Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1130

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

рикардиальным доступом. Показания для выше-

упомянутых методик, остающихся эксперимен-

тальными, пока не определены.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ

ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ

СИНУСОВОГО РИТМА

Рекомендации АСС/AHA/ESC 2006 г. по про-

ведению антикоагулянтной терапии у больных с

ФП при восстановлении ритма представлены в

виде схемы (схема 4.6).

Кратковременный пароксизм ФП до 48 ч не

связан с повышением риска тромбоэмболии.

Согласно опубликованным данным, если про-

должительность ФП менее 2 сут, риск возникно-

вения тромбоэмболических осложнений нахо-

дится в пределах 0,8–1,1%, а при использовании

гепаринина — 0,8%. Польза от антикоагулянтов

при этом не установлена, поэтому и профилак-

тическую антикоагулянтную терапию можно не

проводить. Но некоторые авторы рекоменду-

ют использовать антикоагулянты (нефракцио-

нированные гепарины с поддержанием АЧТВ

в пределах терапевтического диапазона или низ-

комолекулярные гепарины) до, во время и после

кардиоверсии (перикардиоверсионный период).

В частности, M.J. Weigner и соавторы (1997) реко-

мендуют проводить антикоагулянтную терапию,

назначая парентерально гепарин всем пациен-

там с ФП, даже если ее продолжительность была

менее 48 ч. По их мнению, терапия гепарином

после кардиоверсии должна длиться не менее

24 ч. Авторы считают, что такая стратегия имеет

преимущества перед отсрочкой гепаринотерапии

в ожидании, пока продолжительность ФП пре-

высит 48 ч, и отмечают, что преимущества этого

подхода, по имеющимся в настоящее время дан-

ным, неубедительны и нуждаются в дальнейшем

исследовании.

Но уже через 48 ч существования арит-

мии повышается вероятность формирования

внутри предсердных тромбов и тромбоэмболи-

ческих осложнений. Возрастает она в ранние

сроки после успешной кардиоверсии (так назы-

ваемые нормализационные тромбоэмболии).

Учитывая это, больным с персистирующей ФП

(более 2 сут или длительность неизвестна), ко-

торым запланирована медикаментозная или

электрическая кардиоверсия, показана профи-

Ìåíåå 48 ÷

Ñòàáèëüíàÿ

ãåìîäèíàìèêà

ÀÊÒ ïðè

íåîáõîäèìîñòè

(ïðè íàëè÷èè

ôàêòîðîâ âûñîêîãî

ðèñêà

òðîìáîýìáîëèè)

4 íåä (áîëåå ïðè

íåîáõîäèìîñòè) ÍÀÊ

Áîëþñíî âíóòðèâåííî

ÍÔÃ

èëè

ÍÌÃ

Íåîòëîæíàÿ

êàðäèîâåðñèÿ

4 íåä ÍÀÊ

Íåñòàáèëüíàÿ

ãåìîäèíàìèêà

Ñòàáèëüíàÿ

ãåìîäèíàìèêà

Áîëåå 48 ÷

Íåñòàáèëüíàÿ

ãåìîäèíàìèêà

Íåîòëîæíàÿ

êàðäèîâåðñèÿ

Áåç ×ÏýõîÊÃ Ñ ×ÏýõîÊÃ

3 íåä ÍÀÊ

Êàðäèîâåð-

ñèÿ

4 íåä ÍÀÊ

Íåò òðîìáîâ Åñòü òðîìáû

ÍÔÃ èëè ÍÌÃ +

ÍÀÊ

Êàðäèîâåðñèÿ

4 íåä ÍÀÊ

3 íåä ÍÀÊ

Êàðäèîâåðñèÿ

ÀÊÒ – àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ;

ÍÀÊ – íåïðÿìûå àíòèêîãóëÿíòû;

ÍÔÃ – íåôðàêöèîíèðîâàííûé ãåïàðèí;

ÍÌÃ – íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû.

Ïàðîêñèçì ÔÏ

Схема 4.6. Антикоагулянтная терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП

при восстановлении синусового ритма

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1131

лактическая терапия непрямыми антикоагу-

лянтами (варфарином) на протяжении 3–4 нед

до и после кардиоверсии под контролем МНО

в пределах 2,0–3,0. Имеются ограниченные

данные, свидетельствующие об эффективности

низкомолекулярных гепаринов при подготовке

пациентов к кардиоверсии.

Проведены сравнительные исследования

эффективности и безопасности низкомолеку-

лярных гепаринов и стандартного гепарина и

доказано преимущество первых в ортопедиче-

ской, хирургической, онкологической практике.

Проведены также 4 больших рандомизованных

исследования у больных с острым коронарным

синдромом, в которых сравнивали эффектив-

ность одного из низкомолекулярных гепаринов

и стандартного гепарина: FRIC (дальтепарин),

FRAXIS (надропарин), TIMИ 11B и ESSENCE

(эноксапарин). Несмотря на то что все низко-

молекулярные гепарины имеют преимущества,

только эноксапарин оказался достоверно более

эффективным по сравнению с низкомолекуляр-

ными гепаринами при лечении больных с острым

коронарным синдромом. Но четко не опреде-

лена оптимальная продолжительность лечения

низкомолекулярным гепарином. По данным ме-

таанализа во всех исследованиях, где эффектив-

ность низкомолекулярных гепаринов сравнива-

ли с таковой плацебо после активной терапии на

протяжении 3–5 сут, дополнительный эффект

при увеличении продолжительности антикоа-

гулянтной терапии не отмечен. Следовательно,

продолжительность терапии окончательно не

установлена, но она не должна быть меньше

3 сут. Несмотря на значительные различия стои-

мости эноксапарина и гепарина, общие затраты

на лечение при назначении эноксапарина ниже.

Эти результаты отмечены как в странах Западной

Европы, так и СНГ.

Низкомолекулярные гепарины имеют ряд

безоговорочных преимуществ перед нефракцио-

нированным гепарином: высокая биодоступ-

ность (до 90% после глубокой подкожной инъек-

ции) с минимальным связыванием с белками

плазмы крови, предвиденный антикоагулянт-

ный эффект, который не нуждается в контроле

АЧТВ, преобладающая активность относитель-

но фактора Ха, более продолжительная анти-

тромботическая активность (период полувыведе-

ния более 4,5 ч после внутривенного введения по

сравнению с 50–60 мин для обычного гепарина)

с частотой назначения 1–2 раза в сутки. Эти па-

раметры являются реальной основой для предви-

денной постоянно высокоэффективной терапии.

Другими недавно доказанными преимуществами

низкомолекулярных гепаринов являются мень-

шее влияние на IV фактор тромбоцитов и соот-

ветственно низкая частота возникновения ауто-

иммунной тромбоцитопении, угнетение раннего

роста фактора фон Виллебранда, что обусловли-

вает уменьшение дальнейшего образования ак-

тивного тромбина в кровотоке.

С участием больных с ФП проведены неболь-

шие исследования, указывающие на возможность

использования у них низкомолекулярных гепа-

ринов для профилактики тромбоэмболических

осложнений. В исследовании D. Stellbrink и со-

авторов предложен интересный подход к под-

кожному использованию низкомолекулярных

гепаринов в амбулаторной практике. В работе

A. Roĳ er использовался дальтепарин натрия 1 раз

в сутки для профилактики тромбоэмболических

осложнений у больных с ФП и противопоказа-

ниями к назначению варфарина. На фоне лече-

ния низкомолекулярными гепаринами тромбо-

эмболических осложнений не отмечали. В ис-

следовании Harenberg (1993) установлено сни-

жение частоты развития тромбоэмболических

осложнений у пациентов с ФП при применении

надропарина. Поэтому при противопоказаниях

к проведению пероральной антикоагулянтной

терапии применение надропарина можно рас-

сматривать как альтернативный терапевтиче-

ский метод. Многоцентровое исследование АСС

показало, что назначение эноксапарина натрия

за 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии оказа-

лось более эффективным, чем лечение нефрак-

ционированными гепаринами с последующим

переходом на непрямые антикоагулянты. В ис-

следовании POSTEC доказана эффективность

кратковременной антикоагулянтной терапии

эноксапарином натрия под контролем ЧПэхоКГ,

что вероятно является наиболее приемлемым

методом профилактики тромбоэмболических

осложнений у больных с ФП, учитывая наиболее

высокую анти-Ха-активность эноксапарина по

сравнению с другими низкомолекулярными ге-

паринами. Но достаточной информации о при-

менении низкомолекулярных гепаринов у боль-

ных с ФП нет, поэтому необходимо проведение

дальнейших исследований.

Риск системной тромбоэмболии при восста-

новлении ритма составляет 1–5%, a при проведе-

нии 4-недельной антикоагулянтной терапии до

и после кардиоверсии риск тромбоэмболических

осложнений снижается и составляет около 1%.

Использование ЧПэхоКГ в клинической

практике разрешает оценить гемодинамические

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1132

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

показатели ушка левого предсердия и визуали-

зировать тромб в нем, но не дает оснований не

использовать антикоагулянтную терапию при

отсутствии тромба, так как он может сформи-

роваться спустя некоторое время после успеш-

ного восстановления синусового ритма. При

переходе ФП в синусовый ритм спонтанно или

с помощью электрической и фармакологической

кардиоверсии, чреспищеводной электрокар-

диостимуляции или радиочастотной катетерной

абляции при трепетании предсердий отмечают

преходящую механическую дисфункцию левого

предсердия и ушка левого предсердия, которая

получила название stunning, или оглушение, и

характеризуется значительным снижением со-

кратительной способности левого предсердия

и скорости опорожнения систолы ушка левого

предсердия. При этом часто отмечают появление

спонтанного эхоконтрастирования разной сте-

пени проявления и даже тромбов в левом пред-

сердии и ушке левого предсердия. На восстанов-

ление механической функции левого предсердия

нужно несколько недель. По мнению Manning

и соавторов (1995), Grimm и соавторов (1995),

продолжительность этого периода связана с дли-

тельностью существования ФП до кардиоверсии.

Обратимость феномена оглушения и его взаи-

мосвязь с продолжительностью аритмии позво-

ляют предположить, что главным механизмом

данного феномена является кардиопатия, инду-

цированная высокой ЧСС. Максимальное угне-

тение сократительной способности предсердий

отмечают непосредственно после кардиоверсии.

В большинстве случаев даже у больных с продол-

жительностью аритмии более 1 мес полное вос-

становление сократительной способности пред-

сердий наблюдают на протяжении 2–3 сут после

кардиоверсии. Это коррелирует с клинически-

ми наблюдениями, которые свидетельствуют о

максимальном количестве тромбоэмболических

осложнений именно в этот период. По данным

Berger и Schweitzer, базирующимся на результатах

объединенного анализа 32 исследований, около

9% всех тромбоэмболических осложнений отме-

чают в первые 10 дней после кардиоверсии, а бо-

лее 80% из них — на протяжении первых 3 дней.

Считают, что тромб может сформироваться в

период оглушения предсердия и может вытал-

киваться из него при восстановлении механиче-

ской функции левого предсердия, что и является

причиной нормализационных тромбоэмболиче-

ских осложнений. Возможность возникновения

поздних тромбоэмболических осложнений обу-

словливает необходимость удлинения периода

антикоагулянтной терапии после кардиоверсии,

что определяется двумя причинами: частотой

возникновения повторных пароксизмов ФП и

риском развития тромбоэмболических ослож-

нений у конкретного больного в зависимости от

возраста и наличия вышеупомянутых факторов

риска тромбоэмболических осложнений.

Наличие тромба в ушке левого предсердия

повышает риск тромбоэмболических осложне-

ний при кардиоверсии, поэтому таким больным

необходимо проводить адекватную антикоагу-

лянтную терапию на протяжении 3–4 нед до и

после кардиоверсии. Отсутствие тромба в ушке

левого предсердия с помощью ЧПэхоКГ может

приблизить сроки проведения кардиоверсии,

но не исключает полностью антикоагулянтную

терапию после ее проведения. При метаанализе

7 исследований по проведению кардиоверсии

под контролем ЧПэхоКГ у пациентов, не по-

лучающих антикоагулянты, опубликованном

Моreyra и соавторами, тромбоэмболические

осложнения возникали в 4 раза чаще, чем при

традиционном применении антикоагулянтов на

протяжении 3 нед (1,34 и 0,33% соответственно).

В таких случаях гипокоагуляция перед процеду-

рой кардиоверсии может быть достигнута введе-

нием гепарина (с увеличением АЧТВ в 1,5–2 раза

от начального) с одновременным назначением

непрямых антикоагулянтов и последующим их

приемом в течение 1 мес после восстановления

ритма. Альтернативой назначения гепарина мо-

гут быть низкомолекулярные гепарины.

В многоцентровом исследовании АCUTE

с участием 1222 больных с персистирующей ФП

(продолжительностью более 2 сут) или трепе-

танием предсердий и ФП в анамнезе пациенты

были рандомизованы по ЧПэхоКГ и обычной

методикой. Больные одной группы получали ан-

тикоагулянтную терапию гепарином перед про-

ведением кардиоверсии и варфарином на протя-

жении 4 нед после нее. При выявлении тромба

назначали варфарин в течение 3 нед, а затем по-

вторяли ЧПэхоКГ. Больные другой группы по-

лучали антикоагулянты на протяжении 3 нед до

и 4 нед после кардиоверсии. Обе тактики были

связаны со сравнительно низким риском ин-

сульта (0,81% под контролем ЧПэхоКГ и 0,5% —

при стандартном подходе) на протяжении 8 нед

наблюдения, и риск развития значительных кро-

вотечений был приблизительно одинаковым.

Разницы в количественном соотношении паци-

ентов с восстановлением синусового ритма не

отмечали, но выявлены клинические преиму-

щества проведения ЧПэхоКГ по уменьшению

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1133

подготовительного периода к кардиоверсии.

При этом уменьшение продолжительности ФП

способствует предупреждению электрического

и морфологического ремоделирования предсер-

дий, чем снижает вероятность возобновления

ФП после кардиоверсии и возникновение тром-

боэмболических осложнений.

Проведено исследование POSTEC с оцен-

кой функции ушка левого предсердия до кар-

диоверсии и через 7 дней после восстановления

ритма методом ЧПэхоКГ. В него были включе-

ны 206 пациентов, которых распределили на две

группы. Больные первой группы получали энок-

сапарин натрий кратковременно до и в течение

7 дней после кардиоверсии, а после проведения

посткардиоверсионной ЧПэхоКГ и исключения

признаков тромбообразования антикоагулянтная

терапия у них на 8-й день после кардиоверсии

была заменена назначением ацетилсалициловой

кислоты. Больные второй группы кратковремен-

но принимали нефракционированные гепарины

и непрямые антикоагулянты, а после проведения

докардиоверсионной ЧПэхоКГ и кардиоверсии

продолжили прием непрямых антикоагулянтов

на протяжении 4 нед. В каждой группе зафикси-

ровано одно тромбоэмболическое осложнение и

одно незначительное геморрагическое осложне-

ние, а также одно большое кровотечение у боль-

ного первой группы, который получал варфарин в

связи с тромбозом ушка левого предсердия. Итак,

в исследовании POSTEC уменьшены сроки анти-

коагулянтной терапии как до, так и после кардио-

версии благодаря проведенной дважды ЧПэхоКГ

и использованию прямых антикоагулянтов.

Есть небольшие исследования ранней отме-

ны антикоагулянтной терапии после электри-

ческой кардиоверсии под контролем ЧПэхоКГ.

Так, С.Г. Канорский и соавторы исследовали

восстановление механической функции лево-

го предсердия после успешной кардиоверсии,

определяя максимальную скорость предсердного

наполнения ЛЖ. При повышении этого показа-

теля до 50 см/с и более механическую функцию

левого предсердия считали восстановленной, а

антикоагулянтную терапию отменяли. Иссле-

дования проводили в течение 1 мес. Результаты

демонстрируют положительное влияние корот-

кой продолжительности ФП, нормального раз-

мера левого предсердия и отсутствия основной

сердечно-сосудистой патологии на темп восста-

новления функции левого предсердия. Нали-

чие этих факторов ассоциируется с достаточно

быстрой (в пределах 3–7 дней) нормализацией

функции левого предсердия, что можно подтвер-

дить с помощью допплер-эхоКГ трансмитраль-

ного кровотока и позволяет отменять антикоагу-

лянтную терапию в более ранние сроки без раз-

вития тромбоэмболических осложнений. Хотя

эти результаты нуждаются в подтверждении в

специально организованных исследованиях.

При необходимости экстренного проведения

кардиоверсии при ФП, сопровождающейся не-

стабильностью гемодинамики, возможно при-

менение прямых антикоагулянтов — нефракцио-

нированного гепарина или низкомолекулярного

гепарина. Сначала осуществляется болюсная

внутривенная инфузия, затем — медленная ин-

фузия до увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза выше

изначального показателя с дальнейшим назна-

чением непрямых антикоагулянтов на 4 нед, как

при плановой кардиоверсии.

Приведенные данные показывают, что наи-

более исследованным и рекомендованным ACC/

AHA/ESC методом антикоагулянтной терапии

является использование непрямых антикоагу-

лянтов (варфарина). При этом частые ослож-

нения такой терапии, связанные с трудностями

контроля ее эффективности в связи с несовер-

шенством лабораторной системы нашей страны

и индивидуальной чувствительностью к пре-

парату, не дают возможности использовать ее в

полном объеме. Поэтому на сегодня проводятся

поиски путей усовершенствования проведения

профилактики тромбоэмболических осложнений

у больных с ФП, что обусловлено ограничением

существующих методик. Современные рекомен-

дации АСС/AHA/ESC, при всей их многогран-

ности и объемности, оставляют открытыми не-

которые вопросы, требующие нашего внимания.

В настоящее время четко определены рекоменда-

ции относительно сроков антикоагулянтной те-

рапии для тех случаев ФП, когда продолжитель-

ность пароксизма не определена или выявлены

тромбы в ушке левого предсердия и левом пред-

сердии при проведении ЧПэхоКГ. Для больных,

у которых известно начало пароксизма и ФП не-

продолжительная, а также не выявлены тромбы

в ушке левого предсердия и левом предсердии,

общепринятых схем лечения как в отношении

антитромботического препарата, так и по срокам

его назначения нет. Возникает вопрос, как вести

себя с больными, у которых ФП длится от 2 сут до

1 мес? Должны ли они получать антикоагулянт-

ную терапию на протяжении 3–4 нед до и после

кардиоверсии или, возможно, им достаточно

короткого курса использования низкомолеку-

лярных гепаринов? Какая доза этих препаратов

и продолжительность их применения для профи-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1134

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

лактики тромбоэмболических осложнений необ-

ходима? Поэтому есть все основания надеяться,

что ответы на эти вопросы спустя некоторое вре-

мя будут получены в больших контролируемых

исследованиях, также будет разработана тактика

использования низкомолекулярных гепаринов

в практической деятельности, учитывая их про-

гнозируемое антитромботическое действие и от-

сутствие потребности в тщательном лаборатор-

ном контроле.

РЕКОМЕНДАЦИИ

КОНТРОЛЬ ЧСС ПРИ ФП С ПОМОЩЬЮ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Высокоэффективно

1. Измерение ЧСС в покое и контроль ЧСС с

помощью лекарственных средств рекомендуют-

ся всем пациентам с персистирующей и постоян-

ной формой ФП.

2. При отсутствии предвозбуждения желу-

дочков рекомендуется внутривенное введение

блокаторов β-адренорецепторов (эсмолол, ме-

топролол или пропранолол) или дилтиазема (ве-

рапамила) для снижения частоты желудочковых

сокращений при остро возникшей ФП; при этом

следует соблюдать осторожность у пациентов

с артериальной гипотензией или СН.

3. Внутривенное введение дигоксина или амио-

дарона рекомендуется для контроля ЧСС у паци-

ентов с ФП и СН, у которых отсутствует дополни-

тельный путь проведения.

4. У пациентов с развитием при физической

нагрузке симптомов, обусловленных ФП, следует

оценить адекватность ЧСС во время физической

нагрузки, при необходимости провести коррек-

цию медикаментозной терапии для поддержания

ЧСС в пределах целевых значений.

5. Дигоксин эффективен при пероральном при-

еме у пациентов с ФП для контроля ЧСС в покое;

он показан пациентам с СН или дисфункцией ЛЖ,

а также пациентам, ведущим малоподвижный об-

раз жизни.

Эффективно

1. Комбинация дигоксина с блокатором

β-адрено рецепторов или с дилтиаземом (вера-

памилом) целесообразна для контроля ЧСС как

в покое, так и при физической нагрузке у паци-

ентов с ФП.

2. Целесообразно применять абляцию AV-узла

или дополнительный путь проведения для кон-

троля ЧСС в случаях, когда медикаментозная те-

рапия недостаточно эффективна или сопровож-

дается развитием побочных эффектов.

3. Внутривенное введение амиодарона может

быть полезным для контроля ЧСС у пациентов с

ФП в случаях, когда другие меры неэффективны

или противопоказаны.

4. Если отсутствует необходимость в кардио-

версии у пациентов с ФП и дополнительным пу-

тем проведения, обоснованной альтернативой

может быть внутривенное введение прокаин-

амида или ибутилида.

Малоэффективно

1. Если частоту желудочковых сокращений

при ФП не удается адекватно контролировать с

помощью блокатора β-адренорецепторов, дил-

тиазема, верапамила или дигоксина (в виде мо-

нотерапии или комбинации этих средств), для

снижения ЧСС можно назначить амиодарон

внутрь.

2. У пациентов со стабильной гемодинами-

кой, у которых в ФП участвует дополнительный

путь проведения, можно рассмотреть возмож-

ность внутривенного введения прокаинамида,

дизопирамида, ибутилида или амиодарона.

3. Если частоту желудочковых сокращений

при ФП не удается контролировать с помощью

лекарственных средств или есть подозрение на

кардиомиопатию, вызванную тахикардией, сле-

дует рассмотреть целесообразность катетерной

абляции AV-узла.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ

Высокоэффективно

1. Антитромботическая терапия для профи-

лактики тромбоэмболий рекомендуется всем

пациентам с ФП, за исключением лиц с изо-

лированной ФП или при наличии противопо-

казаний.

2. Выбор антитромботического средства для

конкретного пациента должен базироваться на

сопоставлении абсолютного риска инсульта и

кровотечения, а также относительного риска и

пользы.

3. Пациентам с высоким риском инсульта ре-

комендуется при отсутствии противопоказаний

проведение длительной антикоагулянтной тера-

пии антагонистом витамина К (целевая величи-

на МНО: 2,0–3,0). К числу факторов, ассоцииро-

ванных с высоким риском инсульта у пациентов

с ФП, относятся ранее перенесенный инсульт,

транзиторная ишемическая атака или системная

тромбоэмболия, а также ревматический стеноз

митрального клапана или наличие механическо-

го искусственного клапана сердца.

4. Антикоагулянтная терапия антагонистом

витамина К рекомендуется пациентам с не-

сколькими факторами умеренного риска тром-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1135

боэмболических осложнений (возраст старше

75 лет, АГ, сахарный диабет, СН, нарушение

систолической функции ЛЖ (ФВ ≤35% или

фракция укорочения <25%).

5. На начальном этапе терапии МНО следует

определять не реже 1 раза в нед, а после стаби-

лизации его целевой величины — 1 раз в мес.

6. Применение ацетилсалициловой кислоты

в дозе 81–325 мг/сут рекомендуется пациентам

с низким риском тромбоэмболических ослож-

нений или лицам, которым противопоказан

пер оральный прием антикоагулянтов.

7. У пациентов с ФП и механическими кла-

панами сердца определение целевого уровня для

антикоагулятной терапии должно базироваться

на типе искусственного клапана; при этом под-

держивают величину МНО не менее 2,5.

8. Пациентам с трепетанием предсердий ре-

комендуется такая же антитромботическая те-

рапия, как и лицам с ФП.

Эффективно

1. В целях первичной профилактики тромбо-

эмболии у пациентов с ФП неклапанной этио-

логии, у которых установлен хотя бы один из

факторов риска (возраст старше 75 лет, особенно

для женщин, АГ, сахарный диабет, СН или дис-

фукция ЛЖ), целесообразно проведение анти-

тромботической терапии ацетилсалициловой

кислотой или антагонистом витамина К с уче-

том оценки риска кровотечения, возможности

безопасного проведения длительной антикоагу-

лянтной терапии и предпочтений пациента при

выборе лечения.

2. У пациентов с неклапанной ФП, у кото-

рых имеется 1 или несколько менее подтверж-

денных факторов риска (возраст 65–74 года,

женский пол или ИБС), целесообразно лече-

ние ацетилсалициловой кислотой или антаго-

нистом витамина К.

3. Выбор антитромботической терапии на

основе вышеописанных критериев обоснован

независимо от формы ФП (пароксизмальной,

персистирующей или постоянной).

4. Пациентам с ФП, не имеющим механиче-

ского клапана сердца, целесообразно прервать

антикоагулянтную терапию (не более чем на

1 нед) для проведения процедур с повышен-

ным риском кровотечения.

5. Целесообразно регулярно проводить по-

вторную оценку необходимости в антикоагу-

лянтной терапии.

Малоэффективно

1. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с

повышенным риском кровотечения, но при от-

сутствии противопоказаний к проведению анти-

коагулянтной терапии, а также у пациентов, ко-

торые не могут перенести без осложнений стан-

дартную антикоагулянтную терапию (с целевым

МНО 2,0–3,0), можно рассмотреть вопрос о бо-

лее низкой целевой величине МНО (1,6–2,5) для

первичной профилактики инсульта и системной

тромбоэмболии.

2. В случаях когда пациентам группы высоко-

го риска необходимо прервать антикоагулянтную

терапию пероральными средствами на время бо-

лее чем 1 нед, можно вводить парентерально не-

фракционированный или низкомолекулярный

гепарин, хотя эффективность такого лечения не-

достаточно хорошо установлена.

3. После реваскуляризации миокарда пациен-

там с ФП можно назначить одновременно с не-

прямыми антикоагулятами ацетилсалициловую

кислоту в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или

клопидогрел (75 мг/сут), но такая тактика ассо-

циируется с повышенным риском кровотечений.

4. Пациентам, которым проводят реваскуля-

ризацию миокарда, можно прервать проведение

антикоагулянтной терапии для предотвращения

развития кровотечений, однако после вмеша-

тельства ее следует возобновить как можно бы-

стрее и провести коррекцию дозы препаратов для

достижения терапевтических значений МНО.

Во время такого перерыва в лечении можно на-

значить ацетилсалициловую кислоту. Пациентам,

которым проводят чрес кожное коронарное вме-

шательство, в качестве поддерживающей терапии

следует назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут

и варфарин (МНО 2,0–3,0). Клопидогрел следу-

ет применять после введения непокрытого ме-

таллического стента в течение минимум 1 мес,

после имплантации стента, элютирующего сиро-

лимус, — 3 мес, после стента, элютирующего па-

клитаксел, — 6 мес, у отдельных пациентов, при-

нимающих только варфарин, — 12 мес и дольше.

5. У пациентов с ФП, перенесших ишемический

инсульт или системную тромбоэмболию во время

терапии антикоагулянтами (МНО 2,0–3,0), может

быть обоснованным проведение более интенсив-

ной антикоагулянтной терапии до целевого зна-

чения МНО 3,0–3,5.

КАРДИОВЕРСИЯ ПРИ ФП

Фармакологическая кардиоверсия

Высокоэффективно

1. В целях фармакологической кардиоверсии

при ФП рекомендуется применение флекаини-

да, дофетилида, пропафенона или ибутилида.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1136

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Эффективно

1. Обосновано применение амиодарона для

фармакологической кардиоверсии при ФП.

2. У отдельных пациентов можно прибегать к

однократному приему внутрь пропафенона или

флекаинида («таблетка в кармане») для купиро-

вания приступа ФП в амбулаторных условиях,

если в клинике установлено, что такое лечение

безопасно. Перед началом терапии антиарит-

мическими препаратами пациенту следует на-

значить блокатор β-адренорецепторов или дил-

тиазем (верапамил) для предотвращения воз-

можного быстрого проведения импульсов по

AV-узлу.

3. В амбулаторных условиях оправдано назна-

чение амиодарона у пациентов с пароксизмаль-

ной или персистирующей формой ФП в случаях,

когда необходимо быстро восстановить синусо-

вый ритм.

Малоэффективно

1. Можно рассмотреть возможность примене-

ния хинидина или прокаинамида для кардиовер-

сии при ФП, но эффект их применения в таких

случаях недостаточно хорошо установлен.

Электрическая кардиоверсия постоянным

током

Высокоэффективно

1. В случае отсутствия быстрой реакции желу-

дочков на проведение медикаментозной терапии

при ФП пациентам с ишемией миокарда, симпто-

мами АГ, стенокардией или СН рекомендуется

немедленная кардиоверсия постоянным током.

2. Немедленное проведение кардиоверсии по-

стоянным током рекомендуется для пациентов с

предвозбуждением желудочков в случаях, когда

ФП сопровождается высокой частотой желудоч-

ковых сокращений или нестабильной гемодина-

микой.

3. Кардиоверсия рекомендуется в случаях,

когда пациент плохо переносит симптомы ФП.

В случае рецидива ФП можно провести повтор-

ную кардиоверсию постоянным током после

применения антиаритмических препаратов.

Эффективно

1. Кардиоверсия постоянным током может

быть эффективна в восстановлении синусового

ритма в качестве составной части долгосрочной

тактики ведения пациентов с ФП.

2. При выборе редко повторяемых кардиовер-

сий для лечения симптоматической или рециди-

вирующей ФП целесообразно учитывать поже-

лания пациента в отношении лечения.

Медикаментозное усиление кардиоверсии по-

стоянным током

Эффективно

1. Предварительная терапия амиодароном,

флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или

соталолом может быть полезной для усиления

кардиоверсии постояным током и предотвраще-

ния рецидивов ФП.

2. У пациентов с рецидивом ФП после успеш-

ной кардиоверсии может быть целесообразным

повторное проведение этой процедуры после

применения антиаритмических препаратов.

Малоэффективно

1. У пациентов с персистирующей формой

ФП можно рассмотреть возможность примене-

ния блокаторов β-адренорецепторов, дизопира-

мида, дилтиазема, дофетилида, прокаинамида

или верапамила, хотя эффективность указанных

средств в повышении вероятности успешной

кардиоверсии постоянным током или в предот-

вращении ранних рецидивов ФП точно не уста-

новлена.

2. У пациентов, не имеющих заболевания

сердца, можно рассмотреть целесообразность

начала лечения антиаритмическими препарата-

ми в амбулаторных условиях для повышения ве-

роятности успешной кардиоверсии при ФП.

3. Можно рассмотреть возможность амбу-

латорного применения антиаритмических пре-

паратов для повышения вероятности успешной

кардиоверсии при ФП у пациентов с определен-

ными заболеваниями сердца, если у пациента

уже установлена безопасность применения дан-

ного антиаритмического средства.

Профилактика тромбоэмболии у пациентов

с ФП при проведении кардиоверсии

Высокоэффективно

1. У пациентов с ФП длительностью 48 ч и бо-

лее, или если ее длительность неизвестна, реко-

мендуется проведение антикоагулянтной терапии

с целевыми значениями МНО 2,0–3,0 в течение

минимум 3 нед перед кардиоверсией и в течение

4 нед после нее независимо от метода, используе-

мого для восстановления синусового ритма.

2. Пациентам с ФП длительностью более 48 ч,

которым необходимо немедленное проведение

кардиоверсии в связи с нестабильной гемоди-

намикой, следует ввести внутривенно болюсно

гепарин с последующей непрерывной внутри-

венной инфузией гепарина до увеличения АЧТВ

в 1,5–2,0 раза по сравнению с контрольным зна-

чением. После этого необходимо проводить те-

рапию пероральными антикоагулянтами (МНО

2,0–3,0) в течение минимум 4 нед, так же как при

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1137

плановой кардиоверсии. Недостаточно данных

об эффективности подкожного введения в этих

целях низкомолекулярного гепарина.

3. Пациентам с ФП длительностью менее 48 ч,

сопровождаемой нестабильной гемодинамикой,

кардиоверсию следует проводить немедленно без

предварительной антикоагулянтной терапии.

Эффективно

1. В течение 48 ч после начала ФП вопрос о

необходимости проведения антикоагулянтной

терапии перед кардиоверсией или после нее мо-

жет решаться на основании оценки риска разви-

тия тромбоэмболии у пациента.

2. В качестве альтернативы применения анти-

коагулянтов перед кардиоверсией при ФП це-

лесообразно провести ЧПэхоКГ для выявления

тромба:

2a) пациентам, у которых тромб не выявлен,

целесообразно немедленно провести кардиовер-

сию после введения антикоагулянта.

После этого рекомендуется продолжить ле-

чение пероральным антикоагулянтом (МНО

2,0–3,0) в течение минимум 4 нед, как при пла-

новой кардиоверсии.

Недостаточно данных, свидетельствующих

об эффективности применения в данном случае

низкомолекулярного гепарина.

2б) пациентам, у которых выявлен тромб, це-

лесообразно провести антикоагулянтную терапию

(МНО 2,0–3,0) в течение минимум 3 нед перед вос-

становлением синусового ритма и в течение 4 нед

после него; более длительная терапия антикоагу-

лянтами может быть обоснованной после успеш-

ной кардиоверсии, поскольку в таких случаях со-

храняется повышенный риск тромбоэмболии.

3. При кардиоверсии у пациентов с трепетанием

предсердий может оказать благоприятный эффект

проведение антикоагулянтной терапии в соответ-

ствии с рекомендациями для пациентов с ФП.

ПОДДЕРЖАНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА

Высокоэффективно

1. Перед началом терапии антиаритмическими

препаратами рекомендуется лечение, направлен-

ное на устранение обратимых причин ФП, вызы-

вающих развитие повторных приступов.

Эффективно

1. У пациентов с ФП может применяться ме-

дикаментозная терапия для поддержания сину-

сового ритма и предотвращения кардиомиопа-

тии, вызываемой тахикардией.

2. Обоснованно рассматривать редкие, хоро-

шо переносимые пациентом рецидивы ФП в ка-

честве успешного результата терапии антиарит-

мическими препаратами.

3. Целесообразно проводить медикаментоз-

ную терапию амбулаторно у пациентов с ФП, не

имеющих сопутствующих заболеваний сердца и

хорошо переносящих прием антиаритмических

препаратов.

4. При идиопатической ФП без структурных

изменений сердца можно назначить прием про-

пафенона или флекаинида амбулаторным паци-

ентам, у которых на момент начала терапии от-

мечается синусовый ритм.

5. Благоприятный эффект может оказать при-

менение соталола у амбулаторных пациентов

с наличием синусового ритма, отсутствием или

минимальной выраженностью заболевания серд-

ца и пароксизмальной ФП в случае, если исход-

ная длительность интервала Q–T менее 460 мс,

отмечен нормальный уровень электролитов и от-

сутствуют факторы риска, ассоциированные

с проаритмией.

6. Катетерная абляция является обоснован-

ной альтернативой медикаментозному лечению

для предотвращения рецидивирующей ФП у па-

циентов с аритмией, сопровождающейся выра-

женной симптоматикой, при отсутствии увели-

чения или незначительном увеличении левого

предсердия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФП

Высокоэффективно

1. При отсутствии противопоказаний реко-

мендуется применение блокаторов β-адрено-

рецепторов для предотвращения развития после-

операционной ФП у пациентов, которым прове-

дено оперативное вмешательство на сердце.

2. Рекомендуется применение средств, замед-

ляющих проведение по AV-узлу, для контроля

ЧСС у пациентов с развившейся послеопераци-

онной ФП.

Эффективно

1. Применение амиодарона в предоперацион-

ный период у пациентов, которым запланирова-

но оперативное вмешательство на сердце, сни-

жает частоту случаев ФП и является адекватной

профилактической терапией у пациентов с высо-

ким риском развития послеоперационной ФП.

2. Пациентам, у которых развилась после-

операционная ФП, целесообразно проводить

фармакологическую кардиоверсию ибутилидом

или кардиоверсию постоянным током для вос-

становления синусового ритма.

3. Рекомендуется применение антиаритми-

ческих препаратов для поддержания синусового

ритма у пациентов с рецидивирующей или ре-

фрактерной послеоперационной ФП.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1138

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

4. Рекомендуется применение антитромботи-

ческих средств у пациентов с развившейся послео-

перационной ФП.

Малоэффективно

1. У пациентов с повышенным риском раз-

вития ФП после оперативного вмешательства

на сердце можно рассмотреть возможность при-

менения соталола в профилактических целях.

ОСТРЫЙ ИМ

Высокоэффективно

1. Кардиоверсия постоянным током рекомен-

дуется пациентам с тяжелыми нарушениями гемо-

динамики, стойкой ишемией или в случае невоз-

можности достижения адекватного контроля ЧСС

с помощью медикаментозной терапии у пациентов

с острым ИМ и ФП.

2. Рекомендуется внутривенное введение амио-

дарона для снижения частоты желудочковых со-

кращений в ответ на ФП и улучшения функции

ЛЖ у пациентов с острым ИМ.

3. Рекомендуется внутривенное введение блока-

торов β-адренорецепторов и недигидропиридино-

вых блокаторов кальциевых каналов для снижения

частоты желудочковых сокращений в ответ на ФП

у пациентов с острым ИМ, у которых отсутствует

дисфункция ЛЖ, бронхоспазм или AV-блокада.

4. Пациентам с ФП и острым ИМ рекоменду-

ется при отсутствии противопоказаний введение

нефракционированного гепарина (до достижения

АЧТВ в 1,5–2,0 раза больше по сравнению с конт-

рольным значением).

Эффективно

1. Целесообразно внутривенное введение пре-

паратов наперстянки для снижения частоты же-

лудочковых сокращений и улучшения функции

ЛЖ у пациентов с острым ИМ и ФП, ассоцииро-

ванной с выраженной дисфункцией ЛЖ и СН.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП,

АССОЦИИРОВАННОЙ

С WPW-СИНДРОМОМ

Высокоэффективно

1. Катетерная абляция дополнительных путей

проведения рекомендуется пациентам с наличием

симптомов ФП с WPW-синдромом, особенно па-

циентам с синкопальными состояниями, обуслов-

ленными высокой ЧСС и коротким рефрактерным

периодом дополнительных путей проведения.

2. Немедленное проведение кардиоверсии

постоянным током рекомендуется для предот-

вращения фибрилляции желудочков у пациентов

с коротким рефрактерным периодом антероград-

ного пути, у которых отмечают ФП с высокой ча-

стотой желудочковых сокращений, сопровождае-

мую нестабильной гемодинамикой.

3. Рекомендуется внутривенное введение про-

каинамида или ибутилида для восстановления си-

нусового ритма у пациентов с WPW-синдромом,

у которых ФП сопровождается стабильной гемо-

динамикой при наличии широких комплексов QRS

(≥120 мс) на ЭКГ или высокой частоты желудочко-

вых сокращений вследствие их предвозбуждения.

Эффективно

1. Целесообразно внутривенное введение флека-

инида или проведение кардиоверсии постоянным

током в случаях, когда у пациентов с ФП с участием

дополнительных путей проведения отмечается вы-

сокая частота желудочковых сокращений.

Малоэффективно

1. Целесообразно внутривенное введение

прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или

амиодарона при стабильной гемодинамике у па-

циентов с ФП с вовлечением дополнительных

путей проведения.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Высокоэффективно

1. Рекомендуется применение блокаторов

β-адрено рецепторов при отсутствии противопо-

казаний для контроля ЧСС у пациентов с ФП,

осложненной тиреотоксикозом.

2. Если нельзя назначить блокатор β-адрено-

рецепторов, рекомендуется применение недигид-

ропиридинового блокатора кальциевых каналов

для контроля частоты желудочковых сокращений

у пациентов с ФП и тиреотоксикозом.

3. Пациентам с ФП и тиреотоксикозом реко-

мендуется пероральное применение антикоагу-

лянтов (МНО 2,0–3,0).

4. После достижения эутиреоидного состоя-

ния проводят такую же профилактику анти-

тромботическими средствами, как и у пациентов

с ФП без гипертиреоза.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ФП

В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

Высокоэффективно

1. Рекомендуется применение дигоксина, бло-

катора β-адренорецепторов или недигидропири-

диновых блокаторов кальциевых каналов для кон-

троля частоты желудочковых сокращений у бере-

менных с ФП.

2. Рекомендуется кардиоверсия постоянным

током беременным, у которых ФП сопровожда-

ется нестабильной гемодинамикой.

3. Профилактику тромбоэмболии рекоменду-

ется проводить в течение всего периода беремен-

ности пациенткам с ФП, за исключением лиц с

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1139

низким риском развития тромбозов. При выборе

антикоагулянтов или ацетилсалициловой кисло-

ты должен учитываться период беременности.

Малоэффективно

1. Во время I триместра и последнего месяца

беременности у пациенток с ФП и факторами ри-

ска развития тромбоэмболии следует рассмотреть

возможность введения нефракционированного

гепарина посредством непрерывной внутри-

венной инфузии (до достижения АЧТВ, в 1,5–2

раза превышающего контрольные значения) или

подкожных инъекций по 10 000–20 000 ЕД через

каждые 12 ч с коррекцией дозы через 6 ч после

инъекции для увеличения АЧТВ в 1,5 раза по

сравнению с контрольным значением.

2. Во время I триместра и последнего месяца

беременности можно рассмотреть возможность

подкожного введения низкомолекулярного гепа-

рина пациенткам с ФП и факторами риска раз-

вития тромбоэмболии, хотя недостаточно дан-

ных об эффективности такого метода.

3. Во время II триместра беременности следу-

ет рассмотреть возможность перорального при-

менения антикоагулянтов у беременных с ФП и

высоким риском развития тромбоэмболий.

4. Можно рассмотреть возможность при-

менения хинидина или прокаинамида для фар-

макологической кардиоверсии у пациенток со

стабильной гемодинамикой, у которых ФП раз-

вилась во время беременности.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП И ГКМП

Высокоэффективно

1. Рекомендуется пероральное применение

антикоагулянтов (МНО 2,0–3,0) у пациентов с

ГКМП, у которых развилась ФП.

Эффективно

1. Можно применять антиаритмические пре-

параты для предотвращения рецидива ФП у па-

циентов с ГКМП. Предпочтительно приме-

нять дизопирамид в комбинации с блокатором

β-адрено рецепторов или недигидропиридино-

вый блокатор кальциевых каналов, или прово-

дить монотерапию амиодароном.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП

И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ

Высокоэффективно

1. В первую очередь рекомендуется провести

коррекцию гипоксемии и ацидоза пациентам, у

которых ФП развилась во время острого легоч-

ного заболевания, его обострения или при хро-

ническом заболевании легких.

2. Рекомендуется применение дилтиазема или

верапамила для контроля частоты желудочковых

сокращений у пациентов с бронхообструктивным

заболеванием легких, у которых развилась ФП.

3. Следует провести кардиверсию постоян-

ным током у пациентов с заболеванием легких с

нестабильной гемодинамикой в результате ФП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Де Фритас Г.Р., Богусславский Д. (2001) Первичная профилактика инсуль-

та. Инсульт, 1: 7–31.

2. Дзяк Г.В., Клигуненко О.М., Снигар В.И. и соавт. (2004) Фракционированные

и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Здоровье, 192 с.

3. Дзяк Г.В., Лапшей С.Л. (1997) Мерцательная аритмия: современное со-

стояние проблемы. Междунар. мед. журнал, 3: 6–9.

4. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г. и соавт. (2004) Стратегия

лечения фибрилляции предсердий. Леч. врач, 3: 60–65.

5. Комарова В.П. (2000) Фармакоэкономические исследования низкомоле-

кулярного гепарина эноксапарина в клинической практике. Клин. фарма-

кология и терапия, 1: 79–81.

6. Кушаковский М.С. (1999) Фибрилляция предсердий. Фолиант, Спб.,176 c.

7. Панченко Э.П. (2003) Профилактика кардиоэмболического инсульта у

больных мерцательной аритмией. Кардиоваскуляр. терапия и профилак-

тика, Т. 2, 3: 64–69.

8. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial ﬁ -

brillation — executive summary (2006) Eur. Heart J., 27: 1979–2030.

9. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial ﬁ bril-

lation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

(AFFIRM) Investigators (2002) New Engl. J. Med., 347 ( 23): 1825–1833.

10. Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A. et al. (2001) Antithrombotic therapy in

atrial ﬁ brillation. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic

Therapy, Chest., 119 (1 Suppl): 194–206.

11. Berger M., Schweitzer P. (1998) Timing of thromboembolic events after electri-

cal cardioversion of atrial ﬁ brillation or ﬂ utter: a retrospective analysis.Amer. J.

Cardiology, 82: 1545–1547.

12. Blackshear J.L., Johnson W.D., Odell J.A. et al. (2003) Thoracoscopic ext-

racardiac obliteration of left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial

ﬁ brillation. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1249–1252.

13. Carlsson J. (2001) Mortality and stroke rates in a trial of Rhythm Control versus

Rate Control in atrial ﬁ brillation: results from the STAF Pilot Phase (Strategies

of Treatment of Atrial Fibrillation). J. Amer. Coll. Cardiol., 38 (3): 603–604.

14. Chung S., Blackshear J., Shеn W.K. et al. (2001) Epidemiology and atrial ﬁ bril-

lation: clinical implications. JACC, 37: 371–378.

15. Deplanque D., Corea F., Arquizan C. et al. (1999) Stroke and atrial ﬁ brillation:

is stroke revention treatment appropriate beforehand? Heart, 92: 563–569.

16. Design of a clinical trial for the assessment of cardioversion using transesoph-

ageal echocardiography (the ACUTE Multicenter Study) (1998) Am. J. Cardiol.,

81: 877–883.

17. Dunn M. (1998) Thromboembolism with atrial ﬂ utte. Am. J. Cardiol., 82: 638.

18. Ezekowitz M.D., Verheugt F.W. (2000) Should patients with paroxysmal atrial

ﬁ brillation be treated with chronic antiplatelet drugs? Abstracts of the XXIInd

Congress of ESC: 26.

19. Falk R.H. (2002) Management of Atrial ﬁ brillation – radical reform or modest

modiﬁ cation? N. Engl. J. Med., 347(23): 1883–1884.

20. Fukazawa H., Yamamoto K., Ikeda U. et al. (1998) Effect of mitral regurgitation

on coagulation activity in atrial ﬁ brillation. Am. J. Cardiol., 81: 93–96.

21. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. (2001) Prevalence of diagnosed atrial

ﬁ brillation in adults: national implications for rhythm management and stroke

prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA)

Study, 285: 2370–2375.

22. Halperin J.L., Gomberg-Maitland M. (2003) Obliteration of the left atrial append-

age for prevention of thromboembolism. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1259–1261.

23. Hart R.G., Benavente O., McBride R. et al. (1999) Antithrombotic therapy to

prevent stroke in patients with atrial ﬁ brillation: a meta-analysis. Ann. Intern.

Med., 131: 492–501.

24. Hart R., Halperin J.L. (2001) Atrial ﬁ brillation and Stroke. Concepts and con-

troversies, 32: 803–808.

25. Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. (2002) Atrial ﬁ brillation, Stroke, and acute Anti-

thrombotic Therapy. Analysis of randomized clinical trials. Stroke, 33: 2722–2727.

26. Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T. et al. (2000) Cardioembolic vs. Noncardioembolic

strokes in atrial ﬁ brillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies, Cardiovascular Dis., 10: 39–43.

27. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. (2000) Stroke with intermittent atrial

ﬁ brillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in

Atrial Fibrillation Investigators. J. Amer. Coll. Cardiol., 35 (1): 183–187.