Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1080

_____________

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

поверхностно определенной негомогенной ре-

поляризации с разной миокардиальной патоло-

гией. Исходя из изложенного, можно считать,

что в разных ситуациях этот показатель может

быть или причиной, или сопутствующим мар-

кером, или следствием патологического состоя-

ния миокарда.

Корригированный интервал Q–T (Q–Tc) —

производный показатель от интервала Q–T.

Корректное измерение этого интервала является

обязательным компонентом исследования, не-

обходимым для установления диагноза, опреде-

ления тактики лечения, оценки эффективности

проводимой терапии.

Попытки найти точное математическое со-

отношение ЧСС и Q–T ведут свою историю

с 1920 г., когда почти одновременно и неза-

висимо друг от друга L. Fridericia и H. Bazett

предложили использовать практически одина-

ковый способ вычисления должного значения

интервала Q–T. Исторически «выжили» две

формулы H. Bazett, полученные на основании

результатов ЭКГ обследования 39 молодых

здоровых мужчин. Одну используют для расче-

та должного интервала Q–Tд и рассчитывают

по формуле: Q–Tд=k√R–R, где k — эмпириче-

ски найденный коэффициент, составляет 0,37

для мужчин и 0,40 — для женщин. Удлинени-

ем считается превышение должного значения

интервала Q–Tд более чем на 0,02 с. Другую

формулу H. Bazett используют для определения

корригированного интервала Q–Tc, рассчитан-

ного по формуле:

Q–Tc = Q–T/√R–R,

где Q–T и R–R — интервалы, измеренные на

ЭКГ, Q–Tc —корригированный интервал Q–T.

Смысл этого преобразования заключается в сле-

дующем: продолжительность интервала Q–T ма-

тематически приравнивается к таковой при ча-

стоте 60 сокращений в минуту. При данном ме-

тоде расчета Q–Tc в норме у взрослых не должен

превышать 440 мс.

В мировой кардиологии до определенного вре-

мени также использовали разные методы оценки

интервала Q–T, тем не менее в конце 50-х годов

ХХ в. основным клиническим стандартом ста-

ла оценка корригированного интервала Q–Tc,

рассчитанного по формуле: Q–Tc=Q–T/√R–R,

которая получила статус «закона Базетта» (в

1947 г. L. Taran и N. Szilagy доказали клиниче-

скую информативность использования оценки

Q–Tc у больных с ревматическим поражением

миокарда). В дальнейшем, в 1985 г. P. Schwartz

с использованием вышеприведенной формулы

(Q–Tc=Q–T/√R–R), предложил большие и ма-

лые клинико-ЭКГ-критерии для установления

диагноза синдрома удлиненного интервала Q–T

(табл. 2.2).

Относительно единиц измерения этого по-

казателя и других интервалов ЭКГ, которые кор-

ригируются формулой H. Bazett, существует не-

сколько разных точек зрения. Согласно вышеу-

казанной формуле, были предложены измерения

в единицах с

–1

, тем не менее измерение в секун-

дах и миллисекундах намного удобнее в практи-

ческом плане и имеет логическое обоснование.

В научных исследованиях, кроме ранних

уравнений коррекции (формула H. Bazett), ис-

пользуют другие способы и формулы, основан-

ные на уравнениях линейной регрессии (прило-

жения 4–6).

Дисперсия интервала Q–T (dQ–T) показы-

вает неоднородность желудочковой реполяри-

зации миокарда. Ее определяют как разность

между наибольшим и наименьшим значениями

интервала Q–T в 12 стандартных отведениях

ЭКГ:

dQ–T=Q–T

max

—Q–T

min

Стандартные 12 отведений ЭКГ рекоменду-

ется записывать в покое, в дневное время, при

скорости 50 мм/c на 12-канальном электрокар-

диографе, а интервалы Q–T измерять во всех 12

(минимум 8) отведениях, не менее 2 в каждом.

Единицы измерения — миллисекунды (мс).

Корригированная дисперсия интервала Q–T

(dQ–Tc) — величина, которая вичисляется при

применении формулы определения dQ–T к кор-

ригированным интервалам Q–T:

dQ–Tс=Q–Tс

max

—Q–Tс

min

При исследовании 4866 лиц разных возраст-

ных групп установлено, что и у здоровых людей,

и у пациентов с разной кардиальной патологи-

ей при использовании автоматического метода

обработки ЭКГ верхняя граница нормального

значения dQ–T — 50 мс является достаточно

достоверным критерием. Пороговое значение

50 мс, по данным D. Dabar и соавторов (1996),

предусматривает внезапную сердечную смерть

с 92% чувствительностью и 43% специфично-

стью.

Стандартизованная дисперсия Q–T (dQ–Tadj) —

дисперсия Q–T, которая делится на квадратный ко-

рень из использованных в подсчете отведений (N):

dQ–Tadj = dQ–T/√N.

Смысл этой формулы заключается в том, что-

бы иметь возможность сравнивать между собой

результаты анализов ЭКГ, при которых исполь-

зовали разное количество отведений. Авторы

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

_____________

1081

метода считают, что чем меньше отведений ис-

пользовалось в вычислениях (по техническим

или каким-либо другим причинам), тем большая

вероятность получения заниженного значения

dQ–T. Формула тем значительнее уменьшает ре-

зультат подсчета, чем больше отведений исполь-

зуют в анализе. Так же эту формулу применяют

и по отношению к частотно корригированным

показателям (dQ–Tadj).

Следует отметить, что вместе с этим наи-

более распространенным и наиболее простым

с математической точки зрения маркером не-

гомогенной реполяризации были предложены

и другие более сложные показатели, такие как

коэффициент вариации и стандартное откло-

нение значений продолжительности интервала

Q–T от его среднего значения. Одним из пер-

спективных подходов к анализу негомогенной

реполяризации можно считать исследование

неоднородности морфологии конечной части

зубца Т, но данный метод требует наличия со-

ответствующего аппаратно-программного обе-

спечения.

Интервал J–T — современный показатель,

который характеризует исключительно процессы

реполяризации миокарда желудочков. В отличие

от интервала Q–T, точкой отсчета этого интер-

вала является точка J (место перехода конечной

части комплекса QRS в сегмент ST).

Корригированный интервал J–T (J–Tc) —

производная от интервала J–T, полученная по

формуле: J–Tc = J–T/√R–R, где J–T и R–R —

интервалы, измеренные на ЭКГ, J–Tc — корри-

гированный интервал J–T.

Корригированная дисперсия интервала J–T

(dJ–Tc) исчисляется по формуле:

dJ–Tс=J–Tс

max

—J–Tс

min

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ИНТЕРВАЛА Q‒Т И ЕГО ДИСПЕР-

СИИ. НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Интервал Q–T и его дисперсию могут опреде-

лять при анализе:

- 8–12 отведений поверхностной ЭКГ;

- ортогональных отведений X, Y, Z по Франку

ЭКГ высокого разрешения;

- данных суточного холтеровского монитори-

рования ЭКГ.

Интервал Q–T, его дисперсия при поверхност-

ной ЭКГ

В основе диагностики любых форм синдрома

удлиненного интервала Q–T лежит корректное

измерение точности оценки продолжительно-

сти интервала Q–T. Основные трудности обыч-

но возникают при определении начала зубца Q и

конца зубца Т, а также при необходимости диф-

ференциации зубцов T и U, в случае наличия по-

следнего.

Проблема дисперсии начала комплекса QRS,

которая проявляется в неодновременном нача-

ле электрической систолы желудочков в разных

отведениях, решается использованием следую-

щего стандарта: началом интервала Q–T счита-

ют самую раннюю точку комплекса QRS, кото-

рая соответствует переходу изоэлектрической

линии сегмента РQ (R) в зубец Q (R).

Следующей технической проблемой явля-

ется необходимость корректного определения

окончания зубца Т. При синусовой брадикар-

дии, гипокалиемии, синдромах удлиненного

Q–T и при некоторых других состояниях зубец

U, обычно не выраженный на ЭКГ, достигает

амплитуды, равной амплитуде зубца Т. В ряде

случаев эти два зубца настолько близко рас-

положены один к другому, что интервал T–U

не успевает достичь изолинии — случаи так на-

зываемого слияния T и U. В наиболее неблаго-

приятном варианте такого слияния отсутствует

даже впадина между зубцами T и U, что прак-

тически исключает возможность определить

истинное окончание зубца Т по морфологии

конечной части электрической систолы в одном

кардиоцикле. На сегодня эта проб лема имеет

несколько вариантов решения. При наличии

разделительной выемки между зубцами T и U

окончание зубца T может быть определено как

наиболее углубленное место разделительной

выемки и пересечение с изолинией, касатель-

ной к наиболее отвесному участку нисходящей

части зубца Т (классический метод Лепешки-

на), или отрезка, который совмещает вершину

и наиболее отвесный участок нисходящей части

зубца Т (модифицированный метод Лепешки-

на), математическое продолжение нисходящей

части зубца Т до пересечения с изолинией в

виде экспоненциальной или параболической

кривой, результат комбинированного анализа

разбитого на сегменты кардиоцикла.

В случае необходимости дифференциро-

вать двухфазный зубец Т или расщепленный

зубец Т

с апикальной выемкой от неполного

слияния зубцов Т и U, используют следующие

критерии (Pinsky D. и соавт.):

1) зубец U имеет наибольшую амплитуду в

отведениях V

—V

;

2) при многоканальной регистрации ампли-

туда зубца U в 98% случаев находится в преде-

лах 25% от наибольшего значения амплитуды

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1082

_____________

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

зубца Т во всех отведениях и, как правило, не

превышает 50% амплитуды зубца Т в этом же

отведении;

3) амплитуда зубца U колеблется согласно

колебаниям зубца Т;

4) при сравнении сопредельных отведений

зубцы U в них практически не отличаются по

амплитуде и продолжительности;

5) для разделительного углубления между зуб-

цами Т и U типичным является резкое изменение

амплитуды;

6) продолжительность разделительной вы-

емки между зубцами Т и U обычно превышает

0,15 с, тогда как расстояние между вершинами

расщепленного зубца Т меньше этой величи-

ны.

В случае изоэлектрического зубца Т опреде-

лить настоящую продолжительность интервала

Q–T практически невозможно, поэтому в анализ

отведения с подобными комплексами QRST не

включаются.

Еще одна проблема связана с логическим

обоснованием выбора отведений стандартной

ЭКГ для дальнейшего анализа, поскольку воз-

никает закономерный вопрос: правомерно ли

сопоставлять результаты, полученные при ана-

лизе 12 отведений и, скажем, 7? Не занижается

ли значение дисперсии при анализе неполного

набора отведений? Компромиссным можно счи-

тать решение, предложенное участниками Рот-

тердамского исследования, которые доказали,

что в комплект исследуемых отведений необхо-

димо включение лишь 8 из 12 стандартных от-

ведений (6 прекардиальных отведений по Виль-

сону и I, II по Эйнтховену), поскольку осталь-

ные отведения по Эйнтховену и Голдбергеру

могут быть получены математическим путем из

двух вышеуказанных: III=II—I; aVR=(I+II):2;

aVL=(I—III):2; aVF=(II+III):2. Согласно при-

веденному выше математическому обобще-

нию в качестве двух стандартных отведений по

Эйнтховену могут быть использованные любые

два — I, II и III.

Источником погрешности при измерении

дисперсии Q–T в отведениях является также

использование в анализе неодновременно по-

лученных записей по отведениям. В случае реги-

страции ЭКГ на одно-, двух- или трехканальном

электрокардиографе происходит смешивание

показателей дисперсии и вариабельности Q–T,

что может изменить результат измерения в не-

предвиденную сторону.

Использование автоматизированных систем

обработки ЭКГ для оценки продолжительности

реполяризации миокарда и ее негомогенности

Для более точной оценки реполяризации ре-

комендуется использовать динамическую ЭКГ

(холтеровское мониторирование).

Можно использовать 3 псевдоортогональ-

ных отведения по Франку: X, Y, Z ЭКГ высоко-

го разрешения, которые позволяют проводить

более адекватную автоматическую калькуля-

цию продолжительности интервала Q–T, избе-

гать дополнительных препятствий, использо-

вать другие возможности для анализа сердеч-

ного цикла (оценка дисперсии реполяризации

и ППЖ).

Из-за ограниченного числа отведений, по-

стуральных изменений, дислокации электродов,

артефактов и малоизученного влияния суточных

колебаний вегетативной регуляции ритма сердца

на динамику интервала Q–T, его оценка при хол-

теровском мониторировании более сложна, чем

на ЭКГ покоя. Тем не менее, многими авторами

показано преимущество этого метода, связанное

с возможностью автоматического анализа около

100 тыс. интервалов R–R и Q–T (Q–Т

max

, Q–Т

min

Q–Тc), измеренных в основном в отведении СМ

В ряде исследований продемонстрирована

высокая корреляция между продолжительно-

стью интервала Q–T, измеренного одновремен-

но на стандартной ЭКГ и при холтеровском мо-

ниторировании ЭКГ. Так, в работе J. Christiansen

и соавторов измерения проводили «вручную»

двумя независимыми экспертами в отведениях

и V

у 14 больных в возрасте 4–36 лет при ско-

рости записи 25 мм/с. Всего было проанализиро-

вано 100 пар измеренных интервалов Q–T. При

сравнении двух методов измерения, особенно

в отведении V

, отмечена высокая корреляция:

r от 0,872 до 0,988. При анализе результатов хол-

теровского мониторирования ЭКГ интервал Q–T

максимальный (Q–Т

max

), минимальный (Q–Т

min

корригированный (Q–Тc), измеряют в основ-

ном в отведении СМ

). Анализируя результа-

ты 650 измерений Q–T с 18 холтеровских лент,

P. Laguna и соавторы получили различия между

значениями интервала Q–T при автоматическом

и «ручном» измерении в среднем на 2,417 мс.

R. Baranowski с соавторами, анализируя резуль-

таты автоматического определения длительно-

сти Q–T интервала при холтеровском монито-

рировании ЭКГ у здоровых и пациентов с карди-

альной патологией, изучили воспроизводимость

измерения данного показателя. Оказалось, что

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

_____________

1083

она наиболее выражена в диапазонах ЧСС 75–80

и 95–100 уд./мин.

При холтеровском мониторировании ЭКГ

многие исследователи применяют оценку dQ–T

по анализу двух стандартных каналов записи —

СМ

и СМ

. К сожалению, сегодня отсутствуют

единые критерии оценки допустимых значе-

ний dQ–Tc у пациентов с ИБС при анализе за-

писей холтеровского мониторирования ЭКГ.

N. McLaughlin и соавторы (1996) сравнили в сво-

ей работе четыре наиболее часто используемых

алгоритма для автоматизированных систем: про-

стой и дифференциальный пороговый (threshold)

методы, метод перехвата нисходящей кривой

зубца Т (slope intercept) и метод продолжения

отрезка между верхушкой и точкой соприкосно-

вения нисходящей кривой зубца Т с изолинией

(peak slope intercept). Первые два метода опре-

деляют конец волны Т как место ее последнего

пересечения с некоторым пороговым уровнем,

который подбирается эмпирически в зависимо-

сти от уровня шумов и степени усиления сигна-

ла. Остальные два алгоритма являются модифи-

кациями тангенциального метода. В результате

установлено, что погрешность при использова-

нии этих алгоритмов у пациентов с кардиальной

патологией была вдвое выше, чем у здоровых

лиц, что авторы объясняют более низким сред-

ним значением амплитуды зубца Т в 1-й группе.

Также получена более высокая достоверность

при использовании тангенциального метода.

I. Savelieva и соавторы (1998) при исследовании

у здоровых добровольцев, больных, перенесших

ИМ, и пациентов с ГКМП пороговый метод ис-

пользовали только для исключения из анализа

отведений с недостаточной амплитудой зубца Т.

В дальнейшем окончание зубца Т определяли ал-

горитмом подбора наименьшего квадрата (least-

square ﬁ tting), а верхушку зубца Т — методом ре-

гионального центрирования (regio nal centering).

При анализе подобным методом серий ЭКГ от

одного и того же пациента и дальнейшей стати-

стической обработке результатов всех пациентов

получен достаточно низкий коэффициент ва-

риабельности (до 2%) как проявление высокой

воспроизводимости метода. Этими же авторами

проведено сравнение результатов автоматиче-

ского и мануального анализа ЭКГ.

Представляют интерес данные о суточных

ритмах дисперсии dQ–T, полученные при хол-

теровском мониторировании ЭКГ. Выявлено

достоверное увеличение дисперсии интервала

dQ–T ночью и в утренние часы, что, вероят-

но, и повышает риск внезапной смерти в на-

стоящее время у лиц с различными сердечно-

сосудистыми заболеваниями (ишемия и ИМ,

СН и др.).

Физиологические факторы (возраст, пол, ней-

роэндокринная система, физическая нагрузка,

масса тела, охлаждение), влияющие на процессы

реполяризации желудочков

Клинические и экспериментальные работы

свидетельствуют о том, что величина интерва-

ла Q–T и его дисперсия зависят от пола обсле-

дуемого. По данным стандартной ЭКГ покоя

у женщин длиннее интервал Q–Tc, меньшая

дисперсия данного интервала dQ–Tc, меньшая

амплитуда и продолжительность зубца Т, чем

у мужчин. Во время физической нагрузки при

повышении ЧСС Q–T-интервал становится бо-

лее длинным у женщин по сравнению с мужчи-

нами, то есть является более постоянной вели-

чиной. Возможно, именно этим можно объяс-

нить более высокий риск возникновения torsade

de pointes на фоне приема антиаритмических

препаратов, способных удлинять этот интервал,

и более частые проаритмогенные эффекты этой

группы препаратов у женщин. Подобные отли-

чия могут быть связаны с влиянием эстрогена

и прогестерона, а также особенностями вегета-

тивной нервной системы у лиц женского пола.

Половые различия в продолжительности

и дисперсии интервала Q–T становятся замет-

ными в пубертатный период, максимально вы-

ражены в возрасте 24–25 лет и снова нивелиру-

ются к 70-летнему возрасту. Изменение тонуса

нейроэндокринной регуляции сердца выявляют

при холтеровском мониторировании ЭКГ, когда

в суточном цикле происходит постоянное изме-

нение уровня физической и эмоциональной ак-

тивности, осуществляются сложные перестрой-

ки функциональных систем организма при пере-

ходе от сна к активности.

Значение дисперсии dQ–T в период беремен-

ности сроком 36–40 нед превышают показатели

здоровых женщин. Отмечено наличие достовер-

ной положительной корреляции между диспер-

сией Q–T и массой тела. Хотя повышение этого

показателя у тяжелоатлетов связывают с физио-

логической гипертрофией миокарда ЛЖ, харак-

терной для спортсменов.

Установлено влияние охлаждения организма

на негомогенность процессов реполяризации

желудочков в сторону значительного повышения

данного показателя.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1084

_____________

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО

ИНТЕРВАЛА Q‒T:

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ,

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА

Классификация синдрома удлиненного интер-

вала Q–T. История открытия

Установлено, что как врожденные, так и при-

обретенные формы удлинения интервала Q–T

являются предикторами фатальных нарушений

ритма, которые, в свою очередь, приводят к вне-

запной смерти больных. Существует несколько

критериев, положенных в основу классифика-

ции удлинения интервала Q–T:

Приобретенное удлинение интервала Q–T

1. Острое:

а) отравление веществами, оказывающими

кардиотоксическое действие (фосфор, мышьяк,

ртуть) и замедляющими процесс реполяризации

желудочков:

- антиаритмическими препаратами (хиниди-

на сульфат, дизопирамид, прокаинамид, амио-

дарон, соталол, аймалин);

- психотропными средствами (амитриптил-

лин, хлорпромазин);

- β-адреномиметиками (сальбутамол, фено-

терол);

- артериальными вазодилататорами (дигидро-

пиридины, фентоламин);

- антибиотиками (эритромицин, галофан-

трин, хлороквин);

- антигистаминными средствами (астемизол,

терфенадин);

- диуретиками (фуросемид);

- прокинетиками (метоклопрамид, циза-

прид);

б) острое нарушение электролитного баланса

(гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагние-

мия) вследствие применения диуретиков;

в) нарушения со стороны ЦНС:

- травма головного мозга;

- субарахноидальное кровоизлияние;

- опухоль;

- тромбоз;

- эмболия;

г) острый ИМ;

д) инфекционный или аллергический мио-

кардит.

Согласно рекомендациям Ассоциации кар-

диологов Украины по внезапной кардиаль-

ной смерти неинвазивными предвестниками

пируэт-тахикардии вследствие проаритмоген-

ного действия препаратов является длитель-

ность интервала Q–T >600 мс, удлинение ин-

тервала Т–U, наличие T-alternans (колебание

конфигурации и амплитуды зубца Т), измене-

ние конфигурации T–U в постэкстрасистоли-

ческом комплексе, а также наличие маленьких

пируэтов (torsadelets).

2. Хроническое:

а) хронические заболевания сердечно-

сосудистой системы (разные формы ИБС, АГ,

ДКМП, ГКМП, застойная СН, пролапс митраль-

ного клапана, врожденные пороки сердца);

б) патологические состояния, не связанные

с первичным поражением сердца (сахарный

диабет, ХОБЛ, терминальная стадия ХПН, бо-

лезнь Бехчета, неврогенная анорексия, низко-

белковая диета, хронический алкоголизм, осте-

огенная саркома, карцинома легкого, семейный

периодический паралич, яд скорпионов, син-

дром Конна, феохромоцитома, гипотермия, ва-

готония).

Врожденное удлинение интервала Q–T

1. По этиологии: наследственные формы:

синдром Джервелл —Ланге — Нильсена (со-

четание приступов потери сознания и вне-

запной смерти с врожденной глухонемотой)

и синдром Романо — Уорда (без врожденной

глухонемоты).

2. По клиническим проявлениям:

- синкопе + удлинение интервала Q–T (38%);

- изолированное удлинение интервала Q–T

(40%);

- синкопе без удлинения интервала Q–T (11%);

- скрытая форма — латентное течение синд-

рома (11%).

3. Молекулярно-генетические варианты син-

дрома удлиненного интервала Q–T (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Молекулярно-генетические варианты

синдрома удлиненного интервала Q–T

Вари-

ант

Локализа-

ция

Ге н

Белковый

продукт

LQ–T1 11p15.5 KCNQ1

(KvLQ–T1)

α-субъединица

калиевого канала

LQ–T2 7q35–36 HERG α-субъединица

калиевого канала

LQ–T3 3p21–24 SCN5A натриевый канал

LQ–T4 4q25–27 ? ?

LQ–T5 21q22.1–22 KCNE1

(MinK)

β-субъединица

калиевого канала

LQ–T6 21q22.1–22 KCNE2

(MiRP 1)

β-субъединица

калиевого канала

JLN1 11p15.5 KCNQ1 α-субъединица

калиевого канала

JLN2 21q22.1–22 KCNE1 β-субъединица

калиевого канала

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

_____________

1085

История открытия синдрома, наиболее

вероятно, начинает отсчет с 1856 г., когда

T. Meissner описал внезапную смерть во время

стрессовой ситуации молодого человека, в се-

мье которого еще двое детей умерли при анало-

гичных обстоятельствах. Только через 100 лет,

в 1957 г. A. Jervell и F. Lange-Nielsen предста-

вили полное клиническое описание синдрома

удлиненного интервала Q–T у четверых членов

одной семьи с врожденной глухотой, часты-

ми приступами потери сознания и стойким

удлинением интервала Q–T на ЭКГ. Вскоре

C. Romano (1963) и O. Ward (1964) предостави-

ли наблюдение аналогичного синдрома, но без

врожденной глухоты. С того времени извест-

ны два варианта наследственного синдрома

удлиненного интервала Q–T: Романо — Уор-

да (аутосомно-доминантный и аутосомно-

рецессивный) и Джервелла — Ланге — Нильсе-

на. В последнем случае удлинение Q–T сочета-

ется с врожденной глухотой.

Распространенность

Установлено, что синдром Романо — Уор-

да определяют в популяции с частотой 1:1 0000,

а в детском возрасте 1:5000–1:7000. Синдром

Джервелла — Ланге — Нильсена — редчайшая

патология. Согласно данным G. Fraser, данный

синдром отмечали в популяции 4–10 пожилых

людей Соединенного Королевства с частотой 1,6

на 1 млн. По данным J. Bricker (1984), синдром

удлиненного интервала Q–T с высокой частотой

выявляют у лиц с пароксизмальными состоя-

ниями, а у детей с врожденной глухотой — око-

ло 0,8%. При обследовании групп пациентов с

кардиогенными синкопальными состояниями

синдром отмечали в 36% случаев. Есть указания

на высокую частоту выявления патологического

удлинения интервала Q–T при сопутствующем

ЭКГ-обследовании.

Этиология и патогенетические механизмы на-

следственного синдрома удлиненного интервала Q–T

Этиология синдрома до недавнего времени

оставалась до конца не изученной, хотя выявле-

ние заболевания у нескольких членов одной се-

мьи позволило практически с момента первого

описания рассматривать его как наследственную

патологию. В патогенезе синдрома удлиненного

интервала Q–T ведущая роль принадлежит не-

скольким основным гипотезам. Одна из них —

гипотеза симпатического дисбаланса предпола-

гает нарушение правосторонней симпатической

иннервации сердца с преобладанием левосто-

ронних симпатических влияний. Но в качестве

основной существует гипотеза внутрисердеч-

ных аномалий, которая согласуется с теорией

о патологии ионных каналов. Мутации в генах,

ответственных за развитие синдрома удлинен-

ного интервала Q–T, приводят к нарушению

функционирования ионных каналов (калиевого

или натриевого) и увеличению продолжитель-

ности ПД в кардиомиоците, что облегчает появ-

ление ранних или поздних последеполяризаций

и, таким образом, полиморфной желудочковой

тахикардии типа пируэт (torsades de pointes). По

механизму развития желудочковых тахикардий

все врожденные синдромы удлиненного интер-

вала Q–T выделяют в группу адренергически

зависимых (желудочковая тахикардия у таких

больных развивается на фоне повышенного

симпатического тонуса), тогда как синдромы

приобретенного удлинения интервала Q–T со-

ставляют группу паузозависимых (желудочко-

вая тахикардия, преимущественно пируэтная,

возникает после удлиненного интервала R–R в

виде нескольких повторений патерна, который

ускоряется, «длинный R–R — короткий R–R»).

Распределение это довольно условно, поскольку

есть данные о наличии, например идиопатиче-

ского паузозависимого синдрома удли ненного

Q–T. Кроме того, зарегистрированы случаи,

когда прием медикаментов приводит к мани-

фестации бессимптомного прежде врожденного

синдрома удлиненного интервала Q–T.

Критерии диагностики

В 1985 г. P. Schwartz предложил применять

диагностические критерии, которые были до-

полнены в 1993 г.:

Большие:

• удлинение Q–Tc >440 мс на ЭКГ покоя;

• синкопе;

• случаи выявления удлинения Q–T в семье.

Малые:

• врожденная глухота;

• альтернация зубца Т;

• низкая ЧСС;

• нарушение процесса реполяризации мио-

карда желудочков.

Синдром удлиненного интервала Q–T диа-

гностируют при наличии двух больших или

одного большого и двух малых критериев. Су-

ществует также балльная система для установле-

ния диагноза синдрома удлиненного интервала

Q–T (см. табл. 2.2). При сумме ≤1 балл диагноз

маловероятен; 2–3 балла — средняя достовер-

ность синд рома удлиненного интервала Q–T;

>4 баллов — высокая достоверность данного

диагноза.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1086

_____________

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

Таблица 2.2

Диагностические критерии синдрома

удлиненного интервала Q–T согласно бальной

системе (Schwartz P., 1985)

Критерий Балл

Электрокардиографический

Q–Tc >480 мс 3

Q–Tc >460–470 мс 2

Q–Tc >450 мс 1

Тахикардия типа «пируэт» 1

Альтернация зубца Т 1

Двугорбый зубец Т как минимум в 3 отведе-

ниях

Брадикардия (соответственно возрасту) 0,5

Клинический

Синкопальные состояния, провоцируемые

стрессом

Синкопальные состояния без стресса 1

Врожденная глухота 0,5

Случаи регистрации синдрома удлиненного

интервала Q–T в семье

Случаи внезапной смерти неустановленной

этиологии у членов семьи в возрасте младше

30 лет

0,5

При отсутствии возможности проведения

молекулярно-генетических исследований до

настоящего времени клиническая диагности-

ка остается наиболее точной и надежной. При

этом наиболее труден именно первый шаг —

подтверждение наличия наследственного син-

дрома удлиненного интервала Q–T у пробанда.

Дальнейшая диагностика в сомнительных кли-

нических случаях облегчена в связи с высокой

вероятностью повторных случаев в поражен-

ных семьях. Синкопе — наиболее общее про-

явление синдрома, впервые возникает в воз-

расте 5–15 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.

Возраст, в котором появляется первый синко-

пе, имеет прогностическое значение — если

в возрасте до 5 лет, — то предопределяет тя-

желую форму болезни, а если синкопе реги-

стрируют на 1-м году жизни, то это ассоции-

руется с чрезвычайно плохим прогнозом. На-

личие остановки сердца в анамнезе повышает

в 13 раз риск остановки сердца или внезапной

коронарной смерти в дальнейшем, что явля-

ется жесткой мотивацией для использования

кардиовертера-дефибриллятора у такой кате-

гории больных. При анализе факторов, прово-

цирующих синкопе, установлено, что практи-

чески у 40% больных их регистрируют на фоне

сильного эмоционального возбуждения (гнев,

страх). Приблизительно в 50% случаев присту-

пы провоцируются физической нагрузкой (ис-

ключая плавание), у 20% детей — плаванием,

у 15% они происходят во время пробуждения

от ночного сна, у 5% — как реакция на резкие

звуковые раздражители (телефонный звонок,

звонок в дверь и др.). Таким образом, эмоцио-

нальное возбуждение и физическая активность

в равной степени являются аритмогенными

факторами для детей с синдромом удлиненно-

го интервала Q–T.

ЭКГ имеет нередко определяющее значение

в диагностике основных клинических вариантов

синдрома. Увеличение длительности интервала

Q–T более чем на 50 мс по отношению к нор-

мальным значениям для данной ЧСС должно

насторожить исследователя в плане исключения

синдрома удлиненного интервала Q–T. Практи-

ка показывает, что за исключением детей ран-

него возраста, при наследственном синдроме

удлиненного интервала Q–T этот интервал, как

правило, всегда >400 мс. В сомнительных слу-

чаях необходимо дифференцировать первичное

и вторичное удлинение Q–T с помощью анали-

за других маркеров ранней коронарной смерти.

Величина интервала Q–T на ЭКГ покоя у боль-

ных с синкопальной формой заболевания коле-

блется от 400 до 650 мс. У больных с бессинко-

пальной формой синдрома продолжительность

этого интервала достоверно меньше и в среднем

составляет 440–450 мс.

Холтеровское мониторирование позволяет

установить значение максимальной продолжи-

тельности интервала Q–T, которая не должна

превышать:

• 400 мс — у детей раннего возраста;

• 460 мс — у детей дошкольного возраста;

• 480 мс — у детей школьного возраста;

• 500 мс — у взрослых.

Следует отметить, что критерии удлинения ин-

тервала Q–T (по данным холтеровского монитори-

рования ЭКГ) не входят в диагностические крите-

рии, предложенные P. Schwartz (1985; 1993).

Анализ предикторов синкопе и внезапной

смерти у больных с синдромом удлиненного

интервала Q–T показал, что в детском возрас-

те маркеры риска несколько отличаются от

таковых у взрослых. Так, если риск внезапной

смерти при синдроме выше среди женщин,

то по данным клиники Федерального детско-

го центра диагностики и лечения нарушений

ритма сердца (Россия, Москва), наиболее

злокачественное течение синдрома в детском

возрасте отмечают именно у мальчиков. Неин-

формативным у детей является Q–Tc >460 мс,

поскольку отмечают не только у всех детей

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

_____________

1087

с синкопе, но и у 90% — без синкопе. Кроме

того, относительная редкость выявления у де-

тей желудочковой экстрасистолии на ЭКГ по-

коя затрудняет использование этого признака

как предиктора внезапной смерти при данном

способе регистрации.

До настоящего времени стратификация

риска главным образом основана на наличии

в анамнезе синкопальных эпизодов, torsade de

pointes (мерцание-трепетание желудочков) или

остановки сердца. Продолжительность корри-

гированного интервала Q–T >600 мс — более

слабый предиктор возникновения основных

проявлений. Таким образом, мониторирование

основных клинико-электрофизиологических

маркеров риска ранней коронарной смерти

при синдроме удли ненного интервала Q–T по-

зволяет своевременно назначить лечение и из-

бежать осложнений, проводить профилактику

угрожающих жизни аритмий у лиц с латентной

и бессинкопальной формами заболевания.

СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО

ИНТЕРВАЛА Q‒T

На протяжении последних 10 лет укорочение

интервала Q–Tc рассматривают у больных с иди-

опатической желудочковой тахикардией. Суще-

ствует две формы данного синдрома:

1) постоянная, ЧСС не влияет;

2) транзиторная, определяющаяся в связи с

замедлением ритма сердца. Обусловлена:

- генетическими нарушениями;

- гипертермией;

- повышением содержания кальция или ка-

лия в плазме крови;

- ацидозом;

- нарушением тонуса автономной нервной

системы.

Клинические проявления этого синдрома та-

ковы: сердцебиение, перебои в работе сердца, го-

ловокружение, потеря сознания, наличие в семье

случаев внезапной смерти в молодом возрасте,

начиная с самого раннего детского возраста. За-

болевание отмечают у лиц мужского и женского

пола, наследуется по аутосомно-доминантному

типу.

Молекулярно-генетические нарушения у та-

ких больных регистрируют в миокарде желудоч-

ков и предсердии. Поэтому у них выявляют как

желудочковые, так и наджелудочковые наруше-

ния ритма.

Критерии диагностики синдрома укорочен-

ного интервала Q–T:

- продолжительность интервала Q–Tc ≤300 мс;

- семейные случаи внезапной смерти в моло-

дом возрасте;

- наличие укороченного интервала Q–Tc у не-

которых членов семьи;

- укорочение рефрактерных периодов пред-

сердий и желудочков, которые выявляют с по-

мощью внутрисердечной электрокардиостиму-

ляции;

- снижение порога фибрилляции предсер-

дий и желудочков во время программированной

электрокардиостимуляции.

На сегодня обоснованным методом лечения

считается лишь имплантация кардиовертера-

дефибриллятора.

ИНТЕРВАЛ Q‒T, ДИСПЕРСИЯ Q‒Т

У ПАЦИЕНТОВ С ИБС

С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ

Ишемия и Q–T

В исследовании по изучению диагностиче-

ского и прогностического значения интервала

Q–T, его дисперсии (dQ–T) у лиц с ИБС (Сы-

чев О.С., Епанчинцева О.А., 2005) было пока-

зано, что у больных стенокардией напряжения

II–III ФК увеличение дисперсии корригиро-

ванного интервала Q–T >50 мс может служить

маркером ишемии миокарда с достоверно вы-

сокой специфичностью. Увеличение dQ–Tc при

стрессовом тестировании на высоте нагрузки

>50% начального уровня является диагности-

ческим признаком ИБС. А в случае, если поло-

жительными оказываются 2 критерия теста (де-

прессия сегмента ST >1 мм и повышение dQ–Tc

при нагрузке >50%) специфичность теста резко

возрастает (96,6%). A. Demir и соавторы (2001)

выявили, что между количеством пораженных

коронарных артерий у лиц с ИБС и значением

dQ–Tc существует положительная корреляция

(r=0,49; p<0,0001). Кроме того, по данным ра-

боты О. Швеца (1998), при катетеризации серд-

ца больным с установкой биполярного водителя

ритма отмечено, что степень изменения dQ–T

связана со степенью тяжести ИБС.

Интервал Q–T и нестабильная стенокардия

В исследовании B. Sredniawa и соавторов

(2000) показано, что у лиц с ИБС с нестабильным

течением анализ неоднородности желудочковой

реполяризации позволил выделить пациентов

с высоким риском ранней коронарной смерти.

При этом не выявлена высокая ассоциация dQ–

Tc с развитием ИМ и необходимостью ургент-

ной реваскуляризации миокарда у обследуемых

больных.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1088

_____________

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

По данным работы О.С. Сычева, О.А. Епан-

чинцевой (2005), у лиц с ИБС с желудочковыми

аритмиями (n=193) предвестником ее неблаго-

приятного течения (нестабильной стенокардии)

может быть интервал Q–Tc >440 мс, а предикто-

рами развития больших кардиальных событий

(кардиальной смерти, включающей внезапную

кардиальную смерть, нефатальный ИМ) у таких

больных может быть удлинен корригированный

интервал Q–Tc (>440 мс) и увеличена дисперсия

dQ–Tc (>50 мс). Эти данные подтверждаются

результатами исследования связи увеличения

негомогенной реполяризации с наличием ише-

мии при нестабильной стенокардии, причем

показатель dQ–T коррелировал в данной работе

с уровнем специфического для ишемии мио-

карда тропонина Т в плазме крови (Ashikaga T.,

1998).

Интервал Q–T, его дисперсия у больных ИМ

В исследовании Н. Parikka и соавторов (1999)

показано быстрое уменьшение dQ–T и частоты

желудочковых аритмий на фоне внутривенной

инфузии сульфата магния в острой фазе ИМ.

Авторы не выявили влияния на выше указанные

изменения локализации инфаркта, разности

в частоте ишемических эпизодов и в показате-

лях вариабельности сердечного ритма между

пациентами, у которых применяли магний,

и контрольной группой. Это позволяет предпо-

ложить, что одной из основных причин негомо-

генной реполяризации и наличия желудочковых

аритмий у данной категории больных является

электролитный дисбаланс, который развивает-

ся местно в зоне инфаркта. В исследованиях,

проведенных с участием большого количества

больных ИМ с нормальными и сниженными

значениями ФВ ЛЖ (<40%) не установлено чет-

кой связи между повышенными значениями

dQ–T в ранние сроки инфаркта и кардиальной

смерт ностью, тем не менее такая связь выявле-

на для показателей dQ–T в под острый период

(1 мес с момента развития заболевания). Уста-

новлено достоверное уменьшение dQ–T на 10-е

сутки ИМ при проведении эффективной тром-

болитической терапии, причем этот показатель

был значительно выше при поражении передней

межжелудочковой ветви левой коронарной ар-

терии, то есть при передней локализации ИМ.

В работе А.Н. Пархоменко, А.В. Шумакова

(2003) получены данные об отсутствии подоб-

ной динамики относительно продолжительно-

сти самого интервала Q–T, не выявлена досто-

верная связь между dQ–T в подострый период

ИМ и локализацией нарушений коронарного

кровотока. На основании анализа негомоген-

ной реполяризации по данным стандартной

ЭКГ и усредненной ЭКГ высокого разрешения

в псевдоортогональных отведениях Франка X, Y,

Z у больных на протяжении первых 2 нед остро-

го ИМ, были предложены диагностические

критерии неблагоприятного течения острого

периода ИМ (табл. 2.3).

Интервал Q–T, его дисперсия у больных с пост-

инфарктным кардиосклерозом

При анализе дисперсии в разные сроки пос-

ле перенесенного ИМ выявили, что низкие зна-

чения dQ–Tc связаны с сохраненной функцией

ЛЖ, тогда как прогрессирующее повышение

показателя негомогенной желудочковой реполя-

ризации ассоциируется с дилатацией ЛЖ, нару-

шением систолической и диастолической функ-

ций ЛЖ. Таким образом, у лиц с ИБС, которые

перенесли ИМ, отмечают увеличение dQ–Tc как

в острый период, так и через 1 год, что свидетель-

ствует о нарушении процессов реполяризации у

данной категории больных.

Исследование С. Schneider и соавторов (1997)

dQ–T <70 мс с чувствительностью 83% и специ-

фичностью 71% позволила выделить больных, у

которых восстановление коронарного кровотока

в постинфарктный период приводило к выра-

женному улучшению насосной функции ЛЖ.

В исследованиях продемонстрировано значи-

тельное снижение негомогенной реполяризации

как в ближайшие, так и в отдаленные сроки по-

сле реваскуляризации миокарда, отмечены зна-

чительно более высокие начальные показатели и

более выраженная динамика уменьшения dQ–T

у больных, проведение ангиопластики у кото-

рых было осложненено развитием летальных

аритмий. Рестенозирование ассоциировалось

с повышением, а повторная ангиоплас тика —

со снижением значений dQ–T.

Желудочковые аритмии и процессы реполяри-

зации в миокарде

Негомогенность процессов реполяризации

в миокарде желудочков является причиной его

электрической нестабильности. Отдельные

участки миокарда находятся в разных фазах как

де-, так и реполяризации, создавая условия для

появления дополнительных очагов возбужде-

ния, что и служит субстратом для возникнове-

ния опасных для жизни аритмий и ранней ко-

ронарной смерти. Данные о достоверной связи

между индукцией желудочковой тахикардии и

удлинением интервала Q–T с повышением его

дисперсии, полученные в исследованиях, под-

тверждают ценность этих показателей как не-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

_____________

1089

инвазивных маркеров желудочковых аритмий.

Установлено, что у лиц с желудочковой экстра-

систолией II–IV класса по B. Lown согласно дан-

ным суточного мониторирования ЭКГ значения

интервалов Q–T

max

, Q–T

min

, Q–Tc и dQ–Tc были

достоверно большими по сравненю с больными

без желудочковых нарушений ритма. Частота

возникновения эпизодов неустойчивой желу-

дочковой тахикардии выше у лиц с удлиненным

интервалом Q–Tс (Сычев О.С., Епанчинце-

ва О.А., 2005). В отличие от пациентов с хрони-

ческой формой ИБС, у лиц с острым ИМ пре-

дикторная ценность временных параметров ин-

тервала Q–T по распознаванию потенциально

опасных нарушений ритма сердца значительно

возрастала. Чувствительность и спе цифичность

увеличенной dQ–T при ее пороговом значении

≥50 мс составили 82,2 и 85,8% соответственно.

При пороговом значении данного показателя

>70 мс чувствительность возрастала до 88,1%,

а специфичность — до 94,5%.

Установлено, что у лиц с ИБС удлинение кор-

ригированного интервала Q–Tс >440 мс в ком-

бинации со снижением вариабельности сердеч-

ного ритма <100 мс можно рассматривать как

предикторы развития желудочковых аритмий и

кардиоваскулярных событий.

Диагностическая ценность удлинения интер-

вала Q–Tc >440 мс и увеличение dQ–Tc >50 мс

для оценки риска выявления желудочковых арит-

мий IV класса по B. Lown на протяжении 4 лет

соответственно составляет: чувствительность 24

и 23%, специфичность — 86 и 91%, положитель-

ная прогностическая значимость — 37 и 74%, от-

рицательная прогностическая значимость — 77%

и 50%.

ИНТЕРВАЛ Q‒Т И СОПУТСТВУЮЩИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

(АГ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ)

Много работ указывают на прогностиче-

скую ценность удлиненного интервала Q–Tc

и увеличенной dQ–Tc по чувствительности от-

носительно желудочковых аритмий и ранней

коронарной смерти пациентов с ИБС и АГ.

Прогрессирование АГ ассоциируется с увели-

чением продолжительности интервала Q–Tc,

степенью вариабельности ритма сердца. На-

личие повышенного АД, включая начальный

Таблица 2.3

Диагностические критерии, полученные на основании анализа негомогенной реполяризации по

данным стандартной ЭКГ и усредненной ЭКГ высокого разрешения (ВР) в псевдоортогональных

отведениях Франка X, Y, Z в динамике первых 2 нед острого ИМ

Критерий

Позволяет

выявить

Показатель диагностической значимости, %

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фичность

Положи-

тельная про-

гностическая

значимость

Отрицательная

прогностиче-

ская значимость

dJ–Tс ортогональ-

ное отведение ЭКГ

ВР >52 мс (3-и сут-

ки острого ИМ)

Риск продолжительного

персистирования острой

левожелудочковой недо-

статочности

71 59 19 94 <0,05

dJ–T ортогональ-

ное отведение.

ЭКГ ВР >38 мс

(3-и сутки острого

ИМ)

Риск развития ранней (до

10 сут после острого ИМ)

постинфарктной стено-

кардии

100 51 14 100 <0,01

dQ–T ортогональ-

ное отведение,

ЭКГ ВР >50 мс

(конец 2-й недели

острого ИМ)

Наличие электрической

нестабильности миокарда

(риск развития стойкой

желудочковой тахикардии

при проведении програм-

мированной стимуляции

желудочков сердца)

67 82 40 93 <0,05

dQ–Tс ортогональ-

ное отведение ЭКГ

ВР >31 мс (10-е сут-

ки острого ИМ)

Наличие резидуальной

ишемии в инфарктной

зоне до конца 2-й недели

острого ИМ

81 58 61 79 <0,01