Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1120

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

А вот пропафенон и хинидин оказались теперь

среди менее эффективных или менее изученных

препаратов, составив в этом разделе компанию

прокаинамиду, который занимал там место и

ранее, а также дизопирамиду, которого в списке

препаратов не было.

Рекомендуемые дозы лекарственных средств с

доказанной эффективностью при фармакологиче-

ской кардиоверсии у пациентов с ФП представле-

ны в табл. 4.2.

Интересно, что если для восстановления си-

нусового ритма в 2001 г. рекомендовалось при-

менять одномоментно внутрь 450–600 мг про-

пафенона, то в 2006 г. предлагается использовать

только одну дозу — 600 мг.

Перед электрической кардиоверсией для каж-

дого пациента следует рассмотреть возможность

назначения медикаментозной терапии для про-

филактики рецидивов ФП. Медикаментозная

терапия перед электрической кардиоверсией у

Таблица 4.2

Рекомендуемые дозы лекарственных средств с доказанной эффективностью при

фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП

Лекар-

ственное

средство

Способ

применения

Схема дозирования

Возможные побочные

эффекты

Амиодарон Перорально В стационаре: 1,2–1,8 г/сут, разделенные на

несколько приемов, до достижения суммар-

ной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе

200–400 мг/сут или однократно из расчета

30 мг/кг массы тела

Амбулаторно: 600–800 мг/сут, разделенные

на несколько приемов, до достижения сум-

марной дозы 10 г; затем в поддерживающей

дозе 200–400 мг/сут

Артериальная гипотензия,

брадикардия, удлинение ин-

тервала Q–T, torsade de pointes

(редко), расстройства со

стороны ЖКТ, запор, флебит

(при

внутривенном

введении)

Внутри-

венно или

перорально

5–7 мг/кг в течение 30–60 мин; затем

по 1,2–1,8 г/сут в виде непрерывного

вну-

тривенного

введения или разделенные на

несколько приемов внутрь до достижения

суммарной дозы 10 г; затем в поддерживаю-

щей дозе 200–400 мг/сут

Дофетилид Перорально Клиренс креатини-

на, мл/мин

Доза, мкг

2 раза в сутки

Удлинение интервала Q–T,

torsade de pointes; коррекция

дозы в зависимости от функ-

ции почек, массы тела и воз-

раста

>60 500

40–60 250

20–40 125

<20 Противопоказан

Ибутилид

Внутривенно

1 мг в течение 10 мин; при необходимости

вводят повторно 1 мг

Удлинение интервала Q–T,

torsade de pointes

Пропафенон Перорально 600 мг Артериальная гипотензия,

трепетание предсердий с час-

тым желудочковым ритмом

Внутривенно

1,5–2,0 мг/кг в течение 10–20 мин

†

Флекаинид Перорально 200–300 мг

†

Артериальная гипотензия,

трепетание предсердий с час-

тым желудочковым ритмом

Внутривенно

1,5–3,0 мг/кг в течение 10–20 мин

†

Хинидин

‡

Перорально 0,75–1,5 г, разделенные на несколько прие-

мов, в течение 6–12 ч, обычно в сочетании с

препаратом, снижающим ЧСС

Удлинение интервала Q–T,

torsade de pointes, расстройст-

ва со стороны ЖКТ, артери-

альная гипотензия

†

Недостаточно данных, на основании которых можно дать конкретные рекомендации по применению той или

иной насыщающей дозы у пациентов с ИБС или дисфункцией ЛЖ, поэтому у таких больных данные препара-

ты следует применять с осторожностью или не применять вообще;

‡

Противоречивы данные о применении насыщающей дозы хинидина для достижения фармакологической

кардиоверсии при ФП; в таблице приведены более безопасные альтернативные методы медикаментозной те-

рапии; хинидин следует применять с осторожностью.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1121

пациентов с персистирующей ФП представлена

в табл. 4.3.

Основной целью применения антиаритмических

средств в сочетании с электрической кардиоверсией

является повышение вероятности успеха последней

и предотвращение раннего рецидива ФП. Риск та-

кой медикаментозной терапии включает возмож-

ность индукции желудочковой аритмии.

В табл. 4.4 представлены типичные дозы анти-

аритмических препаратов, применяемых для под-

держания синусового ритма у пациентов с ФП.

Контроль частоты желудочковых сокращений

Частота желудочковых сокращений считается

контролируемой, когда она варьирует в пределах

60–80 уд./мин в покое и 90–120 уд./мин при уме-

ренной физической нагрузке.

Фармакологические препараты для контроля

частоты желудочковых сокращений в ургентной

ситуации и при постоянной ФП представлены в

табл. 4.5.

Для регуляции желудочкового ритма при ФП

может использоваться их электрическая стиму-

Таблица 4.3

Медикаментозная терапия перед кардиоверсией у пациентов с персистирующей ФП: влияние

различных антиаритмических средств на острые и подострые рецидивы ФП при трансторакальной

электрической кардиоверсии постоянным током

Усиление кардиовер-

сии при электрошоке

с ПТ и предотвращение

НРФП

Предотвращение

ПРФП и поддерживаю-

щая терапия, класс

средств

Класс рекомендаций

Эффективны Амиодарон

Ибутилид

Пропафенон

Соталол

Флекаинид

Хинидин

Все лекарственные сред-

ства по рекомендации

класса I (за исключением

ибутилида) плюс блока-

торы β-адренорецепторов

Высокоэффективно

Эффективность не опре-

делена/неизвестна

Блокаторы β-адрено-

рецепторов

Верапамил

Дизопирамид

Дилтиазем

Дофетилид

Прокаинамид

Верапамил

Дилтиазем

Дофетилид

Малоэффективно

Все лекарственные средства (за исключением блокаторов β-адренорецепторов и амиодарона) следует начинать

применять в условиях стационара.

ПТ — постоянный ток; НРФП — немедленный рецидив ФП; ПРФП — подострый рецидив ФП.

Таблица 4.4

Типичные дозы лекарственных средств, применяемых для поддержания синусового ритма

у пациентов с ФП

Лекарст венное

средство

Суточная

доза

Возможные побочные эффекты

Амиодарон

†

100–400 мг Светочувствительность, легочная токсичность, полинейропатия, рас-

стройства со стороны ЖКТ, брадикардия, torsade de pointes (редко),

гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, осложнения со

стороны органа зрения

Дизопирамид 400–750 мг Torsade de pointes, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту

Дофетилид

‡

500–1000 мкг Torsades de pointes

Пропафенон 450–900 мг Желудочковая тахикардия, СН, переход к трепетанию предсердий с быст-

рым проведением через AV-узел

Соталол

‡

160–320 мг Torsade de pointes, СН, брадикардия, обострение ХОБЛ

Флекаинид 200–300 мг Желудочковая тахикардия, СН, переход к трепетанию предсердий с быст-

рым проведением через AV-узел

†

Обычно применяют насыщающую дозу 600 мг/сут в течение 1 мес или 1000 мг/сут в течение 1 нед;

‡

необходима коррекция дозы с учетом функции почек и удлинения интервала Q–T в ответ на лечение во время

начальной его фазы в условиях стационарного отделения.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1122

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Таблица 4.5

Внутривенное и пероральное применение лекарственных средств для контроля частоты

желудочковых сокращений у пациентов с ФП

Лекар-

ственное

средство

Класс

рекомен-

дации

Насыщающая

доза

На-

чало

дей-

ствия

Поддерживаю-

щая доза

Основные побочные

эффекты

При неотложной ситуации

Контроль ЧСС у пациентов без дополнительного пути проведения

Метопро-

лол

†

Высокоэф-

фективно

2,5–5 мг внутри-

венно болюсно

в течение 2 мин;

не более 3 доз

5 мин

Не применимо ↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС,

астма, СН

Пропра-

нолол

†

Высокоэф-

фективно

0,15 мг/кг внутри-

венно

5 мин

Не применимо ↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС,

астма, СН

Эсмолол

†

Высокоэф-

фективно

500 мкг/кг

внутри венно в

течение 1 мин

5 мин

60–200 мкг/кг/мин

внутривенно

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС,

астма, СН

Верапа-

мил

Высокоэф-

фективно

0,075–0,15 мг/кг

внутривенно в

течение 2 мин

3–

5 мин

Не применимо ↓ АД, блокада сердца, СН

Дилтиа-

зем

Высокоэф-

фективно

0,25 мг/кг внутри-

венно в течение

2 мин

2–

7 мин

5–15 мг/ч внутри-

венно

↓ АД, блокада сердца, СН

Контроль ЧСС у пациентов c дополнительным путем проведения

Амиода-

рон

‡#

Эффек-

тивно

150 мг в течение

10 мин

Не-

сколь-

ко

дней

0,5–1,0 мг/мин

внутривенно

↓ АД, блокада сердца, легочная

токсичность, депигментация

кожи, гипотиреоз, гипертиреоз,

отложения в роговице, нейропа-

тия зрительного нерва, взаимо-

действие с варфарином, синусовая

брадикардия

Контроль ЧСС у пациентов c СН и без дополнительного пути проведения

Дигоксин

Высоко-

эффектив-

но

0,25 мг внутривен-

но через каждые

2 ч, не более 1,5 мг

60 мин

или

более

0,125–0,375 мг/сут

внутривенно или

внутрь

Гликозидная интоксикация, бло-

када сердца, ↓ ЧСС

Амиода-

рон

‡

Эффек-

тивно

150 мг в течение

10 мин

Не-

сколь-

ко

дней

0,5–1,0 мг/мин

внутривенно

↓ АД, блокада сердца, легочная

токсичность, депигментация

кожи, гипотиреоз, гипертиреоз,

отложения в роговице, нейропа-

тия зрительного нерва, взаимо-

действие с варфарином, синусовая

брадикардия

При отсутствии неотложной ситуации и для длительной поддерживающей терапии

Контроль ЧСС

Метопро-

лол

†

Высоко-

эффектив-

но

В поддерживаю-

щей дозе

4–6 ч

25–100 мг 2 раза

в сутки внутрь

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС,

астма, СН

Пропра-

нолол

†

Высоко-

эффектив-

но

В поддерживаю-

щей дозе

60–

90 мин

80–240 мг/сут

внутрь, разделен-

ные на несколько

приемов

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС,

астма, СН

Верапа-

мил

Высоко-

эффектив-

но

В поддерживаю-

щей дозе

1–2 ч

120–360 мг/сут

внутрь, разделен-

ные на несколько

приемов; есть фор-

мы ретард

↓ АД, блокада сердца, СН

Дилтиа-

зем

Высокоэф-

фективно

В поддерживаю-

щей дозе

2–4 ч

120–360 мг/сут

внутрь, разделен-

ные на несколько

приемов; есть фор-

мы ретард

↓ АД, блокада сердца, СН

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1123

ляция с частотой, приближающейся к средней

частоте желудочковых сокращений при спонтан-

ном АV-проведении. Электрическую стимуляцию

желудочков используют для уменьшения степени

нерегулярности желудочкового ритма. Ее можно

применить у пациентов с выраженной вариабель-

ностью желудочкового ритма, а также у больных с

брадикардией в покое при лечении препаратами

для контроля ускорения частоты желудочковых

сокращений при физической нагрузке.

Абляция АV-узла и имплантация постоян-

ного искусственного водителя ритма являются

высокоэффективными способами лечения у не-

которых пациентов с ФП. Наибольшую пользу

от такого лечения получают больные, у которых

выраженная симптоматика появляется на фоне

ускорения частоты желудочковых сокращений,

не подверженной адекватному медикаментозно-

му контролю. Несмотря на то что преимущества

абляции АV-узла несомненны, среди ограниче-

ний этого метода нужно указать постоянную не-

обходимость антикоагулянтной терапии, потерю

АV-синхронности и пожизненную зависимость

от искусственного водителя ритма.

Довольно интересными представляются из-

менения, касающиеся антитромботической те-

рапии. Рекомендации 2006 г. предусматривают

иной принцип антитромботической терапии.

В балльной шкале оценки степени риска инсуль-

та CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Ade,

Diabetes, Stroke [×2]) интегрированы элементы

нескольких систем определения риска инсульта.

Показатель основан на балльной системе, соглас-

но которой 2 балла дают при наличии перенесен-

ного инсульта или транзиторной ишемической

атаки и по 1 баллу — при наличии каждого из

следующих критериев риска: возраст старше 75

лет, АГ в анамнезе, сахарный диабет, недавно раз-

вившаяся СН. Все факторы риска распределены

на три группы. Факторы более низкого риска или

менее подтвержденные: женский пол, возраст от

65 до 74 лет, ИБС и тиреотоксикоз. Факторы уме-

ренного риска: возраст 75 лет и более, АГ, СН, ФВ

35% и менее, сахарный диабет. Факторы высокого

риска: предшествующие инсульты, транзиторная

ишемическая атака или эмболия, митральный

стеноз, протезы клапанов сердца.

У пациентов с неклапанной формой ФП пере-

несенный инсульт или транзиторная ишемиче-

ская атака являются самыми сильными незави-

симыми предикторами инсульта. Всем пациен-

там с перенесенным инсультом или транзитор-

ной ишемической атакой необходимо проведе-

ние антикоагулянтной терапии, если отсутству-

ют противопоказания. Пожилой возраст также

является независимым предик тором инсульта,

но у пациентов этого возраста повышен и риск

кровотечения при применении антикоагулян-

тов. В связи с этим тщательная оценка состояния

пациентов пожилого возраста крайне важна для

эффективной профилактики инсульта.

В табл. 4.6 приведены рекомендации по при-

менению антитромботических средств у пациен-

тов с ФП.

Независимо от формы ФП при отсутствии

факторов риска необходимо назначать ацетилса-

Продолжение табл. 4.5

Контроль ЧСС у пациентов c СН и без дополнительного пути проведения

Дигоксин

Высокоэф-

фективно

0,5 мг/сут внутрь 2 дня 0,125–

0,375 мг/сут

внутрь

Гликозидная интоксикация, блока-

да сердца, ↓ ЧСС

Амиода-

рон

‡

Малоэф-

фективно

800 мг/сут в тече-

ние 1 нед внутрь

600 мг мг/сут в те-

чение 1 нед внутрь

400 мг/сут в тече-

ние 4–6 нед внутрь

1–3

нед

200 мг/сут

внутрь

↓ АД, блокада сердца, легочная ток-

сичность, депигментация кожи, ги-

потиреоз, гипертиреоз, отложения в

роговице, нейропатия зрительного

нерва, взаимодействие с варфари-

ном, синусовая брадикардия

†

Включены только представители группы блокаторов β-адренорецепторов, по данному показанию можно

применять в соответствующих дозах и другие сходные средства этой группы. Блокаторы β-адренорецепторов

предшествуют алфавитному перечню лекарственных средств;

‡

амиодарон может быть эффективен в контроле ЧСС у пациентов с ФП, если другие меры были неэффек-

тивны или противопоказаны;

обычно рекомендуются переход к синусовому ритму и катетерная абляция дополнительного пути проведе-

ния; отдельным пациентам можно назначить фармакотерапию для контроля ЧСС;

если невозможно изменить ритм кардиоверсией или абляцией и необходим контроль ЧСС, рекомендуется

внутривенное введение амиодарона;

адекватность контроля ЧСС следует оценивать у пациента во время физической активности и в состоянии

покоя.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1124

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

лициловую кислоту в суточной дозе 81–325 мг,

при наличии одного умеренного риск-фактора —

ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе

81–325 мг или варфарин (МНО 2,0–3,0; целевое

МНО 2,5), при наличии какого-либо высокого

риск-фактора — варфарин (МНО 2,0–3,0; целе-

вое МНО 2,5). При наличии механического про-

теза клапана целевое МНО >2,5. Целесообразно

обратить внимание на более «либеральный» под-

ход к выбору дозы ацетилсалициловой кислоты:

81–325 мг, а не 325 мг, как было ранее.

У пациентов с ФП неустановленной длитель-

ности или с ФП, продолжающейся более 48 ч,

рекомендуется проведение антикоагулянтной

терапии в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед

после нее. Несмотря на то что у пациентов с ме-

нее продолжительной ФП зарегистрированы

случаи образования тромба в левом предсердии и

системной тромбоэмболии, недостаточно точно

установлена необходимость проведения антико-

агулянтной терапии у таких больных. В случаях

когда остро возникшая ФП приводит к неста-

бильности гемодинамики, проявляющейся в

форме стенокардии, ИМ, шока или отека легких,

не следует откладывать немедленное проведение

кардиоверсии из-за лечения антикоагулянтны-

ми средствами. Однако перед кардиоверсией

посредством противошоковой терапии посто-

янным током или внутривенным введением

антиаритмических средств необходимо начать

внутривенное введение нефракционированного

гепарина или подкожное введение низкомолеку-

лярного гепарина.

Еще одним изменением по сравнению с ре-

комендациями 2001 г. следует считать появление

раздела «Первичная профилактика ФП». Наря-

ду с предсердной и предсердно-желудочковой

синхронизированной стимуляцией, исполь-

зующимися для профилактики ФП у больных

с брадикардией, появилось еще одно направле-

ние первичной профилактики. Со ссылкой на

результаты ретроспективного анализа целого

ряда многоцентровых исследований говорится

о целесообразности использования ингибиторов

АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II

для первичной профилактики ФП у больных со

структурными изменениями сердца (АГ, СН,

сахарный диабет, ИБС, ИМ в анамнезе). Менее

убедительно пока выглядят доказательства целе-

сообразности назначения с этой целью статинов,

а также диетотерапии.

Таким образом, наиболее значимыми пред-

ставляются следующие изменения, важные для

лечения пациентов с ФП: препаратом выбора

для восстановления синусового ритма при ФП

продолжительностью до 7 сут является пропа-

фенон, более 7 сут — амиодарон; для сохранения

синусового ритма препаратами выбора являются

амиодарон, пропафенон и соталол, а препараты

1А подкласса утрачивают свое значение.

Учитывая, что одна таблетка амиодарона со-

держит годовую норму йода, целесообразно, осо-

бенно при сложившейся эпидемиологической

обстановке в Украине, строго контролировать

назначение данного препарата, структурные из-

менения и функцию щитовидной железы. Сле-

Таблица 4.6

Антитромботическая терапия у пациентов с ФП на основании оценки факторов риска

Категория риска Рекомендуемая терапия

Отсутствуют факторы риска АСК 81–325 мг/сут

Есть 1 фактор умеренного риска АСК 81–325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0–3,0;

целевая величина 2,5)

Есть 1 из факторов высокого риска или несколько

факторов умеренного риска

Варфарин (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5)

Факторы риска

Более низкого или менее подтверж-

денные

Умеренного Высокого

Женский пол Возраст ≥75 лет Ранее перенесенный инсульт,

транзиторная ишемическая атака

и тромбоэмболия

Возраст 65–74 года АГ Митральный стеноз

ИБС СН Искусственный клапан сердца*

Тиреотоксикоз ФВ ЛЖ ≤35%

Сахарный диабет

АСК — ацетилсалициловая кислота; МНО — международное нормализованное отношение.

*Если имеется механический клапан сердца, то целевая величина МНО >2,5.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1125

дует контролировать гормоны щитовидной же-

лезы до назначения амиодарона, каждые 3 мес

на фоне его приема в течение первого года ис-

пользования препарата, а далее каждые 6 мес с

исследованием структуры щитовидной железы

от момента начала лечения.

Одним из основных методов сохранения си-

нусового ритма становится катетерная радио-

частотная абляция. Выделяют три группы риск-

факторов тромбоэмболических осложнений;

в соответствии с их наличием и сочетанием на-

значается антитромботическая терапия, выбор

которой становится более осторожным. Это осо-

бенно важно в нашей стране, где приверженность

терапии, а также возможность контролировать

МНО желают лучшего. Наконец, у нас появляет-

ся возможность первичной профилактики ФП,

в основном с помощью ингибиторов АПФ и ре-

цепторов ангиотензина.

ПРОФИЛАКТИКА

ТРОМБО ЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ФП

ФП — наиболее распространенное в клиниче-

ской практике нарушение ритма сердца, которое

по данным Фремингемского исследования со-

ставляет в общей популяции 0,4% и в значитель-

ной степени зависит от возраста. Так, ФП встре-

чается у 0,5% населения в возрасте 40–50 лет,

у 1% — 50–60 лет, 4% — 60–70 лет, 9% — 70–80 лет,

у 15% — старше 80 лет. Следует также отметить,

что ФП у мужчин встречается в 1,5–3,4 раза чаще,

чем у женщин. За последние десятилетия распро-

страненность этой формы аритмии значительно

выросла и достигла 1–1,5% в общей популяции.

Частота госпитализаций по поводу ФП составля-

ет не менее 40% всего количества госпитализаций

по поводу нарушений сердечного ритма. По дан-

ным 5-летнего исследования SPRINT, госпиталь-

ная смертность у пациентов с ФП была в 1,6 раз

выше, а годовая и 5-летняя смертность при парок-

сизмальний форме ФП в 2,4 и 1,7 раз выше, чем

у больных без нее.

Клиническое значение ФП заключается не

только в ухудшении гемодинамических показа-

телей работы сердца — прежде всего, опасность

связана с возможностью развития тромбоэмболи-

ческих осложнений, в первую очередь ишемиче-

ских инсультов, частота которых также с возрас-

том повышается от 1,5% в 50–59 лет до 23,5% в год

в 80–89 лет. У пациентов старше 80 лет не менее

35% ишемических инсультов обусловлены ФП.

При ревматическом поражении сердца и наличии

ФП годовая частота развития инсульта составля-

ет 17%, при его отсутствии — 4–5%. Вместе с тем,

при хронической форме ФП у лиц без поражения

клапанов сердца риск инсульта и эмболии в 6 раз

(5,6–7,1) выше, чем у больных с синусовым рит-

мом. Таким образом, установлена высокая часто-

та кардиогенной эмболии сосудов мозга в общей

структуре нарушений кровообращения головно-

го мозга. По данным J.L. Halperin и соавторов,

15–20% случаев развития ишемического инсульта

обусловлены наличием у больных ФП. Итак, при-

близительно 1 из 6 всех ишемических инсультов

приходится на часть кардиогенных тромбоэмбо-

лий у пациентов с ФП, а главным источником эм-

болов является ушко левого предсердия, где лока-

лизуется до 90% всех внутрипредсердных тромбов.

Треть пациентов с ФП переносят инсульт, и в это

число не входят больные с так называемыми немы-

ми инфарктами мозга, которые определяются при

КТ по данным разных авторов от 14,7 до 37% слу-

чаев. У пациентов с инсультом или транзиторной

ишемической атакой в анамнезе частота повтор-

ного инсульта составляет 10–12% в год, даже при

приеме ацетилсалициловой кислоты.

Несомненно, причиной инсульта у пациентов

с ФП могут быть не только кардиогенная тром-

боэмболия: до 25–30% ишемических инсультов

при ФП имеют атеротромботическую природу,

связанную с атеросклерозом сосудов головного

мозга или атероматозом дуги аорты. Приблизи-

тельно у половины всех больных с ФП отмечают

АГ, значение которой в патогенезе церебровас-

кулярных заболеваний чрезвычайно велико,

а около 12% пациентов имеют атеросклеротиче-

ское поражение брахиоцефальных артерий. По

результатам эпидемиологических исследований

установлено, что АГ повышает риск кардио-

эмболического инсульта при ФП, но, с другой

стороны, АГ тесно связана с риском ишемиче-

ского инсульта атеротромботической природы.

У пациентов с инсультом АГ выявляют в 91%

случаев в группе ФП и у 78% больных с синусо-

вым ритмом. Кроме того, упомянутая выше за-

висимость частоты инсульта при ФП от возраста

обусловленна его связью со многими фактора-

ми. У людей пожилого возраста увеличиваются

размеры левого предсердия, снижается сокра-

тимость и скорость кровотока в его ушке, чаще

наблюдается феномен спонтанного эхоконтра-

стирования. Также известно, что возраст — фак-

тор риска атеросклероза, в том числе и развития

атером дуги аорты, которые могут быть причи-

ной инсульта независимо от ФП. Относительно

высокая частота синусового ритма во время воз-

никновения инсульта у пациентов, установлен-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1126

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ная в наибольшем исследовании AFFIRM, по-

зволила некоторым авторам сделать предполо-

жение о некардиогенном источнике церебраль-

ных инфарктов у этой группы больных, хотя,

безусловно, невозможно полностью исключить

высказанное другими авторами предположение

об асимптоматичных эпизодах ФП.

Результаты исследований по сравнению двух

подходов к лечению пациентов с ФП – контроль

ритма сердца и контроль ЧСС, — проведенных в

разных странах и континентах (AFFIRM, PIAF,

RACE, STAF), продемонстрировали, что часто-

та ишемических инсультов по статистическим

данным не отличалась в обеих группах больных.

Подобные результаты получены в исследова-

ниях SPAF І–ІІІ: ежегодная частота ишемиче-

ских инсультов у больных с рецидивирующей и

постоянной формой ФП почти одинакова (3,2

и 3,3% соответственно).

Частота инсульта у больных с ФП связана

с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых

заболеваний. Она ниже при изолированной ФП,

под которой понимают отсутствие любых других

клинических признаков первичного поражения

сердца, и составляет всего 0,5% в год, а по дан-

ным исследования в округе Олмстед (штат Мин-

несота) — 1,3%. Заболевания сердца являются

одним из ведущих факторов риска возникнове-

ния инсульта, играющих важную роль в течении

и исходе острого нарушения мозгового крово-

обращения. По мнению некоторых ученых, сам

факт ФП не имеет прогностического значения

для оценки риска развития осложнений, так как

не является основным фактором, а только удо-

стоверяет наличие сопутствующей патологии,

которая ведет к резкому повышению противоко-

агулянтной активности крови и возникновению

инсульта. Поэтому для предотвращения тромбо-

эмболических осоложнений необходимо учиты-

вать все факторы риска у каждого больного с ФП

и исходя из этого принимать решение о проведе-

нии антитромботической терапии.

Стратификация риска тромбоэмболических

осложнений

Ежегодный риск инсульта у пациентов с ФП

3–8%, что связано с факторами риска. К наибо-

лее распространенным факторам риска при не-

клапанной ФП относят возраст старше 65 лет, са-

харный диабет, АГ (САД >160 мм рт. ст.), ИБС,

ХСН с ФВ ЛЖ меньше 40%, перенесенные ранее

инсульт или транзиторные ишемические атаки,

наличие тромба в левом предсердии или ушке

левого предсердия при ТэхоКГ или ЧПэхоКГ.

Другие авторы к факторам риска также относят

женский пол, злоупотребление алкоголем, за-

местительную гормонотерапию и увеличение

левого предсердия до 4,5 см и более.

Относительный риск ишемического инсуль-

та, связанного с отдельными клиническими со-

стояниями, по данным объединенного анализа

участников 5 рандомизованных исследований,

имеющих неклапанную ФП и не получавших

антитромботическую терапию, такой: перене-

сенный инсульт или транзиторная ишемическая

атака (относительный риск 2,5), сахарный диа-

бет (1,7), преклонный возраст (1,4), АГ в анам-

незе (1,6), застойная СН (1,4).

Ранее упоминалось, что при ревматическом

поражении сердца и ФП процент развития ин-

сультов чрезвычайно высок и составляет 17% в

год. Причем при митральном стенозе эмболию

отмечают в 1,5 раза чаще, чем при недостаточ-

ности митрального клапана. Возможно это свя-

зано с тем, что недостаточность способствует

возникновению турбулентного регургитацион-

ного потока крови, что уменьшает стаз крови в

левом предсердии.

Определение риска инсульта у отдельных па-

циентов с ФП является основным фактором, вли-

яющим на решение о начале проведения инди-

видуальной антикоагулянтной терапии. Согласно

рекомендациям АСС/AHA/ESC 2006 г. пациен-

тов с ФП стратифицировали на группы низкого,

среднего и высокого риска развития тромбоэмбо-

лических осложенений (см. табл. 4.6).

Пороговый риск инсульта, при котором следу-

ет назначать антикоагулянтную терапию, остает-

ся неопределенным. Больные с низким риском,

принимающие ацетилсалициловую кислоту, мало

выиграют от перехода на альтернативный режим

антикоагулянтной терапии, но у них увеличива-

ется количество геморрагических осложнений.

Для предупреждения одного инсульта в год не-

обходимо проведение антикоагулянтной терапии

более чем у 100 пациентов. Количество больных

с ФП групп высокого риска, которым необхо-

димо проведение антикоагулянтной терапии

для предупреждения одного инсульта в год, при

приеме ацетилсалициловой кислоты составляет

≤25%, что подтверждает эффективность исполь-

зования антикоагулянтов в откорректированной

дозе. Остается нерешенным вопрос относительно

профилактического назначения антикоагулянтов

больным со средним риском инсульта.

Каков же риск инсульта у больных с тре-

петанием предсердий? В недалеком прошлом

трепетание предсердий считалось «доброкаче-

ственной» аритмией в плане развития тромбо-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1127

эмболических осложнений, однако по данным

недавно проведенных исследований отмечено,

что трепетание предсердий обусловливает та-

кой же риск тромбоэмболических осложнений,

как и ФП. В нерандомизированных исследова-

ниях риск тромбоэмболических осложнений

был в пределах 1,7–7%. В ретроспективном ис-

следовании с участием 100 больных с трепета-

нием предсердий, которые не получали анти-

коагулянты, тромбоэмболические осложнения

возникли в 6 случаях. В работе D. Wood со-

общается о 1–6% риске тромбоэмболических

осложнений у больных с хроническим трепе-

танием предсердий, что, по его мнению, при-

близительно в 3 раза меньше, чем у больных с

ФП. Эпидемиологические и нерандомизован-

ные исследования, проведенные в течение по-

следних 10 лет в группах больных с трепетани-

ем предсердий, позволяют сделать вывод, что

трепетание предсердий связано с умеренным

риском тромбоэмболических осложнений,

превышающим таковой в сравнительной попу-

ляции пациентов с синусовым ритмом и более

низким, чем у больных с ФП.

Среди пациентов высокого риска с ФП предик-

торами тромбоэмболических осложнений явля-

ются следующие эхокардиографические особен-

ности: нарушение систолической функции ЛЖ

при эхоКГ; спонтанное эхоконтрастирование или

снижение скорости кровотока в ушке левого пред-

сердия, сложные атероматозные бляшки в грудной

аорте, выявленные с помощью ЧПэхоКГ. Другие

признаки, такие как диаметр ЛЖ и фиброкаль-

цифицирующие эндокардиальные изменения,

вариабельно ассоциируются с тромбоэмболиями

и могут взаимодействовать с другими факторами.

Указывает ли отсутствие этих изменений на груп-

пу пациентов низкого риска, которые могут из-

бежать приема антикоагулянтов, не установлено,

и это не нашло пока отображения в схемах риск-

стратификации.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ

ТРОМБО ЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

С целью тестирования разных типов и ком-

бинаций антитромботической терапии для

профилактики инсульта при ФП проведены

24 рандомизованных исследования с участием

20 012 пациентов с неклапанной ФП, изменив-

ших тактику антитромботической терапии у мил-

лионов пациентов с ФП.

Эффективность антикоагулянтной терапии

реr os при первичной профилактике тромбо-

эмболических осложнений оценивалась в пяти

проспективных плацебо-контролируемых ис-

следованиях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA,

SPINAF). В целом по данным метаанализа дли-

тельное использование непрямых антикоагу-

лянтов у больных с ФП неревматического ге-

неза позволяет снизить риск инсульта и пери-

ферических тромбоэмболических осложнений

по сравнению с использованием плацебо с 4,52

до 1,4%, или на 69% (р<0,001). Это равноценно

предупреждению 31-го случая этих осложнений

на каждые 1000 больных, лечившихся на протя-

жении года. При исключении пациентов, не по-

лучающих антикоагулянты к моменту развития

инсульта, профилактическая эффективность этих

средств реr os превысила 80%. Прием варфарина

позволил снизить общую смертность на 26%.

Продолжительность наблюдения в этих исследо-

ваниях составляла 1–2 года, наибольший срок —

2,2 года, тогда как в клинической практике необ-

ходимость антикоагулянтной терапии у больных

с ФП обычно значительно дольше.

Антикоагулянтная терапия еще более эффек-

тивна в плане вторичной профилактики инсульта

у больных с ФП, перенесших транзиторную ише-

мическую атаку или малый инсульт. Как показали

результаты многоцентрового исследования EAFT

с участием 1007 таких больных, прием варфарина

способствовал снижению частоты инсульта до 4%

в год по сравнению с 12% в группе больных, по-

лучавших плацебо, то есть на 66% (p<0,001). Это

равнозначно предупреждению приблизительно

90 таких сосудистых катастроф при лечении

1000 больных на протяжении одного года.

Хотя в настоящее время после проведения

контролируемых исследований эффективность

профилактической терапии непрямыми анти-

коагулянтами при ФП не вызывает сомнений,

ее обратной стороной являются повышения

риска возникновения тяжелых кровотечений —

внутри черепных и/или таких, при которых воз-

никает необходимость в переливании крови. По

данным исследования CAFA, их частота состави-

ла 2,5% в год (при приеме плацебо — 0,5%).

Риск кровотечений возрастает с увеличением

степени гипокоагуляции и продолжительности

антикоагулянтной терапии, что особенно выра-

жено у больных пожилого и старческого возрас-

та. Целевой уровень определяется достижением

равновесия между профилактикой ишемическо-

го инсульта и недопущением геморрагических

осложнений. Максимальная защита от ишеми-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1128

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ческого инсульта при ФП достигается при зна-

чении МНО 2,0–3,0. Для первичной профилак-

тики у большинства больных с ФП в возрасте до

75 лет и для вторичной профилактики необходи-

мо стремиться к МНО 2,5 (в пределах 2,0–3,0).

Целевое МНО 2,0 (1,6–2,5) рекомендовано для

первичной профилактики у пациентов в возрас-

те старше 75 лет с высоким риском возникнове-

ния кровотечений, которым не противопоказана

антикоагулянтная терапия, и больным со сред-

ней степенью риска тромбоэмболии, которым

гипокоагуляция с МНО 2,0–3,0 опасна. В кли-

нических исследованиях чаще встречались МНО

ниже целевых значений. В связи с осложнения-

ми антикоагулянтной терапии возникли вопро-

сы о возможности замены непрямых антикоагу-

лянтов ацетилсалициловой кислотой, а также об

использовании антикоагулянтов в низких дозах.

Сравнение эффективности антитромбо-

цитарных препаратов (в качестве изучаемого

препарата в 90% случаев применяли ацетилса-

лициловую кислоту) с плацебо-контролем про-

водили в 6 исследованиях (AFASAK, SPAF-І,

ЕAFT, ESPS, LASAF, UK-TIA). Метаанализ всех

исследований показал, что прием ацетилсали-

циловой кислоты достоверно снижает риск раз-

вития инсульта на 22%. При этом отмечено, что

ацетилсалициловая кислота в большей степени

предупреж дает развитие инсультов, которые не

приводят к инвалидизации (как в исследовании

SPAF-I ). Для этой группы инсультов снижение

риска составило 62%, в то время как для ин-

сультов, сопровождающихся инвалидизацией,

снижение риска составило 17% и было недосто-

верным. Таким образом, чем больше риск раз-

вития инсульта, приводящего к инвалидизации,

тем менее эффективна для его профилактики

ацетилсалициловая кислота. Частота развития

внутричерепных кровотечений на фоне исполь-

зования ацетилсалициловой кислоты и плацебо

составляла 0,2%, а прием ацетилсалициловой

кислоты оказывал несущественное влияние на

общую смертность (снижение риска — 16%).

Для определения места ацетилсалициловой

кислоты в профилактике тромбоэмболических

осложнений при ФП решающее значение име-

ют данные прямых сравнительных исследований

эффективности ацетилсалициловой кислоты и

непрямых антикоагулянтов (AFASAK, SPAF-II,

EAFT, AFASAK-II, PATAF). Как свидетельству-

ют результаты исследования SPAF-IІ с участи-

ем 715 больных, среди пациентов в возрасте до

75 лет частота ишемического инсульта при лече-

нии ацетилсалициловой кислотой (325 мг/сут)

и варфарином в полной дозе была практически

одинаковой — 1,9 и 1,3% в год соответственно.

Но у больных более старшего возраста отмечали

усиление тенденции (p<0,05) к более выражен-

ному снижению частоты ишемического инсуль-

та на фоне терапии варфарином по сравнению с

применением ацетилсалициловой кислоты (3,6 и

4,8% соответственно). Вместе с тем за счет уве-

личения количества случаев геморрагических

инсультов общая частота инсультов со стойкими

остаточными явлениями у больных этой возраст-

ной группы при лечении обоими препаратами

оказалась одинаковой — 4,3 и 4,6% соответствен-

но. Нужно отметить и значительное повышение

риска тяжелых кровотечений в целом, частота

которых при приеме непрямых антикоагулянтов

составила 4,2% по сравнению с 1,6% при приеме

ацетилсалициловой кислоты (р=0,004). Этого не

отмечали у больных в возрасте до 75 лет.

Возможность использования комбинации

варфарина и ацетилсалициловой кислоты для

профилактики инсульта проведена в исследо-

ваниях AFASAK II, SPAF III, MIWAF и РATAF.

При комбинированной терапии варфарин ис-

пользовался в низких фиксированных дозах, а

в качестве монотерапии варфарин применяли в

индивидуально подобранных дозах. В исследова-

нии SPAF III, в которое были включены больные

с высоким риском, доказана неэффективность

низких доз варфарина (2 мг), комбинированной

терапии низкими дозами (2 мг) и ультранизкими

дозами (1 мг) варфарина с ацетилсалициловой

кислотой (300 мг) и показана целесообразность

и эффективность подобранных доз варфарина

(МНО 2,0–3,0). При низких дозах частота ин-

сульта повысилась до 7,9% по сравнению с 1,9%

в год при применении полных доз этого препа-

рата. Таким образом, при проведении антикоа-

гулянтной терапии для предупреждения тром-

боэмболических осложнений у больных с ФП

следует использовать общепринятые дозы этих

препаратов, которые обеспечивают терапевтиче-

ский уровень гипокоагуляции.

Исходя из представленных результатов контро-

лируемых исследований при профилактике тром-

боэмболических осложнений у больных с ФП не-

ревматической этиологии целесообразно придер-

живаться следующей тактики (см. табл. 4.6).

Интересным и перспективным в плане про-

филактики тромбоэмболических осложнений у

больных с ФП является использование синтети-

ческих прямых ингибиторов активного центра

тромбина. В двух самых больших исследованиях

SPORTIF ІІІ и V изучался первый представитель

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

____________

1129

этой группы ксимелагатран, результаты при-

менения которого в фиксированной дозе 36 мг

2 раза в сутки сравнивали с применением варфа-

рина (МНО 2,0–3,0). В исследовании участво-

вали более 7000 больных с ФП неклапанного ге-

неза и хотя бы одним фактором риска инсульта.

Ксимелагатран, применяемый без контроля коа-

гуляции и подбора дозы, оказался настолько же

эффективным для профилактики инсульта и си-

стемной эмболии, как и терапия подобранными,

постоянно контролируемыми дозами варфари-

на, и значительно снижал частоту общих крово-

течений (32% при применении ксимелагатрана

и 39% — варфарина). Но у 6,1% больных, полу-

чающих прямой ингибитор тромбина, в первые

6 мес лечения повышался уровень АлАТ в 3 раза

выше нормы. В связи с жизненно опасными по-

бочными эффектами ксимелагатрана, несмотря

на определенные его преимущества перед вар-

фарином, этот препарат был снят с регистрации.

В исследовании PETRO использовали другой

препарат этой группы — дабигатран у больных

с ФП в дозе 50–300 мг. Сделан вывод, что даби-

гатран в дозе 150 мг подобен по эффективности

и безопасности варфарину, но в комбинации

с ацетилсалициловой кислотой повышает риск

кровотечений. Для дальнейшего изучения пре-

парата дабигатран был выбран для включения

в ІІІ фазу начатой программы RE-LY. Планиру-

ется провести сравнение эффективности даби-

гатрана с варфарином у 15 000 больных, лечение

которых будет проводиться на протяжении 3 лет.

В последнее время большое внимание уде-

ляют новым антикоагулянтам — синтетическим

селективным ингибиторам фактора свертывания

крови Ха. По химической природе данные ве-

щества — искусственно синтезированные оли-

госахариды. В отличие от низкомолекулярных

гепаринов, влияющих и на факторы Ха и ІІа,

эта группа препаратов изолированно блокирует

фактор Ха. Такой механизм действия позволяет

более эффективно блокировать тромбин, по-

скольку блокада одной молекулы Ха-фактора

блокирует 50 молекул фактора ІІа. Кроме того,

после инактивации одной молекулы фактора Ха

молекула ингибитора фактора Ха освобождается

в кровоток и последовательно связывается с но-

выми молекулами фактора Ха.

Фондапаринукс натрия является первым пре-

паратом из новой группы антикоагулянтов. Опи-

санный выше механизм действия обеспечивает

возможность вводить 1 раз в сутки фиксирован-

ную, единую для всех больных небольшую дозу

препарата (2,5 мг) и достигать прогнозируемого

действия на систему коагуляции. Такое лече-

ние не нуждается в контроле показателей коа-

гуляции. Эффективность фондапаринукса на-

трия для предупреждения тромбоэмболических

осложнений исследована в четырех больших

рандомизованных исследованиях (EPHESUS,

PENTATHLON 2000, PENTAMAKS, PENTIFRA)

у больных после обширных ортопедических опе-

раций, а также в двух исследованиях PENTUA и

OASIS-5, включающих больных с острым коро-

нарным синдромом.

В 2006 г. в Барселоне на конгрессе Европей-

ского кардиологического общества канадский

ученый Alexander G.G. Turpie обратил внимание

на внедрение новых парентеральных и перораль-

ных ингибиторов Ха-фактора, действие которых

не зависит от приема пищевых продуктов и ле-

карственных средств и не нуждается в проведе-

нии постоянного лабораторного контроля. В ис-

следовании AMADEUS (ІІІ фаза исследования

PERSIST) изучали применение представителя

этой группы идрапаринукса — пентасахарида

продолжительного действия, который вводится

подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в неделю, — по срав-

нению с варфарином для профилактики тромбо-

эмболических осложнений у больных с ФП. В

связи с развитием тяжелых кровотечений при ис-

пользовании идрапаринукса исследование было

досрочно завершено. В двух японских исследо-

ваниях проводится изучение перорального пря-

мого ингибитора фактора Ха — ривароксабана у

пациентов с ФП. В одном исследовании сравни-

вают действие разных доз препарата: 5, 10, 20 мг

на протяжении 30 дней приема, а в другом —

действие ривароксабана в дозе 5, 10, 15 и 20 мг

с варфарином (МНО 1,6–2,6). Эти исследования

позволят выявить этнические различия влияния

на безопасность, фармакокинетику и фармако-

динамику ривароксабана у пациентов с ФП, а

также выбрать оптимальную дозу препарата для

проведения ІІІ фазы японского исследования.

Кроме медикаментозной профилактики

тромбо эмболических осложнений у больных

с ФП используют и хирургические методы.

Одной из новых хирургических методик, пока

недостаточно исследованной для широкого при-

менения в клинике, является облитерация ушка

левого предсердия для ликвидации основного

источника тромбообразования у больных с ФП

с большой вероятностью развития осложнений

антикоагулянтной терапии. Кроме прямого хи-

рургического удаления или отсечения части

ушка, разрабатывается несколько методик с

внутрисосудистой катетеризацией или транспе-