Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1030

______________________________

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

При дифференциальной диа г ностике ре-

стриктивной кардиомиопатии с констриктивным

перикардитом определенное диа гностическое

значение имеет определение уровня МНУП,

который в среднем повышается до 756 пг/мл

при рестриктивной кардиомиопатии против

143 пг/мл при констриктивном перикардите

(в норме <100 пг/мл).

Диагностика рестриктивной кардиомиопатии

затрудняется ввиду разнообразия клинических

вариантов застойного симптомокомплекса и от-

сутствия кардиомегалии.

Следует отметить, что ввиду отсутствия пато-

гномоничных признаков, в том числе морфоло-

гических, диагноз «идиопатическая рестриктив-

ная кардиомиопатия» устанавливают только по-

сле исключения инфильтративных и системных

заболеваний миокарда.

Лечение

Терапия для большинства пациентов не раз-

работана, в основном симптоматическая. Для не-

которых форм рестриктивной кардиомио патии

(амилоидоз, гемохроматоз) существует специфи-

ческая терапия. В ранних стадиях заболевания

назначают ГКС. В более поздних стадиях лече-

ние в основном сводится к устранению симп-

томов застойной СН, которая является ведущим

проявлением рестриктивной кардиомиопатии.

Диуретики уменьшают симптомы застоя, однако

их назначают с осторожностью из-за способно-

сти снижать преднагрузку, с помощью которой

ригидные желудочки поддерживают сердечный

выброс. Обычно лечение начинают с тиазидных

диуретиков 1–2 раза в неделю, затем применяют

петлевые диуретики. Ингибиторы АПФ могут

улучшать функцию ЛЖ. Вазодилататоры, снижа-

ющие постнагрузку, могут вызвать артериальную

гипотензию и их обычно не применяют.

Симптомы ишемии являются предвестника-

ми внезапной смерти, необходимо применение

блокаторов β-адренорецепторов.

Сердечные гликозиды помогают при наличии

фибрилляции предсердий снизить ЧСС и удли-

нить диастолическое наполнение. Препараты

наперстянки помогают несколько уменьшить

нарушения гемодинамики, однако при отсут-

ствии дилатации и сохраненной систолической

функции ЛЖ при синусовом ритме применение

сердечных гликозидов не оправдано.

-адреномиметики и ингибиторы ФДЭ уве-

личивают инотропную функцию сердца и улуч-

шают его диастолическую функцию, однако пре-

параты не рекомендуется применять длительно

(повышают смертность), их назначают лишь

в тяжелых случаях для кратко срочного лечения.

В некоторых случаях, если значительно выраже-

на компенсаторная гипертрофия миокарда, могут

быть применены блокаторы кальциевых каналов.

Для лечения тромбоэмболических осложне-

ний используют непрямые антикоагулянты.

Единственным радикальным методом лечения

рестриктивной кардио миопатии является транс-

плантация сердца. Иногда эффективна резекция

эндокарда с протезированием или пластикой ми-

трального и трехстворчатого клапанов, однако это

сопряжено с высокой летальностью (15–25%).

Прогноз

Прогноз неблагоприятный, заболевание с про-

гредиентным течением, смертность составляет

70% в течение первых 5 лет. Увеличение толщины

стенки ЛЖ и уменьшение амплитуды комплекса

QRS являются неблагоприятными прогностиче-

скими признаками.

ПЕРВИЧНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ

РЕСТРИКТИВНАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ

Редкая форма неинфильтративного заболе-

вания миокарда с диастолической дисфункци-

ей по рестриктивному типу. Характерно отсут-

ствие ГЛЖ и систолической дисфункции. Часто

передается по наследству и ассоциируется со

скелетной миопатией. Обычно болезнь возни-

кает спорадически, но может наследоваться по

аутосомно-доминантному типу.

Возникновение ригидного желудочка может

быть следствием патологии миоцитов, включая

нарушение кальциевого обмена, аккумуляцию

десмина (компонента цитоскелета), нарушение

структуры миофибрилл, а также патологию экстра-

целлюлярного матрикса, включая пролиферацию

коллагеновых волокон и эластических элементов.

Среди клинических проявлений наиболее

часты симптомы застойной СН, повышение ве-

нозного давления, признаки митральной и три-

куспидальной регургитации.

Для установления диагноза проводят катете-

ризацию полостей сердца и/или эхоКГ-иссле-

дование и эндомиокардиальную биопсию. При

эхоКГ определяются увеличение предсердий

и отсутствие дилатации желудочков с почти нор-

мальной систолической функцией и рестриктив-

ный тип диастолической дисфункции при доп-

плеровской эхоКГ. Для установления диагноза

важно наличие снижения давления наполнения

при катетеризации сердца. Эндомиокардиаль-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

______________________________

1031

ную биопсию проводят для оценки гипертрофии

миоцитов и интерстициального фиброза.

У больных с прогрессирующей СН, плохо

поддающейся медикаментозному лечению, и

полной блокадой сердца необходима установка

кардиостимулятора.

Предикторами плохого прогноза являют-

ся старший возраст, мужской пол, увеличение

левого предсердия, высокий ФК заболевания.

У больных с тяжелым течением и ФВ в пределах

40–55% необходима трансплантация сердца, при

этом на прогноз оказывает влияние наличие со-

путствующей скелетной миопатии.

ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Имеет две формы: эндомиокардиальный фи-

броз и эндокардит Леффлера. Общим является

патологическая эозинофилия в крови и эндокар-

де, которая вызывает рестриктивную кардиомио-

патию с фиброзным утолщением эндокарда в об-

ласти верхушки и подклапанных структур, вызы-

вая нарушение наполнения желудочка. Причина

гиперэозинофилии не установлена, может быть

связана с паразитарными и протозойными ин-

фекциями, малигнизацией (лейкемия) или ал-

лергическими, или аутоиммунными реакциями.

Ранее считалось, что это различные формы

одного заболевания, которые возникают вследст-

вие повреждения тканей из-за токсического эф-

фекта эозинофилов и имеют сходные патоло-

гические изменения при продвинутых стадиях.

Однако существуют важные различия.

ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ

Это эндемичное для экваториальных стран

заболевание (Уганда, Нигерия, Бразилия) и ред-

ко развивается в нетропических странах. Забо-

левание возникает обычно в молодом возрасте

одинаково часто у мужчин и женщин и приводит

к смерти в течение 1 года–4 лет с момента появ-

ления первых симптомов.

Эндомиокардиальный фиброз характеризуется

значимым утолщением и рубцеванием эндокарда,

приводящим к облитерации полости желудочка.

Пристеночный тромбоз и системные эмболы мо-

гут вызвать еще большее уменьшение объемов по-

лостей желудочков. Часто в процесс вовлекается

и субэндокардиальный миокард. Эндомиокарди-

альный фиброз вовлекает оба желудочка в 50% слу-

чаев, ЛЖ — в 40%, ПЖ — в 10%, его отмечают в трех

различных областях: верхушке ЛЖ или ПЖ и суб-

клапанном пространстве. Обычно ПЖ становится

более облитерированным, чем ЛЖ.

Микроскопически в эндокарде выявляют тол-

стый коллагеновый слой поверх соединительной

ткани с грануляциями, достигающими миокар-

да. Митральный и трехстворчатый клапаны мо-

гут фиброзироваться, вследствие чего возникает

клапанная регургитация.

Клиника эндомиокардиального фиброза за-

висит от того, какой желудочек вовлечен в пато-

логический процесс. При левостороннем пора-

жении превалирует застой в легких, при право-

стороннем — симптомы правожелудочковой СН.

Часто возникает митральная и трикуспидальная

регургитация, у 25% — фибрилляция предсердий,

особенно при поражении ПЖ. У больных также

часто выявляют эмболии, выпот в плевральную

и перикардиальную полость.

При эхоКГ-исследовании определяется об-

литерация верхушек желудочков и гиперкинез

базальных отделов, дилатация предсердий, при

левостороннем поражении — снижение подвиж-

ности задней створки митрального клапана, при

допплеровской эхоКГ — признаки митральной и

трикуспидальной регургитации, рестриктивный

тип наполнения желудочков.

Катетеризация сердца подтверждает рестрик-

тивный тип гемодинамики.

При эндомиокардиальной биопсии выявляют

эозинофильные инфильтраты, что подтверждает

диагноз.

Общий прогноз неблагоприятный, показано

паллиативное лечение — хирургическая резек-

ция фиброзного эндокарда и замена клапана,

которое может улучшить симптомы, хотя интра-

операционная смертность составляет 15–25%.

У больных с тяжелым течением 2-летняя смерт-

ность составляет 35–50%.

ЭНДОКАРДИТ ЛЕФФЛЕРА

Болезнь жарких стран, спорадически возни-

кает во всем мире. Чаще болеют мужчины в воз-

расте до 50 лет.

Заболевание начинается как острый артериит с

эозинофилией, формированием тромбов на эндо-

карде, хордах и прогрессированием фиброза AV-

клапана. Причина эозинофилии не установлена,

может быть вызвана лейкемией или вторично воз-

никать вслед ствие паразитарной инвазии. Эозино-

фильные гранулоциты накап ливаются в миокарде,

вызывая его повреждение. Пристеночный тромбоз

и системные эмболы могут вызвать еще большее

уменьшение объемов полостей желудочков.

Клинические проявления включают умень-

шение массы тела, лихорадку, кашель, кожную

сыпь, цианоз, тяжелую право- и левожелудочко-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1032

______________________________

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

вую СН, системную тромбоэмболию, повыше-

ние давления в правом предсердии.

В крови выявляют гиперэозинофилию.

На ЭКГ — неспецифические изменения, ин-

версия зубцов Т.

На рентгенограмме определяется увеличение

размеров сердца.

При эхоКГ часто определяется муральный

тромбоз, облитерация верхушки и неподвижность

задней створки митрального клапана с призна-

ками митральной регургитации. Си столическая

функция ЛЖ часто сохранена. У больных в фи-

брозной фазе при допплерографии регистриру-

ется рестриктивный тип наполнения желудоч-

ков. Трансэзофагеальную эхоКГ обычно прово-

дят для оценки диастолической функции.

Катетеризация сердца выявляет снижение

податливости ЛЖ вследствие плотного рубца,

митральную и трикуспидальную регургитацию.

Эндомиокардиальная биопсия необходима

для подтверждения диагноза, хотя трудно полу-

чить адекватный образец ткани.

Лечение зависит от стадии болезни. На ранней

стадии применяют ГКС для лечения миокардита,

ассоциированного с гиперэозинофилией. Интер-

ферон использовали у ограниченного количества

больных с многообещающими результатами.

Стандартная поддер живающая терапия СН

включает дигоксин, диуретики, снижение пост-

нагрузки, антикоагулянты.

Хирургическое вмешательство проводят в ста-

дии фиброза, оно включает удаление фиброзных

бляшек с поверхности эндокарда, замену клапа-

на, имплантацию кардиостимулятора.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с.

2. Моисеев С.В. (1998) Инфильтративные поражения сердца. Рестриктивная

кардиомиопатия. Фарма Пресс, Москва, 144 с.

3. Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. 2-е изд.

Практика, Москва, 344 с.

4. Ammash N.M., Seward J.B., Bailey K.R. et al. (2000) Clinical proﬁ le and out-

come of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation, 101: 2490–2496.

5. Angelini A., Calzolari V., Thiene G. et al. (1997) Morphologic spectrum of pri-

mary restrictive cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 80: 1046–1050.

6. Artz G., Wynne J. (2000) Restrictive cardiomyopathy. Curr. Treat. Options.

Cardiovasc. Med., 2: 431–438.

7. Bennett M.J., Hale D.E., Pollitt R.J. et al. (1996) Endocardial ﬁ broelastosis and

primary carnitine deﬁ ciency due to a defect in the plasma membrane carnitine

transporter. Clin. Cardiol., 19: 243–246.

8. Berensztein C.S., Pineiro D., Marcotegui M. et al. (2000) Usefulness of

echocardiography and Doppler echocardiography in endomyocardial ﬁ brosis.

J. Amer. Soc. Echocardiogr., 13: 385–392.

9. Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. (Eds) (2001) Heart disease: a textbook of

cardiovascular medicine. 6

ed. W.B.Saunders Company. Vol.1, 1232 p.

10. Celletti F., Fattori R., Napoli G. et al. (1999) Assessment of restrictive

cardiomyo pathy of amyloid or idiopathic etiology by magnetic resonance imag-

ing. Amer. J. Cardiol., 83: 798–801.

11. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al.(2007) The role of endomyo-

cardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Eur. Heart J., 28:

3076–3093.

12. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. (2008) Classiﬁ cation of the cardiomy-

opathies: a position statement from the european society of cardiology working

group on myocardial and pericardial diseases. Eur. Heart J., 29: 270–276.

13. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One

Way S.r.l., 120 p.

14. Garcia-Pascual J., Gonzalez-Gallarza R.D., Jimenez M.P. et al. (2000) Lofﬂ er’s

syndrome: pulmonary vein and transmitral Doppler ﬂ ow analysis by trans-

esophageal echocardiography—report of a case. J Amer. Soc. Echocardiogr.,

13: 690–692.

15. Ha J.W., Ommen S.R., Tajik A.J. et al. (2004) Differentiation of constrictive

pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tis-

sue Doppler echocardiography. Amer. J. Cardiol., 94: 316–319.

16. Hirota Y. (1995) Restrictive cardiomyopathy, cardiac amyloidosis and hypere-

osinophilic heart disease. In: Abelmann W.H., Braunwald E. (Eds). Cardiomyo-

pathies, myocarditis, and pericardial disease. Atlas of heart diseases. Current

Medicine, Philadelphia, p. 5.1–5.15.

17. Katz A.M. (2006) Physiology of the heart. 4

ed., Williams&Wilkins, Lippincot,

644 p.

18. Kushawa S.S., Fallon J.T., Fuster V. (1997) Restrictive cardiomyopathy. N.

Engl. J. Med., 336: 267–276.

19. Leung D.Y., Klein A.L. (1997) Restrictive cardiomyopathy: diagnosis and prog-

nostic implications. In: Otto C.M. (Ed.). The practice of clinical echocardiogra-

phy. WB Saunders, Philadelphia, p. 473–493.

20. Leya F.S., Arab D., Joyal D. et al. (2005) The efﬁ cacy of brain natriuretic pep-

tide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomy-

opathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 1900–1902.

21. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. (2006) Contemporary deﬁ nitions and

classiﬁ cation of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scien-

tiﬁ c Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Trans-

plantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional

Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and

Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 113: 1807–1816.

22. Mogensen J., Kubo T., Duque M. et al. (2003) Idiopatic restrictive cardiomy-

opathy is part of the clinical expression of cardiac troponin I mutations. J. Clin.

Invest., 111: 209–216.

23. Ommen S.R., Seward J.B., Tajik A.J. (2000) Clinical and echocardiographic

features of hypereosinophilic syndromes. Amer. J. Cardiol., 86: 110–113.

24. Rivenes S.M., Kearney D.L., Smith E.O. et al. (1992) Sudden death and car-

diovascular collapse in children with restrictive cardiomyopathy. Circulation.,

102: 876–882.

25. Soler R., Rodriguez E., Remuinan C. et al. (2003) Magnetic resonance imaging

of primary cardiomyopathies. J. Comput. Assist. Tomogr., 27: 724–734.

26. Spyrou N., Foale R. (1994) Restrictive cardiomyopathies. Curr. Opin. Cardiol.,

9: 344–348.

27. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3

ed. Williams

& Wilkins, Lippincott, 1628 р.

28. Valiathan M.S. (1993) Endomyocardial ﬁ brosis. Natl. Med. J. India., 6: 212–216.

29. Wachter R., Pieske B. (2005) Restrictive kardiomyopathie. Herz, 6: 558–564.

30. Weller P.F., Bubley G.J. (1994) The idiopathic hypereosinophilic syndrome.

Blood, 83: 2759–2779.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 12

АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ...

_____________________________

1033

Определение

Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ — за-

болевание мышцы сердца, характеризующее-

ся частичным или полным прогрессирующим

фиброзно-жировым замещением миокарда ПЖ,

позднее — вовлечением в процесс ЛЖ с относи-

тельной интактностью перегородки.

Эпидемиология

Заболевание недавно идентифицировано и труд-

но диагностируется, поэтому его распространен-

ность точно неизвестна, но считается, что может

варьировать в пределах от 1:3000 до 1:10 000, соот-

ношение мужчины : женщины составляет 2,5:1.

Первые клинические проявления могут возникнуть

в юношеском возрасте, редко — старше 40 лет.

Этиология

Точная причина заболевания неизвестна, одна-

ко в некоторых семьях существуют несомненные

доказательства его наследования. В большинстве

семей, где более одного заболевшего, наиболее ве-

роятным типом наследования явля ется аутосомно-

доминантный. Описан также по крайней мере один

хорошо известный вариант аритмогенной кардио-

миопатии ПЖ, который наследуется по аутосомно-

рецессивному типу.

Генетическими исследованиями идентифи-

цировано по крайне мере 7 локусов генов, ответ-

ственных за развитие заболевания. С аритмоген-

ной кардиомиопатией ПЖ также ассоциируются

мутации генов, кодирующих белки вставочных

дисков (десмоплакин, плакоглобин со специфи-

ческим фенотипом, плакофилин, десмоглеин,

десмоколлин). Признаки заболевания могут ва-

рьировать даже у членов одной семьи, и патология

может проявиться через поколения. Считается,

что занятия спортом не могут вызывать аритмо-

генную кардиомиопатию ПЖ, тем не менее забо-

левание чаще регистрируют среди спортсменов.

Мутации генов рианодиновых рецепторов сердца

(RyR2) ассоциируются с полиморфной желудоч-

ковой тахикардией, вызванной физическими на-

грузками и ювенильной внезапной смертью.

Патологическая анатомия

При морфологическом исследовании сердца во-

влеченным оказывается чаще ПЖ, который имеет

пятнистый вид: измененные участки могут быть

окружены нормальными тканями. Вовлечение

ПЖ может быть регионарным (20%) или диффуз-

ным (80%). Миокард ПЖ прогрессивно редуциру-

ется, замещаясь жировой и фиброзной тканью, ко-

торая отличается от нефиброзной жировой инфиль-

трации, возникающей в ПЖ с возрастом. На ранних

стадиях заболевания стенки правых отделов сердца

утолщаются, но в дальнейшем из-за накопления

жировой ткани и появления участков дилатации

они становятся более тонкими (рис. 12.1а, б).

Рис. 12.1. Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ:

а) участки жировой ткани приводят

к ослаблению и выбуханию мышечной стен-

ки; б) ПЖ увеличивается

ГЛАВА 12

АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Е.Г. Несукай

Определение

Эпидемиология

Этиология

Патологическая анатомия

Патогенез

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1035

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1034

_____________________________

ГЛАВА 12

АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ...

Жировое перерождение миокарда распро-

страняется чаще от эпикардиальных слоев к эн-

докарду. Миокард поражается преимущественно

в области выносящего тракта, верхушки и суб-

трикуспидальной зоны, которые рассматривают-

ся в качестве «треугольника дисплазии».

При аритмогенной кардио миопатии ПЖ ли-

поматоз сопровождается преимущественно дила-

тацией выносящего тракта ПЖ или генерализо-

ванной дилатацией. Фибролипоматоз характери-

зуется наличием фокальной аневризмы ПЖ и вы-

пячиванием в области верхушки, нижней стенки,

субтрикуспидальной и инфундибулярной зоны.

По мере прогрессирования фиброзно-жировая

дистрофия поражает также ЛЖ и предсердия.

Патогенез

Среди молекулярных механизмов аритмогенной

кардиомиопатии ПЖ рассматриваются генетически

детерминируемые мутации в десмоcомальных про-

теинах, а также ингибирование сигнальных путей.

Стресс-индуцируемый разрыв десмосомальных

связей клеток может запускать процесс апоптоза,

вызывать атрофию мио карда и замещение его жи-

ровой тканью.

Очаги жирового перерождения и интерстици-

ального фиброза при аритмогенной кардиомио-

патии ПЖ не проводят электрические импульсы,

вследствие чего дез организованная структура

сердца обусловливает возникновение беспоря-

дочной электрической активности, электриче-

ские импульсы могут становиться рассеянными,

вследствие чего, помимо нарушений ритма серд-

ца, могут возникать нарушения его сократимо-

сти (рис. 12.2а, б).

Рис. 12.2. Сердце при аритмогенной кардиомиопатии

ПЖ: а) до сокращения; б) после сокращения

Клиническая картина

Основными клиническими симптомами

аритмогенной кардиомиопатии ПЖ являются:

• ощущение сердцебиения, перебоев в работе

сердца, приступы желудочковой тахикардии;

• повышенная утомляемость, головокруже-

ние, обмороки;

• симптомы СН;

• внезапная остановка кровообращения.

Описаны 4 клинические стадии заболевания:

• субклиническая, незначительные желудоч-

ковые аритмии могут отмечаться или отсутство-

вать;

• стадия явных электрических нарушений,

правожелудочковые аритмии и риск остановки

сердца связаны с морфофункциональными из-

менениями ПЖ;

• стадия правожелудочковой недостаточно-

сти с прогрессирующим вовлечением ПЖ и по-

следующей его глобальной систолической дис-

функцией;

• стадия конечной бивентрикулярной СН.

Диагностика

На ЭКГ определяются:

• спонтанные желудочковые тахикардии с из-

менением комплекса QRS по типу блокады левой

ножки пучка Гиса;

• отрицательные зубцы Т в отведениях V

1–4

на фоне синусового ритма;

• уширение комплекса QRS;

• неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

• эктопические тяжелые аритмии: желудочковая

экстрасистолия, фибрилляция желудочков, пред-

сердная тахикардия, фибрилляция предсердий.

Приблизительно у ⅓ пациентов регистрирует-

ся характерная эпсилон-волна и ППЖ.

Методом холтеровского мониторирования

можно диагностировать эпизоды желудочковой

тахиаритмии. Для оценки прогрессирования за-

болевания важно проводить регистрацию ЭКГ

в динамике.

При эхоКГ-исследовании выявляются:

• дилатация ПЖ и нарушение его сократимо-

сти (асинергия, диффузная гипокинезия, сниже-

ние ФВ);

• локальная аневризма ПЖ;

• повышенная трабекулярность;

• трикуспидальная регургитация;

• эмболия ЛА;

• увеличение правого предсердия;

• левые отделы сердца чаще не изменены.

С помощью допплер-эхоКГ определяется на-

рушение диастолической функции ПЖ и трику-

спидальная регургитация. Для более точной ви-

зуализации ПЖ применяют контрастную эхоКГ

миокарда.

Методом МРТ визуализируются участки за-

мещения миокарда жировой тканью, фокаль-

ное истончение стенки и локальные аневриз-

мы. Продемонстрирована хорошая корреляция

между результатами этого метода и результатами

морфологического исследования миокарда.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 12

АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ...

_____________________________

1035

Для подтверждения диагноза используют

рентгенконтрастную вентрикулографию, при

которой выявляют дилатацию ПЖ с сегментар-

ными нарушениями его сокращения, выпячива-

ния контура в области дисплазии и повышение

трабекулярности.

При эндомиокардиальной биопсии опреде-

ляют фиброзно-жировую инфильтрацию мио-

карда ПЖ.

Из-за трудностей и риска проведения био -

псии для подтверждения диагноза «аритмоген-

ная кардиомиопатия ПЖ», а также неточностей в

оценке структуры и функции ПЖ с помощью не-

инвазивных тестов Европейским кардиологиче-

ским обществом и Международным обществом

и кардиологической федерацией разработаны

критерии, согласно которым диагноз устанавли-

вают при наличии 2 больших или 1 большого +

2 малых или 4 малых диагностических критериев

(Corrado D. et al., 2000).

Большие диагностические критерии:

•семейный характер заболевания, подтверж-

денный данными аутопсии или при хирургиче-

ском вмешательстве;

• эпсилон-волна или локализованное ушире-

ние комплекса QRS (>110 мс) в правых грудных

отведениях (V

–V

);

• фибролипоматозное замещение миокарда

по данным эндомиокардиальной биопсии;

• значительная дилатация и снижение ФВ

ПЖ при отсутствии или минимальном вовлече-

нии ЛЖ ;

• локализованная аневризма ПЖ;

• выраженная сегментарная дилатация ПЖ;

Малые диагностические критерии:

• наличие в семейном анамнезе случаев

прежде временной внезапной смерти (у лиц в воз-

расте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой

аритмогенной кардиомиопатии ПЖ;

• ППЖ на усредненной ЭКГ;

• инвертированный зубец Т в правых грудных

отведениях у лиц в возрасте старше 12 лет при от-

сутствии блокады правой ножки пучка Гиса;

• желудочковая тахикардия с признаками бло-

кады левой ножки пучка Гиса, документирован-

ная по ЭКГ или результатам холтеровского мони-

торирования или во время нагрузочного теста;

• частые желудочковые экстрасистолы

(>1000/24 ч при холтеровском мониторирова-

нии ЭКГ);

• умеренная глобальная дилатация или сни-

жение ФВ ПЖ при неизмененном ЛЖ ;

• умеренная сегментарная дилатация ПЖ;

• регионарная гипокинезия ПЖ.

Лечение

Для выбора антиаритмической терапии необ-

ходимо проведение инвазивного ЭФИ и проб с

дозированной физической нагрузкой.

Среди антиаритмических препаратов эффек-

тивны амиодарон и соталол. Дигоксин применя-

ют при тахисистолической форме фибрилляции

предсердий для замедления ЧСС. Для восста-

новления синусового ритма проводят кардио-

версию.

Диуретики применяют при СН у больных с

задержкой жидкости.

Из хирургических методов лечения применя-

ют абляцию, если источник нарушенной элек-

трической активности идентифицирован с помо-

щью электрофизиологических тестов. В случаях

если аритмии не контролируются с помощью

лекарственных средств или абляции (обширное

поражение или наличие множественных арит-

могенных очагов), вшивают имплантируемый

кардиовертерный дефибриллятор, в некоторых

случаях требуется имплантация водителя ритма.

Трансплантацию сердца применяют редко, если

контроль ритма невозможен другими методами.

Прогноз

Результаты недавно проведенного исследо-

вания, включавшего 130 пациентов с аритмо-

генной кардиомиопатией ПЖ, показали, что

сердечно-сосудистая смертность составила 16%

(n=24), наиболее частой причиной была внезап-

ная смерть (29%) и СН (59%). Анализ факторов

риска выявил самые неблагоприятные — нали-

чие дисфункции ПЖ или ЛЖ и желудочковую

тахикардию (Hulot J.S. et al., 2004).

ЛИТЕРАТУРА

1. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с.

2. Пархоменко А.Н. (1998) Аритмогенная кардиомиопатия правого желудоч-

ка: диагностика, лечение, прогноз. Кардиология, 2: 59–64.

3. Angelini A., Thiene G., Boffa G.M. et al. (1993) Endomyocardial biopsy in right

ventricular cardiomyopathy. Int. J. Cardiol., 40: 274–282.

4. Auffermann W., Wichter T., Breithardt G. et al. (1993) Arrhythmogenic right

ventricular disease: MR imaging versus angiography. Amer. J. Radiol.,

161: 549–555.

5. Beffagna G., Occhi G., Nava А. et al. (2005) Regulatory mutations in trans-

forming growth fаctог-β3 gene cause агrhythmogenic right ventricular cardio-

myopathy type 1. Cardiovasc. Res., 65: 366–373.

6. Blake L.M., Scheinman M.M., Higgins C.B. (1994) MR features of arrhyth-

mogenic right ventricular dysplasia. Amer. J. Radiol., 162: 809–812.

7. Bomma C., Rutberg J., Tandri H. et al. (2004) Misdiagnosis of arrhythmogenic

right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Electrophysiol.,

15: 300–306.

8. Breithardt G., Wichter T., Haverkamp W. et al. (1994) Implantable cardioverter

deﬁ brillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular cardio-

myopathy? Long QT syndrome or no structural heart disease. Amer. Heart J.,

127: 1151–1158.

9. Castillo E., Tandri H., Rodriguez E.R. et al. (2004) Arrhythmogenic right ven-

tricular dysplasia: ex vivo and in vitro fat detection with black-blood MR imag-

ing. Radiology, 232: 38–48.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1036

_____________________________

ГЛАВА 12

АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ...

10. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al. (2007) The role of endomyo-

cardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Eur. Heart J.,

28: 3076–3093.

11. Corrado D., Fontaine G., Marcus F.I. et al. (2000) Arrhythmogenic right ventricu-

lar dysplasia/cardiomyopathy: need for an international registry. Study Group

on Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy of the Working

Groups on Myocardial and Pericardial Disease and Arrhythmias of the European

Society of Cardiology and of the Scientiﬁ c Council on Cardiomyopathies of the

World Heart Federation. Circulation, 101: E101–E106.

12. Danieli G.A., Rampazzo A. (2002) Genetics of arrhythmogenic right ventricular

cardiomyopathy. Curr. Opin. Cardiol.,17: 218–221.

13. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. (2008) Classiﬁ cation of the cardiomyo-

pathies: a position statement from the european society of cardiology working

group on myocardial and pericardial diseases. Eur. Heart J., 29: 270– 276.

14. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One

Way S.r.l., 120 p.

15. Haverkamp W., Rolf S., Osterziel K. et al. (2005) Die arrhythmogene rechts-

ventriculare kardiomyopathie. Herz., 30: 565–570.

16. Hodgkinson К.А., Parfrey Р.S., Bassett А.S. et al. (2005) The impact of im-

plantabIe cardioverter-deﬁ brillator therapy on survival in autosomal-dominant

arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVD5). J. Amer. Coll. Car-

diol., 45: 400–408.

17. Hulot J.S., Jouven X., Empana J.P. et al. (2004) Natural history and risk strati-

ﬁ cation of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circula-

tion, 110: 1879–1884.

18. Kinoshita O., Fontaine G., Rosas F. et al (1995) Time- and frequency domain

analysis of the signal-averaged ECG in patients with arrhythmogenic right ven-

tricular dysplasia. Circulation., 91: 715–721.

19. Leclercq J.F., Coumel P.(1993). Late potentials in arrhythmogenic right ven-

tricular dysplasia. Europ.Heart J.,14, (H):67–93.

20. Mallat Z., Tedgui A., Fontaliran F. et al. (1996) Evidence of apoptosis in arrhyth-

mogenic right ventricular dysplasia. New Engl. J. Med., 335: 1224–1226.

21. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. (2006) Contemporary deﬁ nitions and

classiﬁ cation of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scien-

tiﬁ c Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Trans-

plantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional

Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and

Council on Epidemiology and Prevention. Circulation., 113: 1807–1816.

22. Paul М., Schulze-Bahr Е., Breithardt G. et al. (2003) Genetics of arrhyth-

mogenic right ventricular cardiomyopathy — status quo and future perspec-

tives. Z. Kardiol. 92: 128–136.

23. Peters S., Trummel М. (2003) Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular

dysplasia-cardiomyopathy: value of standard ECG revisited. Апп. Noninvasive

Electrocardiol., 8: 238–245.

24. Piccini J.P., Nasir K., Bomma C. et al.(2005) Electrocardiographic ﬁ ndings

over time in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Amer.

J. Cardiol. 96:122–126.

25. Sen-Chowdhry S., Syrris P., McKenna W.J. (2005) Genetics of right ventricular

cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 16: 927–935.

26. Tansey D.K., Aly Z., Sheppard M.N. (2005) Fat in the right ventricle of the

normal heart. Histopathology, 46: 98–104.

27. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed. Lippincott

Williams&Wilkins, 1628 p.

28. Turrini Р., Corrado О., Basso С. et al. (2003) Noninvasive risk stratiﬁ cation in

arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Аnn. Noninvasive Electrocar-

diol., 8:161–169.

29. Wichter Т., Paul М., Wollmann С. et al. (2004) lmplantabIe cardioverter/deﬁ -

brillator therapy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: single-

center ехреrience of long-term follow-up and complications in 60 patients.

Circulation., 109: 1503–1508.

30. Yoerger D.M., Marcus F., Sherill D. et al. (2005) Echocardiographic ﬁ ndings in

patients meeting task force criteria for arrhythmogenic right ventricular dys-

plasia: new insight from multidisciplinary study of right ventricular dysplasia.

J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 860–865.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 13

НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

__________________

1037

КАРДИОМИОПАТИЯ ТАКОТСУБО

Определение

Кардиомиопатия такотсубо — транзитор-

ное баллоноподобное расширение средней

части верхушки сердца (apical ballooning),

сопровождаю щееся преходящей региональной

систолической дисфункцией с одновременной

гиперкинезией базальных сегментов ЛЖ при

отсутствии стенозирующего поражения коро-

нарных артерий.

Впервые кардиомиопатия такотсубо описа-

на в 1990 г. японскими исследователями H. Satoh

с соавторами. Название выявленного ими явления

определила форма расширения серд ца, которая на-

поминала tako-tsubo — глиняный горшок для лов-

ли осьминогов. В мировой литературе применяют

несколько синонимов кардиомиопатии такотсубо:

преходящее шарообразное расширение верхушки

ЛЖ, ампульная кардиомиопатия, амфороподобная

кардиомиопатия.

Эпидемиология

Кардиомиопатию такотсубо диагностируют

у 1% пациентов с подозрением на острый коро-

нарный синдром.

Этиология и патогенез

По современным представлениям домини-

рующим причинным фактором в возникновении

кардиомиопатии такотсубо является эмоцио-

нальный и физический стресс.

Заболевание возникает преимущественно

у лиц женского пола пожилого и старческого воз-

раста (91% — у женщин в возрасте 62–76 лет).

Гипотеза, объясняющая развитие ампульной кар-

диомиопатии в пожилом и старческом возрасте

у женщин, выдвинута T. Ueyama и соавторами

(2007), которые установили снижение экспрессии

матричной РНК кардио протективных факторов

и развитие сходной с такотсубо кардио миопатии

у самок лабораторных крыс, подверженных стрес-

су и не получавших эстрогены в отличие от груп-

пы животных, получавшей эстрогены, в которой

развитие такотсубоподобной кардиомиопатии

было достоверно ниже.

К развитию кардиомиопатии такотсубо мо-

гут приводить вредные привычки — злоупотреб-

ление алкоголем, наркомания (употребление ко-

каина, опиатов).

Среди других причинных факторов обсужда-

ются особенности строения сердца (S-образное

строение межжелудочковой перегородки, малый

диаметр выходного тракта ЛЖ). Описано разви-

тие заболевания при некоторых острых состоя-

ниях: пневмотораксе, пароксизме желудочковой

тахикардии и фибрилляции желудочков.

Считается, что в основе развития заболевания

лежит острый выброс катехоламинов и повы-

шение чувствительности адренорецепторов, на-

рушение симпатической иннервации верхушки

сердца, а также нарушение вегетативной функ-

ции на уровне ядер гипоталамуса как проявление

общей реакции организма на стресс.

ГЛАВА 13

НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ

КАРДИОМИОПАТИИ

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай

Кардиомиопатия такотсубо

Определение

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Некомпактная кардиомиопатия ЛЖ

Определение

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

ЛИТЕРАТУРА ............................................. 1041

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1038

__________________

ГЛАВА 13

НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Среди других механизмов возникновения за-

болевания обсуждается теория многососудистого

спазма коронарных артерий в эпикардиальном

отделе коронарного русла с нарушением микро-

циркуляции, возникающего, возможно, вслед-

ствие повышенной концентрации катехолами-

нов в плазме крови, что в 74,3% случаев отмеча-

ют в острую фазу ампульной кардиомиопатии.

При этом не совсем ясно, почему коронароспазм

возникает в одной и той же апикальной области

ЛЖ. Хотя некоторые авторы предполагают на-

личие в базальных отделах большего количества

симпатических нервных окончаний, что может

способствовать развитию баллоноподобной аси-

нергии в апикальных отделах с гиперсократимо-

стью базальных отделов.

Патологическая анатомия

Патоморфологические изменения при

кардио миопатии такотсубо, полученные c по-

мощью эндомиокардиальной биопсии и после-

дующей электронной микроскопии препаратов,

характеризуются структурным повреждением

кардио миоцитов, вакуолизацией, нарушением

цито скелета клеток, деградацией контрактиль-

ных белков, фокальным интерстициальным фи-

брозом, в некоторых случаях отмечается наличие

диссеминированного фиброза с инфильтрацией

мононуклеарными клетками. В острую фазу за-

болевания в миокарде нередко регистрируются

глубокие регионарные нарушения перфузии,

однако большая часть кардиомиоцитов в этих

зонах сохраняет целостность мембраны и затем

полностью восстанавливает свою функцию.

Применение иммуногистохимических мето-

дов в острую фазу заболевания дает возможность

выявить уменьшение количества актина, наруше-

ние структуры дистрофина и коннексина-43, зна-

чительную активацию коллагена 1-го типа и, как

следствие, фибротические изменения внеклеточ-

ного пространства. Следует отметить, что право-

желудочковая и левожелудочковая эндомиокар-

диальная биопсия являются одинаково важными

для выявления морфологических изменений кар-

диомиоцитов при кардиомиопатии такотсубо.

Клиническая картина

Клинические проявления кардиомиопатии

такотсубо характеризуются в основном присту-

пообразной болью за грудиной (у 80–86% паци-

ентов) и одышкой, которые появляются в покое

или после физического перенапряжения. Боль

длится ≥20–30 мин, не купируется приемом ни-

тратов. Изредка отмечается снижение АД.

При аускультации сердца может определять-

ся дополнительный тон и систолический шум

изгнания.

Диагностика

На ЭКГ в острую фазу заболевания регистри-

ровали инфарктоподобный подъем сегмента

ST (в 90% случаев), инверсию Т (до 97%), об-

разование патологического Q (27%). Описаны

удлинение интервала Q–T и появление зубца U.

Нередко выявляются синусовая брадикардия,

AV-блокада, фибрилляция предсердий, желу-

дочковая тахикардия.

Считается, что в 0,7–2,5% случаев кардиомио-

патия такотсубо является причиной неправиль-

ного установления диагноза ИМ. Все отклоне-

ния нормализуются через 8–10 нед.

ЭхоКГ-исследование, выполненное в период

манифестации симптомов, позволяет выявить

расширение в области верхушки с базальной ги-

перкинезией и обструкцией выходного тракта

ЛЖ, акинезию передней стенки межжелудочко-

вой перегородки. Градиент внутрижелудочково-

го давления может достигать 45 мм рт. ст. и выше.

Сократительная функция ЛЖ в острую фазу

снижается (фракция выброса уменьшается до

15–20%), в дальнейшем ее нормализация проис-

ходит в среднем за 12–20 дней.

Вентрикулография и МРТ при кардиомио-

патии такотсубо дают возможность выявить

акинезию антеролатеральных, апикальных, диа-

фрагмальных и септальных отделов ЛЖ с одно-

временным повышением сократимости в его

базальных отделах (рис. 13.1). Дисфункция ПЖ

характеризуется гипокинезией или акинезией

преимущественно апико -латерального сегмента

(рис. 13.2 ).

При проведении коронароангиографии от-

сутствует гемодинамически значимый стеноз

коронарных артерий. По данным P. Наghi и со-

авторов (2007) у лиц с окончательно установ-

ленным диагнозом «кардиомиопатия такотсубо»

максимальная обструкция коронарных артерий

не превышала 50–65%.

Подтверждением теории микрососудистой

дисфункции также служат результаты приме-

нения однофотонной эмиссионной КТ, сви-

детельствующие о снижении миокардиальной

перфузии при отсутствии обструктивных из-

менений коронарных сосудов, и умеренное

снижение сократимости в области верхушки,

причем практически полное восстановление

перфузии отмечают через 3–5 дней от начала

заболевания.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 13

НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

__________________

1039

Рис. 13.1. Кардиомиопатия такотсубо. МРТ- ис-

следование

Рис. 13.2. Поражение ЛЖ при кардио миопатии та-

котсубо. МРТ-исследование, сагиттальный

срез

Для больных с кардиомиопатией такотсубо

характерно минимальное повышение активно-

сти кардиоспецифических ферментов — уровня

тропонина I (у 85% обследуемых), МВ-фракции

КФК в крови (в 73,9% случав), не соответствую-

щее объему пораженного миокарда.

Наиболее частым осложнением кардиомио-

патии такотсубо принято считать умеренно выра-

женную СН, однако описано несколько случаев

осложнения течения заболевания отеком легких

в результате тяжелой левожелудочковой недоста-

точности, выраженной обструкции выносящего

тракта ЛЖ с тяжелой митральной регургитаци-

ей. Крайне редко — кардиогенный шок, разрыв

миокарда, описан единичный случай внезапной

смерти. Возможны перикардит и пристеночное

апикальное тромбообразование.

Несмотря на выраженные клинические

симп томы, кажущийся высокий риск развития

аритмии, СН с кардиогенным шоком, смерт-

ность в условиях стационара составляют около

1,7%, а полное клиническое выздоровление —

95,9% случаев. Как правило, рецидивы забо-

левания бывают достаточно редко. Так, только

у 2 (2,7%) из 72 пациентов в серии, описанной

K. Tsushikashi и соавторами (2001), повторный

эмоциональный стресс сопровождался появле-

нием клинической картины ампульной кардио-

миопатии.

Лечение

Специальных методов лечения кардиомиопа-

тии такотсубо в настоящее время не разработано.

Схема лечения стандартна для систолической

дисфункции ЛЖ и включает ингибиторы АПФ,

блокаторы β-адренорецепторов, ацетилсалици-

ловую кислоту, диуретики и блокаторы кальцие-

вых каналов при необходимости.

НЕКОМПАКТНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ЛЖ

Определение

Некомпактная кардиомиопатия ЛЖ (изолиро-

ванная некомпактность ЛЖ, повышенная трабе-

кулярность ЛЖ, губчатый миокард) — врожден-

ное заболевание, характеризующееся выражен-

ной трабекулярностью миокарда ЛЖ с глубокими

межтрабекулярными щелями, связанными с по-

лостью желудочка. Впервые описана R. Engberding

и F. Bender в 1984 г.

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания

неизвестна, однако его признаки при последо-

вательных эхоКГ-исследованиях определяют-

ся в 0,014% случаев. Заболевание превалирует

у женщин.

Этиология

В этиологии некомпактной кардиомиопатии

ведущую роль играют генетические факторы,

в основном мутации в генах, кодирующих сарко-

мерные белки. В литературе описаны как семей-

ные, так и спорадические формы некомпактной

кардиомиопатии. До сих пор не найдено общих

генетических детерминант для этого заболева-

ния. Заболевание генетически гетерогенно, се-

мейные формы могут передаваться по наследству

как аутосомно-доминантное, аутосомно-рецес-

сивное или связанное с Х-хромосомой забо-

левание. В некоторых семьях с Х-хро мосомой,

связанной с некомпактной кардиомиопатией,

найдена связь с мутациями гена TAZ. Некоторые

семейные аутосомно-доминантные кардиомио-

патии могут быть объяснены мутациями генов,

кодирующих протеины цитоскелета или клеточ-

ных соединений, ламина A/C, α-дистробревина.

Дополнительные локусы идентифицированы

в хромосомах 1q43, 5q и 11p15. В результате мо-

лекулярного скрининга генов саркомерных бел-

ков в двух семьях с аутосомно-доминантным

наследованием некомпактной кардиомиопатии

идентифицированы мутации в гене тяжелой цепи

β-миозина сердечного саркомера. Идентифици-