Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1110

___________

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

ют бледность кожных покровов, акроцианоз,

общий гипергидроз, частое дыхание, АД может

как повышаться, так и снижаться, определяется

тахикардия. Иногда во время приступа отмечают

непроизвольное мочеиспускание, прикусывание

языка. В постсинкопальный период возможны

головная боль, адинамия, сонливость. В то же

время постсинкопальный период может отсут-

ствовать. Иногда отмечают амнезию отдельных

приступов. У больных с обморокоподобными

пароксизмами прослеживается тенденция к их

серийному течению (по 2–3 подряд). Возмож-

ны два типа течения заболевания до назначения

патогенетической терапии: быстрое повышение

частоты приступов с развитием астенического

синдрома; присоединение к обморокоподоб-

ным пароксизмам других пароксизмальных рас-

стройств сознания, в том числе и общесудорож-

ных припадков.

В межприступный период у большинства

больных не отмечается каких-либо других сим-

птомов заболевания, у части из них отмечают

головную боль мигренеподобного характера,

снижение работоспособности, утомляемость,

умеренные мнестические нарушения. При сома-

тическом обследовании какой-либо патологии

не диагностируют, в неврологическом статусе у

большинства пациентов отмечают микроочаго-

вую симптоматику (нистагмоид при крайних от-

ведениях глазных яблок, слабость конвергенции,

сухожильная анизорефлексия, нарушение вы-

полнения координаторных проб и т.д.).

Важным для диагностики является анализ

семейного анамнеза больных, когда удается от-

метить эпилепсию, параэпилептические фено-

мены, обмороки чаще, чем у пациентов с синко-

пальными состояниями другой этиологии.

Для уточнения диагноза необходимо дина-

мическое наблюдение больных с проведением

повторной ЭЭГ, при которой нередко удает-

ся диагностировать эпилептические феноме-

ны (острые волны, пики, спайки, комплексы

острая — медленная волна, высокоамплитудный

гиперсинхронный альфа-ритм). В то же время

отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ,

особенно при однократном исследовании не ис-

ключает эпилептической природы пароксизма. В

условиях гипервентиляции повышается процент

выявления патологических изменений на ЭЭГ,

в ряде случаев при функциональных пробах от-

мечают типичную эпилептическую активность.

Иногда для уточнения эпилептического генеза

пароксизмов полезным оказывается назначение

противосудорожных препаратов, способствую-

щее снижению частоты или прекращению при-

ступов.

Таким образом, критериями диагностики об-

морокоподобных эпилептических пароксизмов

является симптомокомплекс, предложенный в

1974 г. Л.Г. Ерохиной и Н.И. Левицкой:

• несоответствие функциональной значимо-

сти провоцирующего фактора степени тяжести

пароксизмов;

• возможность серийного течения приступов

с интервалом в несколько минут;

• своеобразие постприступного периода (сон,

головная боль, спутанность сознания);

• наличие семейно-наследственных проявле-

ний эпилепсии;

• наличие в серии обморокоподобных при-

ступов единичных эпизодов, в эпилептической

природе которых не приходится сомневаться;

• определение у больного с синкопами чет-

кой эпилептической активности на ЭЭГ;

• появление эпилептической активности при

функциональных нагрузках;

• положительный эффект от лечения проти-

восудорожными препаратами.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

Лечение больных с синкопальными состоя-

ниями включает оказание неотложной помощи

в момент развития обморока и проведение ком-

плексной терапии в межприступный период с

учетом основных патогенетических механизмов.

В первую очередь необходимо проведение

мероприятий, направленных на улучшение кро-

воснабжения и оксигенации мозга: устранить

провоцирующие факторы, перевести больного

в горизонтальное положение, обеспечить до-

ступ свежего воздуха, освободить от стесняю-

щей одежды, провести легкий массаж тела. Для

рефлекторного воздействия на центры дыхания

и сердечно-сосудистой регуляции показано вды-

хание паров нашатырного спирта, обрызгивание

лица холодной водой. При тяжелых обмороках и

отсутствии эффекта от проведенных мероприя-

тий в случаях выраженного снижения АД вводят

симпатико-тонические средства: 1% раствор фе-

нилэфрина, 5% раствор эфедрина; при бради-

кардии или остановке сердечной деятельности

показан 0,1% раствор сульфата атропина, непря-

мой массаж сердца, при нарушениях сердечного

ритма показаны антиаритмические препараты.

При тяжелых и продолжительных обмороках с

грубыми нарушениями сердечной деятельности

и дыхания необходимо проведение всего ком-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

___________

1111

плекса реанимационных мероприятий с обеспе-

чением срочной госпитализации больного.

Лечение больных в межприступный период

Единую схему лечения больных в межприступ-

ный период рекомендовать трудно, поскольку

причины и патогенетические механизмы развития

разных вариантов синкопальных состояний весь-

ма разнообразны. Назначение лечения возможно

только после тщательного обследования пациента

и обоснования диагноза не только основного за-

болевания, но и уточнения ведущих патогенетиче-

ских механизмов развития обморока.

В лечении больных с синкопальными состоя-

ниями можно выделить недифференцированную

терапию, которая показана пациентам, и диф-

ференцированную, используемую для терапии

отдельных клинических форм. Недифференци-

рованная терапия направлена на снижение сте-

пени нейрососудистой возбудимости и реактив-

ности, повышение вегетативной и психической

устойчивости. Для повышения психической

устойчивости используют разные психотропные

препараты, назначаемые в зависимости от веду-

щего психопатологического синдрома с индиви-

дуальным подбором лекарственных средств, до-

зировок и длительностью приема 2–3 мес. При

доминировании тревоги показано применение

диазепама, хлордиазепоксида, тофизопама и т.п.

Весьма эффективным является прием клоназе-

пама по 1 мг 3–4 раза в сутки в течение 1–1,5 мес.

Антидепрессанты (амитриптилин, пипофезин,

пирлиндол) назначают при скрытых и явных

депрессивных состояниях. При выраженных

тревожно-иппохондрических нарушениях пока-

зано применение нейролептиков (тиоридазин,

метофеназат, сульпирид) и контроль АД. Для по-

вышения общего тонуса организма необходимо

соблюдение режима труда и отдыха с обязатель-

ной физической нагрузкой (гимнастика, лыжи

и т.д.). В качестве медикаментозного лечения

применяют витамины группы В, вазоактивные и

ноотропные препараты. Весьма важной является

коррекция вегетативных нарушений, включаю-

щая как специальные дыхательные упражнения,

так и прием лекарственных средств.

Цель дыхательной гимнастики, используемой

для повышения вегетативной устойчивости, —

обучение больного постепенному включению, а

по возможности и переходу на диафрагмальное

дыхание, формирование соотношения между

длительностью вдоха и выдоха 1:2, урежению и

(или) углублению дыхания. Применяемые для

реализации этих целей комплексы лечебной ды-

хательной гимнастики изложены в специальных

руководствах.

Для медикаментозной коррекции вегетатив-

ных расстройств применяются вегетотропные

средства: фенобарбитал, блокаторы β-адрено-

рецепторов (пропранолол), комбинированные

блокаторы α- и β-адренорецепторов. При пре-

обладании симпатических реакций назначают

мезокарб, кофеин, аскорбиновую кислоту, пре-

параты красавки. Следует подчеркнуть, что во

всех случаях необходимо лечение фоновых и со-

путствующих заболеваний.

Дифференцированная терапия больных

с синкопальными состояниями проводится в за-

висимости от ведущего фактора их патогенеза.

При кардиогенных обмороках подбор препара-

тов осуществляется совместно с кардиологом.

В зависимости от основного заболевания назна-

чают препараты, улучшающие коронарный кро-

воток (при обмороках в результате стенокардии

или ИМ); пентаэритрила тетранитрат, прени-

ламин, нитроглицерин, карбокромен, лидофла-

зин, анта гонисты кальция, папаверин, дротаве-

рин и др.; сердечные гликозиды (при СН) — ди-

гоксин, строфантин и т.д.; антиаритмические

средства (при расстройствах сердечного рит-

ма) — хинидина сульфат, прокаинамид, дизопи-

рамид, бретилия тозилат и т.д.; при нарушениях

AV-проводимости показаны препараты группы

атропина (атропин в форме капель, таблеток,

раствора для инъекций, настойка красавки и т.д.)

и изопропилнорадреналина (изопренолин, ор-

ципренолин). В отдельных случаях для лечения

нарушений сердечного ритма можно применять

противосудорожные лекарственные средства

(фенитоин, карбамазепин), причем положитель-

ное действие этих препаратов может отмечаться

при отсутствии эффекта от наиболее распростра-

ненных антиаритмических средств.

Для лечения больных с вазовагальными об-

мороками проводится, как правило, приведен-

ная выше недифференцированная терапия. В то

же время при нарастающей частоте синкопаль-

ных состояний, появлении гиперсинхрониза-

ции альфа-ритма на ЭЭГ и отсутствии эффекта

от проводимой терапии в комплекс лечебных

мероприятий следует включать низкие дозы

противосудорожных препаратов: фенобарбитал

0,05–0,1 г на ночь, диазепам — 5 мг утром и днем,

карбамазепин — 200–600 мг в сутки, фенитоин —

0,1 г 1–2 раза в сутки.

Принципами лечения ортостатической гипо-

тонии являются ограничение объема, который

может быть занят кровью при смене положения с

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1112

___________

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

горизонтального на вертикальное, и увеличение

массы крови, заполняющей этот объем. С этой

целью применяют препараты, вызывающие ва-

зоконстрикцию (эфедрин, ниаламид), дигидро-

эрготамин. Однако принимать их нужно с боль-

шой осторожностью, так как они могут привести

к значительному повышению АД. Показано на-

значение блокатора β-адренорецепторов — пин-

долола, влияющего на сердечную мышцу. С це-

лью предотвращения периферической вазод ла-

тации применяют пропранолол, таким же дей-

ствием обладает метоклопрамид и индометацин.

Вводят препараты, задерживающие соли (син-

тетические фторсодержащие кортикостерои-

ды), кофеин, йохимбин, производные тирамина.

Больным назначается богатая солью диета, пока-

зано плавание, тугое бинтование ног, в тяжелых

случаях — специальные надувные костюмы.

В лечении больных с дисциркуляторными

синкопальными состояниями акцент должен

быть сделан на улучшении церебрального кро-

вообращения, оксигенации мозга и повышении

его устойчивости к недостатку кислорода. С этой

целью широко применяются вазоактивные сред-

ства (никотиновая кислота, пентоксифиллин,

винпоцетин, ксантинола никотинат, циннари-

зин), препараты, улучшающие микроциркуля-

цию и метаболизм мозга (циннаризин, пираце-

там, ГАМК, пиритинол, эуфиллин, витамины

группы В). Необходимо лечение основного забо-

левания (атеросклероза, АГ, остеохондроза шей-

ного отдела позвоночника и т.д.), приведшего к

дисциркуляторным нарушениям.

Лечение больных с обморокоподобными эпи-

лептическими пароксизмами основывается на

общих принципах лечения эпилепсии. Пациен-

там следует проводить повторные курсы терапии,

включающей умеренную дегидратацию (ацета-

золамид, фуросемид), рассасывающие средства

(гиалуронидаза, бийохинол), пиридоксин; для

постоянного применения назначают противосу-

дорожные препараты.

Показаниями к назначению противосудорож-

ных средств являются: резистентность к вазоак-

тивным препаратам, наличие пароксизмальной,

в том числе и явно эпилептической активности

на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок; про-

грессирование в структуре повторных пароксиз-

мов признаков, более характерных для эпилеп-

сии (постприпадочная оглушенность, дезори-

ентированность, сон, ретроградная амнезия), а

также высокая частота приступов и склонность

их к серийному течению. Для лечения приме-

няют различные противосудорожные препараты

(фенобарбитал, фенитоин, финлепсин и т.п.) с

индивидуальным подбором доз в зависимости от

частоты приступов и изменений на ЭЭГ. Показа-

ны больным с обморокоподобными эпилептиче-

скими пароксизмами и лекарственные средства,

воздействующие на мозговой кровоток (винпо-

цетин, циннаризин и т.д.).

Для лечения синдрома каротидного синуса

используют холино- и симпатолитики, блока-

ду синуса методом электрофореза с прокаином.

В тяжелых случаях проводится рентгенотерапия

на область каротидного синуса и хирургическое

лечение (депривация синуса, периартериальное

отслаивание и т.д.).

Дифференцированное лечение обмороков

при глотании направлено в первую очередь на

устранение патологии пищевода и коррекцию

сердечной деятельности. Применяются также

препараты атропиноподобного действия и веге-

тотропные средства.

Для лечения синкопальных состояний при

невралгии языкоглоточного нерва используют-

ся противосудорожные лекарственные средства

(карбамазепин, вольпроевая кислота и т.п.), пре-

параты атропинового ряда, в тяжелых случаях

некупирующихся болевых синдромов проводит-

ся оперативное лечение (перерезка нерва и т.д.).

При проведении комплексного лечения боль-

ных с синкопальными состояниями в большин-

стве случаев удается добиться положительного

эффекта с урежением числа приступов или пол-

ным их прекращением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гуков А.О., Жданов А.М. (2000) Проблемы диагностики и лечения больных

с неврокардиогенными синкопальными состояниями. Кардиология, № 2,

с. 92–96.

2. Заболевания вегетативной нервной системы (1991) Под ред. А.М. Вейна.

М., Медицина, 624 с.

3. Руксин В.В. (1997) Неотложная кардиология, С-Пб, Невский диалект, 471 с.

4. Сметнев А.С., Шевченко Н.М., Гросу А.А. (1988) Синкопальные состояния.

Кардиология, № 2, с. 107–110.

5. American College of Emergency Physicians (2001) Clinical policy: critical is-

sues in the evaluation and management of patients presenting with syncope.

Ann Emerg Med; 37, 771–776.

6. Ammirati F., Colivicchi F., Minardi G. et al. (1999) Hospital management of syn-

cope: the OESIL study. G Ital Cardiol; 29, 533–539.

7. Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. (2000) Diagnosing syncope in clinical

practice. Implementation of a simpliﬁ ed diagnostic algorithm in a multicentre

prospective trial- the OESIL 2 study (Observatorio Epidemiologico della Sin-

cope nel Lazio). Eur Heart J; 21, 935–940.

8. Bartoletti A., Fabiani P., Adriani P. et al. (2006) Hospital admission of patients

referred to the Emergency Department for syncope. A single- hospital pro-

spective study based on the application of the European Society of Cardiology

guidelines on syncope. Eur Heart J; 27, 83–88.

9. Benditt D.G., Blanc J.-J., Brignole M. et al. (2006) The Evaluation and Treatment

of Syncope: A Handbook for Clinical Practice. Blackwell Publishing: Oxford UK.

10. Benditt D.G., Brignole M. (2003) Syncope: is a diagnosis a diagnosis? J Am

Coll Cardiol; 41, 791–794.

11. Blanc J.J., L’Her C., Touiza A. et al. (2002) Prospective evaluation and outcome

of patients admitted for syncope over 1 year period. Eur Heart J; 23, 815–820.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

___________

1113

12. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. (2004) Task force on syncope, Euro-

pean Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treat-

ment) of Syncope. Update 2004. Executive Summary. Europace; 6, 467–537.

13. Brignole M., Menozzi C., Bartoletti A. et al. (2006) A new management of syn-

cope. Prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred

urgently to geneal hospitals. Eur Heart J; 27, 76–82.

14. Brignole M., Disertori M., Menozzi C. et al.(2003) The management of syncope

referred for emergency to general hospitals with and without syncope unit facil-

ity. Europace; 5, 293–298.

15. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. (2004) Guidelines on management

(diagnosis and treatment) of syncope. Update 2004 — executive summary and

recommendations. Eur Heart J; 25, 2054–2072.

16. Croci F., Brignole M., Alboni P. et al. (2002) The application of a standardized

strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units.

Europace; 4, 351–356.

17. Colivicchi F., Ammirati F., Melina D. et al. (2003) Development and prospective

validation of a risk stratiﬁ cation system for patients with syncope in the emer-

gency department: the OESIL risk score. Eur Heart J; 24, 811–819.

18. Del Greco M., Cozzio S., Scillieri M. et al.(2003) The ECSIT study (Epidemiology

and Costs of Syncope in Trento). Diagnostic pathway of syncope and analysis of

the impact of guidelines in a district general hospital. Ital Heart J;4, 99–106.

19. Disertori M., Brignole M., Menozzi C. et al. (2003) Management of syncope

referred for emergency to general hospitals. Europace; 5, 283–291.

20. Farwell D.J., Sulke A.N. (2004) Does the use of a syncope diagnostic protocol

improve the investigation and management of syncope? Heart; 90, 52–58.

21. Grubb B.P. (1997) Tilt table testing; concepts and limitation. PACE, Vol. 20,

№ 1, р. 781–787.

22. Ibrahim M.M., Tarazi R. (1975) Orthostatic hypotension: mechanism and man-

agement. Am Heart J., Vol. 90, № 2, р. 513–520.

23. Kenny R.A., O’Shea D., Walker H.F. (2002) Impact of a dedicated syncope and

falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing; 31, 272–275.

24. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III et al. (1997) Clinical Efﬁ cacy Assessment

Project of the American College of Physicians. Diagnosing syncope, part 1:

value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern

Med; 126, 989–996.

25. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III et al. (1997) Clinical Efﬁ cacy Assessment

Project of the American College of Physicians. Diagnosing syncope, part 2:

unexplained syncope. Ann Intern Med; 127, 76–86.

26. Oh J.H., Hanusa B.H., Kapoor W.N. (1999) Do symptoms predict cardiac arrhyth-

mias and mortality in patients with syncope? Arch Intern Med; 159, 375–380.

27. Sarasin F., Louis-Simonet M., Carballo D. et al. (2001) Prospective evaluation of

patients with syncope: a population-based study. Am J Med; 111, 177–184.

28. Shen W., Decker W., Smars P. et al. (2004) Syncope evaluation in the emer-

gency department study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope

management. Circulation; 110, 3636–3645.

29. Soteriades E., Evans J., Larson M. et al. (2002) Incidence and prognosis of

syncope. N Engl J Med; 347, 878–885.

30. Thĳ s R.D., Benditt D.G., Mathias C. et al. (2005) Unconscious confusion. A lit-

erature search for deﬁ nitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res;

15, 35–39.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1114

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ÃËÀÂÀ 4

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ

ÔÈÁÐÈËËßÖÈÈ ÏÐÅÄÑÅÐÄÈÉ

О.С. Сычев

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ...........................................1114

КЛАССИФИКАЦИЯ ФП .............................1114

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕН-

ТОВ С ФП ......................................................1115

Минимально необходимые исследования

Дополнительные методы исследования

Инструментальные исследования

Дополнительные методы исследования

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ФП ...............................................................1117

Алгоритмы ведения пациентов с ФП

Контроль частоты желудочковых со-

кращений

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБО-

ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ С ФП ......................................1125

Стратификация риска тромбоэмбо-

лических осложнений

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБО-

ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ .........1127

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБО-

ЛИИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ СИ-

НУСОВОГО РИТМА ....................................1130

РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................1134

Контроль ЧСС при ФП с помощью ле-

карственных средств

Профилактика тромбоэмболий

Кардиоверсия при ФП

Фармакологическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия посто-

янным током

Медикаментозное усиление кардио-

версии постоянным током

Профилактика тромбоэмболии у

пациентов с ФП при проведении

кардиоверсии

Поддержание синусового ритма

Послеоперационная ФП

Острый ИМ

Ведение пациентов с ФП, ассоциирован-

ной с WPW-синдромом

Гипертиреоз

Ведение пациенток с ФП в период бере-

менности

Ведение пациентов с ФП и ГКМП

Ведение пациентов с ФП и заболеванием

легких

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1139

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ФП — разновидность наджелудочковой тахи-

аритмии, характеризующаяся некоординиро-

ванной электрической активностью предсердий

с последующим ухудшением их сократительной

функции. ФП является наиболее распространен-

ным устойчивым нарушением сердечного ритма,

частота которого повышается с возрастом. На

долю ФП приходится около ⅓ госпитализаций по

поводу нарушений сердечного ритма. ФП часто

сопровождается заболеванием сердца с наличием

структурных изменений. У части пациентов ФП

возникает без признаков сердечно-сосудистого

заболевания, однако гемодинамические на-

рушения и тромбоэмболические осложнения,

связанные с ФП, обусловливают высокую забо-

леваемость, двукратное повышение смертности

при ФП и требуют значительных расходов на ее

лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФП

Впервые возникший эпизод ФП выделяют

независимо от того, сопровождался он какими-

либо клиническими симптомами или купиро-

вался самостоятельно. При этом следует учиты-

вать, что длительность приступа ФП может быть

неопределенной, а предыдущие эпизоды — не-

распознанными.

Если у пациента было два или более присту-

пов, то ФП считается рецидивирующей. При

этом она может быть: а) пароксизмальной — если

аритмия купируется самостоятельно и эпизоды

длятся менее 2 сут; б) персистирующей — если

аритмия не заканчивается самостоятельно и

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1115

длится более 2 сут. Если эпизод ФП длится более

48 ч, необходимо назначение антикоагулянтной

терапии, так как возрастает риск возникновения

тромбоэмболических осложнений. К постоян-

ной ФП относятся случаи длительно существую-

щей ФП (например более 1 года), при которых

кардиоверсия была неэффективной или ее про-

ведение сочли нецелесообразным (схема 4.1).

Вышеприведенные термины относятся к эпизо-

дам более 30 сут, не связанным с обратимой при-

чиной ФП.

Впервые

возникшая

Персистирующая

(не купируется

самостоятельно)

Пароксизмальная

(купируется

самостоятельно)

Постоянная

Схема 4.1. Классификация ФП. Впервые возник-

шая ФП. Пароксизмальная ФП — присту-

пы длятся менее 2 дней (включительно).

Персистирующая длится более 2 дней. По-

стоянная форма — кардиоверсия неэффек-

тивна или не проводилась. Пароксизмаль-

ная и персистирующая формы могут быть

рецидивирующими

В зависимости от частоты желудочковых со-

кращений выделяют брадисистолический ва-

риант — частота желудочковых сокращений

менее 60 уд./мин, а также тахисистолический

вариант — частота желудочковых сокращений

более 90 уд./мин.

Вторичная ФП, возникающая во время остро-

го ИМ, операций на сердце, при перикардите,

миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии

или другом остром заболевании легких, рассма-

тривается отдельно. Это связано с тем, что при

исчезновении этиологического фактора суще-

ствует малая вероятность развития повторного

эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не явля-

ется основной проблемой и одновременное ле-

чение этиологического фактора и приступа ФП

обычно завершается купированием аритмии без

ее рецидивов в дальнейшем.

Термин «идиопатическая ФП» имеет много

определений, но обычно используется при ФП,

возникающей у лиц в возрасте младше 60 лет,

у которых отсутствуют клинические или эхокар-

диографические признаки сердечно-легочного

заболевания, включая АГ.

Не претерпел существенных изменений раз-

дел «Диагностика ФП». В числе обязательных

методов обследования пациентов с ФП сохра-

нены опрос и осмотр, ЭКГ и трансторакальная

эхокардиография (ТэхоКГ). Некоторых измене-

ний претерпело исследование крови. Для паци-

ентов с впервые выявленной ФП, а также в тех

случаях, когда контроль ЧСС вызывает затруд-

нения, предлагается исследовать кровь не только

для оценки функции щитовидной железы, но и

оценки функции почек и печени. Рентгеногра-

фическое исследование грудной клетки в связи

с невысокой его информативностью перешло в

разряд дополнительных исследований. В числе

дополнительных исследований по-прежнему вы-

деляют использование холтеровского монитори-

рования (или регистратора событий) и ЭФИ. Для

оценки эффективности контроля ЧСС, помимо

теста с физической нагрузкой, предлагается про-

ведение теста с 6-минутной ходьбой.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ПАЦИЕНТОВ С ФП

При общении с пациентом с подозрением на

ФП или ее наличием необходимо уточнить: ха-

рактер заболевания, его классификацию, опре-

делить причину ФП и наличие ассоциированных

сердечных и внесердечных факторов. Внима-

тельный сбор анамнеза и осмотр больного по-

могут разработать рациональный, конкретный

план обследования, который будет служить эф-

фективным руководством к лечению.

Минимально необходимые исследования

1. Анамнез заболевания и данные объектив-

ного осмотра для определения:

- наличия и природы симптомов, связанных

с ФП;

- клинической формы ФП (впервые выявлен-

ная, пароксизмальная, персистирующая или по-

стоянная);

- начала первого приступа, сопровождающего-

ся симптоматикой, или даты обнаружения ФП;

- частоты, длительности, провоцирующих фак-

торов и способов купирования ФП;

- эффективности любых лекарственных средств,

назначенных ранее;

- наличия заболеваний сердца или других об-

ратимых состояний (например гипертиреоза или

употребления алкогольных напитков).

2. ЭКГ для определения:

- ритма (подтверждение ФП);

- частоты желудочковых сокращений;

- ГЛЖ;

- длительности и морфологии зубца Р или на-

личия волн фибрилляции;

- предвозбуждения желудочков;

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1116

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

- блокады ветвей пучка Гиса;

- ИМ в прошлом;

- других аритмий;

- длительности интервалов R–R, Q–T, комп-

лекса QRS в динамике для оценки действия анти-

аритмических препаратов.

3. ТэхоКГ для выявления:

- заболеваний клапанов сердца;

- размеров левого и правого предсердий;

- размеров и функции ЛЖ;

- максимального давления в ПЖ (при легочной

гипертензии);

- ГЛЖ;

- тромба в левом предсердии (низкая чувстви-

тельность метода);

- заболевания перикарда.

4. Анализ крови для определения функции щи-

товидной железы, почек и печени:

- при всех клинических формах ФП, а также

при трудности контроля частоты желудочковых

сокращений.

Дополнительные методы исследования

(может потребоваться проведение одного или

нескольких исследований)

1. Проба с 6-минутной ходьбой:

- при сомнении в адекватности контроля часто-

ты желудочковых сокращений.

2. Пробы с физической нагрузкой:

- при сомнении в адекватности контроля желу-

дочкового ритма (при постоянной ФП);

- для воспроизведения ФП, провоцируемой фи-

зической нагрузкой;

- для исключения наличия ишемии миокарда

перед началом лечения антиаритмическими препа-

ратами группы IС по классификации V. Williams.

3. Холтеровское мониторирование или регист-

рация событий:

- при сомнении в определении формы ФП;

- как способ оценки контроля желудочкового

ритма.

4. Чреспищеводная эхоКГ (ЧПэхоКГ):

- для выявления тромба в левом предсердии

(в ушке левого предсердия);

- при решении вопроса о возможной кардио-

версии.

5. ЭФИ:

- для уточнения механизма развития тахикар-

дии с широкими комплексами QRS;

- для выявления аритмии, предрасполагаю-

щей к ФП, например трепетания предсердий или

пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;

- для определения участков абляции или блока-

ды AV-проведения.

6. Рентгенография грудной клетки для оценки:

- состояния легочной паренхимы и легочного

сосудистого русла.

Инструментальные исследования

Для диагностики ФП необходимо наличие

признаков ФП хотя бы в одном отведении ЭКГ

во время приступа. Если приступы происходят

часто, можно применить 24-часовое холтеров-

ское мониторирование. На рентгенограмме груд-

ной клетки можно обнаружить увеличение камер

сердца и признаки СН, однако наибольшую

ценность это исследование представляет для вы-

явления патологии легких и оценки состояния

легочных сосудов. Двухмерную ТэхоКГ следует

назначать всем пациентам с ФП при начальном

обследовании для определения размеров левого

предсердия и ЛЖ, толщины стенки и функции

ЛЖ, а также для исключения бессимптомного

поражения клапанов, заболевания перикарда,

ГКМП. Оценка систолической и диастоличе-

ской функции ЛЖ помогает принять решение

о необходимости антикоагулянтной и антиагре-

гантной терапии. Тромб следует искать в левом

предсердии, однако его редко можно выявить без

ЧПэхоКГ.

Дополнительные методы исследования

Холтеровское мониторирование и определе-

ние толерантности к физической нагрузке. По-

мимо установления диагноза ФП, холтеровское

мониторирование и тредмил-тест способству-

ют лучшей оценке адекватности контроля, чем

ЭКГ в покое. Тест с функциональной нагрузкой

следует назначать при подозрении на ишемию

миокарда или планировании тактики лечения

с использованием антиаритмических препаратов

группы ІС.

ЧПэхоКГ является наиболее чувствительной

и специфичной, когда речь идет об источниках и

возможных механизмах сердечной эмболии, и ис-

пользуется для стратификации больных с ФП по

риску развития инсульта, а также для подготовки

к кардиоверсии.

ЭФИ у больных с пароксизмальной формой

ФП помогает определить механизм развития ФП,

что важно при намерении применить катетер-

ную абляцию. Причиной ФП может быть фокус

с быст рой импульсацией, часто находящийся

в области легочных вен, наджелудочковой тахи-

кардии с правильным ритмом, АV-узловое re-

entry или трепетание предсердий, переходящее

в ФП. ЭФИ используется при подозрении на дис-

функцию синусного узла, а также для определе-

ния механизма образования широких комплексов

QRS при ФП, особенно при быстром желудочко-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1117

Кардиоверсия

Антикоагулянты

(при необходимости)

Терапия необходима только при

выраженной симптоматике

(например АГ, СН, стенокардии)

Установлена

постоянная ФП

Контроль желудочкового

ритма и антикоагулянты

(при необходимости)

Антикоагулянты и контроль

желудочкового ритма*

(при необходимости)

Нет необходимости

в длительной терапии

антиаритмическими

средствами

Рассмотреть целесообразность

назначения антиаритмических

средств

Впервые выявленная ФП

Пароксизмальная

Персистирующая

*См.схему 4.5.

Схема 4.2. Медикаментозная терапия пациентов с впервые выявленной ФП

вом ритме. Для контроля ритма путем катетерной

абляции или изменения АV-проведения, а также

для отбора больных с целью профилактической

имплантации искусственного водителя ритма, не-

обходимо ЭФИ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ФП

На начальном этапе ведение пациентов с ФП

включает преимущественно применение такти-

ки контроля частоты желудочковых сокраще-

ний и синусового ритма. При тактике контроля

частоты желудочковых сокращений желудочко-

вый ритм контролируют без намерения восста-

новить и поддерживать синусовый ритм. При

тактике контроля синусового ритма стараются

его восстановить и/или поддерживать. При при-

менении последней тактики необходимо уделять

внимание и контролю желудочкового ритма.

Если первоначально избранная тактика оказа-

лась неэффективной из-за особенностей тече-

ния аритмии у данного пациента, прибегают к

альтернативной тактике. Независимо от приме-

нения тактики (контроля частоты желудочковых

сокращений или синусового ритма) необходимо

уделять внимание антитромботической терапии

для профилактики тромбоэмболии.

Алгоритмы ведения пациентов с ФП

Ведение больных с ФП требует от врача зна-

ния ее формы (впервые выявленная, пароксиз-

мальная, персистирующая или постоянная),

факторов, провоцирующих ее появление, мер,

направленных на восстановление и поддержание

синусового ритма, а также антитромботической

терапии. Алгоритмы использования лекарствен-

ных средств составлены путем консенсуса экс-

пертов из-за недостаточности данных рандоми-

зированных клинических исследований приме-

нения антиаритмических препаратов для лечения

пациентов с ФП. Они будут пересматриваться по

мере получения новых данных.

Медикаментозная терапия пациентов с раз-

личными формами ФП (впервые выявленной, па-

роксизмальной, персистирующей и постоянной)

представлена в схемах 4.2, 4.3 и 4.4.

Рецидивирующая

пароксизмальная ФП

Симптоматика отсутствует

или минимально выражена

Не назначают препараты

для профилактики ФП

Инвалидизирующие

симптомы ФП

Антикоагулянты и контроль

желудочкового ритма*

(при необходимости)

Антикоагулянты и контроль

желудочкового ритма

(при необходимости)

Абляция при

неэффективности терапии

антиаритмическими

средствами

Терапия

антиаритмическими

средствами*

*См.схему 4.5.

Схема 4.3. Медикаментозная терапия пациентов

с пароксизмальной формой ФП

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1118

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В схемах 4.3 и 4.4 суммированы современные

представления о тактике лечения больных с ре-

цидивирующей пароксизмальной и персистиру-

ющей ФП. Очевидно, что по сравнению с реко-

мендациями 2001 г. они дополнены катетерной

абляцией: в первую очередь изоляцией легочных

вен и радиочастотной модификацией операции

«лабиринт».

Весьма важные изменения появились в опре-

делении тактики сохранения синусового ритма

у пациентов с пароксизмальной и персистирую-

щей ФП (схема 4.5).

Отметим сразу, что существенных изменений

в первой линии антиаритмической терапии не

произошло. Для больных без структурных изме-

нений сердца или с минимальными структурны-

ми изменениями из зарегистрированных в Украи-

не препаратов это по-прежнему пропафенон и со-

талол (из незарегистрированных — флекаинид).

Те же препараты являются первой линией тера-

пии для пациентов с АГ без выраженной ГЛЖ.

Однако нужно отметить, что в рекомендациях

2001 г. соталол для этих больных относили ко вто-

рой линии терапии. Как и прежде, для пациентов

с АГ и существенной ГЛЖ, а также для больных

с ХСН препаратом выбора является амиодарон,

а для больных с ИБС — соталол. А вот со второй

линией произошли радикальные изменения, обу-

словленные тем, что свое достойное место заняли

катетерные методы лечения. Теперь для пациен-

тов с минимальными структурными изменения-

ми сердца или их отсутствием, пациентов с АГ и

невыраженной ГЛЖ, больных с ИБС вторая ли-

Рецидивирующая

персистирующая ФП

Симптоматика отсутствует или

минимально выражена

Антикоагулянты и контроль

желудочкового ритма*

(при необходимости)

Антикоагулянты и контроль

желудочкового ритма*

(при необходимости)

При необходимости продолжать

лечение антикоагулянтами

и терапию для поддержания

синусового ритма*

Рассмотреть целесообразность абляции

при выраженной симптоматике рецидивирующей ФП после

неэффективности применения 1 или более антиаритмических

средств и контроля желудочкового ритма

Инвалидизирующие

симптомы ФП

Постоянная ФП

Антикоагулянты и контроль

желудочкового ритма

Терапия антиаритмическими

средствами*

Электрическая кардиоверсия

(при необходимости)

*См.схему 4.5. Медикаментозную

терапию начинать перед кардиоверсией

для снижения.

Схема 4.4. Медикаментозная терапия пациентов с персистирующей и постоянной формой ФП

ИБС

СН

Поддержание синусового ритма

Заболевание

сердца

отсутствует

или минимально

выражено

Флекаинид

Пропафенон

Соталол

Значительная

гипертрофия

ЛЖ

Амиодарон

Дофетилид

Флекаинид

Пропафенон

Соталол

Амиодарон

Дофетилид

Амиодарон

Дофетилид

Соталол

Амиодарон

АГ

НЕТ

Степень тяжести заболеваний сердца повышается слева направо. При

нескольких заболеваниях терапию проводят в соответствии с самым

тяжелым состоянием.

ЕСТЬ

Катетерная

абляция

Катетерная

абляция

Катетерная

абляция

Катетерная

абляция

Катетерная

абляция

Схема 4.5. Медикаментозная терапия антиарит-

мическими препаратами для поддержания

синусового ритма у пациентов с пароксиз-

мальной и персистирующей ФП

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1119

ния представляет собой альтернативу между на-

значением амиодарона и катетерной абляцией.

Для больных с ХСН, а также с АГ и существенной

ГЛЖ (то есть для тех, у кого амиодарон является

первой линией) вторая линия — это катетерная

абляция. Таким образом, третья линия лечения

для сохранения синусового ритма прекратила

свое существование; вместе с ней мы расстаемся

с рекомендованными ранее препаратами 1А под-

класса по классификации V. Williams хинидином,

прокаинамидом и дизопирамидом. За рамками

обсуждения мы оставили имеющиеся в рекомен-

дациях, но не зарегистрированные в Украине

препараты дофетилид и флекаинид. Следует об-

ратить внимание на следующее обстоятельство:

в рекомендациях 2001 г. в части, касающейся со-

хранения синусового ритма у больных с АГ, выде-

лены группы пациентов с ГЛЖ в пределах 1,4 см и

более. В новых рекомендациях выделяют соответ-

ственно менее выраженную и выраженную ГЛЖ.

Небольшие изменения касаются фармаколо-

гической кардиоверсии при ФП (табл. 4.1).

Стоит, пожалуй, обратить внимание на следу-

ющие различия. Так, для купирования ФП про-

должительностью до 7 дней наиболее актуальным

для нас остается использование пропафенона

(остальными препаратами с типом рекоменда-

ций I мы просто не располагаем), в меньшей сте-

пени — амиодарона. Хинидин, столь популяр-

ный ранее, «разжалован» в менее эффективные

или менее изученные препараты, составив в этом

разделе компанию прокаинамиду, а также дизо-

пирамиду. Соталол с дигоксином включены в

новый по сравнению с 2001 г. раздел: препараты,

которые не рекомендуется применять.

Таким же образом изменена таблица, касаю-

щаяся восстановления синусового ритма при

ФП продолжительностью более 7 дней. И здесь

в новый раздел — препараты, которые не реко-

мендуется применять, — включены соталол и ди-

гоксин. Препаратом с доказанной эффективно-

стью (то есть препаратом выбора) из числа заре-

гистрированных в Украине является амиодарон.

Таблица 4.1

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП

Лекарственное средство Способ применения Класс рекомендации

При ФП длительностью не более 7 дней

Средства с доказанной эффективностью

Дофетилид Пероральный Высокоэффективно

Ибутилид Внутривенный Высокоэффективно

Пропафенон Пероральный или внутривенный Высокоэффективно

Флекаинид Пероральный или внутривенный Высокоэффективно

Амиодарон Пероральный или внутривенный Эффективно

Средства менее эффективные или неполностью изученные

Дизопирамид Внуртивенный Малоэффективно

Прокаинамид Внуртивенный Малоэффективно

Хинидин Пероральный Малоэффективно

Не рекомендуется применять

Дигоксин Пероральный или внутривенный Не показано

Соталол Пероральный или внутривенный Не показано

При ФП длительностью более 7 дней

Средства с доказанной эффективностью

Дофетилид Пероральный Высокоэффективно

Амиодарон Пероральный или внутривенный Эффективно

Ибутилид Внутривенный Эффективно

Средства менее эффективные или неполностью изученные

Дизопирамид Внутривенный Малоэффективно

Прокаинамид Внутривенный Малоэффективно

Пропафенон Пероральный или внутривенный Малоэффективно

Флекаинид Пероральный Малоэффективно

Хинидин Пероральный Малоэффективно

Не рекомендуется применять

Дигоксин Пероральный или внутривенный Не показано

Соталол Пероральный или внутривенный Не показано