала

лечения. Эти данные получены в исследованиях

CAST, CAST-II и ESVEM.

Итак, распространенная в 80-е годы ХХ в.

гипотеза о возможности предотвращения вне-

запной сердечной смерти у пациентов с желу-

дочковыми нарушениями ритма путем устра-

нения триггеров — преждевременных желу-

дочковых сокращений не была подтверждена.

С другой стороны, препараты группы блока-

торов β-адренорецепторов, антиаритмическая

эффективность которых по преодолению желу-

дочковой экстрасистолии относительно слабая,

показали способность снижать риск внезапной

сердечной смерти у разных категорий пациентов

и предотвращать аритмогенное действие препа-

ратов I класса (табл. 6.8).

Результаты холтеровского мониторирования

ЭКГ не отражают реальных изменений риска

ранней сердечной смерти и ограниченно инфор-

мативны для оценки эффективности антиарит-

мической терапии. Именно поэтому во многих

клинических ситуациях антиаритмические сред-

ства, прежде всего амиодарон и/или блокаторы

β-адрено рецепторов, назначают эмпирически и

без учета собственно антиаритмической эффек-

тивности терапии.

В группах доказанного высокого риска

внезап ной сердечной смерти (прежде всего

у пациентов, перенесших ИМ с желудочковыми

нарушениями ритма) в течение последнего де-

сятилетия было проведено несколько больших

многоцентровых рандомизированных исследо-

ваний, позволивших определить место различ-

ных антиаритмических препаратов и устройств

в первичной и вторичной профилактике внезап-

ной сердечной смерти. Единственным антиа-

ритмическим средством, по которому получены

доказательства целесообразности применения

для первичной профилактики внезапной сер-

дечной смерти, остается амиодарон. Наиболее

известным стал метаанализ ATMA — совокуп-

ный анализ 13 рандомизированных исследова-

ний, проведенных в 90-е годы ХХ в., в которых

оценивали эффект амиодарона по сравнению с

плацебо у пациентов после перенесенного ИМ

(8 исследований) и с СН (5 исследований) и же-

лудочковыми нарушениями ритма. Всего были

проанализированы результаты лечения 6553

пациентов. Установлено, что риск внезапной

сердечной смерти при длительном (на протяже-

нии 2 лет) применении амиодарона достоверно

снизился на 29%, а общая смертность — на 13%.

Среди побочных эффектов амиодарона чаще

Таблица 6.8

Целесообразность применения блокаторов β-адренорецепторов для предотвращения

внезапной сердечной смерти

Рекомендации Категории пациентов и тип профилактики внезапной сердечной смерти

Польза бесспорная После ИМ, в том числе у пациентов с СН (первичная профилактика)

Симптоматический синдром удлиненного интервала Q–T (первичная)

Синдром удлиненного интервала Q–T — вместе с ИКД (вторичная)

Доказательства или

мнение экспертов

в пользу приме-

нения блокаторов

β-адрено рецепторов

Пациенты в постинфарктный период, реанимированные после желудочковой тахикардии/

фибрилляции желудочков, спонтанная стойкая желудочковая тахикардия (вторичная)

Бессимптомный синдром удлиненного интервала Q–T (первичная)

Миокардиальные «мостики» (первичная)

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (первичная и вторичная)

Аргументы в пользу

применения бло-

каторов β-адрено-

рецепторов более

слабые

Аритмогенная дисплазия ПЖ (первичная)

Нет оснований для

применения

ГКМП (первичная)

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1184

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

всего (до 4% случаев длительного применения

препарата) выявляли нарушения со стороны

щитовидной железы, значительно реже — ней-

ропатии, появление легочных инфильтратов,

брадикардию или нарушение функции печени.

Учитывая это, амиодарон показан для первич-

ной профилактики внезапной сердечной смер-

ти прежде всего тем пациентам со структур-

ным заболеванием сердца, у которых имеются

критерии высокого риска опасных для жизни

аритмий сердца и польза применения препарата

безусловно превышает риск побочных эффек-

тов (табл. 6.9).

Таблица 6.9

Целесообразность применения амиодарона для

предотвращения внезапной сердечной смерти

Рекоменда-

ции

Категории пациентов и тип профилак-

тики внезапной сердечной смерти

Доказатель-

ства или мне-

ние экспер-

тов в пользу

применения

препарата

Пациенты, перенесшие ИМ (первичная)

Пациенты, перенесшие ИМ, реани-

мированные после желудочковой та-

хикардии/фибрилляции желудочков,

спонтанная желудочковая тахикардия

(вторичная)

Аортальный стеноз (первичная)

Аргументы

в пользу

применения

препарата

более слабые

ГКМП (первичная)

ДКМП (первичная)

Аритмогенная дисплазия ПЖ (пер-

вичная)

WPW-синдром (первичный)

Что касается блокаторов β-адренорецепторов,

то необходимо подчеркнуть, что эффективность

в плане предупреждения внезапной сердечной

смерти доказана для метопролола, бизопролола

и карведилола.

Одним из современных методов предотвра-

ще ния внезапной сердечной смерти с наиболее

убедительными доказательствами эффективно-

сти у пациентов из групп высокого риска являет-

ся имплантация искусственного кардиовертера-

дефибриллятора. Например, в исследование

MADIT включили 196 пациентов с ФВ ЛЖ (35%

после перенесенного ИМ), с неустойчивой же-

лудочковой тахикардией, документированной

с помощью холтеровского мониторирования

ЭКГ или пробы с физической нагрузкой, а так-

же стойкой желудочковой тахикардией, ин-

дуцированной при ЭФИ. Рандомизированно

осуществляли имплантацию искусственного

кардиовертера-дефибриллятора или продолжа-

ли обычное медикаментозное лечение. На про-

тяжении 27 мес наблюдения смертность в группе

больных с имплантированным искусственным

кардиовертером-дефибриллятором составила

15%, в группе медикаментозного лечения — 38%

(хотя следует отметить, что часть больных в этой

группе принимала антиаритмические препара-

ты I класса). В этом исследовании была впервые

доказана целесообразность имплантации ис-

кусственного кардиовертера-дефибриллятора у

пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском

внезапной аритмической смерти.

Вместе с тем применение специфических

средств профилактики фибрилляции желудоч-

ков нецелесообразно у пациентов с высоким

риском смерти от других причин. В частности,

у пациентов с ФВ ЛЖ <25% и СН III–IV ФК

наихудший общий прогноз выживаемости и

наивысший риск смерти вследствие СН. Вме-

шательства, которые направлены только на

предотвращение внезапной сердечной смерти

у таких больных и не влияют на течение основ-

ного заболевания (такие как имплантация ис-

кусственного кардиовертера-дефибриллятора),

позволяют значительно снизить вероятность

фатальной фибрилляции желудочков и пока-

затель внезапной сердечной смерти среди воз-

можных причин смерти, но практически не

улучшают общий прогноз. Больные с высоким

общим риском смерти (аритмической и неарит-

мической) после имплантации искусственного

кардиовертера-дефибриллятора умирают при-

близительно в те же сроки по другим причинам,

в частности вследствие острой СН или тромбо-

эмболии.

Конечно, вопрос о целесообразности им-

плантации кардиовертера- дефибриллятора ре-

шается по-разному в зависимости от возможно-

сти приобретения этих приборов. В последнее

время получены данные, позволяющие расши-

рить показания для применения имплантации ис-

кусственного кардиовертера-дефибриллятора.

Цель исследования MADIT- II — установить,

позволит ли профилактическая имплантация

кардиовертера-дефибриллятора повысить вы-

живаемость больных c ИБС и систолической

дисфункцией ЛЖ по сравнению с медикамен-

тозной терапией. Это исследование включало

пациентов с хронической ИБС и хотя бы од-

ним перенесенным ранее ИМ, ФВ ЛЖ ≤30%

и более 10 желудочковых экстрасистол в час

при холтеровском мониторировании ЭКГ без

возрастных ограничений. В исследование не

включали пациентов с пароксизмами неустой-

чивой желудочковой тахикардии или у кото-

рых во время внутрисердечного ЭФИ индуци-

ровали стойкую желудочковую тахикардию.

К ноябрю 2001 г. в исследование успели вклю-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1185

чить 1232 пациента, среди которых большин-

ство получали оптимальную медикаментоз-

ную терапию — ингибиторы АПФ и блокаторы

β-адренорецепторов, часть — антиаритмиче-

ские средства. Исследование прекратили пре-

ждевременно в связи с полученными убеди-

тельными данными о большей выживаемости

пациентов, которым имплантировали искус-

ственный кардиовертер-дефибриллятор за счет

снижения риска внезапной сердечной смерти.

Профилактическое применение имплантации

кардиовертера-дефибриллятора на протяже-

нии 3 лет ассоциировалось со статистически

достоверным снижением смертности на 31%.

Причем польза имплантации искусственного

кардиовертера-дефибриллятора была очевид-

ной у разных категорий пациентов, среди ко-

торых у 75% диагностировали СН II–III ФК.

Какие же категории пациентов могут быть

кандидатами для первичной профилактики вне-

запной сердечной смерти с помощью антиарит-

мических препаратов или устройств? К ним, пре-

жде всего, относятся пациенты с неинвазивными

маркерами высокого риска внезапной сердечной

смерти после перенесенного ИМ, а также парок-

сизмами нестойкой желудочковой тахикардии

при застойной СН или ГКМП.

Рекомендации по стратификации риска и про-

филактике внезапной сердечной смерти у боль-

ных c ИМ и СН приведены в табл. 6.10 и 6.11.

Таблица 6.10

Рекомендации для стратификации риска

развития внезапной сердечной смерти

у больных с ИМ и СН

Очень важно Важно Менее важно

ФВ ЛЖ

Вариабель-

ность сердеч-

ного ритма или

барорефлек-

торная чув-

ствительность

Объем ЛЖ

Желудоч-

ковые экс-

трасистолы

Нестойкая

желудоч-

ковая тахи-

кардия

ЧСС покоя

ППЖ

Интервал Q–T

Альтерация зубца T

Турбулентность сер-

дечного ритма

Программированная

стимуляция желудоч-

ков

Проходимость пора-

женной коронарной

артерии

Таблица 6.11

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных,

перенесших ИМ с/без СН

Категории пациентов Очень важно Важно Менее важно

Перенесшие ИМ Блокаторы

β-адренорецепторов

Ингибиторы АПФ

Липидоснижающие

средства

Амиодарон

Высококонцентрированные омега-3-

полиненасыщенные жирные кислоты

Соталол

Реваскуляризация миокарда

ИМ +

дисфункция ЛЖ

Блокаторы

β-адренорецепторов

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы

рецепторов альдосте-

рона

Имплантация кардио-

вертера-дефибриллятора

Амиодарон

Высококонцентрированные омега-

3-полиненасыщенные жирные

кислоты

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора (если ФВ ≤30%)

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора + абляция (если

ФВ >40%)

Гемодинамически

стабильные желудоч-

ковые тахикардии

Не показаны анти-

аритмические препа-

раты (при бессимптом-

ном течении неустой-

чивой желудочковой

тахикардии)

Амиодарон

Блокаторы β-адренорецепторов

Имплантация кар дио-

вертера-дефибрил ля тора

Абляция

Хирургическая коррек-

ция

Амиодарон

ФВ ≤40% + нестойкие

желудочковые тахи-

кардии при холтеров-

ском мониторирова-

нии + желудочковые

тахикардии, индуци-

руемые во время ЭФИ

Реваскуляризация

миокарда

ИКД*

Амиодарон

Блокаторы β-адренорецепторов

Амиодарон

Блокаторы β-адрено-

рецепто ров

*Можно рекомендовать больному. ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1186

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

ПРОФИЛАКТИКА

ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ

СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯ НИЯХ

Учитывая то, что большинство случаев внезап-

ной сердечной смерти происходит за пределами

клиник, в которых могут быть обеспечены соот-

ветствующие условия для проведения реанимаци-

онных мероприятий, вероятность спасения этих

пациентов очень низкая. Кроме того, даже после

успешной реанимации возможность повторного

эпизода внезапной сердечной смерти на протяже-

нии года у не получающих адекватной терапии па-

циентов составляет не менее 30%. Однако измене-

ние стратегии антиаритмической терапии, состояв-

шееся после исследования CAST, и особенно ши-

рокое внедрение в развитых странах имплантации

искусственного кардиовертера-дефибриллятора

позволили улучшить перспективы вторичной про-

филактики внезапной сердечной смерти.

Следует повторно акцентировать внимание на

полученных безусловных доказательствах по ре-

зультатам нескольких рандомизированных контро-

лируемых многоцентровых исследований (САSH,

AVID, CIDS) о преимуществах имплантации ис-

кусственного кардиовертера-дефибриллятора по

сравнению с любыми антиаритмическими сред-

ствами у больных, перенесших эпизод опасного

для жизни нарушения ритма или реанимирован-

ных после внезапной сердечной смерти. К сожале-

нию, высокая стоимость и недоступность имплан-

тации искусственного кардиовертера- дефибриля-

тора не поз воляют ввести эту инновацию в тактику

лечения большинства наших пациентов. При этих

условиях средством выбора вторичной профилак-

тики внезапной аритмической смерти является

амиодарон в сочетании с блокаторами β- адреноре-

цепторов, а при наличии систолической дисфунк-

ции ЛЖ и/или СН — ингибиторами АПФ. Общее

применение амиодарона и блокаторов β- адрено-

рецепторов (обязательно без внутренней симпато-

миметической активности, например метопролол

или карведилол) оказывает синергический эф-

фект, значительно улучшает результаты вторичной

(в некоторых случаях и первичной) профилактики

внезапной сердечной смерти и прогноз выживае-

мости больных.

Рекомендации относительно вторичной про-

филактики внезапной сердечной смерти у боль-

ных, перенесших ИМ с/без СН, приведены в

табл. 6.12.

Риск внезапной сердечной смерти у больных

с нестабильной стенокардией

В Украине 1997–2001 гг. в Институте кардио-

логии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины было

проведено проспективное 4-летнее исследование

с целью выявления независимых факторов риска

внезапной сердечной смерти у больных, перенес-

ших нестабильную (прогрессирующую) стено-

кардию. Во время наблюдения у 44 из 392 боль-

ных развилась внезапная сердечная смерть. По-

сле проведения мультифакторного регрессион-

ного анализа 150 клинико-инструментальных

показателей независимыми предикторами раз-

вития внезапной сердечной смерти оказались

факторы, приведеные в табл. 6.14.

Кроме того, в этом исследовании была оце-

нена прогностическая значимость разных иссле-

довательских приемов с целью стратификации

риска развития внезапной сердечной смерти у

больных, перенесших нестабильную стенокар-

дию. Эти данные приведены в табл. 6.15.

Наиболее информативным исследователь-

ским приемом (из примененных) для прогно-

зирования внезапной сердечной смерти у боль-

ных, перенесших нестабильную стенокардию,

оказалось холтеровское мониторирование ЭКГ

(OR=66,0 χ

=26,6; p<0,0001), которое практичес-

ки в 2 раза превосходит ценность такого обще-

признанного исследовательского приема, как

коронароангиография, считающаяся золотым

стандартом диагностики ИБС.

Данный факт можно объяснить тем, что хол-

теровское мониторирование характеризует вы-

раженность сразу двух важнейших факторов

Таблица 6.12

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН

Категории пациентов Очень важно Важно Менее важно

Больные, реанимированные после желудочко-

вой тахикардии/фибрилляции желудочков, со

спонтанной гемодинамически нестабильной

желудочковой тахикардией

Имплантация

кардиовертера-

дефибриллятора*

Амиодарон

Блокаторы

β-адрено рецепторов

Больные с гемодинамически стабильной моно-

морфной желудочковой тахикардией

Амиодарон

Блокаторы

β-адрено рецепторов

Имплантация

кардиовертера-

дефибриллятора*

*Можно рекомендовать больному.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1187

Риск внезапной сердечной смерти у больных с СН (табл. 6.13)

Таблица 6.13

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с СН

Категории больных Очень важно Важно Менее важно

Больные с ФВ ЛЖ ≤30–40% (пер-

вичная профилактика)

Имплантация

кардиовертера-

дефибриллятора*

Амиода рон

Блока то ры β-адрено-

рецепто ров

Амиодарон

Соталол

Блокато ры β-адрено рецепто ров

Больные, реанимированные по-

сле желудочковой тахикардии/

фибрилляции желудочков, со

спонтанной гемодинамически

нестабильной желудочковой тахи-

кардией, ФВ ЛЖ ≤40%

Имплантация

кардиовертера-

дефибриллятора*

Амиодарон

Блокаторы β-адрено рецепто ров

Больные с гемодинамически ста-

бильной мономорфной желудочко-

вой тахикардией

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора*

Амиодарон

Блокато ры β-адрено рецепто ров

Имплантация

кардиовертера-

дефибрил лятора*

*Можно рекомендовать больному.

риска развития внезапной сердечной смерти —

наличие ишемии и признаков электрической

нестабильности миокарда, в то время как метод

коронарной ангиографии оценивает только на-

личие анатомического субстрата ишемии и не

дает информации относительно функциональ-

ного характера коронарных повреждений.

Следует учитывать то, что эти данные получе-

ны в единственном исследовании, проведенном в

связи с этой проблемой, поэтому имеют некото-

рые ограничения для широкого использования.

Профилактика внезапной сердечной смерти

при ГКМП

ГКМП — часто встречающееся заболевание

сердца, распространенность которого среди взрос-

лого населения составляет 1:500. Внезапная не-

ожиданная смерть при этом заболевании является

наиболее грозным последствием, встречающимся

в разные периоды жизни, но особенно часто в мо-

лодом возрасте и у пациентов без симптомов забо-

левания. Основная задача кардиологов направлена

на идентификацию небольшого количества паци-

Таблица 6.15

Информативность использованных

исследовательских приемов для прогнозирования

внезапной сердечной смерти у больных,

перенесших нестабильную стенокардию

Исследовательские

приемы

Информатив-

ность

Холтеровское монито-

рирование ЭКГ

OR=66,0 χ

=26,6 <0,0001

Коронароангиография OR=33,4 χ

=23,0 <0,001

ЭхоКГ OR=30,5 χ

=23,0 <0,001

Чреспищеводная элект-

рокардиостимуляция

OR=29,0 χ

=23,6 <0,0001

ВЭМ OR=27,0 χ

=36,6 <0,0001

Клинические показатели OR=20,5 χ

=58,0 <0,0001

Таблица 6.14

Независимые факторы развития внезапной

сердечной смерти у больных, перенесших

нестабильную стенокардию

Фактор

Отношение шансов (OR)

с 95% доверительным

интервалом

Эпизоды безболевой (не-

мой) ишемии миокарда

≥3 в сутки при холтеров-

ском мониторировании

OR=3,02 (0,23–5,80),

p=0,0351

Количество поражен-

ных коронарных арте-

рий ≥2

OR=2,94 (0,92–4,92),

p=0,0214

Депрессия сегмента ST

на 1 мм и более в ≥3 от-

ведениях при ВЭМ

OR=2,1 (1,37–4,49),

p=0,0032

СН I–IIА стадии OR=2,10 (1,37–4,49),

p=0,0032

Суммарная продолжи-

тельность ишемии через

сутки ≥40 мин

OR=1,91 (1,51–3,21),

p=0,0034

Пробежки желудочко-

вой тахикардии ≥3 через

сутки при холтеровском

мониторировании

OR=1,53 (0,52–2,56),

p= 0,0034

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1188

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

ентов с ГКМП, имеющих высокий риск развития

внезапной сердечной смерти. Анамнез ГКМП раз-

нообразен, но течение заболевания «мягкое» для

большинства пациентов. Внезапную сердечную

смерть наиболее часто отмечают в молодом возрас-

те (до 30 лет), но она может возникать и в других

возрастных группах с ежегодной частотой 2,4%.

Внезапная сердечная смерть при ГКМП достовер-

но является следствием взаимодействия многочис-

ленных механизмов. Важность каждого фактора

как пускового механизма или только детерминан-

ты обычно сложно установить ретроспективно.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для

предотвращения развития внезапной сердечной

смерти наиболее показана у пациентов, которые

перенесли остановку сердца или с наличием двух

и более факторов риска. Лечение амиодароном

может представлять фармакологическую альтерна-

тиву имплантации искусственного кардиовертера-

дефибриллятора, если имплантация кардиовертера

по различным причинам невозможна.

Рекомендации по стратификации риска внезап-

ной сердечной смерти и средствам ее первичной и

вторичной профилактики приведены в табл. 6.16.

Профилактика внезапной сердечной смерти

при ДКМП

ДКМП — хроническое заболевание сердеч-

ной мышцы, характеризующееся дилатацией ЛЖ

и ухудшением систолической функции. В эпи-

демиологических исследованиях установлено,

что частота выявления составляет около 20 слу-

чаев/100 тыс. населения в год, распространен-

ность — 38 случаев/100 тыс. населения в год.

В 40% случаев возможен семейный анамнез с

преобладанием аутосомно-доминантного типа

наследования, хотя имеются сообщения об изме-

нениях, связанных с Х-хромосомой (2–5%). При

ДКМП параллельно с улучшением в лечении СН

постепенно снижается 5-летняя смертность с 70%

в 1981 г. до около 20% — в настоящее время. Вне-

запная сердечная смерть при ДКМП составляет

не менее 30% всех смертей и может возникать у

пациентов с выраженной, а также умеренной сте-

пенью болезни, и даже у пациентов с клиниче-

ским и эхокардиографическим улучшением.

Предикторами общей смертности при ДКМП

являются изменения ФВ и КДО, мужской пол,

пожилой возраст, гипонатриемия, постоянный

III тон, синусовая тахикардия, повышенное капил-

лярное давление в легких, системная гипотензия и

фибрилляция предсердий. ФВ не является основ-

ным предиктором внезапной сердечной смерти

при ДКМП. Возникновение синкопальных эпизо-

дов или фибрилляции/трепетания желудочков —

другие, более точные, индикаторы риска внезап-

ной сердечной смерти при этом заболевании.

Терапевтические стратегии, нацеленные на сни-

жение риска внезапной сердечной смерти у пациен-

тов с ДКМП и зарегистрированными желудочковы-

ми аритмиями, включают ингибиторы АПФ, блока-

торы β-адренорецепторов, амиодарон и импланта-

цию искусственного кардиовертера- дефибриллято-

ра. Средства стратификации риска внезапной сер-

дечной смерти и их профилактики при хроническом

миокардите такие же, как и при ДКМП.

Предложенные рекомендации по профилак-

тике внезапной сердечной смерти при этом забо-

левании базируются на результатах небольшого

количества проведенных исследований и осно-

вываются на мнении экспертов (табл. 6.17).

Таблица 6.16

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ГКМП

Очень важно Важно Менее важно

Стратификация

риска

Остановка сердца или стойкие же-

лудочковые тахикардии

Нестойкая желудочковая тахикар-

дия при холтеровском монитори-

ровании

Семейный анамнез сердечной

смерти

Синкопе

Толщина межжелудочковой пере-

городки ≥3 см

Гипотензия пос ле нагрузки

Фибрилляция предсердий

Ишемия миокарда

Обструкция выносящего тракта

ЛЖ

Мутация, свидетельствующая

о высокой степени риска

Интенсивная физическая на-

грузка

Первичная

профилактика

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора

Амиодарон

ЭФИ

Вторичная

профилактика

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора*

Амиодарон

*Можно рекомендовать больному.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1189

Профилактика внезапной сердечной смерти

при аритмогенной дисплазии ПЖ

Аритмогенная дисплазия ПЖ или право-

желудочковая кардиомиопатия — заболевание

миокарда, характеризующееся очаговыми или

глобальными фиброзными изменениями мио-

карда ПЖ с/без увеличения ЛЖ и с сохранением

толщины межжелудочковой перегородки. Рас-

пространенность этого заболевания совершенно

неизвестна, ориентировочно находится в преде-

лах 1:1 тыс. –1:10 тыс. населения.

Для данной патологии характерна графика

ЭКГ в виде перевернутых зубцов Т и распро-

страненных QRS-комплексов с эпсило-волнами

в правых грудных отведениях. Болезнь выявля-

ют у подростков и лиц молодого возраста с же-

лудочковыми аритмиями, в то же время клини-

ческие проявления у детей определяют редко.

Начальным признаком заболевания может быть

потеря сознания (29%) или остановка сердца

(7–23%).

Мономорфная желудочковая тахикардия с

блокадой левой ножки пучка Гиса — наиболее

частая (70–92%) аритмия, которую отмечают при

аритмогенной дисплазии ПЖ, однако проявле-

ния ее могут быть и другими: от бессимптомной

желудочковой экстрасистолии до тяжело перено-

симой полиморфной желудочковой тахикардии.

Аритмогенная дисплазия является одной из

главных причин внезапной сердечной смерти

в возрастной группе без заболеваний коронарных

артерий. Хотя прогностические маркеры внезап-

ной сердечной смерти еще не были определены

в больших проспективных исследованиях, вне-

запная сердечная смерть возникает чаще у паци-

ентов с распространенными изменениями в ПЖ

с вовлечением ЛЖ. Считают, что у пациентов со

стойкой мономорфной желудочковой тахикар-

дией прогноз более благоприятный.

Доказательства, которые привели к данным

рекомендациям, основаны на небольших иссле-

дованиях или на мнении экспертов (табл. 6.18).

Таблица 6.17

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ДКМП и хроническим миокардитом

Очень важно Важно Менее важно

Стратификация

риска

ЭФИ Предшествующая остановка

сердца/фибрилляция желудочков

Стойкая желудочковая тахикардия

↓ ФВ

Нестойкие желудочко-

вые тахикардии

Первичная про-

филактика

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора

Ингибиторы АПФ

Блокаторы β-адрено рецепто ров

Ингибиторы

рецепторов

альдостерона

Амиодарон

Имплантируемые

кардио вертеры-

дефибрил ляторы

Вторичная про-

филактика

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора*

Ингибиторы АПФ

Блокаторы β-адрено рецепто ров

Имплантация кардиовертера-

дефибриллятора

Ингибиторы рецепторов альдо-

стерона

Амиодарон

Имплантируемые

кардио вертеры-

дефибрил ляторы

*Можно рекомендовать больному.

Таблица 6.18

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных

с аритмогенной дисплазией ПЖ

Очень важно Важно Менее важно

Стратифика-

ция риска

Диффузная дилатация ПЖ

Вовлечение ЛЖ

Дисфункция/дилатация ЛЖ +желудочковая та-

хикардия, индуцированная при внутрисердечном

ЭФИ

Остановка сердца/фибрилляция желудочков

Первичная

профилактика

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора ЭФИ

Антиаритмические пре-

параты

Вторичная

профилактика

Имплантация

кардиовертера-

дефибриллятора

Амиодарон, соталол Абляция

*Можно рекомендовать больному.