Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1170

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ

РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ

СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

О.С. Сычев, Т.В. Гетьман

Несмотря на безусловные достижения в лечении

заболеваний сердца, разработку новых и совершен-

ных технологий диагностики и лечения, проблема

внезапной сердечной смерти даже в развитых стра-

нах до сих пор остается нерешенной. Около 13%

случаев смерти от всех причин возникают внезап-

но, а 88% из них обусловлены внезапной сердечной

смертью. В развитых странах ежегодно внезапно

умирает 1 из 1 тыс. взрослых лиц.

Причиной обращения экспертов к этой проб-

леме стало появление и накопление большо-

го количества новых данных (по результатам

больших рандомизированных и проспективных

исследований) о внезапной смерти как у паци-

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ...............................1171

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ....................................1172

ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА,

УМЕНЬШАЮЩИХ СКЛОННОСТЬ

К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ...............................1173

ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПОПУЛЯЦИИ ....1173

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО

И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА ..............1177

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ

ПОДХОДЫ ..........................................................1180

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯ НИЯХ .......................1185

Профилактика внезапной сердечной

смерти в период беременности

Профилактика внезапной сердечной

смерти у людей пожилого возраста

Внезапная смерть у детей

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

ПРИ «ИСТИННО ЭЛЕКТРИЧЕС КИХ»

ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА .........................1197

Синдром удлиненного интервала Q–T

Синдром Бругадa

Идиопатическая фибрилляция желудочков

Алгоритмы дифференцированного

ведения больных с желудочковыми

нарушениями ритма

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ

КОМП ЛЕКСАМИ (СТОЙКАЯ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ) ...........1202

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ

КРОВООБРАЩЕНИЯ ..................................1204

Догоспитальный этап

Госпитальный этап

Дефибрилляция

Вентиляция

Прекардиальный удар

Доступ к сосудам

Насыщающая инфузия

Дополнительная инфузия

Возможные обратимые причины

неэффективности сердечно-легочной

реанимации

АВТОМАТИЧЕСКИЕ

ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ

И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ-

КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ

И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО

ПРИМЕНЕНИЯ ............................................1210

Внедрение автоматических внешних

дефибрилляторов в странах Европы и США

Современные автоматические внешние

дефибрилляторы

Рекомендованные направления

применения внешних дефибрилляторов

Оснащение автоматическими

дефибрилляторами-

кардиовертерами реанимационных,

кардиореанимационных отделений

и палат интенсивной терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................1213

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1214

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1171

ентов с ИМ и СН, так и у лиц с более редкими

заболеваниями, при которых внезапная смерть

также является частым осложнением. Реко-

мендации по лечению желудочковых аритмий

и профилактике внезапной сердечной смерти

были предложены Европейским обществом кар-

диологов (ЕОК) в 2006 г. в качестве базовых для

разработки нацио нальных рекомендаций обще-

ствами — членами ЕОК. Предложенные методы

как первичной, так и вторичной профилактики

базируются на четкой стратификации факторов

риска, подтверждены результатами проведенных

за последнее время международных мультицент-

ровых исследований.

Конечно, соотношение стоимость/эффек-

тивность, а также возможности реального вне-

дрения существующих подходов к профилактике

внезапной сердечной смерти зависят от уровня

общественного развития и медицинских тех-

нологий. Поэтому использовать рекомендации

в полном объе ме в Украине сегодня невозможно

(особенно относительно применения имплан-

тированных искусственных кардиовертеров-

дефибрилляторов). Но, учитывая современные

тенденции интеграции Украины с европейскими

странами, отечественные специалисты должны

быть ознакомлены со всеми новейшими техно-

логиями, чтобы иметь возможность обсуждать с

пациентом все существующие возможности для

предотвращения смерти.

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Термин «внезапная сердечная смерть» ис-

пользовали на протяжении нескольких столе-

тий и столько же времени велась полемика о

его определении. Поводом для дебатов всегда

был вопрос, когда неожиданную смерть следу-

ет называть внезапной и каким образом уста-

новить кардиальное происхождение смерти.

Было предложено несколько критериев для

связи внезапной сердечной смерти с опреде-

ленным видом таковой. Ключевые концепции,

являющиеся центральными при определе-

нии внезапной смерти, — нетравматический

характер случая и тот факт, что внезапная

смерть неожиданна и мгновенна. Чтобы уточ-

нить термин «внезапная сердечная смерть»,

было введено слово «кардиальная». Дальней-

шая субклассификация была создана с целью

разграничения коронарного и некоронарного

генеза внезапной сердечной смерти. Вначале

было предложено считать внезапной смертью

случай с клиническими проявлениями до 24

ч, но в дальнейшем этот срок был уменьшен

до 1 ч или даже мгновения, чтобы объяснить

наиболее вероятный аритмический механизм

внезапной смерти. Вследствие этого появилось

большое несоответствие в определениях, кото-

рые используют в разных клинических иссле-

дованиях. Проблемы, связанные с определе-

нием способа смерти, были предметом дебатов

для многих авторов. Очень сложно классифи-

цировать случаи смерти, которые происходят

без свидетелей, как, например, «найденный

мертвым в кровати». Большинство авторов

ошибались, относя такие события к внезап-

ной сердечной смерти, даже потому, что ча-

сто невозможно определить, сколько времени

пациент оставался живым или на протяжении

какого периода он ощущал симптомы, предше-

ствующие смерти.

В рекомендациях ЕОК внезапную сердечную

смерть определяют как «естественную смерть

вследствие сердечных причин, которой предше-

ствует внезапная потеря сознания на протяже-

нии 1 ч от начала острых симптомов; возможно

диагностирование предшествующего заболевания

сердца, но время и способ наступления смерти

неожиданные».

В классификации сердечно-сосудистых забо-

леваний Ассоциации кардиологов Украины вне-

запная сердечная смерть нашла свое отражение и

согласована с МКБ 10-го пересмотра:

Внезапная сердечная смерть (аритмическая) —

I46.1 (смерть, которая наступила на протяжении

1 ч после появления первых симптомов заболевания

или существенного ухудшения состояния больного

на фоне стабильного хронического течения заболе-

вания)

• с восстановлением сердечной деятельнос-

ти:

- фибрилляция желудочков;

- асистолия;

- электромеханическая диссоциация (отмеча-

ется по возможности);

• внезапная сердечная смерть (необратимая):

- фибрилляция желудочков;

- асистолия;

- электромеханическая диссоциация (отмеча-

ется по возможности).

Остановка сердца (смерть, которая наступила

позже, чем через 1 ч после появления или увеличения

выраженности симптомов заболевания):

• с восстановлением сердечной деятельности

145.0;

• остановка сердца (необратимая) 146.9.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1172

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

В качестве примера — клинический диа-

гноз: аритмогенная дисплазия ПЖ, стойкая

мономорфная желудочковая тахикардия, вне-

запная сердечная смерть (аритмическая), необ-

ратимая (фибрилляция желудочков, асистолия,

6.12.2002).

Во многих случаях внезапная сердечная

смерть является первым, но вместе с тем фаталь-

ным проявлением заболевания сердца, и потому

основное направление исследований — поиск

маркеров риска и путей эффективной профилак-

тики внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления внезапной сердеч-

ной смерти зависят от наличия определенного ме-

ханизма. Согласно результатам одного из иссле-

дований, среди общего количества 157 амбулатор-

ных больных, которые перенесли внезапную сер-

дечную смерть во время проведения холтеровско-

го мониторирования, смертельные случаи были

вследствие желудочковых фибрилляций — 62,4%,

брадиаритмии — 16,5%, пируэт-тахикардии —

12,7%, первичной желудочковой тахикардии —

8,3%. Изменение сегмента ST отмечено у 12,6%.

Чем более точно установлен механизм, тем эф-

фективнее могут быть профилактические меры.

Хоть и доказано, что в большинстве случаев вне-

запной смерти после ИМ основной причиной

являются тахиаритмии, есть другие механизмы,

которые могут приводить к внезапной смерти,

например разрыв аорты, разрыв субарахноидаль-

ной аневризмы, разрыв сердца и его тампонада,

массивная легочная эмболия и прочие. С другой

стороны, смерть может все же быть аритмогенной

по природе, но не возникает внезапно, например

пациент, умирающий в больнице от гемодинами-

ческого коллапса и осложнений при стойкой же-

лудочковой тахикардии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее важной причиной смерти среди

взрослого населения промышленного мира явля-

ется внезапная сердечная смерть при ИБС. Около

5–10% случаев внезапной сердечной смерти воз-

никают при отсутствии ИБС и СН. Частота слу-

чаев возникновения внезапной сердечной смерти

в разных исследованиях колеблется в диапазоне

0,36–1,28 на 1 тыс. жителей/год. В этих иссле-

дованиях были рассмотрены только больные,

реанимированные службой неотложной помощи,

или факт внезапной смерти был констатирован

свидетелями, поэтому приведенные данные ниже

реальных показателей внезапной сердечной смер-

ти в общей популяции.

Случаи возникновения внезапной сердечной

смерти вне больницы зависят от возраста, пола

и наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-

сосудистых заболеваний. У мужчин в возрасте

60–69 лет с предшествующим анамнезом заболе-

вания сердца уровень возникновения внезапной

сердечной смерти составляет 8 на 1 тыс. населе-

ния/год. Были изучены случаи остановки сердца

вне больницы у лиц в возрасте 20–75 лет. 21% всех

летальных исходов были внезапными и неожи-

данными у мужчин и 14,5% — у женщин. 80%

негоспитальных случаев смерти возникли дома и

около 20% — на улице или в общественных мес-

тах. При исследовании 300 тыс. случаев внезапной

смерти в США отмечено, что их среди населения

было немногим более 1 на 1 тыс. в год.

Наиболее распространенной причиной вне-

запной сердечной смерти является острый коро-

нарный синдром; у 25% больных с ИБС, умерших

внезапно, внезапная сердечная смерть является

первым и единственным проявлением заболева-

ния. На внезапную сердечную смерть приходится

также 40–50% случаев смерти больных с СН. У па-

циентов в постинфарктный период при высоком

риске (данные исследований EMIAT, CAMIAT,

TRACE, SWORD, DINAMIT) совокупная вне-

запная аритмическая смертность достигла ориен-

тировочно 5% за 1 год и 9% за 2 года, в то время

как кардиальная смерть неаритмического генеза

составила соответственно 4 и 7%. Формированию

внезапной сердечной смерти способствует ГЛЖ.

Вместе с тем почти в 12% случаев причина

внезапной сердечной смерти остается неустанов-

ленной, учитывая, что при аутопсии или после

всестороннего медицинского обследования паци-

ентов, перенесших остановку сердца, признаков

сердечного заболевания не выявляют. Процент

пациентов, умирающих внезапно без диагности-

рованного заболевания сердца, наибольший в мо-

лодом возрасте. Время от времени появляются со-

общения о случаях внезапной сердечной смерти

среди известных спортсменов, казалось бы, лиц

с отличным состоянием здоровья. С эпидемио-

логической точки зрения внезапная сердечная

смерть в молодом возрасте, прежде всего у лиц

без клинических признаков заболевания сердца,

имеет ограниченное значение, поскольку на нее

приходится лишь незначительная часть случаев

внезапной сердечной смерти, регистрирующихся

в общей популяции. Впрочем, жертвами внезап-

ной сердечной смерти становятся практически

здоровые люди, преждевременная смерть которых

имеет трагические последствия для семьи и обще-

ства. Заболевания и состояния, при которых чаще

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1173

всего развивается внезапная сердечная смерть,

приведены в табл. 6.1.

Таблица 6.1

Заболевания и состояния, при которых чаще

всего развивается внезапная сердечная смерть

• Острый коронарный синдром

• Постинфарктный кардиосклероз

• СН

• ГКМП

• ДКМП

• Миокардит

• Аортальный стеноз

• Пролапс митрального клапана

• Нарушение проведения импульса

• WPW-cиндром

• Синдром удлиненного интервала Q–T

• Синдром Бругада

• Аритмогенная дисплазия ПЖ

• Аномальное развитие коронарных артерий

• Миокардиальные «мостики»

• «Спортивное сердце»

ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЗАБОЛЕ-

ВАНИЙ СЕРДЦА, УМЕНЬШАЮЩИХ

СКЛОННОСТЬ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ

ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

В целях профилактики большому контингенту

населения необходимо рекомендовать общие со-

веты относительно образа жизни (учитывая соот-

ношение стоимость/польза лечения). Наибольшая

возможность уменьшить количество внезапной

сердечной смерти в популяции состоит в уменьше-

нии распространенности ИБС. Группы высокого

риска среди населения следует идентифицировать

отдельно. Идентификация и лечение таких пациен-

тов — основная задача современной кардиологии.

Типы профилактики внезапной сердечной

смерти по-разному рассматривают в эпидемиоло-

гических и клинических исследованиях. С точки

зрения эпидемиологов, первичная профилактика

состоит в предотвращении возникновения забо-

левания и факторов риска, вторичная — в выявле-

нии бессимптомного заболевания и применении

соответствующих терапевтических мероприятий

с целью предотвращения его прогрессирования.

Эпидемиологи используют также термин «третич-

ная профилактика», обозначая им мероприятия,

направленные на предотвращение дальнейшего

ухудшения состояния больного или возникновение

осложнений после того, как заболевание уже про-

явилось определенными признаками.

С клинической точки зрения первичная профи-

лактика внезапной сердечной смерти должна быть

направлена на предупреждение острого коронар-

ного синдрома (основной причины внезапной сер-

дечной смерти) и других состояний, способствую-

щих формированию стойкого или динамического

аритмогенного субстрата в миокарде желудочков.

В отличие от эпидемиологических исследований,

где предотвращение внезапной смерти аритмиче-

ского генеза у лиц, перенесших ИМ, или у паци-

ентов с дисфункцией ЛЖ рассматривают как тре-

тичную профилактику, в клинической практике

термин «третичная профилактика» не применя-

ют. Под первичной профилактикой клиницисты

подразу мевают терапевтические мероприятия с це-

лью предупреждения внезапной сердечной смерти

у пациентов, у которых, несмотря на структурное

заболевание сердца, никогда ранее не выявляли

злокачественных желудочковых тахиаритмий, а

под вторичной профилактикой — меры по предот-

вращению внезапной сердечной смерти у лиц, реа-

нимированных после эпизода внезапной сердечной

смерти или после перенесенных эпизодов жизнен-

но опасных аритмий сердца.

Профилактика внезапной сердечной смерти

включает мероприятия, которые осуществляются

на разных уровнях (этапах):

• предотвращение заболеваний сердца, повы-

шающих склонность к возникновению внезапной

сердечной смерти;

• раннее выявление и устранение состояний,

повышающих склонность к возникновению вне-

запной сердечной смерти.

• стратификация риска у пациентов с заболева-

ниями сердца, в том числе с желудочковыми нару-

шениями ритма, с целью выявления и защиты лиц

с наиболее высокой степенью риска;

• немедленная и эффективная реанимация

в случае внезапной сердечной смерти;

• лечение лиц, которые перенесли эпизод вне-

запной сердечной смерти и были успешно реани-

мированы.

Безусловно, на каждом последующем этапе

круг пациентов, которым могут быть проведены

соответствующие лечебно-профилактические ме-

роприятия, становится все более узким. С другой

стороны, повышается показатель абсолютного ри-

ска и потому улучшается соотношение стоимости и

эффективности профилактических мероприятий.

ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

В ПОПУЛЯЦИИ

Популяционные исследования во многих про-

мышленных странах продемонстрировали, что

факторы риска внезапной сердечной смерти —

преимущественно такие же, как и ИБС: повы-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1174

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

шение уровня общего ХС и ЛПНП, АГ, курение и

сахарный диабет. Во многих исследованиях пыта-

лись идентифицировать факторы риска, которые

помогли бы достоверно прогнозировать внезапную

сердечную смерть в противоположность острому

ИМ и/или другим проявлениям коронарной болез-

ни в подгруппах населения без диагностированной

болезни сердца. В некоторых исследованиях также

упоминается в качестве специфического фактора

риска — повышение ритма сердца и большое коли-

чество потребления алкоголя.

Внезапная сердечная смерть при отсутствии при-

знаков структурного заболевания сердца

При наличии адекватных диагностических

средств и достаточной настойчивости исследовате-

лей даже в случаях внезапной сердечной смерти без

наличия сердечной патологии можно выявить на-

рушение структурно-функционального состояния

миокарда. Независимыми механизмами патогенеза

внезапной сердечной смерти у молодых людей яв-

ляются преходящее действие триггеров (запускаю-

щих факторов), врожденные или приобретенные

нарушения реполяризации, а также трудно диагно-

стируемые доступными инструментальными ис-

следованиями изменения миокарда (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Факторы формирования внезапной

сердечной смерти у пациентов без признаков

структурного заболевания сердца

Основные груп-

пы факторов

формирования

внезапной сер-

дечной смерти

Факторы

и клинические синдромы

I. Преходящие

триггерные со-

бытия

Токсические, метаболические,

электролитный дисбаланс

Вегетативные и нейрофизиоло-

гические нарушения

Ишемия или реперфузия

Гемодинамические изменения

II. Нарушение

реполяризации

высокого риска

Врожденный синдром удлинен-

ного интервала Q–T

Приобретенный синдром удли-

ненного интервала Q–T

Аритмогенное действие препара-

тов; взаимодействие лекарствен-

ных веществ

III. Клинически

скрытое заболе-

вание сердца

Недиагностированное

Которое не удается диагности-

ровать

IV. Идиопатиче-

ская фибрилля-

ция желудочков

Не установлены

Очевидно, по мере выявления этих механизмов

диапазон случаев идиопатической фибрилляции

желудочков будет постепенно уменьшаться, а воз-

можности индивидуализированной профилактики

внезапной сердечной смерти расширяться.

Частота встречаемости внезапной сердечной

смерти в зависимости от возраста пациентов

Соотношение этиологических факторов и

распространенность внезапной сердечной смер-

ти, безусловно, зависят от возраста. Ведущие

причины внезапной сердечной смерти в возрас-

те до 35 лет — миокардит, ГКМП, врожденный

синдром удлиненного интервала Q–T, аритмо-

генная дисплазия ПЖ, синдром Бругада, идио-

патическая фибрилляция желудочков. В возрас-

те старше 40 лет распространенность внезапной

сердечной смерти в популяции стремительно по-

вышается, а среди причин внезапной сердечной

смерти доминируют ИБС и кардиомиопатии.

У пациентов, ранее перенесших острый коронар-

ный синдром, вероятность внезапной сердечной

смерти составляет 5% в год, с ФВ ЛЖ — <35% и/

или СН — 20%, после перенесенной остановки

сердца или опасных для жизни нарушений рит-

ма с успешной реанимацией — 25%, у пациентов

из группы высокого риска после перенесенного

ИМ — свыше 30% в год. Еще раз подчеркнем,

что в общей популяции взрослых лиц вероят-

ность внезапной сердечной смерти составляет

в среднем 1 случай на 1 тыс. в год, и внезапная

сердечная смерть является одной из основных

причин смерти в развитых странах. Эти дан-

ные свидетельствуют о важности профилакти-

ки внезапной сердечной смерти как глобальной

медико-социальной проблемы.

Гипертензия и ГЛЖ

Гипертензия — известный фактор риска

ИБС, но несколько эпидемиологических ис-

следований показали, что она играет непропор-

циональную роль в повышении риска внезапной

сердечной смерти. Эффект снижения АД на воз-

никновение внезапной сердечной смерти четко

не был установлен с помощью рандомизирован-

ных исследований из-за небольшого количества

исследованных и недостаточно высокого риска

кардиальной смерти. Основной механизм, по-

средством которого АГ приводит к внезапной

сердечной смерти, — это ГЛЖ. Другие детерми-

нанты ГЛЖ включают возраст, ожирение, вы-

сокой уровень глюкозы в крови и генетические

факторы.

Липиды

Эпидемиологическая связь между повышен-

ным уровнем ХС (ХС ЛПНП) и риском всех про-

явлений ИБС, включая внезапную сердечную

смерть, хорошо известны. Поэтому одна из стра-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1175

тегий оценки вероятности внезапной сердечной

смерти — популяционный подход с целью луч-

шего выявления ИБС и субклинических струк-

турных изменений миокарда. В этом случае стра-

тификация риска внезапной сердечной смерти

является неотъемлемой частью оценки общего

риска у пациентов с ИБС. Осуществление скри-

нингового обследования, и особенно вмешатель-

ство с целью коррекции факторов рис ка ИБС во

всей популяции, связано с естественными труд-

ностями. Более реально и перспективно обсле-

дование и вмешательство у четко определенных

контингентов. Примером такого скрининга мо-

гут быть оценка липидного профиля и регистра-

ция ЭКГ у спортсменов высокой квалификации.

Очевидно, выбор того или иного контингента для

скринингового обследования, а также его объем

зависят от соотношения стоимости и ожидаемой

эффективности.

Поскольку наиболее распространенной при-

чиной внезапной смерти является ИБС, логично

предположить, что в предотвращении внезапной

сердечной смерти наибольший эффект может

дать коррекция ишемии и связанных с ней со-

стояний, в частности оглушенного вследствие

реперфузионного повреждения или гиберниро-

ванного миокарда. В этих случаях профилакти-

ка внезапной сердечной смерти не может рас-

сматриваться как самостоятельное направление

лечения ИБС, а является одним из положитель-

ных следствий адекватной противоишемиче-

ской терапии. По данным ряда исследований,

ревас куляризация сердечной мышцы методами

АКШ или перкутанной транслюминальной ко-

ронарной ангиопластики позволяет не только

улучшить функциональное состояние и качество

жизни, но и уменьшить количество различных

конечных точек у больных с ИБС и критически-

ми стенозами коронарных артерий, в том числе

вероятность развития у них внезапной сердеч-

ной смерти. Наличие миокарда, который плохо

сокращается, но остается жизнеспособным (ги-

бернированным), является независимым факто-

ром риска внезапной сердечной смерти, восста-

новление же коронарного кровоснабжения по-

зволяет снизить чувствительность желудочков.

Установлено, что адекватная коррекция ишемии

миокарда особенно эффективна для предупре-

ждения внезапной сердечной смерти у пациен-

тов с такими клиническими показателями:

1) функция ЛЖ относительно сохранена

(ФВ ЛЖ 40–45%), без аневризмы;

2) во время перенесенного ранее эпизода вне-

запной сердечной смерти была зарегистрирована

фибрилляция желудочков;

3) при внутрисердечном ЭФИ не индуциро-

валась стойкая мономорфная желудочковая та-

хикардия, но индуцировалась фибрилляция же-

лудочков;

4) при нагрузке воспроизводилась ишемия

миокарда;

5) во время коронарографии выявлен крити-

ческий стеноз сосуда, питающего ишемизиро-

ванный или гибернированный миокард.

В случае если пациентам с ИБС не может

быть проведена полная реваскуляризация либо

имеются выраженные изменения функции или

геометрии желудочков, так же, как при кардио-

миопатиях, преимущественно осуществляют

мероприятия, направленные на лечение основ-

ного заболевания. Следует отметить, что частота

возникновения внезапной сердечной смерти на

протяжении последних лет является одной из

конечных точек контролируемых исследований

эффективности медикаментозных и немедика-

ментозных средств лечения кардиологических

заболеваний, в частности ИБС и СН. В этих ис-

следованиях, соответствующих критериям до-

казательной медицины, способность снижать

риск внезапной сердечной смерти у пациентов

после ИМ убедительно доказана для блокаторов

β-адренорецепторов, ингибиторов АПФ и ста-

тинов, а у пациентов с СН — для ингибиторов

АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.),

блокаторов β-адренорецепторов (метопролол,

бизопролол и карведилол) и антагонистов рецеп-

торов альдостерона (спиронолактон). С учетом

маркеров риска опасных для жизни аритмий ре-

шается вопрос об имплантации автоматическо-

го внутреннего искусственного кардиовертера-

дефибриллятора.

Диетические факторы

Изучение американскими врачами 20 551 муж-

чины в возрасте 40–84 лет без ИМ в анамнезе по-

казало, что у пациентов, употребляющих рыбу не

менее 1 раза в неделю, относительный риск вне-

запной сердечной смерти составлял 0,48 (р=0,04)

по сравнению с теми, которые употребляли рыбу

менее 1 раза в месяц. Этот эффект не зависел от

других факторов риска. Доказано, что употреб-

ление морских продуктов, содержащих омега-3

жирные кислоты, было также связано со сниже-

нием риска внезапной сердечной смерти.

Физическая активность

Связь между значительной нагрузкой и вне-

запной сердечной смертью хорошо известна, но

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1176

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

основные механизмы не установлены. Посколь-

ку риск внезапной сердечной смерти и ИМ, как

известно, значительно возрастает во время физи-

ческой нагрузки, важным для здравоохранения

является вопрос о том, снижает ли риск внезап-

ной сердечной смерти регулярное выполнение

умеренной физической нагрузки. После коррек-

ции других коронарных факторов риска было

установлено, что частота внезапной сердечной

смерти у субъектов, регулярно выполняющих

умеренную физическую нагрузку (например ра-

бота в саду или прогулка) или упражнения по-

вышенной интенсивности на протяжении более

60 мин в неделю, была приблизительно на 70%

ниже, чем у лиц, не выполняющих ничего из вы-

шеперечисленного. Эти данные свидетельству-

ют в пользу регулярной физической активности

с целью профилактики внезапной сердечной

смерти.

Употребление алкоголя

Так же, как в случае с физическими упражне-

ниями, существует зависимость между употреб-

лением алкоголя и риском внезапной сердечной

смерти. Чрезмерное употребление алкоголя,

особенно длительное, повышают риск внезап-

ной сердечной смерти. Эту взаимосвязь можно

объяснить выявлением удлиненного интервала

Q–T у алкоголиков. Однако ряд работ, посвя-

щенных этой теме, свидетельствуют о положи-

тельном эффекте умеренного (до 30–40 мл/сут

в пересчете на этиловый спирт) употребления

алкоголя для профилактики внезапной сердеч-

ной смерти.

ЧСС и ее вариабельность

Повышение ЧСС и низкая вариабельность

сердечного ритма были доказаны как независи-

мые факторы риска внезапной сердечной смерти

в проведенных многочисленных исследованиях.

Взаимосвязь между повышенной ЧСС и внезап-

ной сердечной смертью отмечена у лиц с/без бо-

лезней сердца, с повышенным ИМТ. Снижение

вариабельности ритма сердца свидетельствует о

дисбалансе вегетативной регуляции сердечного

ритма со снижением активности парасимпати-

ческого отдела вегетативной нервной системы и

дальнейшим снижением порога формирования

желудочковых нарушений ритма высоких града-

ций. Известно, что низкие показатели суточной

вариабельности сердечного ритма после остро-

го ИМ (стандартная погрешность интервалов

R–R через сутки — <40–50 мс) являются высо-

кочувствительным предвестником уменьшения

продолжительности жизни вследствие развития

в будущем желудочковой тахикардии и фибрил-

ляции желудочков, даже по сравнению с такими

важными прогностическими факторами, как

ФВ ЛЖ и регистрация желудочковых наруше-

ний ритма высоких градаций при холтеровском

мониторировании ЭКГ.

Табакокурение

Доказано, что табакокурение — независи-

мый фактор риска внезапной сердечной смерти

и ИМ. Это касается и пациентов без ИБС. Дли-

тельное курение является также независимым

фактором риска для повторной внезапной сер-

дечной смерти у пациентов, которые уже пере-

несли негоспитальную остановку сердца.

Сахарный диабет

В литературе высказываются противополож-

ные мысли относительно того, является ли сни-

жение толерантности к глюкозе или сахарный

диабет независимым фактором риска внезап-

ной сердечной смерти. Результаты Австралий-

ского и Парижского проспективного исследо-

вания свидетельствуют, что сахарный диабет в

анамнезе является значимым фактором риска

внезапной сердечной смерти. Напротив, Аме-

риканское исследование считает диабет факто-

ром риска внезапной сердечной смерти только

у больных с доказанной ИБС. В других иссле-

дованиях, проведенных в Финляндии и Велико-

британии, сахарный диабет не был определен

как независимый фактор риска внезапной сер-

дечной смерти.

Изменения ЭКГ

12-канальная ЭКГ — простой неинвазивный

метод, который можно широко применять во

время первичного обследования пациента для

оценки сердечно-сосудистого риска. Развитие

компьютеризированных алгоритмов анали-

за делает интерпретацию ЭКГ доступной для

врачей некардиологического профиля. Прове-

денные исследования подтвердили прогности-

ческую ценность депрессии сегмента ST или

инверсии зубца Т как маркеров риска сердечно-

сосудистой смерти и внезапной сердечной смер-

ти в частности.

Интервал Q–T

Ценным неинвазивным маркером повышен-

ного риска опасных для жизни желудочковых

нарушений ритма является увеличение продол-

жительности интервала Q–T, причем не только

как проявление врожденного синдрома удли-

нения реполяризации желудочков. По данным

холтеровского мониторирования ЭКГ внезап-

ной аритмической смерти в ряде случаев непо-

средственно предшествует непродолжительное

удлинение интервала Q–T. Исследователи об-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1177

ращают внимание также на дисперсию Q–T —

разницу между наибольшей и наименьшей дли-

тельностью интервала Q–T в разных отведениях

на поверхностной ЭКГ, зарегистрированной на

12-канальном электрокардиографе. У некото-

рых больных с дисфункцией или ГЛЖ диспер-

сия интервала Q–T возрастает до 85–100 мс и

более, что может свидетельствовать об электри-

ческой негомогенности миокарда, увеличении

неоднородности реполяризации и склонности

к развитию желудочковых нарушений ритма

высоких градаций, особенно при сочетании с

другими маркерами аритмогенеза. До настоя-

щего времени нет однозначных рекомендаций

по оптимальному методу исследования диспер-

сии реполяризации желудочков в повседневной

клинической практике и ее нормальных показа-

телей. Поэтому данный параметр не учитывали

как предиктор развития внезапной сердечной

смерти.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО

И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА

Желудочковые нарушения ритма

Проблема желудочковых нарушений ритма за-

нимает особое место в современной кардиологии,

что обус ловлено как высокой частотой желудочко-

вых нарушений ритма, так и трудностями оценки

необходимости их преодоления. Многие десяти-

летия усилия исследователей были сосредоточены

на разработке средств для устранения спонтанных

желудочковых нарушений ритма на основании

глубокого изучения электрофизиологических ме-

ханизмов формирования аритмии. Затем в 70-е

годы ХХ в. появились новые и чрезвычайно эффек-

тивные антиаритмические средства, были введены

новые методы подбора и оценки эффективности

терапии, в частности холтеровское мониторирова-

ние ЭКГ и внутрисердечное ЭФИ. Они обеспечили

возможность точной количественной оценки желу-

дочковых нарушений ритма, характеристики мор-

фологических особенностей и субстрата аритмии

(табл. 6.3), целенаправленного подбора лечения не

только при желудочковой экстрасистолии, но и при

опасных для жизни желудочковых тахикардиях.

Переломным событием для клинической арит-

мологии стало в конце 1980-х годов обобщение

результатов многоцентровых исследований CAST.

Оказалось, что устранение желудочковой экстраси-

столии мощными и эффективными антиаритмиче-

скими средствами I класса не позволяло предотвра-

тить внезапную смерть и более того сопровождалось

ухудшением долговременного прогноза больных

с постинфарктной дисфункцией миокарда, пре-

жде всего за счет повышения опасности проявле-

ний аритмогенного действия. Поэтому в 90-х годах

ХХ в. кардинально изменилась стратегия лечения

желудочковых нарушений ритма, были пересмо-

трены показания к применению антиаритмических

препаратов у разных категорий больных на основа-

нии прогностического аспекта оценки эффектив-

ности терапии.

К важнейшим задачам ведения больных с желу-

дочковыми нарушениями ритма относятся:

1) устранение гемодинамических изменений

и симптомов, вызванных аритмией (в тех случаях,

когда аритмия симптоматическая);

2) предотвращение желудочковых нарушений

ритма высоких градаций, внезапной сердечной

смерти и улучшение долгосрочного прогноза (в тех

случаях, когда имеются маркеры риска внезапной

сердечной смерти).

Во многих случаях желудочковые нарушения

ритма не сопровождаются клиническими симпто-

мами, а устранение аритмии далеко не всегда це-

лесообразно, учитывая риск внезапной сердечной

смерти. Следовательно, назначению терапевтиче-

ских мероприятий должна предшествовать оценка

клинико-гемодинамического и прогностического

значения аритмии у конкретного больного.

Клинико-гемодинамическое значение желу-

дочковых нарушений ритма состоит в возможнос-

ти становиться причиной симптомов и синдромов,

которые или непосредственно связаны с наруше-

ниями гемодинамики (синкопальные состояния,

стенокардия, СН, артериальная гипотензия и кол-

лапс), или, не ухудшая состояния гемодинамики,

отрицательно влияют на качество жизни больного

(головокружение, тошнота, тревога, иногда страх

и предсинкопе). Впрочем, очень часто желудочко-

вые нарушения ритма протекают бессимптомно.

Тщательный сбор анамнеза и обследование

больного дают возможность установить прогно-

стическое значение желудочковых нарушений

ритма, которые в определенной степени связаны

с клинико-гемодинамическими нарушениями,

но не всегда соответствуют выявленным симпто-

мам. В частности, в отдельных случаях прогно-

стически незначимые желудочковые нарушения

ритма могут сопровождаться инвалидизующими

симптомами. С другой стороны, бессимптомные

желудочковые нарушения ритма у больных с тя-

желыми структурными поражениями миокарда

(прежде всего постинфарктным кардиоскле-

розом и/или СН) значительно ухудшают про-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1178

____________________

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

гноз. У больных с систолической дисфункцией

миокарда и СН прогноз выживаемости зависит

от градации аритмии: появление желудочковой

экстрасистолии отражает тяжесть поражения

сердечной мышцы и является своеобразным

маркером умирающего сердца, а желудочковые

нарушения ритма высоких градаций — еще и

свидетельством повышения вероятности внезап-

ной аритмической смерти.

Современная комплексная оценка прогноза

больных с желудочковыми нарушениями ритма

требует синтеза всей имеющейся информации не

только о характере самого нарушения ритма, но и

об основном заболевании — этиологическом фак-

торе желудочковых нарушений ритма. Это начи-

нается уже при опросе и объективном осмотре и

является одним из основных заданий дальнейшего

инструментального обследования больных с желу-

дочковыми нарушениями ритма (табл. 6.4).

Обязательным элементом обследования боль-

ных и оценки прогностического значения арит-

мии является эхоКГ-исследование, которое дает

важную информацию о структурном поражении

сердца, наличии рубцовых изменений миокарда

и его гипертрофии, а также о степени дисфунк-

ции ЛЖ (табл. 6.5).

Желудочковые нарушения ритма считают

доброкачественными, если они не вызывают на-

рушений гемодинамики, не связаны со струк-

турным поражением сердечной мышцы и име-

ют низкую градацию (единичные желудочковые

экстрасистолы). Желудочковые нарушения рит-

ма расценивают как доброкачественные прибли-

зительно у 30% всех больных с симптоматиче-

скими желудочковыми аритмиями.

Потенциально злокачественные желудочко-

вые нарушения ритма связаны со структурной

патологией миокарда, дисфункцией сердечной

мышцы, но также не вызывают существенных

гемодинамических симптомов. Потенциально

злокачественными могут быть желудочковые на-

рушения ритма любых градаций, за исключением

Таблица 6.3

Клиническая систематизация желудочковых нарушений ритма

Критерии

систематизации

Систематизация

I. Количество, морфо-

логия и градация желу-

дочковых экстрасистол

(Lown B., 1971)

I — одиночные желудочковые экстрасистолы (<30/ч)

II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы ((30/ч)

III — полиморфные желудочковые экстрасистолы

IVa — парные желудочковые экстрасистолы

IVb — пробежки желудочковой тахикардии

V — ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы

II. Продолжительность

пароксизма желудочковой

тахикардии

Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых

комплексов

Нестойкая желудочковая тахикардия — 6 и более последовательных желудочковых

сокращений длительностью до 29 с с частотой сокращений более 100 уд./мин (дли-

тельность цикла менее 600 мс), купирующихся самостоятельно

Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность 30 с и/или необходи-

мость купирования в связи с нарушением гемодинамики

III. Характер изменений

ЭКГ во время пароксизма

желудочковой тахикардии

Мономорфная желудочковая тахикардия — с однородной ЭКГ-морфологией

комплекса QRS

Полиморфная желудочковая тахикардия — с нестабильной или полиморфной

ЭКГ-морфологией комплекса QRS с продолжительностью цикла 600–180 мс

Тахикардия re-entry с блокадой ножки пучка Гиса — желудочковая тахикардия

по механизму re-entry с вовлечением системы Гиса — Пуркинье, как правило,

с ЭКГ-морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, которая обычно разви-

вается при наличии кардиомиопатии

Пируэт-тахикардия — желудочковая тахикардия, ассоциированная с удлиненным

интервалом Q–T или корректированным Q–T, что электрокардиографически

характеризуется оборачиванием верхушки комплексов QRS вокруг изоэлектриче-

ской линии при аритмии

Двунаправленная желудочковая тахикардия — желудочковая тахикардия с откло-

нением при сокращениях оси комплекса QRS во фронтальной плоскости, часто

ассоциированная с интоксикацией сердечными гликозидами

IV. Прогностическое

значение желудочковых

аритмий

Доброкачественные

Потенциально злокачественные

Злокачественные

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 6

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ...

____________________

1179

стойкой желудочковой тахикардии. К этому клас-

су относится около 65% всех случаев желудочко-

вых нарушений ритма.

Злокачественные желудочковые нарушения

ритма почти всегда возникают на фоне тяжелой

структурной патологии и дисфункции миокарда,

вызывают значимые гемодинамические нару-

шения и являются желудочковыми нарушения-

ми высокой градации (обычно это пароксизмы

стойкой желудочковой тахикардии). К злокаче-

ственным относят до 5% всех случаев желудочко-

вых нарушений ритма.

С целью установления частоты и градации

аритмии у больных с желудочковыми нару-

шениями ритма достаточно зарегистрировать

обычную ЭКГ покоя. Показанием для осущест-

вления холтеровского мониторирования ЭКГ

с диагностической целью является периодиче-

ское появление приступов сильного сердцеби-

ения, синкопальных состояний неустановлен-

ной этиологии и других симптомов, вероятно

обусловленных тахиаритмией, не зарегистри-

рованной на ЭКГ. Холтеровский мониторинг

используют не только для верификации риска

внезапной сердечной смерти, а и оценки эф-

фекта антиаритмической терапии. Чаще всего

в клинической практике используют критерии

эффективности антиаритмической терапии,

которые были предложены Хоровицем и Лау-

ном:

- уменьшение на 50% общего количества желу-

дочковых экстрасистол;

- снижение на 90% парных желудочковых экс-

трасистол;

Таблица 6.5

Степени тяжести структурного поражения сердца и его потенциальное влияние на риск

и эффективность антиаритмической терапии

Степень Характеристика поражения сердца Риск Эффективность

І Структурная патология без влияния на желудочек: пролапс митраль-

ного клапана без регургитации или нарушений реполяризации, допол-

нительные AV-пути проведения, умеренный митральный стеноз

+++++ +

II Минимальная дисфункция ЛЖ, умеренная гипертрофия или перегруз-

ка объемом без выраженной дилатации ЛЖ

++++ ++

III Поражение миокарда без застойных феноменов или тяжелой систоли-

ческой дисфункции ЛЖ

+++ +++

IV Выраженная ГЛЖ ++ ++++

V Застойная СН, тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, выраженная

ишемия

+ +++++

Таблица 6.4

Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости

Сравниваемые критерии

Доброкачествен-

ные

Потенциально

злокачественные

Злокачественные

Риск внезапной смерти Очень низкий Низкий или умеренный Высокий

Клинические проявления Сердцебиение,

выявленное при

плановом осмотре

Сердцебиение, выяв-

ленное при плановом

осмот ре или массовом

обследовании

Сердцебиение,

синкопальные

состояния, остановка

сердца в анамнезе

Структурное поражение сеpдца Как правило, нет Есть Есть

Рубец или гипертрофия сердца Нет Есть Есть

ФВ ЛЖ Нормальная

(более 55%)

Умеренно снижена

(30–55% )

Значительно снижена

(менее 30% )

Частота желудочковой экстрасистолии Незначительная

или умеренная

Умеренная или

значительная

Умеренная или

значительная

Парные желудочковые экстрасистолы

или нестойкая (длительностью меньше

30 c) желудочковая тахикардия

Нет Есть Есть

Стойкая (длительностью более 30 c)

желудочковая тахикардия

Нет Нет Есть

Гемодинамические последствия аритмии Нет Нет или незначительные Умеренные или вы-

раженные