Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1140

___________

ГЛАВА 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

28. Hirsh J., Anand S.S., Halperin J.L. et al. (2001) Guide to Anticoagulant Ther-

apy: Heparin. A Statement for Healthcare professionals From the American

Heart Association. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 21: 9–33.

29. Hirsh J., Fuster V., Ansell J. et al. (2003) American Heart Association/American Col-

lege of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation: 1692–1711.

30. Klein A.L., Grimm R.A., Murray R.D. et al. (2001) Assessment of Cardioversion

Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesopha-

geal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial ﬁ brillation.

N. Engl. J. Med., 344(19): 1411–1420.

31. Mark D., Cowper P., Bercowitz S. et al. (1998) Economic assessment of low-

molecular-weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin in acute

coronary syndrome patients: results from the ESSENSE randomized trial, Cir-

culation, 97: 1702–1707.

32. Nacarelli G.V., Dell’Orfano J.T., Wolbrette D.L. et al. (2000) Cost-effective

management of acute atrial ﬁ brillation: role of rate control, spontaneous con-

version, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocar-

diography, and antiembolic therapy. Amer. J. Cardiology, 85: 36–45.

33. Ostermayer S.H., Reisman M., Kramer P.H. et al. (2005) Percutaneous left

atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in

high-risk patients with non-rheumatic atrial ﬁ brillation: results from the interna-

tional multi-center feasibility trials. J. Am. Coll. Cardiol., 46: 9–14.

34. Page R.L. (2000) Atrial Fibrillation takes the spotlight in the Arrhythmia Ses-

sions at this year’s AHA. Annual Scientiﬁ c Sessions of the American Heart

Association, November, New Orleans, USA.

35. Reiter M., Bucek R.A., Koca N. et al. (2003) PERSIST. Idraparinux and liver enzymes:

observations from the PERSIST trial. Blood Coagul. Fibrinol., 14(1): 61–65.

36. Roĳ er A., Eskilsson J., Olsson B. (2000) Transesophageal echocardiography-

guided cardioversion atrial ﬁ brillation and ﬂ utter. Eur. Heart J., 21: 837–847.

37. Sievert H., Lech M., Treples T. et al. (2002) Percutaneous left atrial appendage

transcatheter occlucion to prevent stroke high risk patients with atrial ﬁ brilla-

tion.Circulation, 105: 1887–1889.

38. Stellbrink D., Hanrath P. (2000) Optimal management cardio version atrial ﬁ -

brillation and ﬂ utter: still a stunning problem. Eur. Heart J., 21: 793–798.

39. Stellbrink D., Nixdorff U., Hofmann T. et al. (2004) ACE (Anticoagulation in Car-

dioversion using Enoxaparin) Study Group. Safety and efﬁ cacy of enoxaparin

compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention

of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial ﬁ brilla-

tion: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circu-

lation, 109: 997–1003.

40. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Transesophageal echocar-

diographic correlates of thromboembolism in high- risk patients with nonvalvular

atrial ﬁ brillation: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Commit-

tee on Echocardiography (1998) Ann. Intern. Med., 128: 639–647.

41. Thibault B., Talajic M., Dubuc M. et al. (2000) Thromboembolic events occur

in patients with atrial ﬁ brillation despite maintenance of sinus rhythm or use of

anticoagulations. Circulation, 102: 627.

42. Turpie A.G., Gallus A.S., Hoek J.A. for the Pentasaccharide Investigators

(2001) A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis

after total hip replacement. N Engl J Med, 344: 619–25.

42. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. (2002) A comparison of rate control

and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial ﬁ brillation. New

Engl. J. Med., 347 ( 23): 1834–1840.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1141

Пароксизмальные нарушения сердечного

ритма — одна из наиболее острых проблем со-

временной кардиологии. По данным ACC они

ежегодно уносят от 300 до 600 тыс. жизней, что

составляет 1 смерть каждую минуту. Большин-

ство больных — лица трудоспособного возраста.

Как правило, к такому фатальному исходу, как

остановка кровообращения, приводят желудоч-

ковая фибрилляция (75%), асистолия (20%) и

электромеханическая диссоциация (5%), причем

доля выживших пациентов, перенесших хотя бы

однократно эпизод вышеуказанных ситуаций,

достаточно невелика — 19% общего количества.

С другой стороны, относительно более благо-

приятное течение пароксизмальных нарушений

сердечного ритма может осложнять множество

заболеваний. Пароксизмальные суправентрику-

лярные тахиаритмии составляют

общего числа

тахикардий. Они занимают промежуточное ме-

сто между потенциально летальными аритмиями

и доброкачественными нарушениями сердечно-

го ритма.

Пароксизмальные суправентрикулярные

тахи аритмии имеют следующие характеристики:

1) внезапное начало и окончание приступа;

2) обычно регулярный ритм с незначительны-

ми колебаниями частоты;

3) ЧСС 100–250 уд./мин, обычно — 140–

220 уд./мин;

4) частота сокращений желудочков соот-

ветствует частоте сокращений предсердий или

меньше при наличии АV-блокады;

5) комплексы QRS, как правило, узкие, но при

аберрантном проведении могут расширяться.

Основные механизмы развития пароксизмаль-

ных аритмий включают re-entry, эктопический

автоматизм и триггерную активность.

Тахикардии с узкими комплексами QRS

В основе тахиаритмий лежит один или не-

сколько механизмов, включая нарушение фор-

мирования импульса и нарушение проведения

импульса (циркуляция волны возбуждения —

re-entry). Ткани с аномальным автоматиз мом,

лежащим в основе механизма наджелудочко-

вых тахиаритмий, могут находиться в предсер-

диях, AV-соединении или в мышечных муфтах

сосудов, которые непосредственно вступают

в контакт с предсердиями, таких как верхняя и

нижняя полые вены или легочные вены. Клет-

ки с повышенным автоматизмом обладают бо-

лее высокой скоростью 4 фазы диастолической

деполяризации и, следовательно, повышенной

скоростью формирования импульса по сравне-

нию с основным водителем ритма — синусовым

узлом. Если скорость формирования импульса

в экто пическом очаге превышает таковую в си-

нусовом узле, то эктопический очаг становится

доминирующим очагом автоматизма сердца, по-

давляя актив ность синусового узла. Активность

эктопического очага может быть устой чивой (до-

минирует большую часть времени в течение су-

ток) или неустой чивой.

Пусковой (триггерный) механизм тахикардии

связан с нарушением фазы реполяризации. Триг-

герные ритмы возникают в результате преры-

вания фазы реполяризации сердечной клетки,

это явление называет ся «постдеполяризацией».

Если величина постдеполяризации достигает

«порогового» значения, то возникает ранний ПД

в фазу реполяризации.

ÃËÀÂÀ 5

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÓÏÐÀ-

ÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÛÕ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈÉ

О.С. Сычев, А.Н. Соловьян

СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ...................1147

ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ОЧАГОВАЯ)

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ.................1156

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ

КОМПЛЕКСАМИ QRS .................................1161

ПОМОЩЬ ПАЦИЕН ТАМ С ГЕМОДИ-

НАМИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЙ

ТАХИКАРДИЕЙ ...........................................1164

ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТОВ

С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА ..1167

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1169

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1142

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Наиболее распространенный механизм арит-

мии — повторный вход импульса в один и тот же

участок миокарда, который может проявляться

в различных формах. Самая простая форма —

это циркуляция электрического импульса вокруг

определенного участка миокарда. Этот механизм

возникновения повторного входа возбуждения

называют «re-entry». Для возникновения и под-

держания re-entry требуется ряд условий. Для

возникновения кругового движения тахикардии

необходим однонаправленный блок проведения

в одном из участков круга re-entry. Однонаправ-

ленный блок может быть следствием повыше-

ния ЧСС или возникновения преждевременного

импульса (экстрасистолы), который изменяет

рефрактерный период одного из участков петли

re-entry. Замедление проведения необходимо как

для инициации, так и для поддержания круго-

вого движения импульса. В случае ортодромной

АV-реципрокной тахикардии (то есть антеро-

градное проведение импульса происходит через

АV-узел, а ретроградное проведение — по допол-

нительному пути), замедление проведения че-

рез АV-узел дает возможность дополнительному

пути восстановиться, то есть выйти из периода

рефрактерности.

Тахикардия с узкими комплексами QRS (ком-

плекс QRS <120 мс) может быть вызвана форми-

рованием импульсов в синусовом узле (синусо-

вая тахикардия), петлей re-entry в синусовом узле

или прилежащем участке предсердия (синусовая

ре ципрокная тахикардия), в предсердии (пред-

сердная тахикардия, трепета ние и фибрилляция

предсердий, в области АV-узел — пучок Гиса

(тахикар дия АV-соединения), а также в результа-

те re-entry, возникающего в АV-узле или в пере-

ходной зоне по периметру АV-узла — АV-узловая

реципрокная та хикардия (АВУРТ), или re-entry,

при котором АV-узел и пучок Гиса образуют путь

антероградного АV-проведения, а дополнитель-

ный АV-путь обеспечивает рет роградное прове-

дение ортодромная АV реципрокная тахикардия.

Реже замедление проведения импульса во вну-

трижелудочковой специали зированной прово-

дящей системе может приводить к формирова-

нию же лудочковой тахикардии с комплексами

продолжительностью <120 мс (фасцикулярная

тахикардия). Довольно часто тщательный анализ

ЭКГ в 12 отведениях, особенно если удается за-

регистрировать ее в ходе массажа каротидного

синуса или другой вагусной пробы, облегчает

установление правильного диагноза. Правиль-

ная идентификация места воз никновения пред-

сердной активности, ее частоты и связи с желу-

дочковым ритмом имеет важное значение.

В ходе типичной предсердной тахикардии

предсердная активность предшествует каждому

комплексу QRS. Поскольку интервал P–R мо-

жет ме няться в соответствии со способностью

АV-узла к проведению и частотой предсерд-

ной тахикардии, обычно волна Р расположе-

на во второй половине цикла тахикардии, при

этом интервал P–R короче, чем интервал R–PX.

Важно, что предсердная тахикардия может про-

должаться, несмотря на развитие АV-блокады,

поскольку активация желудочков не является

обязательной частью петли тахикардии. Четыре

других вида тахикардии с узкими комплексами

QRS, при которых интервал R–PX обычно превы-

шает интервал P–R, включают синусовую реци-

прокную тахикардию, неправильную синусовую

тахикардию, атипичную АV-реципрокную та-

хикардию, а также перманентную (непароксиз-

мальную) форму реципрокной тахикардии АV-

соединения. АV-блокада при продолжающейся

тахикардии может возникать в случае re-entry

в синусовом узле, синусовой тахикардии и ати-

пичном АV-узловом re-entry. Антероградное про-

ведение через быстрый проводящий путь АV-узла

и ретроградное проведение через медленный

проводящий путь АV-узла образуют петлю по-

вторного входа для атипичного АV-узлового re-

entry, в то время

как антероградное проведение

через АV-узел и ретроградное проведение через

медленный дополнительный проводящий путь

обеспечивают петлю дпя непароксизмальной

АV-реципрокной тахикардии. У некоторых па-

циентов, у которых волна РX расположена в сере-

дине сердечного цикла, отмечается АV-узловое

re-entry с двумя медленными проводящими путя-

ми, один антероградный, а другой pетроградный,

так называемое медленно-медленное (slow-slow)

АV-узловое проведение.

При типичной тахикардии АV-узлового re-

entry предсердия и желудочки активируются

одновременно в связи с антероградным прове-

дением через медленный проводящий путь и ре-

троградным проведением через быстрый прово-

дящий путь. Ретроградная волна РX «скрывается»

комплексом QRS или прорисовывается в конеч-

ной части комплекса QRS. Может отме чаться

АV-блокада при продолжающейся тахикардии.

При ортодромной АV-реципрокной тахикардии

петля тахикардии формируется антероградным

проведением через АV-узел и ретроградным про-

ведением через дополнительный АV-путь. Рет-

роградная активация предсердий следует за ком-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1143

плексом QRS, а волна РX расположена на сегмен-

те ST. Тахикардия не может продолжаться при

нали чии АV-блокады. В обоих случаях, при АV-

узловом re-entry и АV-реципрокной тахикардии,

ретрог радные волны РX отмечаются в первой по-

ловине цикла тахикардии, так что интервал R–P

короче интервала P–R.

При тахикардии с узкими комплексами QRS

может отмечаться АV-диссоциация. Если это

происходит, тахикардия чаще всего исходит из

АV-узла — пучка Гиса или дистальных отделов

пучка Гиса.

Дифференциальная диагностика тахикардии

с узки ми комплексами QRS

Пациентам необходимо выполнить ЭКГ

в 12 стандартных отведениях в со стоянии по-

коя. Выявление синдрома предвозбуждения

желудочков (дельта-волны) на ЭКГ у пациен-

тов с анамнезом пароксизмов ритмичного серд-

цебиения достаточно для постановки диагноза

WPW-синдрома, и нет необходимости регистра-

ции спонтанных эпизодов тахикардии

для назна-

чения терапии (схема 5.1).

Клинический анамнез ритмичных и нерит-

мичных сердцебиений у пациентов с установлен-

ным синдромом предвозбуждения желудочков

указывает на эпизоды фибрилляции предсердий,

что

требует проведения ЭФИ, поскольку у этих

пациентов отмечают высокий риск внезапной

смерти. В других случаях диагноз устанавливают

на основании тщательного анализа ЭКГ (в 12 от-

ведениях), снятой во время тахикардии. Поэто-

му пациентам с длительной аритмией в анамнезе

целесообразно иметь, по крайней мере, одну ЭКГ

В 12 отведениях, снятую во время пароксизма

аритмии. Автоматические системы анализов

ЭКГ ненадежны, что затрудняет установление

точного аритмического диагноза.

При узких комплексах QRS (<120 мс) тахи-

кардия почти всегда является наджелудочко-

вой (схема 5.2). Если отсутствуют зубцы Р или

имеются явные признаки предсердной актив-

ности, а интервалы R–R одинаковы, то, веро-

ятнее всего, это

АV-узловая реципрокная та-

хикардия. Зубец РX при АV-узловой реципрокной

та хикардии может частично скрываться внутри

Клиника сердцебиения

Преэкзитация

Клиническая характеристика

аритмий

Неритмичное

сердцебиение

Да

Нет

Подтверждается

ритмичное сердце-

биение

Направить

к аритмологу

Подозрение на фибрилляцию предсердий,

мультифокальную предсердную тахикардию или

трепетание предсердий с неправильной

АV-проводимостью

Заключительное исследование

и рекомендации

Схема. 5.1. Первичная оценка больных с подозрением на AV-реципрокную тахикардию

(исключить заболевания сердца)

Подозрение на

AV-реципрокную

тахикардию

Наличие синкопе

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1144

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

комплекса QRS или деформировать комплекс

QRS, имитируя псевдозубец R в отведении V

и/или псевдозубец S в нижних отведениях.

Если зубец РX выявляется на сегменте ST и от-

стоит от комплекса QRS >70 мс, то скорее все-

го, это АV-реципрокная тахикардия. Если при

тахикардии интервал R–P длиннее интер вала

P–R, то более вероятный диагноз — «атипичная

АV-узловая реципрокная та хикардия» (посто-

янная форма

узловой реципрокной тахикардии

либо АV-реципрокная тахикардия через мед-

ленно про водящий дополнительный путь) или

«предсердная тахикардия».

В дифференциальной диагностике могут по-

мочь реакции тахикардии с узкими комплексами

QRS на аденозин фосфат или массаж каротид-

ного синуса. При введении аденозин фосфата

и масса же каротидного синуса желательно сня-

тие ЭКГ в 12 отведениях. Если зубцы РX не вид-

ны, то может также оказаться полезным исполь-

зование пищевод ных электродов.

Фокусная узловая тахикардия у пациентов

может имитировать образец АV-узловой реци-

прокной тахикардии и может демонстрировать

АV-диссоциацию и/или при этом отмечается ре-

гулярный ритм.

Неотложная терапия при тахикардии с узкими

комплек сами QRS

Для купирования тахикардии с узкими ком-

плексами QRS следует начать с вагусных при-

емов (проба Вальсальвы, массаж каротидного

синуса, погружение лица в холодную воду и

т.д.), влияющих на АV-проводимость. При от-

сутствии положительного эффекта пациентам

со стабильной гемодинамикой следует начать

внутривенное введение противоаритмических

лекарственных средств. Препара тами выбора

являются аденозин фосфат или антагонисты

Тахикардия с узкими комплексами

QRS

Регулярная ли тахикардия?

Видимые ли волны Р?

Фибрилляция предсердий

Предсердная тахикардия/

трепетание с неправильным

АV-проведением

Полифокусная предсердная

тахикардия

Предсердный ритм больше,

чем желудочковый ритм

Трепетание предсердий или

предсердная тахикардия

Анализ интервала R–P

Длинный (RP>PR)

Предсердная тахикардия

АV-реципрокная тахикардия

с дополнительным путем

проведения

Атипичная АV-узловая реци-

прокная тахикардия

R–P>70 мсR–P<70 мс

АV-узловая реципрок-

ная тахикардия

АV-реципрокная тахикардия

AV-узловая реципрокная тахи-

кардия

Предсердная тахикардия

Схема 5.2. Дифференциальный диагноз тахикардии с узкими комплексами QRS

Короткий

(RP<PR)

Да

Нет

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1145

кальциевых каналов негидропиридинового ряда.

Преимущество аденозин фосфата по сравнению

с блокаторами кальциевых каналов или блока-

торами β-адренорецепторов при внутривенном

введении состоит в его быстром начале действия

и коротком периоде полувыведениия. Поэтому

чаще всего предпочтение отдается внутривен-

ному введению аденозин фосфата, исключая

пациентов с тяжелой формой БА. Больным, по-

лучающим теофиллин, для достижения эффек-

та может потребоваться применение аденозин

фосфата в более высоких дозах, а дипиридамол

потенцирует действие аденозин фосфата. Кро-

ме того, может нарастать степень АV-блокады

в тех случаях, когда аденозин фосфат назнача-

ют пациентам, принимающим карбамазепин.

Применение препаратов длительного действия

(блокаторы кальциевых каналов или блокато-

ры β-адренорецепторов) предпочтительнее у

пациентов с частыми предсердными или желу-

дочковыми экстрасистолами, которые являют-

ся пусковым механизмом непароксизмальных

желудочковых тахикардий. Аденозин фосфат

или электроимпульсная терапия (кардиоверсия)

является методом выбора у лиц с гемодинамиче-

ски значимой непароксизмальной желудочко-

вой тахикардией. Аденозин фосфат может спро-

воцировать фиб рилляцию предсердий в 1–15%

случаев, которая обычно носит временный ха-

рактер, но может быть угрожающей для жиз-

ни у пациентов с синдромом предвозбуждения

желудочков. Необходимо соблюдать крайнюю

осторожность при одновременном внутривен-

ном назначении блокаторов кальциевых каналов

и блокаторов β-адренорецепторов, поскольку

существует опасность появления гипотензии

и/или брадикардии. Во время выполнения ва-

гусных приемов или введения препара тов целе-

сообразна регистрация ЭКГ, поскольку реакция

на них может помочь в диагностике, даже если

аритмия не прекратилась. Купирование тахикар-

дии с зубцом РX, расположенным после комплек-

са QRS, предполагает диагноз АV-реципрокной

тахикардии или АV-узловой реципрокной та-

хикардии. Предсердная тахикардия часто нечув-

ствительна к аденозин фосфату. Трансформация

в тахикардию с АV-блокадой фактически указы-

вает на предсердную тахикардию или трепетание

предсердий (в зависимости от интервала Р–Р или

F–F), исключает АV-реципрокную тахикардию

и делает АV-узловую реципрокную та хикардию

маловероятной (табл. 5.1).

Синоатриальная (СА) тахикардия возникает

по механизму re-entry с циркуляцией волны воз-

буждения в синоатриальной зоне (синусовый

узел, миокард правого предсердия). Представ-

ляет собой приступообразное учащение ритма

с ЧСС 100–200 уд./мин, характеризуется внезап-

ным началом и внезапным прекращением.

Критериями СА тахикардии являются:

1) правильный ритм с ЧСС 100–200 уд./мин;

2) зубец Р на ЭКГ практически не отличается

от синусового Р.

Предсердная тахикардия — это нарушение

ритма, возникающее по механизму эктопическо-

го автоматизма.

ЭКГ-критерии:

1) правильный ритм с частотой сокращения

предсердий 150–250 уд./мин;

2) зубцы Р по конфигурации отличаются от

синусовых;

3) начало тахикардии характеризуется в ряде

случаев постепенным учащением ритма.

Наибольшее клиническое значение имеют

АV-узловые реципрокные тахикардии. Электро-

физиологической основой пароксизмальной

АV-узловой тахикардии является наличие внутри

узла двух путей проведения, обладающих раз-

личными функциональными свойствами. Один

из этих путей (быстрый) проводит импульсы от

предсердий к желудочкам с большей скоростью

и имеет большую продолжительность эффектив-

ного рефрактерного периода. Другой путь (мед-

ленный) проводит импульс с меньшей скоростью

и имеет меньшую продолжительность эффек-

тивного рефрактерного периода. Эти два пути

замыкают кольцо циркуляции волны возбужде-

ния. При нормальном синусовом ритме импульс

обычно проводится через быстрый путь, поэтому

функционирование медленного пути АV-узла

на ЭКГ не проявляется. При возникновении па-

роксизмальной АV-узловой тахикардии импульс

проводится по медленному пути к желудочкам и

возвращается к предсердиям по быстрому пути.

В связи с тем, что возбуждение желудочков и

предсердий во время пароксизма тахикардии

наступает почти одновременно, на ЭКГ редко

удается зарегистрировать зубцы Р. Они, как пра-

вило, сливаются с желудочковыми комплексами.

Если зубцы Р все же удается определить, то они

отрицательны во II, III и aVF-отведениях, что

указывает на ретроградное возбуждение пред-

сердий.

Пароксизмальная АV-реципрокная тахикардия

с участием дополнительных путей проведения воз-

никает на фоне синдромов преэкзитации и рас-

сматривается в аритмологии как классическая

естественная модель тахикардии, протекающей

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1146

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

по электрофизиологическому механизму re-en-

try. Синдром преэкзитации заключается в том, что

во время одного сердечного цикла желудочки

возбуждаются как импульсом, проведенным из

предсердий по дополнительному (аномальному)

пути, так и по нормально функционирующей

проводящей системе, причем при проведении

импульса по дополнительному пути проведения

часть миокарда или весь желудочек возбуждается

ранее, то есть преждевременно. ЭКГ-проявления

синдрома преэкзитации на фоне синусового

ритма широко варьируют, что зависит от степе-

ни преэкзитации и постоянства проведения по

дополнительному пути проведения. Возможны

следующие варианты:

• на ЭКГ постоянно имеются признаки пре-

экзитации (манифестный синдром преэкзита-

ции);

• на ЭКГ признаки преэкзитации имеют пре-

ходящий характер (интермиттирующий или пре-

ходящий синдром преэкзитации);

• ЭКГ в обычных условиях нормальная, при-

знаки преэкзитации появляются только в период

пароксизма или при провокационных пробах —

нагрузке, вагусных или медикаментозных про-

бах, ЭФИ (скрытый синдром преэкзитации).

ЭКГ-регистрация пароксизма тахикардии

является одним из важнейших условий верифи-

кации синдрома преэкзитации и правильного

выбора лечения. В то же время кардиологам не-

редко приходится сталкиваться с клиническими

случаями заболевания, когда ЭКГ-регистрация

пароксизма тахикардии затруднена по тем или

иным причинам. В данной ситуации объектив-

ную информацию можно получить с использова-

нием ЭФИ как неинвазивного (чреспищеводная

электрокардиостимуляция), так и инвазивного

(эндокавитарное ЭФИ).

Особенно часто выявляют вариант АV-ре-

ципрокной тахикардии, при которой волна воз-

буждения распространяется антероградно через

АV-узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроград-

но — через дополнительные пути проведения

к предсердию. Эту тахикардию называют орто-

дромной. Значительно реже отмечают вариант

АV-реципрокной тахикардии, при котором вол-

на возбуждения совершает круговое движение по

той же петле: антероградно через дополнитель-

Таблица 5.1

Рекомендации по неотложной помощи при гемодинамически стабильной

суправентрикулярной тахикардии

ЭКГ-признаки Рекомендации Эффективность

Узкий комплекс QRS Вагусные пробы

Аденозин фосфат

Верапамил, дилтиазем

Блокаторы β-адренорецепторов

Амиодарон

Дигоксин

Высокоэффективно

Малоэффективно

Тахикардии с широкими комплексами QRS

• суправентрикулярная тахикардия + блокада ветви

пучка Гиса

• преэкзитация + суправентрикулярная тахикардия/

фибрилляция предсердий

• тахикардии с широким комплексом QRS неизвест-

ного происхождения

Вагусные пробы

Аденозин фосфат

Верапамил, дилтиазем

Блокаторы β-адренорецепторов

Амиодарон

Дигоксин

Электрическая кардиоверсия

Прокаинамид

Флекаинид

Ибутилид

Прокаинамид

Соталол

Амиодарон

Электрическая кардиоверсия

Лидокаин

Аденозин фосфат

Блокаторы β-адренорецепторов

Верапамил

Высокоэффективно

Малоэффективно

Высокоэффективно

Малоэффективно

Не показаны

Не показан

Тахикардии с широким комплексом QRS неизвест-

ного происхождения у пациентов с нарушенной

функцией ЛЖ

Амиодарон

Электрическая кардиоверсия

Лидокаин

Высокоэффективно

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1147

ный путь проведения, ретроградно через систему

Гиса — Пуркинье и АV-узел к предсердию. Эту

тахикардию называют антидромной.

Пароксизм ортодромной суправентрикуляр-

ной тахикардии характеризуется частыми (140–

250 уд./мин), лишенными признаков преэксита-

ции нормальными (узкими) комплексами QRS. В

ряде случаев после комплекса QRS наблюдаются

инвертированные зубцы Р, что указывает на ре-

троградную активацию предсердий.

Антидромная суправентрикулярная тахикардия

проявляется на ЭКГ частым регулярным ритмом

(150–200 уд./мин), желудочковыми комплексами

по типу максимально выраженной преэкзитации

(QRS >0,1 с), после которых иногда выявляются

инвертированные зубцы Р.

Уточнение диагноза «пароксизмальная

АV-узловая тахикардия», как правило, требует

применения метода клинического ЭФИ. Парок-

сизмальная наджелудочковая тахикардия при

скрытом WPW-синдроме имеет определенное

сходство с АV-узловой тахикардией, но отлича-

ется структурой цепи re-entry. Поэтому диффе-

ренциальная диагностика между ними строится

на признаках, выявляющих участие различных

структур в цепи re-entry. Наиболее полезная ин-

формация при дифференциации АV-узловой та-

хикардии и реципрокной тахикардии с участием

дополнительных путей проведения может быть

получена на чреспищеводной электрограмме

при пароксизме тахикардии. Величина интер-

вала V–А по данным пищеводного отведения

<100 мс в 90% случаев указывает на АV-узловую

тахикардию. При этом зубец Р на наружной ЭКГ

не виден, поскольку он накладывается на ком-

плекс QRS или начало сегмента ST.

СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Синусовая тахикардия, как правило, возни-

кает в ответ на соответствующий физиологиче-

ский (например, физическая нагрузка) или па-

тологический (например, гипертиреоз) стимул.

Нарушение механизмов контроля синусового

ритма может привести к синусовой тахикардии.

Синусовая тахикардия может также возникать

при переходе тела из горизонтального поло-

жения в вертикальное (синдром постуральной

ортостатической тахикардии). Петли re-entry

могут находиться внутри или рядом с синусным

узлом, приводя к так называемой реципрокной

синусовой тахикардии, ко торую иногда называ-

ют синоатриальное re-entry.

В норме синусовый узел генерирует прибли-

зительно от 60 до 90 им пульсов в минуту и от-

вечает на автономные воздействия. Синусовый

узел — сложная структура, на которую влияют

многие факторы, включая гипоксию, ацидоз,

температуру и гормоны (например трийодтиро-

нин, серотонин).

Синусовая тахикардия определяется как

учащение синусового рит ма >100 уд./мин в от-

вет на соответствующую степень физического,

эмоционального, патологического или фарма-

кологического стресса. К патологическим при-

чинам синусовой тахикардии относят гипертер-

мию, гиповолемию или анемию, которые могут

быть результатом инфекции, зло качественных

процессов, ишемии миокарда, застойной СН,

эмболии легких, шока и тиреотоксикоза. К про-

воцирующим факторам синусовой тахикардии

относятся стимуляторы: кофеин, алкоголь, ни-

котин; лекарственные средства (сальбутамол,

аминофиллин, атропин, катехоламины и др.),

а также определенные наркотические препараты

(амфетамины, кокаин, экстази и др.). Противо-

раковые препараты, осо бенно антрациклинового

ряда, такие как доксорубицин и даунорубицин,

могут также вызвать синусовую тахикардию как

результат острого или отсроченного кардиоток-

сического эффекта, индуцированного катехола-

минами и гистамином. Синусовая тахикардия

может сигна лизировать о серьезных патологи-

ческих состояниях и часто требует тща тельной

оценки. Предсердную и синусовую тахикардию

довольно трудно дифференцировать.

Синусовая тахикардия возникает в результате

нейрогуморальных воздействий на пейсмейкер-

ные клетки и морфологических изменений в са-

мом синусовом узле.

В норме при синусовом ритме зубец Р на ЭКГ

в 12 отведениях положительный в отведениях I,

II и aVF и отрицательный в aVR. Его ось во фрон-

тальной плоскости лежит между углом 0° и +90°;

в горизонтальной плоскости ось направлена впе-

ред и немного влево, и поэтому зубец Р может

быть отрицательным в отведениях V

и V

, но по-

ложительным — в отведениях V

–V

. При нарас-

тании амплитуды зубец Р может стать заострен-

ным. Синусовая тахикардия — непароксизмаль-

ная, что отличает ее от других re-entry.

Патологическая (аномальная) синусовая тахи-

кардия

Патологическая синусовая тахикардия — это

персистирующее повышение ЧСС в состоянии

покоя, не соответствующее уровню физического,

эмоционального, патологического или фарма-

кологического стресса.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1148

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Патологическая основа аномальной сину-

совой тахикардии, вероятно, включает многие

факторы, однако, предполагается два основных

механизма:

1. Повышенный автоматизм синусового узла;

2. Нарушение автономной регуляции синус-

ного узла с повышением симпатического и сни-

жением парасимпатического тонуса.

Бóльшая часть больных с аномальной сину-

совой тахикардией — женщины. Средний воз-

раст больных — 38±12 лет. Хотя наиболее частой

жалобой является учащенное сердцебиение, мо-

гут быть и такие симптомы, как боль в грудной

клетке, за труднение дыхания, головокружение;

описываются также предобморочные состояния.

Степень нетрудоспособности может значительно

варьировать — от полного отсутствия симптомов

во время медицинского обследования до случа-

ев, когда пациенты полностью нетрудоспособ-

ны. Клинические и инструментальные методы

обследования, проведенные в установленном

порядке, позволяют устранить вторичную при-

чину — тахикардию, однако редко помогают

установить диагноз.

Синусовую тахикардию диагностируют на

основании критериев, полу ченных с помощью

инвазивных и неинвазивных исследований:

1. Персистирующая синусовая тахикардия

(ЧСС >100 уд./мин) в течение дня с чрезмерным

учащением пульса в ответ на физическую актив-

ность и нормализацией ЧСС в ночное время,

подтвержденная результа тами 24-часового хол-

теровского мониторирования.

2. Тахикардия (и симптомы) носят непароксиз -

мальный характер.

3. Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокарди-

альных ЭКГ при тахикардии идентична таковой

на синусовом ритме.

4. Исключение вторичных причин (например

гипертиреоз, феохромоцитома, физическая не-

тренированность).

Лечение при аномальной синусовой тахикар-

дии в основном симптоматическое. Нет данных

о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вы-

званной этой тахикардией у пациентов, не про-

ходивших лечение. Вероятнее всего, риск разви-

тия аритмогенной кардиомиопатии невысок.

Хотя нет проведенных рандомизированных,

плацебо-контролируемых

клинических иссле-

дований, блокаторы β-адренорецепторов могут

быть эффективны и должны назначаться в ка-

честве терапии первой линии у большинства па-

циентов с данной тахикардией (табл. 5.2). Есть

данные, позволяющие полагать, что блокаторы

кальциевых каналов, такие как верапамил и дил-

тиазем, также эффективны.

Таблица 5.2

Рекомендации для лечения синусовой

тахикардии

Методы

терапии

Рекомендации

Эффектив-

ность

Медика-

ментозный

(неинва-

зивный)

Блокаторы

β-адренорецепторов —

верапамил, дилтиазем

Высокоэф-

фективно

Эффективно

Инвазив-

ный

Катетерная абляция —

модификация/устране-

ние синусного узла

Малоэффек-

тивно

Модификация синусного узла методом ка-

тетерной абляции потенциально может быть

использована при лечении большинства реф-

ракторных случаев аномальной синусовой та-

хикардии. Возможными осложнениями проце-

дуры катетерной абляции являются перикардит,

повреждение диафрагмального нерва, синдром

верхней полой вены, деструкция синусового

узла с необходимостью имплантации системы

постоянной электрокардиос тимуляции. В ряде

случаев сообщалось об успешной радиочастот-

ной мо дификации синусного узла. Перед тем как

выполнить радиочастотную абляцию, необходи-

мо исключить диагноз «синдром постуральной

ортостатической тахикардии». По данным ретро-

спективного анализа 29 случаев модифика ции

синусного узла по поводу аномальной синусовой

тахикардии положительный эффект был достиг-

нут в 22 (76%) случаях. Отдаленная эффектив-

ность составила 66%.

Синусно-предсердная узловая re-entry тахикар-

дия

В основе синусовой re-entry тахикардии лежит

возникновение петли re-entry внутри синусного

узла с индукцией пароксизмальных, часто неу-

стойчивых залпов тахикардии с зубцами Р, кото-

рые похожи, если не идентичны, с аналогичными

при синусовом ритме. Она обычно запускается и

прерывается предсердной экстрасистолой.

Гетерогенность проводимости внутри си-

нусового узла способствует возникновению re-

entry, однако до сих пор неизвестно, возникает

ли петля re-entry изолированно внутри самого

синусного узла, вовлечена ли перинодальная

предсердная ткань, а также может ли существо-

вать re-entry вокруг участка crista terminalis. Од-

нако тот факт, что данная форма аритмии, как и

АV-узловая реципрокная та хикардия, отвечает

на вагусные приемы и аденозин фосфат, дает

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ

1149

возможность предполагать, что ткань синусового

узла вовлечена в круг re-entry.

Распространенность синусовой re-entry та-

хикардии среди пациентов, которым проводили

ЭФИ в связи с суправентрикулярной тахикарди-

ей, колеблется в пределах 1,8–16,9% и до 27% у

пациентов с очаговой предсердной тахикардией.

Отмечается высокая частота случаев органичес-

ких заболеваний сердца у пациентов с синусо вой

re-entry тахикардией. Пациенты предъявляют

жалобы на сердцебиение, легкое головокруже-

ние и предобморочное состояние. Обмороки

крайне редки, частота тахикардии обычно не бо-

лее 180 уд./мин. Важное значение в диагностике

имеет пароксизмальный характер тахикардии.

Диагноз синусовой re-entry тахикардии уста-

навливается на основании критериев, получен-

ных с помощью инвазивных и неинвазивных

исследо ваний. Следующие клинические харак-

теристики позволяют заподозрить диагноз дан-

ной формы аритмии:

1. Тахикардия и связанные с ней симптомы —

пароксизмальные.

2. Морфология зубца РX идентична таковой

при синусовом ритме, при этом его вектор имеет

направление сверху вниз и справа налево.

3. Эндокардиальная предсердная активация

имеет вид сверху вниз и справа налево, а после-

довательность активации подобна таковой при

синусовом ритме.

4. Индукция и/или купирование аритмии

вызывается преждевремен ными предсердными

стимулами.

5. Купирование происходит при выполнении

вагусных приемов или введении аденозин фос-

фата.

6. Индукция аритмии не зависит от времени

синоатриального проведе ния или времени про-

ведения через АV-узел.

Контролируемых исследований по лекар-

ственной профилактике синусовой re-entry та-

хикардии не проводилось. Клинические сим-

птомы, позволяющие заподозрить синусовую

re-entry тахикардию, могут отвечать на вагусные

приемы, аденозин фосфат, амиодарон, блокато-

ры β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых

каналов и даже на дигоксин. Пациентам, у кото-

рых тахиаритмия переносится и хорошо контро-

лируется вагусными приемами и/или иной тера-

пией, проведение ЭФИ не показано. ЭФИ пока-

зано лицам с частыми или плохо переносимыми

приступами тахикардии, которые не отвечают

на лекарственную терапию, а также пациентам,

у которых точная природа тахикардии не извест-

на, а ЭФИ может оказать помощь в выборе со-

ответствующей лекарственной терапии.

Радио-

частотная катетерная абляция персистирующей

синусовой re-entry тахикардии, выявленной во

время ЭФИ, обычно эффективна.

AV-узловая реципрокная тахикардия

AV-реципрокная тахикардия — самая частая

форма непароксизмальных же лудочковых та-

хикардий. Чаще выявляют у женщин; сопро-

вождается сердцебиением, головокружением,

пульсацией в области шеи и обычно не связана

со структурным заболеванием сердца. Пульс при

тахикардии, как правило, в пределах 140–250

уд./мин.

Вначале считали, что круг re-entry ограничи-

вается компактной час тью AV-узла, но позднее

появились данные о том, что перинодальная

предсердная ткань является составляющей петли

re-entry. Однако установлено, что АV-узловая ре-

ципрокная та хикардия может существовать и без

участия предсердной ткани. Для возникновения

АV-узловой реципрокной та хикардии необхо-

димо два функционально и анатомически раз-

личных канала. В большинстве случаев быстрый

путь (fast pathway) располагается рядом с верхуш-

кой треугольника Коха. Мед ленный путь распо-

ложен сзади и ниже компактной части АV-узла

и проходит вдоль септального края фиброзного

кольца трехстворчатого клапана на уровне или

чуть выше коронарного синуса.

Во время типичной АV-узловой реципрок-

ной та хикардии медленный путь (slow pathway)

выступает в качестве антероградного участка

петли, в то время как быстрый (fast) канал — это

ретроградное колено (то есть slow-fast re-entry

AV-узла). Импульс по медленному каналу про-

водится через пучок Гиса к желудочкам, а по

быстрому каналу проведение идет назад к пред-

сердиям, в результате чего появляется зубец Р

продолжительностью 40 мс, который накладыва-

ется на комплекс QRS или возникает сразу после

него (<70 мс), что часто приводит к появлению

псевдо-г’ в отведении V

. В редких (5–10%) слу-

чаях петля тахикардии имеет обратное направ-

ление, то есть проведение осуществляется анте-

роградно по быстрому каналу и ретроградно по

медленному каналу (fast-slore-entry AV-узла или

атипичная АV-узловая реципрокная та хикардия),

приводя к появлению длинного интервала R–P.

Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF,

регистрируется перед комплексом QRS. Бывают

редкие случаи, когда оба участка круга тахикар-

дии состоят из медленно проводящей (slow-slow

re-entry АV-узла), зубец РX регистрируется после