Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1160

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Если запланирована острая фармакологическая

кардиоверсия, то контроль частоты сокращения

желудочков необходим. Антиаритмические пре-

параты класса IС могут замедлить частоту пред-

сердных сокращений и улучшить AV-проведение,

что приведет к парадоксальному увеличению же-

лудочковых сокращений. У 60% пациентов тре-

петание предсердий происходит как осложнение

основного заболевания, при острых заболевани-

ях легких, в послеоперационный период после

хирургических вмешательств на легких и сердце,

на фоне ИМ. Если трепетание предсердий явля-

ется осложнением основного заболевания, то в

большинстве случаев после восстановления рит-

ма нет необходимости в проведении поддержи-

вающей терапии. В случаях неотложной терапии

трепетания предсердий методом выбора являют-

ся стимуляция предсердий, электрическая или

фармакологическая кардиоверсия и препараты,

замедляющие АV-проведение.

Проведенные исследования по примене-

нию препаратов, замедляющих АV-проведение,

включают пациентов и с трепетанием предсер-

дий, и с фибриляцией предсердий. Из них невоз-

можно выделить данные только для трепетания

предсердий, но, по мнению большинства авто-

ров, контроль ЧСС труднее осуществлять при

трепетании предсердий. В 2 рандомзированных

плацебо-контролируемых двойных слепых ис-

следованиях оценивали применение дилтиазема

у больных с трепетанием и фибриляцией пред-

сердий. Оба исследования показали снижение

частоты сокращения желудочков, но дилтиазем

показывал более высокую эффективность у па-

циентов с фибриляцией предсердий. Артери-

альная гипотензия была основным побочным

эффектом, выявляемым у 10% больных. В про-

спективном открытом рандомизированном кли-

ническом исследовании сравнивали дилтиазем

и дигоксин по эффективности контроля ЧСС.

Контроль ЧСС был достигнут в течение 30 мин в

результате применения дилтиазема и болеее чем

через 4 ч при применении дигоксина.

В большом исследовании по сравнению дей-

ствия дигоксина с амиодароном установлено

предпочтение внутривенного введения амио-

дарона при применении его для контроля час-

тоты ритма. Внутривенное введение амиода-

рона оказалось менее эффективным, чем при-

менение антагонистов кальция или блокаторов

β-адренорецепторов, поскольку адекватный конт-

роль ЧСС не был достигнут в течение 6 ч. Одна-

ко применение блокаторов β-адренорецепторов,

амиодарона и антагонистов кальция редко обус-

ловливало восстановление ритма.

Нефармакологическая неотложная терапия

Эффективность электрической кардиоверсии

составляет 95–100%. Восстановление ритма мо-

жет быть достигнуто разрядом от 5 до 50 Дж, осо-

бенно при использовании двуфазных волн. Для

больных с нестабильной гемодинамикой реко-

мендуются более высокие разряды. Электроим-

пульсная терапия рекомендована для быстрого

восстановления синусового ритма.

Использование и эффективность предсерд-

ной или трансэзофагеальной сверхчастой стиму-

ляции для купирования трепетания предсердий

давно доказаны, последняя составляет в среднем

82%. Предсердная стимуляция более эффектив-

на в случае трепетания предсердий после опера-

ции на сердце, поскольку эти пациенты зачастую

имеют эпикардиальные проводники для стиму-

ляции. Кроме того, доказано, что прокаинамид,

ибутилид, пропафенон повышают эффектив-

ность электрокардиостимуляции. Еще более

эффективна стимуляция экстрастимулами. Эта

стимуляция используется в современных исску-

ственных водителях ритма. Стимуляция может

заканчиваться фибрилляцией предсердий, пред-

шествующей восстановлению синусового ритма.

Роль антикоагулянтной терапии для пациентов

с трепетанием предсердий

Роль антикоагулянтной терапии для паци-

ентов с фибрилляцией предсердий доказана

во многих рандомизированных исследовани-

ях, но такие исследования не проводились для

больных с трепетанием предсердий. Основыва-

ясь на данных наблюдений, изначально счита-

ли, что риск развития эмболии при трепетании

предсердий невысокий. Результат исследова-

ний свидетельствуют, что риск возникновения

эмболии при трепетании предсердий значи-

тельный (в пределах 1,7–7%). Кроме того, во

многих исследованиях доказано, что частота

внутрисердечного тромба варьирует от 0 до 34%

у пациентов без применения антикоагулянтной

терапии при трепетании предсердий длительно-

стью >48 ч. Другой причиной для беспокойства

является образование тромбов в полости сердца

после кардиоверсии, риск которого сохраняет-

ся в течение нескольких недель. По результатам

проведенных нескольких исследований трепета-

ния предсердий коэффициенты риска развития

эмболии подобны таковым при фибрилляции

предсердий. В общем, риск возникновения эм-

болии у больных с трепетанием предсердий во

время кардиоверсии составляет 2,2%, что значи-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1161

тельно ниже, чем при фибрилляции предсердий

(5–7%). Рандомизированные исследования по

трепетанию предсердий не проводились. По на-

шему мнению, ведение больных с трепетанием

предсердий должно быть подобно ведению па-

циентов с фибрилляцией предсердий. Электри-

ческую или фармакологическую кардиоверсию

следует проводить у больных, которым проведена

антикоагулянтная терапия и у которых МНО со-

ставляет 2–3 или аритмия существует <48 ч и по

данным трансэзофагеальной эхоКГ не выявлены

внутриполостные тромбы. При отрицательных

результатах трансэзофагеальной эхоКГ следует

поводить антикоагулянтную терапию с профи-

лактической целью.

Катетерная абляция при истмусзависимом тре-

петании предсердий

Эффективность применения катетерной

абляции при истмусзависимом трепетании пред-

сердий составляет 90–100%. Рецидив фибрилля-

ции предсердий после катетерной абляции зави-

сит от наличия фибрилляции предсердий перед

абляцией. После катетерной абляции фибрил-

ляция предсердий возникает у 8% пациентов, у

которых перед абляцией было только трепетание

предсердий. Напротив, у тех больных, у которых

до абляции трепетание предсердий доминирова-

ло над фибрилляцией предсердий, рецидив фи-

брилляции предсердий после абляции составлял

до 38%. Если до катетерной абляции фибрилля-

ция предсердий преобладала, то на протяжении

14–20 мес пос ле ее проведения фибрилляция

предсердий рецидивировала в 86%. Следователь-

но, следует считать более эффективной катетер-

ную абляцию для пациентов, у которых было

только трепетание предсердий, или оно домини-

ровало над фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий является наибо-

лее частым нарушением ритма после операций

на сердце и легких. Частота развития фибрил-

ляции предсердий после операции на сердце

составляет 20–50% в зависимости от вида опе-

рации, наиболее высока она при операциях на

легочном стволе и трикуспидальном клапане.

Истмуснезависимое трепетание предсердий

чаще всего связано с послеоперационным руб-

цом на стенках предсердий, который создает

условия для циркуляции возбуждения. Обычно

такому нарушению ритма предшествует опе-

рация на сердце, восстанавливающая полость,

типа протезирования митрального клапана при

врожденном его пороке или процедура нане-

сения лабиринта на предсердие. Эти аритмии

прекращаются при разрушении круга macro-re-

entry. Трепетание предсердий после операций

на сердце может сопровождаться наличием не-

скольких кругов re-entry, для выявления которых

необходимо проведение ЭФИ. Абляция истмус-

независимого трепетания более сложная, чем

при истмусзависимом трепетании. В табл. 5.6

и 5.7 изложены рекомендации по купированию

трепетания предсердий.

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ

КОМПЛЕКСАМИ QRS

По широким комплексам QRS (>120 мс) важ-

но дифференцировать наджелудочковые тахи-

кардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4).

При лечении пациентов с наджелудочковыми

тахикардиями назначаемые парентерально пре-

параты, особенно верапамил или дилтиазем,

являются потенциально опасными, поскольку

могут обусловить развитие коллапса у больных

с же лудочковыми тахикардиями. Ус тойчивые

симптомы тахикардии не позволяют отличить

наджелудочковую тахикардию от же лудочковой.

Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» не-

возможно подтвердить или отверг нуть, то тахиа-

ритмию следует расценивать как же лудочковую

тахикардию и лечить соответственно.

Тахикардия с широкими комплексами QRS

может быть разделена на 3 группы:

• наджелудочковая тахикардия с блокадой но-

жек пучка Гиса;

• наджелудочковая тахикардия с проведением

по дополни тельному предсердно-желудочковому

соединению;

• желудочковая тахикардия.

Наджелудочковая тахикардия с блокадой но-

жек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может опреде-

ляться исходно или возникать только во время

тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса на-

ходится в рефрактер ном периоде из-за частого

ритма. Возникновение большинства блокады

ножек пучка Гиса зависит не только от частоты

ритма, но также от последовательности интерва-

лов R–R — «длинный-короткий». Блокада ножек

пучка Гиса может возникнуть при любой над-

желудочковой тахикардии. Если во время орто-

дромной АV-реципрокной тахикардии развива-

ется блокада ножек пучка Гиса, то частота тахи-

кардии может снизиться, если блокированная

ножка пучка Гиса рас положена на той же сторо-

не (ипсилатеральная блокада), что и дополни-

тельное предсердно-желудочковое соединение.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1162

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Наджелудочковая тахикардия с проведением

по дополни тельному предсердно-желудочковому

соединению

Наджелудочковая тахикардия с учас тием

дополни тельного предсердно-желудочкового

соединения может возникнуть во время пред-

сердной тахикардии, трепетания предсердий,

фибрилляции предсердий, АV-узловой реци-

прокной та хикардии или антидромной АV-ре-

ципрокной тахикардии. Последняя возникает

при антероградном проведении по дополни-

тельному предсердно-желудочковому соеди-

нению и ретроградном проведении по АV-узлу

или второму дополни тельному предсердно-

желудочковому соединению. Широкий комплекс

QRS с морфологией блокады левой ножки пучка

Таблица 5.6

Рекомендации по неотложному лечению пациентов с трепетанием предсердий

Клиническая ситуация/страте-

гия терапии

Рекомендации Эффективность

Гемодинамически значимое трепе-

тание предсердий:

- восстановление ритма;

- контроль частоты желудочковых

сокращений

Неотложная кардиоверсия

Блокаторы β-адренорецепторов

Верапамил или дилтиазем

Сердечные гликозиды

Амиодарон

Высокоэффективно

Эффективно

Малоэффективно

Трепетание предсердий без гемо-

динамических нарушений:

- восстановление ритма;

- контроль частоты желудочковых

сокращений

Предсердная чреспищеводная стимуляция

Электрическая кардиоверсия

Ибутилид

Флекаинид

Пропафенон

Соталол

Прокаинамид

Амиодарон

Дилтиазем или верапамил

Блокаторы β-адренорецепторов

Сердечные гликозиды

Высокоэффективно

Эффективно

Малоэффективно

Высокоэффективно

Малоэффективно

Таблица 5.7

Рекомендации длительного лечения при трепетании предсердий

Клиническая ситуация/стратегия терапии Рекомендации Эффективность

Первый и хорошо переносимый пароксизм трепетания

предсердий

Чреспищеводная стимуля-

ция

Электрическая кардиоверсия

Ибутилид

Флекаинид

Пропафенон

Соталол

Прокаинамид

Амиодарон

Высокоэффективно

Эффективно

Малоэффективно

Рецидивирующее и хорошо переносимое трепетание

предсердий

Катетерная абляция

Дофетилид

Амиодарон

Соталол

Флекаинид

Хинидин

Пропафенон

Прокаинамид

Дизопирамид

Высокоэффективно

Эффективно

Малоэффективно

Плохо переносимое трепетание предсердий Катетерная абляция Высокоэффективно

Трепетание предсердий, возникшее при лечении фи-

брилляции предсердий антиаритмическими препарата-

ми класса IС или амиодароном

Катетерная абляция

Отменить назначенный пре-

парат и применить другой

Высокоэффективно

Эффективно

Истмуснезависимое трепетание предсердий, рефрак-

терное к антиаритмической терапии Катетерная абляция Эффективно

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1163

Гиса возможен при антероградном проведении

по другим видам дополнительных путей, таким

как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный

или нодовентрикулярный.

Желудочковая тахикардия

Существуют некоторые ЭКГ-критерии, по-

зволяющие дифференцировать основной меха-

низм тахикардии с широким комплексом QRS

(см. схему 5.4).

Тахикардии с широкими комплексами QRS

>120 мс у взрослых могут быть вызваны над-

желудочковыми аритмиями с постоянным или

частотнозависимым аберрантным внутриже-

лудочковым проведением, наджелудочковыми

аритмиями с антероградным предвозбуждени-

Схема 5.4. Дифференциация наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии

Тахикардия с широкими комплексами QRS (QRS >120 мс)

Постоянная или непостоянная?

АV-проведение 1:1

Да, или неизвестно

Морфология QRS

в прекардиальном

месте

Типичная блокада

правой или левой

ножки пучка Гиса

СВТ

Прекардиальные отведения:

1. конкордантные

2. но R>S

3. R>100 мс

ЖТ

Блокада правой ножки пуч-

ка Гиса V

• qR, Rs или rRr

в V

• ЖТ с фронтальной

плоскостью оси

от +90° до –90°

Блокада левой ножки

пучка Гиса

• R V

>30 мс

• R снижается

к S V

>60 мс

• qR или qS V

ЖТ

Нет

Желудочковый

темп быстрее,

чем предсердный

Предсердный темп

быстрее, чем желу-

дочковый

Вагусные пробы или

аденозин фосфат

Фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий

Предсердная тахикардия

с неправильным проведе-

нием:

• блокада ножки пучка

Гиса или

• антероградное прове-

дение по дополнительным

путям проведения

ИМ в анамнезе или структурное заболевание сердца?

Если да, скорее всего желудочковая тахикардия (ЖТ)

Постоянная

Непостоянная

Идентичны ли QRS к QRS при

синусовом ритме?

Если да, рассматривать:

Суправентрикулярную тахи-

кардию (СВТ) и блокаду ножки

пучка Гиса

Антидромную

АV-реципрокную тахикардию

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1164

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

ем, а также желудочковыми аритмиями. Несмо-

тря на предложенные многими авторами ЭКГ-

критерии для диференциации наджелудочко-

вой тахикардии с абберантным проведением и

желудочковой тахикардии, эти различия могут

вызывать затруднения, даже если для анализа

доступны полные записи ЭКГ. Аритмии с анте-

роградным предвозбуждением могут вызывать

особые трудности при дифференциации с же-

лудочковой тахикардией на основании только

мор фологических критериев комплексов QRS.

При некоторых аритмиях, таких как re-entry, с

вовлечением ветвей пучка Гиса, или тахикардии

при наличии атриофасцикулярных трактов, кон-

фигурация QRS не отличается от более распро-

страненных форм наджелудочковой тахикардии

с аберран тным проведением. Наконец, некото-

рые виды же лудочковой тахикардии могут иметь

комплексы QRS продолжительностью 120 мс при

аномальной морфологии QRS, а у детей продол-

жительность комплексов QRS при же лудочковых

тахикардиях может составлять <120 мс. ЭФИ

позволяет точно диагностировать практически

все тахикардии с широкими комплексами, а

также определить последовательность и взаи-

моотношения между ак тивацией предсердий и

желудочков. При этом можно зарегистрировать

электрограммы от структур, не отражающихся

на стандартной ЭКГ (таких как пучок Гиса или

дополнительные пути проведения), а также мо-

гут быть проанализированы ответы на различ-

ные пробы со стимуляцией. Поскольку знание

механизма аритмии обычно имеет критическое

значение для вы бора надлежащей терапии, ЭФИ

часто занимают важное место в клинической

диаг ностике у пациентов, имеющих тахикардии

с широкими комплексами.

Неотложная терапия тахикардии с широкими

комп лексами QRS

Экстренная электроимпульсная терапия по-

казана при гемодинамически значимых тахи-

кардиях. Если тахикардия не приводит к гемо-

динамическим нарушениям и является надже-

лудочковой, то лечение такое же, как и при та-

хикардии с узкими комплексами QRS (схема 5.5).

Для купирования тахикардии с широкими QRS-

комплексами при отсутствии нарушений ге-

модинамики мож но применять прокаинамид

или соталол в парентеральных формах (реко-

мендации даны на основании малочисленных

рандомизированных исследова ний). Также мо-

жет быть использован амиодарон. Ему отдается

предпочтение, по сравнению с прокаинамидом и

соталолом при лечении пациентов со сни женной

ФВ ЛЖ или с признаками СН. В отдельных

случаях может потребоваться альтернативная

терапия (например тахикардия с предвозбуж-

дением желудочков и желудоч ковая тахикардия

при дигиталисной интоксикации). Для купиро-

вания тахикардии с широким комплексом QRS

(фибрилляция предсердий с проведением по

дополни тельному предсердно-желудочковому

соединению) рекомендуется электроимпульсная

терапия. Если у пациента нет гемодинамических

нарушений, можно прибегнуть к фармаколо-

гической кардиоверсии с внутривенным введе-

нием ибутилида или флекаинида.

После успешного купирования тахикардии

с широкими комплексами QRS неизвестной

этиологии пациента следует направить к арит-

мологу. Пациентам с гемодинамически незна-

чимой тахикардией с узкими комп лексами QRS,

сохранной функцией ЛЖ и нормальной ЭКГ во

время синусового ритма (отсутствие синдрома

предвозбуждения желудочков) специфическая

терапия может не потребоваться. Консультация

врача-специалиста показана пациентам, рези-

стентным к медикаментозной терапии или плохо

ее переносящим, а также лицам, не желающим

постоянно принимать антиаритмические препа-

раты. При необходимости лечения должен быть

сделан выбор: катетерная абляция или медика-

ментозная терапия. В связи с риском летального

исхода всем больным с WPW-синдромом (синд-

ром предвозбуждения желудочков в сочетании

с аритмией) показано проведение дальнейшего

обследования.

ПОМОЩЬ ПАЦИЕН ТАМ

С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ

СТАБИЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

Суправентрикулярная тахикардия у беременных

Предсердные экстрасистолы регистрируются

в период беременности у 50% пациенток и доста-

точно хорошо переносятся. Пароксизмы супра-

вентрикулярных тахикардий относительно ред-

ки, регистрируются в 3–4 на 10 тыс. наблюдений.

Усугубление пароксизмальной суправентрику-

лярной тахикардии происходит у 20% пациенток

в период беременности.

Основной риск при лечении суправентрику-

лярной тахикардии у беременных обусловлен не-

благоприятным воздействием анти аритмических

препаратов на плод, поскольку все антиаритми-

ческие препараты проникают через ГЭБ. Первые

8 нед беременности — наиболее терратогенный

период. Во II и III триместр беременности анти-

аритмические препараты смогут вызывать нару-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1165

шение роста и развития плода, а также проарит-

могенный эффект у матери. К усугублению кли-

ники аритмии в период беременности приводят

следующие физиологические изменения:

- повышается нагрузка на сердце;

- увеличивается ОЦК;

- уменьшается количество белка в сыворотке

крови;

- изменяется желудочная секреция и мотори-

ка кишечника;

- изменяется активность ферментов печени;

- изменятся биоэквивалентность антиарит-

мических препаратов.

В 1994 г. в США разработана классификация

US Food and Drug Administration (FDA) антиарит-

мических средств по степени риска их примене-

ния у беременных: А — при адекватных хорошо

Схема 5.5. Неотложная помощь пациентам с гемодинамически стабильной тахикардией

*Для диагностики необходимо 12 отведений ЭКГ;

в/в — внутривенно; СВТ — суправентрикулярная тахикардия.

Гемодинамически стабильная тахикардия

Узкий QRS-комплекс

СВТ

Вагусные пробы

Аденозин в/в (осторожно при ИБС)

Верапамил/дилтиазем в/в

Блокаторы β-адреноцепторов в/в

Ибутилид (при ФВ >30%) в/в

Средства, блоки-

Прокаинамид в/в рующие АV-узел,

Флекаинид в/в или электрическая кардиоверсия

и/или контроль ЧСС

Широкий QRS-комплекс

Желудочковая тахи-

кардия с неизвест-

ным механизмом

Электрическая

кардиоверсия

Купирование

Да

Нет

Нет, персистиру-

ющая тахикардия

+ АV-блокада

Определено

что это СВТ

СВТ+ блокада

ножки Гиса*

Прокаинамид в/в

Соталол в/в

Лидокаин в/в

(Амиодарон в/в у пациентов

со сниженной функцией ЛЖ)

}

СВТ на фоне

преэкзитации*

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1166

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

контролируемых исследованиях у беременных

риск для плода не установлен; В — сведений о

риске у беременных нет; С — риск не определен

(при отсутствии соответствующих данных у чело-

века, в исследованиях на животных зарегистри-

ровано как наличие, так и отсутствие негативно-

го влияния на плод); D — наличие достоверного

риска для плода (выявлен риск при проведении

специальных маркетинговых исследований, од-

нако в ряде наблюдений положительный эффект

препарата превышает возможный риск его при-

менения); X — назначение препаратов при бере-

менности противопоказано.

Согласно данной классификации все анти-

аритмические препараты необходимо рассмат-

ривать как потенциально опасные для пло-

да, применения которых необходимо избегать

в I триместр беременности. В настоящее время

антиаритмические средства, применяемые при

купировании суправентрикулярной тахикардии,

относятся к классу С, и только соталол относит-

ся к классу В, а амиодарон и атенолол — к клас-

су D.

Катетерную абляцию необходимо проводить

до наступления беременности. Имеющийся опыт

по проведению катетерной абляции в период бе-

ременности не дает однозначного ответа, хотя

потенциально опасная доза облучения для плода

рассчитана. Проведение катетерной абляции по-

казано при неэффективности антиаритмической

терапии и должно быть выполнено во II триместр

беременности. Из-за потенциальной вероят-

ности рецидивов аритмии не следует прерывать

применение антиаритмических средств в период

беременности, кроме отдельных ситуаций.

Неотложная терапия при AV-узловой тахикардии

Терапию по купированию АV-узловой реци-

прокной тахикардии следует начинать с вагус-

ных проб, при их неэффективности препаратом

выбора является аденозин фосфат. Его успешно

применяют у беременных во II и III триместр

беременности. Если аденозин фосфат неэф-

фективен, следует использовать блокаторы

β-адренорецепторов (пропранолол или метопро-

лол). Внутривенное введение верапамила риско-

вано в связи с возможным развитием гипотензии

у матери с последующей гипоксией плода. Име-

ются сообщения в литературе о том, что элек-

трическая кардиоверсия — наиболее безопасное

восстановление ритма в любой период беремен-

ности.

Профилактическая терапия

При необходимости профилактической тера-

пии средствами первой линии являются дигок-

син, блокаторы β-адренорецепторов (пропано-

лол, метопролол). Большой опыт применения

дигоксина у беременных указывает на его безо-

пасность в течение беременности по сравнению

с другими антиаритмическими препаратами.

Пропранолол и метопролол более эффективны и

безопасны, но их следует избегать в I триместр бе-

ременности. Среди известных неблагоприятных

воздействий блокаторов β-адренорецепторов

(а именно, брадикардия, гипогликемия, пре-

ждевременные роды) наиболее часто отмечают

метаболические нарушения и гипотрофию пло-

да. Однако результаты больших исследований

свидетельствуют, что частота осложнений при

применении блокаторов β-адренорецепторов

идентична плацебо. Пропранолол при приме-

нении в I триместр задерживает внутриутробное

развитие плода. Кардио селективные блокаторы

β-адренорецепторов более безопасны, поскольку

меньше влияют на периферическую вазодилата-

цию и тонус матки и оказывают бо льшую эффек-

тивность и длительность действия. Если блока-

торы β-адренорецепторов неэффективны, следу-

ет применять соталол. Его успешно используют

при других нарушениях ритма (фибрилляции

предсердий и желудочковых аритмиях) в период

беременности. Опыт его применения недостато-

чен, поэтому применение его должно быть стро-

го по показаниям и в минимально эффективных

дозах.

Флекаинид относится к препаратам, проти-

вопоказанным при беременности, и примене-

ние его при суправентрикулярных нарушениях

ритма нецелесообразно. Пропафенон противо-

показан к применению в I триместр беременно-

сти, однако неблагоприятные эффекты на плод

не зарегистрированы при применении его во II

и III триместр. Хинидин является относительно

хорошо переносимым препаратом, но с ним свя-

зывают ряд неблагоприятных эффектов: тром-

боцитопению у плода, токсическое поражение

VIII пары черепно-мозговых нервов. Прокаина-

мид применяют только для оказания неотложной

помощи. Амиодарон относится к классу D и его

применение в период беременности ограничи-

вается аритмиями, не купирующимися другими

медикаментозными средствами и угрожающими

жизни пациентки. Возможно применение его

короткими курсами до стабилизации состояния

пациентки. Табл. 5.8 содержит рекомендации по

лечению суправентрикулярной тахикардии у бе-

ременных.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1167

Таблица 5.8

Рекомендации по стратегии лечения

суправентрикулярной тахикардии

у беременных

Стратегия

лечения

Рекомендации

Эффектив-

ность

Неотложное

восста-

новление

пароксиз-

мальной су-

правентри-

кулярной

тахикардии

Вагусные пробы

Аденозин фосфат

Электрическая кар-

диоверсия

Метопролол, про-

пранолол

Верапамил

Высокоэффек-

тивно

Высокоэффек-

тивно

Высокоэффек-

тивно

Эффективны

Малоэфективно

Профилак-

тическое

лечение

Дигоксин

Метопролол

Пропранолол

Соталол, флекаинид

Хинидин, пропафе-

нон

Верапамил

Прокаинамид

Катетерная абляция

Атенолол

Амиодарон

Высокоэффек-

тивно

Высокоэффек-

тивно

Эффективно

Малоэффек-

тивно

Малоэффек-

тивно

Малоэффек-

тивно

Малоэффек-

тивно

Не показан

ТАХИКАРДИИ У ПАЦИ-

ЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ

ПОРОКОМ СЕРДЦА

С каждым годом все больше пациентов с

врожденным пороком сердца доживают до со-

вершеннолетия. У пациентов, которым не про-

водили оперативное лечение, наиболее часты-

ми нарушениями ритма являются трепетание и

фибрилляция предсердий. Причиной аритмии

может быть повышение давления в предсердиях.

У пациентов, которым проведено оперативное

лечение, послеоперационный рубец на стенке

предсердия предрасполагает к рубецзависимому

трепетанию предсердий в поздний послеопе-

рационный период. Появление аритмии может

свидетельствовать об ухудшении гемодинамики,

такая ситуация требует тщательного обследо-

вания, а иногда и последующего оперативного

лечения. Возникновение суправентрикулярной

тахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная

или спровоцированая антиаритмическими пре-

паратами, хирургическим лечением дисфункция

синусного узла требует имплантации стимулято-

ра. Врожденные кардиальные пороки затрудня-

ют установление искусственного водителя ритма

и катетерную абляцию. Дефекты перегородок

создают риск развития системной эмболии тром-

бами, которые могут формироваться при стиму-

ляции, даже если электроды находятся только в

правых отделах сердца.

Дефект межпредсердной перегородки

Фибрилляция и трепетание предсердий про-

исходят приблизительно у 20% совершеннолет-

них пациентов с неоперированным дефектом

межпредсердной перегородки. Фибрилляцию

предсердий выявляют чаще, чем трепетание

предсердий, частота случаев пароксизмов повы-

шается с возрастом пациентов. Хирургическая

или эндокардиальная коррекция порока сердца

при соотношении легочного и системного кро-

вотока >1,5 в возрасте младше 40 лет может вы-

зывать предсердные нарушения ритма, а старше

40 лет — неэффективна.

Лечение при трепетании предсердий проводят

согласно рекомендациям, изложенным в преды-

дущих разделах. У неоперированных пациентов

трепетание, очевидно, является истмусзависи-

мым, а значит, и чувствительным к катетерной

абляции. Если закрытие порока оперативным

путем не показано в связи с состоянием гемоди-

намики, то показана абляция, которая наверняка

прекратит трепетание предсердий, в отличие от

оперативного лечения. У пациентов с пороком

после оперативного лечения может быть как

истмусзависимое, так и истмуснезависимое ру-

бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут

сочетаться у одного пациента. Лечение проводят

при этом как и в предыдущих случаях: если по-

казана катетерная абляция, то необходимо рас-

сматривать возможность того, что трепетание

может остаться после абляции. В подобных слу-

чаях абляция должна выполняться после предва-

рительного трехмерного ЭФИ.

Транспозиция магистральных сосудов

Предсердные тахикардии очень часто бывают

после оперативного лечения по поводу транспози-

ции магистральных сосудов. После оперативной

коррекции порока по методу Mustard&Senning

венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ.

Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает

в морфологический ПЖ, который сообщается с

аортой. Хирургическое вмешательство на пред-

сердиях значительно, поэтому очень часто отме-

чают послеоперацион ную дисфункцию синусного

узла. Потеря предсердного выброса и повышение

частоты сокращения желудочков может дестаби-

лизировать гемодинамику у данных пациентов.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1168

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Развитие предсердной аритмии всегда сопрово-

ждается нарушением ФВ. Подобные аритмии ча-

сто рецидивируют, и удерживать синусовый ритм

не рекомендовано, поэтому по данным большин-

ства исследований развитие предсердных арит-

мий всегда связано с риском внезапной смерти.

Нарушение ФВ, риск внезапной смерти и дис-

функция синусного узла ограничивают выбор ан-

тиаритмического препарата. Катетерная абляция

обычно эффективна, но выполняется труднее,

чем у пациентов без порока. Ее следует проводить

в специализированном центре.

Тетрада Фалло

Предсердные разрезы, производимые во вре-

мя оперативного лечения, предрасполагают к

возникновению рубецзависимого трепетания

предсердий. У большинства пациентов на ЭКГ

синусовый ритм сопровождается полной блока-

дой правой ножки пучка Гиса. Следовательно,

суправентрикулярная тахикардия возникает при

замедлении проведения импульса по правой нож-

ке пучка Гиса. Трепетание предсердий ухудшает

гемодинамику у некоторых пациентов. Неотлож-

ную помощь проводят в зависимости от стабиль-

ности гемодинамики пациента. Правильная диа-

гностика нарушения ритма очень важна для под-

бора терапии. Показаны ЭФИ и консультация

аритмолога. Трепетание предсердий может быть

истмусзависимым и рубецзависимым. Развитие

трепетания предсердий может быть признаком

митральной и трикуспидальной функциональ-

ной регургитации. В таком случае рекомендова-

но повторное оперативное лечение. Постоянную

антиаритмическую терапию проводят так же, как

и в вышеизложенных случаях.

Аномалия Эбштейна

Наличие дополнительных путей проведения

диагностируют у 25% больных, наиболее часто

они располагаются справа. При этой патологии

регистрируются АV-реципрокная тахикардия,

предсердная тахикардия, фибрилляция пред-

сердий и эктопическая предсердная тахикардия.

Блокада правой ножки пучка Гиса указывает на

наличие дополнительного проводящего пути

в правых отделах, но также может и мас кировать

наличие предвозбуждения на ЭКГ. Признаки

блокады правой ножки пучка Гиса могут быть

при антидромной тахикардии с учас тием допол-

нительных путей проведения, при же лудочковой

тахикардии, АV-реципрокной тахикардии или

трепетании предсердий. Порок может быть не-

значительным и не проявляться симптоматикой.

Напротив, регургитация на трикуспидальном

клапане может быть причиной цианоза и ухуд-

шения гемодинамики, которое могут усугублять

нарушения ритма. В зависимости от значимости

порока и вида аритмии нарушения ритма могут

приводить к смерти. Внезапная смерть может

быть следствием частых желудочковых сокраще-

ний при фибрилляции предсердий на фоне до-

полнительных путей проведения. Если данный

порок требует оперативного лечения, а у паци-

ента зарегистрирована суправентрикулярная та-

хикардия, хирургическое лечение аритмии сле-

дует рассматривать как этап коррекции порока.

Показано предоперационное ЭФИ. Неудача при

пересечении дополнительных путей проведения

может быть причиной реципрокной тахикардии

и нестабильности пациента в периоперацион-

ный период, поэтому катетерная абляция пока-

Таблица 5.9

Рекомендации по лечению суправентрикулярных тахикардий

у взрослых с врожденными пороками сердца

Клиническая ситуация Рекомендации Эффективность

Неэффективная терапия антиаритмическими и симп томатическими средствами

Прооперированный ДМПП* Катетерная абляция в специализирова-

ном центре

Высокоэффек-

тивно

Прооперированная по методике Мustard или

Senning транспозиция магистральных сосудов

Катетерная абляция в специализирова-

ном центре

Высокоэффек-

тивно

Неоперированный бессимптомный ДМПП

гемо динамически незначимый

Закрытие ДМПП для лечения аритмии Неэфективно

Неоперированный гемодинамически значимый

ДМПП с трепетанием предсердий**

Закрытие ДМПП с абляцией зоны пере-

шейка

Высокоэффек-

тивно

Пароксизмальная суправентрикулярная тахи-

кардия и аномалия Эбштейна с гемодинамиче-

скими нарушениями и показаниями для хирур-

гического лечения

Хирургическая абляция дополнительных

путей проведения во время оперативно-

го лечения в специализированом центре

Высокоэффек-

тивно

*ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; **терапия для восстановления и профилактики такая же, как

и при трепетании предсердий.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1169

зана перед операцией. Наличие врожденного по-

рока сердца и дополнительных путей проведения

затрудняют диагностику и точное определение

локализации дополнительных путей проведе-

ния. По данным Pediatric Radiofriguency Ablation

Regist ry, из 65 пациентов лишь у 75–89% абляция

была успешной в зависимости от локализации

дополнительных путей проведения (на перего-

родке, на свободной стенке). Рецидивы аритмии

регистрировали после абляции у 32%.

Реконструкции предсердно-легочного шунта

по методу Fontan

Рубецзависимое трепетание или фибрилля-

ция предсердий бывают у 57% пациентов в зави-

симости от специфики операции. Предсердные

нарушения ритма могут вызывать быстрое ухуд-

шение гемодинамики и приводить к остановке

сердца. Неотложная помощь при трепетании

предсердий изложена выше. Катетерная абля-

ция может быть эффективной, но при наличии

нескольких цепей вращения возбуждения про-

ведение ее затруднено. Операцию необходимо

выполнять только в высокоспециализированных

центрах. В дополнение к низкой эффективности

самой катетерной абляции при реконструкции

предсердно-легочного шунта по методу Fon-

tan достаточно высока частота рецидивов после

первоначально успешной абляции, что снижает

эффективность этого вида лечения. Табл. 5.9 со-

держит рекомендации по лечению суправентри-

кулярных тахикардий при врожденных пороках

сердца у совершеннолетних пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. (1998) Лечение нарушений сердечного ритма.

М., 165 с.

2. Бунин Ю.А. (2003) Лечение тахиаритмий сердца. М., 114 с.

3. Ди Марко Дж. (1996) Нарушения ритма и проводимости сердца. Кардио-

логия в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. М.: Практи-

ка, с. 201–235.

4. Дощицин В.Л. (1993) Лечение аритмий сердца. М., Медицина, 320 с.

5. Дощицин В.Л., Чернова Е.В. (1996) Неотложная помощь больным с нарушения-

ми сердечного ритма. Российский кардиологический журнал, № 6, с. 13–17.

6. Кушаковский М.С. (1992) Аритмии сердца. С-Пб.: Гиппократ, 544 с.

7. Кушаковский М.С. (1998) Аритмии сердца. 2–е изд., С–Пб., Фолиант, 640 с.

8. Мазур Н.А. (1992) Пароксизмальные тахикардии. М.: Медицина,. 205 с.

9. Мандел В.Дж. (1996) Аритмии сердца. М.: Медицина, т. 1, с. 453–507.

10. Миклашевич И.М., Школьников М.А., Сыркин А.Л. (2002) Естественное те-

чение суправентрикулярных тахиаритмий, манифестировавших в детском

возрасте. Вестник аритмологии, № 12 (15), с. 60–65.

11. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. (2002) Лечение нарушений

ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, № 3, с. 56–60.

12. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клиниче-

ской электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению

клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и

имплантации антиаритмических устройств. М.: Золотой абрикос, 238 с.

13. Руда М.Я., Меркулова И.Н., Драгнев А.Г. и др. (1996) Клиническое изуче-

ние нового антиаритмического препарата ІІІ класса нибентана. Сообще-

ние 2: эффективность у больных с суправентрикулярными нарушениями

ритма. Кардиология, № 6, с. 28–37.

14. Фомина И.Г. (2003) Нарушения сердечного ритма. М., Русский врач, 192 с.

15. Фролов А.И. (1997) Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

Лікування та діагностика, № 3, с. 55

16. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial ﬁ brillation

(2001) European Heart J., 22, 1852–1923.

17. Blomstrm-Lundqvist and Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for

the Мanagement of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive

Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-

ciation Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology

Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for

the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias).