Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1020

_________________________

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

вследствие гипердинамичности ЛЖ (ФВ дости-

гает 80–90%), при этом КДО уменьшен (нередко

<100 мл, иногда даже <70 мл).

Патологическая анатомия

Заболевание характеризуется гипертрофией

миокарда, наиболее часто в области межжелу-

дочковой перегородки, дезорганизацией кардио-

миоцитов и миофибрилл, фиброзом миокарда и

поражением мелких сосудов.

Макроскопически различают три варианта

ГКМП: асимметричная (60–95%) — изолирован-

ная гипертрофия межжелудочковой перегородки

(изолированный гипертрофический субаорталь-

ный стеноз); гипертрофия различных отделов

ЛЖ, чаще апикальной части (рис. 10.1); симмет-

ричная — тотальная концентрическая гипертро-

фия (5%) (рис. 10.2).

Рис. 10.1. ГКМП (апикальная гипертрофия)

Рис. 10.2. ГКМП (симметричная гипертрофия)

У 25% больных отмечают обструкцию выно-

сящего тракта ЛЖ в покое. Равномерная концен-

трическая гипертрофия миокарда сопровождает-

ся значительным увеличением массы сердца, но

обструкции желудочков не наблюдается. ПЖ во-

влекается в патологический процесс примерно в

50% случаев, что значительно усугубляет течение

заболевания.

В зависимости от выраженности утолщения

миокарда выделяют три степени гипертрофии:

умеренная (15–20 мм), средней степени (21–

25 мм), выраженная гипертрофия (>25 мм).

Характерным анатомическим признаком

ГКМП является структурное изменение мит-

рального клапана, передняя створка которого

расположена под углом к плоскости клапана,

утолщена и «выпадает» в просвет выносящего

тракта ЛЖ, образуя дополнительное препятствие

кровотоку. Полость ЛЖ небольших размеров,

левое предсердие часто гипертрофировано и ди-

латировано.

Типичные патогистологические изменения

включают гипертрофию кардиомиоцитов и нару-

шение взаимной ориентации мышечных волокон

(как наиболее частый результат мутаций сарко-

меров), а также очаги фиброза и рубцовые из-

менения вследствие некроза миокарда. Волокна

размещаются короткими рядами, имеют склон-

ность к закручиванию при отсутствии изменений

интрамуральных сосудов. Ядра клеток изменены,

имеют уродливую форму, часто окру жены свет-

лой зоной («перинуклеарным нимбом»), в кото-

рой отмечается накопление гликогена.

Классификация

В зависимости от степени выраженности

преграды оттоку крови выделяют две основные

формы ГКМП: обструктивная (рубрика І42.1

по МКБ-10), характеризуется наличием гра-

диента давления между полостью ЛЖ и аортой

(рис. 10.3) и необструктивная (рубрика І42.2 по

МКБ-10) — без градиента давления (рис. 10.4)

Рис. 10.3. ГКМП (асимметричная гипертрофия

перегородки с обструкцией)

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

__________________________

1021

Рис. 10.4. ГКМП (асимметричная гипертрофия

перегородки без обструкции)

Клиническая картина

Степень обструкции и гипертрофии ЛЖ не

коррелирует с наличием клинических симпто-

мов. Заболевание может быть полностью бес-

симптомным или манифестировать в любом воз-

расте, наиболее часто симптомы проявляются у

40–50-летних пациентов.

Классическая триада симптомов включает

боль в сердце, одышку при нагрузке и синкопаль-

ные состояния. Болевые ощущения в грудной

клетке отмечают у 75% больных, классическую

стенокардию напряжения — у 25%. У многих

больных отмечается послеобеденная стенокар-

дия. Обмороки чаще всего возникают у больных

молодого возраста. В некоторых случаях внезап-

ная смерть может быть первым проявлением за-

болевания, наступает с частотой приблизительно

1% в год.

При необструктивной форме отклонений от

нормы при физикальном обследовании может не

быть, но иногда определяются увеличение про-

должительности верхушечного толчка, аускуль-

тативно IV тон сердца.

При обструктивной форме при физикальном

обследовании выявляется пульсация сонных ар-

терий, быстрый «отрывистый» пульс при паль-

пации сонных артерий; усиленный продолжи-

тельный верхушечный толчок, занимающий всю

систолу вплоть до II тона.

Аускультативно тоны сердца глухие, выяв-

ляется IV тон, а также определяется систоличе-

ский шум (crescendo-diminuendo), который не

проводится или слабо проводится на сонные

артерии и в область спины, усиливается при

уменьшении наполнения сердца и снижении

ОПСС (вставание из положения сидя на кор-

точках, натуживание, прием нитроглицери-

на) и ослабевает при увеличении наполнения

сердца, повышении ОПСС (в положении лежа,

сидя на корточках, при сжимании кулаков).

Течение ГКМП медленно прогрессирующее,

тяжесть его зависит от локализации и степени

гипертрофии миокарда в зоне утолщения, а так-

же от обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Усугубляют течение заболевания серьезные

осложнения. Внезапную смерть регистрируют

у 2–4% взрослых и 4–6% детей. Другими ослож-

нениями являются предсердные аритмии, тром-

боэмболии, инфекционный эндокардит (5–9%)

и застойная СН (10–15%).

Диагностика

Изменения на ЭКГ выявляют у 95% больных.

Наиболее частыми из них являются увеличение

левого предсердия, нарушения реполяризации

ЛЖ в виде депрессии сегмента ST и инверсии

зубца Т и патологические зубцы Q (25–30%),

признаки гипертрофии ЛЖ. При апикальной

гипертрофии возможны глубокие «гигантские»

(до 4 см) симметричные отрицательные зубцы

Т. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет

выявить нарушения ритма сердца: желудочковые

экстрасистолы (88%), пароксизмы желудочко-

вой тахикардии (25–30%), суправентрикулярные

тахиаритмии (30–40%), а также нару шения про-

водимости.

Рентгенологическую картину во многом

опре деляет степень выраженности заболева-

ния. Возможны следующие рентгенологиче-

ские изменения: в первой косой проекции

появляется выбухание ЛЖ, обусловленное

гипертрофией путей оттока, отсутствие талии

сердца и закругления дуг, расширение левого

предсердия.

ЭхоКГ является методом выбора и позволяет

выявить гипертрофию ЛЖ – утолщение стенки

>1,5 мм в диастолу (рис. 10.5), без увеличения

его полости, увеличение левого предсердия, на-

рушение диастолической функции при доппле-

ровской эхоКГ.

По данным эхоКГ-исследования в М-режиме

наиболее часто можно выявить асимметричный

характер гипертрофии перегородки, систоличе-

ское переднее движение митрального клапана,

небольшой размер полости ЛЖ, уменьшение

подвижности перегородки и прежде временное

закрытие аортального клапана.

При двухмерном изображении определяются

различные варианты локализации гипертрофии

мио карда. Систолическая функция обычно не

нарушена, ФВ увеличена (часто >80%).

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1022

_________________________

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Рис. 10.5. ГКМП, необструктивная форма, В-режим,

парастернальная позиция, длинная ось.

Приблизительно у 25% больных отмечают гра-

диент давления между полостью и выносящим

трактом ЛЖ в покое. Хотя клиническое значение

градиента выносящего тракта у больных с ГКМП

интенсивно обсуждается многие годы, этот гра-

диент в настоящее время рассматривается как по-

казатель истинной обструкции выброса ЛЖ. При-

нято соглашение, по которому обструкция вы-

носящего тракта ЛЖ определяется при наличии

градиента не менее 30 мм рт. ст. (Maron B.J. et al.,

2003). Обструкция клинически важна (от средней

степени до тяжелой) только в случаях, если гради-

ент выносящего тракта составляет >50 мм рт.ст.

В зависимости от величины градиента давле-

ния согласно классификации NYHA выделяют

следующие стадии заболевания:

I стадия — градиент давления до 25 мм рт. ст.,

как правило, жалоб больные не предъявляют;

II стадия — градиент давления до 36 мм рт. ст.,

самочувствие ухудшается при физической нагрузке;

III стадия — градиент давления до 44 мм рт. ст.,

выражены клинические симптомы — стенокардия,

одышка и нарушения гемодинамики

IV стадия — градиент давления 80 мм рт. ст. и

выше, имеются значительные нарушения гемо-

динамики.

При проксимальной форме ГКМП (субаорталь-

ном стенозе) наиболее характерными эхоКГ-при-

знаками являются утолщение межжелудочковой

перегородки и снижение ее экскурсии в базальном

сегменте, увеличение соотношения толщины меж-

желудочковой перегородки и задней стенки более

1,3 (1,5–2) (рис. 10.6), наличие градиента давления

при допплеровской эхоКГ (рис. 10.7).

Для дистальной формы (апикальной ГКМП)

при эхоКГ-ис следовании наиболее характерно

утолщение и уменьшение амплитуды движения

межжелудочковой перегородки в верхушечном сег-

менте по длинной оси в двухмерном изображении,

полость ЛЖ в левой апикальной четырехкамерной

позиции пикообразной формы за счет гипертрофии

дистальных отделов межжелудочковой перегородки

и прилегающих отделов задней стенки ЛЖ.

Рис. 10.6. ГКМП с обструкцией выносящего трак-

та ЛЖ, В-режим, парастернальная пози-

ция, длинная ось

Рис. 10.7. ГКМП с обструкцией выносящего трак-

та ЛЖ. Апикальная пятикамерная пози-

ция. Режим постоянно-волнового допплера

Концентрическая (симметричная) форма ха-

рактеризуется утолщением межжелудочковой

перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу при

значительном увеличении общей массы миокар-

да, уменьшением систолического и диастоличе-

ского объемов ЛЖ, повышением индекса соотно-

шения размеров левого предсердия и устья аорты.

Изолированная гипертрофия ПЖ при эхоКГ-

исследовании имеет следующие признаки: увели-

чение диастолической толщины и уменьшение ам-

плитуды движения межжелудочковой перегородки

в верхушечном сегменте, утолщение передней стен-

ки и уменьшение диастолического размера ПЖ.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

__________________________

1023

При биопсии миокарда выявляют хаотиче-

ское расположение и укорочение волокон мио-

карда, дегенеративные изменения с исчезнове-

нием мио фибрилл, деформацию ядер клеток,

фиброзное замещение миокарда.

Катетеризацию полостей сердца обычно про-

водят при клинически выраженной митральной

регургитации для оценки возможности хирурги-

ческого лечения. Внутрижелудочковые градиенты

давления выявляют в ЛЖ и реже в ПЖ. Градиент

повышается после экстрасистол, во время про-

бы Вальсальвы и после ингаляции амилнитрита.

Конечно-диастолическое давление повышено

вследствие сниженной податливости желудочка.

По данным вентрикулографии выявляют харак-

терную деформированность камеры, зависящую

от формы ГКМП и также иногда подтверждают

митральную регургитацию. Коронарные артерии

обычно широкие с адекватным кровотоком.

С помощью МРТ можно наиболее точно оце-

нить морфологические изменения, распростра-

ненность и выраженность гипертрофии мио-

карда, особенно при диагностике верхушечной

формы и гипертрофии нижней части межжелу-

дочковой перегородки и ПЖ, опре делить систо-

лическую и диастолическую функцию ЛВ.

При подозрении на ГКМП диагноз устанав-

ливают по данным генетического исследования

(анализ ДНК), которое позволяет выявить харак-

терные мутации генов, ответственных за синтез

сократительных белков кардиомиоцитов.

Лечение

Должно быть направлено на уменьшение диа-

столической дисфункции, гипердинамической

функции ЛЖ и устранение нарушений ритма

сердца.

Общие мероприятия включают ограничение

физических нагрузок, которые усугубляют гипер-

трофию миокарда, повышают внутрижелудочко-

вый градиент давления и риск внезапной смерти.

Блокаторы β-адренорецепторов являются пре-

паратами первой линии у больных независимо от

наличия или выраженности градиента внутрижелу-

дочкового давления, имеющих симптомы одышки

или непереносимости физических нагрузок: сни-

женной сократимостью ЛЖ, ограниченным латент-

ным градиентом выносящего тракта, сниженным

потреблением кислорода миокардом и ишемией

(схема 10.1). Блокаторы β-адрено рецепторов улуч-

шают симп томы у 70% больных, снижая ЧСС, таким

образом улучшая пассивное наполнение желудоч-

ков и уменьшая потребность миокарда в кислороде.

Альтернативой может быть применение ве-

рапамила, который в дозе до 480 мг/сут у боль-

ных как с необструктивной, так и обструктивной

ГКМП уменьшает выраженность симптоматики,

особенно боли в области сердца, улучшает рас-

слабление и наполнение желудочков, уменьша-

ет ишемию миокарда и сократимость ЛЖ. При

применении верапамила может возникать ухуд-

шение гемодинамики, увеличение обструкции

выносящего тракта, повышение давления в ЛА.

С осторожностью следует давать нагрузки боль-

ным с обструкцией выносящего тракта ЛЖ в покое.

При наличии нарушений сердечного ритма

целесообразно назначать блокаторы β-адрено-

рецепторов и антиаритмические средства, однако

следует отметить, что применение последних не

снижает риск внезапной смерти. У симптоматичных

пациентов с обструкцией дизопирамид действует

как антиаритмическое средство (в отношении как

суправентрикулярных, так и желудочковых арит-

мий) и как отрицательный инотропный агент вызы-

вает уменьшение выраженности симп томов. В дозах

300–600 мг/ сут может уменьшать обструкцию вы-

носящего тракта и объем митральной регургитации.

Для уменьшения выраженности побочных эффек-

тов можно применять в комбинации с блокатора-

ми β-адрено рецепторов в низких дозах. Не следует

применять дизопирамид с соталолом/амиодароном

вследствие риска проаритмогенного действия.

Наличие фибрилляции предсердий обычно хоро-

шо переносится, однако у больных с тяжелой диасто-

лической дисфункцией потеря предсердного «вклада»

вследствие аритмии может иметь не обратимые гемо-

динамические послед ствия, что требует неотложно-

го восстановления синусового ритма посредством

электрической или медикаментозной кардиоверсии

с помощью амиодарона. Последний эффективен

для предупреждения пароксизмов фибрилляции

предсердий. Контроль ритма с помощью блокаторов

β-адренорецепторов или верапамила улучшает кли-

нический статус пациентов. Применение варфарина

показано как при пароксизмальной, так и при посто-

янной форме фибрилляции предсердий.

Рекомендуется профилактическое примене-

ние антибиотиков для предупреждения возник-

новения инфекционного эндокардита.

При лечении СН у больных с ГКМП тера-

певтическая стратегия должна быть направле-

на на стимуляцию регрессии гипертрофии ЛЖ

и устранение симптомов СН путем снижения

давления наполнения ЛЖ без уменьшения ве-

личины сердечного выброса. В этих случаях пре-

паратами выбора могут быть ингиби торы АПФ

и антагонисты рецепторов ангиотензина II из-за

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1024

_________________________

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

их способности блокировать РААС и вызывать

обратное развитие гипертрофии ЛЖ.

Клинические исследования, проведенные

в последние годы, продемонстрировали благо-

приятное действие ингибиторов АПФ на ряд

важных показателей диастолической функции,

включая диастолическое наполнение, изово-

люмическое расслабление и взаимосвязь давле-

ние — объем ЛЖ и возможность обратного раз-

вития процессов ремоделирования миокарда.

При этом улучшение диастолической функции

(улучшение диастолической растяжимости и

способности к расслаблению миокарда, сниже-

ние конечно-диастолического давления напол-

нения ЛЖ) было более выражено у больных с ис-

ходно более тяжелой степенью дисфункции.

Лечебные мероприятия при ГКМП и СН

в определенной степени носят парадоксальный

характер. Диуретики следует применять с осто-

рожностью, предпочтительно при отсутствии

значимой обструкции выносящего тракта.

Инотропные агенты, направленные на сти-

муляцию систолического выброса (сердечные

гликозиды и прессорные амины), могут оказы-

вать неблагоприятный гемодинамический эф-

фект — они усиливают обструкцию выносяще-

го тракта и не снижают повышенное конечно-

диастолическое давление, могут вызвать разви-

тие асистолии. При сохраненной систолической

функции может возникнуть негативный эффект

из-за усиления сократимости путем повышения

внутриклеточной концентрации ионов кальция.

Таким образом, при ГКМП «чистый» эффект от

положительных инотропных средств (как уве-

личение жесткости миокарда, так и повышение

давления наполнения ЛЖ) приводит к ухудше-

нию диастолической функции. Тем не менее,

дигоксин можно применять у больных с диасто-

лической дисфунк цией и фибрилляцией пред-

сердий для снижения ЧСС и/или для восстанов-

ления синусового ритма.

Показания к проведению немедикаментоз-

ной терапии:

• значительная обструкция выносящего трак-

та ЛЖ (максимальный градиент ≥50 мм рт. ст.) и

тяжелые ограничивающие симп томы одышки;

• боль в сердце и пресинкопальные или син-

копальные состояния;

• рефрактерность к максимальной медика-

ментозной терапии.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Симптомы Синкопа

Осложнения

Обструкция

выносящего

тракта ЛЖ

Необструктивная

форма

Оценка риска

внезапной

сердечной смерти

- ЖТ/ФП в анамнезе

- семейный анамнез

- синкопа

- непостоянная ЖТ

- утолщение стенки

Прогрессирование

ФП

Кардиоверсия

Амиодарон

Контроль ЧСС

Антикоагулянты

Блокаторы

β-адренорецепторов

Дизопирамид

(Верапамил)

Блокаторы

β-рецепторов

Антагонисты

кальция

Ингибиторы АПФ

Диуретики

Дигоксин

Блокаторы

β-адренорецепторов

Спиронолактон

Имплантация

кардиовертера-

дефибриллятора

Амиодарон

Трансплантация

сердца

Миотомия-миэктомия

Септальная алкогольная

абляция

Двухкамерная стимуляция

ЖТ — желудочковая тахикардия; ФП — фибрилляция предсердий.

Схема 10.1. Алгоритм лечения больных с ГКМП

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

__________________________

1025

В последнее время успешно апробирован новый

метод для уменьшения обструкции выносящего

тракта у больных, рефрактерных к медикаментоз-

ной терапии, — перкутанная алкогольная абляция

межжелудочковой перегородки. Успешная алко-

гольная абляция сопровождается прогрессивным

уменьшением градиента в период от 6 до 12 мес

у 80% больных, что сопровождается улучшением

клинического статуса, уменьшением выраженности

симптомов и диастолической дисфункции и увели-

чением переносимости физических нагрузок.

Целью хирургического вмешательства при об-

струкции выносящего тракта является устранение

систолического переднего движения мит рального

клапана и септально-митрального контакта пу-

тем расширения выносящего тракта ЛЖ. Наи-

более часто выполняется септальная мио томия-

ми эктомия, в результате которой у 95% больных

отмечают значительное уменьшение градиента

выносящего тракта, митральной регургитации,

у 70% улучшаются клинические симптомы. При-

близительно у 5% пациентов операция осложня-

ется аортальной регургитацией, которая обычно

гемодинамически незначима.

Предупреждение внезапной смерти включает

идентификацию маркеров риска (включая синко-

пальные состояния, внезапную смерть родствен-

ников, наличие градиента выносящего тракта).

Наличие множественных клинических факторов

риска повышает риск внезапной смерти, таким

больным необходима имплантация кардиовертера-

дефибриллятора.

Прогноз

Неблагоприятный, наиболее часто больные

умирают внезапно, на фоне тяжелой физиче ской

нагрузки, в том числе при бессимптомном тече-

нии заболевания. ХСН развивается менее часто.

Уста новленные факторы риска внезапной смер-

ти при ГКМП: манифестация заболевания в мо-

лодом возрасте (до 16 лет), наличие в семейном

анамнезе эпизодов внезапной смерти, частые

синкопальные состояния, непродолжительные

эпизоды желудочковой тахикардии, выявленные

при 24-часовом мониторировании ЭКГ, патоло-

гическое изменение уровня АД при физической

нагрузке. Степень гипертрофии ЛЖ или наличие

обструкции выносящего тракта ЛЖ прогности-

ческого значения не имеют.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амосова Е.Н. (1999) Кардиомиопатии. Книга плюс, Киев, 422 с.

2. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-

судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування

кардіологічних хворих. Київ, 122 с.

3. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практ. руководство. МОРИОН, Киев, 480 с.

4. Целуйко В.И., Максимова Н.А., Кравченко Н.А. и др. (1998) Генетический

аспект гипертрофической кардиомиопатии. Кардиология, 6: 63–65.

5. Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. 2-е изд.

Практика, Москва, 344 с.

6. Adabag A.S., Casey S.A., Kuskowski M.A. et al. (2005) Spectrum and prog-

nostic signiﬁ cance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in

hypertrophic cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 697–704.

7. Arad M., Maron B.J., Gorham J.M. et al. (2005) Glycogen storage diseases

presenting as hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 352: 362–372.

8. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al. (2007) The role of endomyo-

cardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Sur. Heart J. Vol.

28, p. 3076–3093.

9. Crilley J.G., Boehm E.A., Blair E. et al. (2003) Hypertrophic cardiomyopathy due

to sarcomeric gene mutations is characterized by impaired energy metabolism ir-

respective of the degree of hypertroph. J. Amer. Coll. Cardiol., 41: 1776–1782.

10. Dorn G.W., Force T. (2005) Protein kinase cascades in the regulation of cardiac

hypertrophy. J. Clin. Invest., 115: 527–537.

11. Elliott P., Anderson B., Arbustini E. et al. (2007) Classiﬁ cation of the cardiomyopathy

position: statement from the European society of cardiology working group on myo-

cardial and pericardial deseases. Sur. Heart J. Vol. 29, p. 270–276.

12. Fassbach M., Schwartzkopff B. (2005) Elevated serum markers for collagen

synthesis in patients with hypertrophic cardiomyopathy and diastolic dysfunc-

tion. Z. Kardiol., 94: 328–335.

13. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One

Way S.r.l., 120 p.

14. Gietzen F.H., Leuner C.J., Obergassel L. et al. (2004) Transcoronary ablation

of septal hypertrophy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Feasibility,

clinical beneﬁ t, and short-term results in elderly patients. Heart, 90: 638–644.

15. Gomes A.V., Potter J.D. (2004) Cellular and molecular aspects of familial hy-

pertrophic cardiomyopathy caused by mutations in the cardiac troponin I gene.

Mol. Cell. Biochem., 263: 99–114.

16. Hughes S.E. (2004) The pathology of hypertrophic cardiomyopathy. Histopathol-

ogy, 44: 412–427.

17. Lips D.J., deWindt L.J., Kraaĳ D.J.W. et al. (2003) Molecular determinants

of myocardial hypertrophy and failure: alternative pathways for beneﬁ cial and

maladaptive hypertrophy. Eur. Heart J., 24: 883–896.

18. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. (2003) American College of

Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Docu-

ment on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of

Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents

and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J.

Amer. Coll. Cardiol., 42: 1687–1713.

19. Megevand A., Ingles J., Richmond D.R. et al. (2005) Long-term follow-up pf

patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy treated with dual cham-

ber pacing. Amer. J. Cardiol., 95: 991–993.

20. Minamisawa S., Sato Y., Tatsuguchi Y. et al. (2003) Mutation of the phospho-

lamban promoter associated with hypertrophic cardiomyopathy. Biochem. Bio-

phys. Res. Commun., 304: 1–4.

21. Montgomery J.V., Harris K.M., Casey S.A. et al. (2005) Relation of electrocar-

diographic patterns to phenotypic expression and clinical outcome in hypertro-

phic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 96: 270–275.

22. Moon J.C., Reed E., Sheppard M.N. et al. (2004) The histologic basis of late

gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic

cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 43: 2260–2264.

23. Morioka N., Shigematsu Y., Hamada M. et al. (2005) Circulating levels of heart-

type fatty acid–binding protein and its relation to thallium-201 perfusion defects

in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 95: 1334–1337.

24. Morita H., Seidman J., Seidman C.E. (2005) Genetic causes of human heart

failure. J. Clin. Invest., 115: 518–526.

25. Richard P., Charron P., Carrier L. et al. (2003) Hypertrophic cardiomyopathy:

Distribution of disease genes, spectrum of mutations and implications for a

molecular diagnosis strategy. Circulation, 107: 2227–2232.

26. Sherrid M.V., Barac I., McKenna W.J. et al. (2005) Multicenter study of the ef-

ﬁ cacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy.

J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 1251–1258.

27. Shirani J., Pick R., Roberts W.C. et al. (2000) Morphology and signiﬁ cance of the

left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyo-

pathy and sudden cardiac death. J. Amer. Coll. Cardiol., 35: 36–44.

28. Teraoka K., Hirano M., Ookubo H. et al. (2004) Delayed contrast enhancement of

MRI in hypertrophic cardiomyopathy. Magn. Reson. Imaging., 22: 155–161.

29. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3

ed. Lippincott

Williams&Wilkins, 1628 p.

30. Zen K., Irie H., Doue T. et al. (2005) Analysis of circulating apoptosis mediators

and proinﬂ ammatory cytokines in patients with idiopathic hypertrophic cardio-

myopathy. Int. Heart J., 46: 231–244.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1026

______________________________

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Определение

Рестриктивная кардиомиопатия — инфильт-

ративное или фиброзное поражение миокарда, ко-

торое характеризуется ригидными, неподатливыми

стенками желудочков, уменьшением наполнения

и диа столического объема одного или обоих же-

лудочков с нормальной или почти неизмененной

систолической функцией и толщиной стенок.

В основе заболевания лежит распространен-

ный интерстициальный фиброз.

Этиология

Множество врожденных или приобретенных

заболеваний могут приводить к рестриктивной

кардиомиопатии с вовлечением миокарда или

эндокарда. Миокардиальные формы рестрик-

тивной кардиомиопатии могут быть инфильтра-

тивными и неинфильтративными (табл. 11.1).

Болезнь может быть идиопатической или свя-

занной с другими инфильтративными, систем-

ными заболеваниями (амилоидоз, гемохроматоз,

саркоидоз и др.). К менее распространенным

причинам относят миокардит, трансплантацию

сердца. Одной из идентифицированных причин

рестриктивной кардиомиопатии является гипер-

эозинофилия. У больных с рестриктивной кар-

диомиопатией описаны миссенс-мутации в гене

тропонина I.

Патогенез

Ведущая роль в развитии рестриктивной кар-

диомиопатии принадлежит нарушениям иммуни-

тета с гиперэозинофильным синдромом, на фоне

которого вследствие инфильтрации дегранули-

рованных форм эозинофильных гранулоцитов

в эндомиокард формируются грубые морфологи-

ческие нарушения структуры сердца. В патогенезе

имеет значение дефицит Т-супрессоров, который

приводит к гиперэозинофилии, дегрануляции эо-

зинофильных гранулоцитов, что сопровождается

выделением катионных белков, оказывающих

токсическое действие на клеточные мембраны и

ферменты, участвующие в дыхании митохондрий,

а также тромбогенное действие на поврежден-

ный миокард. Повреждаю щие факторы гранул

эозинофильных гранулоцитов частично иденти-

фицированы, включают нейротоксины, эозино-

фильный белок, имеющий основную реакцию,

который, по-видимому, по вреждает клетки. Ней-

трофильные гранулоциты также могут оказывать

по вреждающее действие на миоциты . Недавно

установлено, что ассоциированные с рестриктив-

ной кардиомиопатией мутации в гене тропонина

I вызывают избыточное накопление ионов Ca

в миофиламентах и недостаточное ингибирова-

ние Ca

-АТФазы, что приводит к ухудшению

диастолической функции.

Патологическая анатомия

Размеры сердца небольшие, масса его состав-

ляет от 170 до 500 г. Характерно прогрессирующее

утолщение (может достигать 1 см) пристеночно-

го эндокарда, очень плотного на ощупь, состоя-

щего из фиброзной ткани. Фиброз локализуется

преимущественно в эндокарде верхушек обоих

желудочков, задней стенки ЛЖ и задней створки

митрального клапана, фиброз также может захва-

тывать сосочковые мышцы и хорды, что приво-

дит к нарушению функции клапанного аппарата

и формированию порока серд ца. В предсердиях

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай

Определение

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия

Патологическая физиология

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

ПЕРВИЧНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ РЕ-

СТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ....1030

ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ СИНДРОМ ..1031

Эндомиокардиальный фиброз

Эндокардит Леффлера

ЛИТЕРАТУРА ..................................................1032

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

______________________________

1027

и желудочках выявляют пристеночные тромбы.

Перикард не изменен.

В развитии рестриктивной кардиомиопатии

выделяют три морфологические стадии:

• некротическую — длится около 5 нед, ха-

рактеризуется гиперэозинофилией, массивной

дегенерацией и гибелью эозинофильных грану-

лоцитов, выраженной инфильтрацией эндокар-

да дегранулированными эозинофильными гра-

нулоцитами, наличием миокардита в сочетании

с артериитом;

• тромботическую — длится до 10 мес, ха-

рактеризуется пристеночным внутриполост ным

тромбообразованием и нарушениями микро-

циркуляции в коронарном русле, обратным раз-

витием инфильтрации миокарда и утолщением

эндокарда;

• стадию фиброза — длится годами, харак-

теризуется наряду с поражением париетального

эндокарда поражением сосочковых мышц и кла-

панного аппарата, возникновением митральной

и трикуспидальной недостаточности.

Фиброз может быть значительно выражен во

внутренних слоях мио карда с последующим раз-

витием гипертрофии и дилатации сердца, может

носить очаговый или диффузный характер.

Характерна гистологическая картина: выявля-

ются слои утолщенного эндокарда, под тромбами

отмечаются слои коллагеновой ткани, под кото-

рой размещается грануляционная ткань с боль-

шим количеством кровеносных сосудов и вос-

палительной инфильтрацией, преимущественно

эозинофильной. В эндокарде и миокарде могут

быть очаги некроза, позд нее — склеротическое

утолщение эндокарда. Волокна миокарда ориен-

тированы нормально, иногда гипертрофированы.

При инфильтративных заболеваниях проис-

ходит накопление амилоида (амилоидоз), гра-

нулемы (саркоидоз), железа, преимущественно

в саркоплазматическом ретикулуме (гемохрома-

тоз) или гликогена в миокарде или интерстиции.

Патологическая физиология

Независимо от этиологических фак торов при

рестриктивной кардиомиопатии вследствие ин-

фильтрации и фиброза эндокарда или миокарда

увеличивается жесткость (или снижается подат-

ливость) миокарда одного или обоих желудоч-

ков, нарушается их диастолическое расслабле-

ние, что вызывает резкое повышение давления

в желудочке при небольшом изменении объема,

что изменяет кровенаполнение сердца. Обычно

давление выше в ЛЖ по сравнению с правым, что

может отражать сравнительно сниженную подат-

ливость первого по сравнению с последним.

Толщина стенок желудочков незначительно

или умеренно увеличена. Заполнение ригидно-

го ЛЖ происходит в основном в фазу быстрого

наполнения, в то время как в фазу медленного

наполнения и в систолу предсердия объем суще-

ственно не меняется.

Утолщение эндокарда или инфильтрация

миокарда с потерей миоцитов, компенсаторной

гипертрофией и фиброзом могут обусловить на-

рушение функции AV-клапана, приводя к ми-

тральной или трикуспидальной регургитации.

Вовлечение узлов и проводящих путей вызывает

дисфункцию синоатриального узла и блокады

сердца различной степени. Основным гемодина-

мическим результатом наличия ригидных, непо-

датливых камер сердца является высокое давле-

ние наполнения ПЖ и ЛЖ, часто возникает ле-

гочная гипертензия. Нарушение си столической

функ ции нехарактерно, однако может возник-

нуть, если компенсаторная гипертрофия стано-

вится неадекватной для поддержания сократи-

тельной функции инфильтрированных или фи-

брозных камер.

Классификация

В настоящее время в рамках идиопатической

рестриктивной кардиомиопатии выделяют сле-

дующие заболевания:

Таблица 11.1

Причины рестриктивной кардиомиопатии

Миокардиальная

Эндомиокардиальная

Неинфильтративная Инфильтративная

- идиопатическая

- семейная

- гипертрофическая

- при склеродермии

- при Pseudoxanthoma

elasticum

- диабетическая

- амилоидоз

- саркоидоз

- болезнь Гоше

- синдром Гурлера

- жировая инфильтрация

- гемохроматоз

- саркоидоз

- болезнь Фабри

- гиперэозинофильный синдром

- эндомиокардиофиброз

- карциноидный синдром

- метастазирование карциномы

- облучение

- антрациклины

- фармакологические средства, вызываю-

щие фиброзный эндокардит (серотонин,

эрготамин, бусульфан)

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1028

______________________________

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

• первичная идиопатическая рестриктивная

кардиомиопатия;

• гиперэозинофильный синдром:

- эндомиокардиальный фиброз;

- эндокардит Леффлера;

• эндокардиальный фиброэластоз (у ново-

рожденных и детей младшего возраста).

Обсуждается, что, возможно, эти заболевания

имеют сходный патогенез или представляют со-

бой разные стадии одного процесса.

Клиническая картина

Клинические симптомы тесно связаны с вели-

чиной давления в левом предсердии, необходимом

для компенсации недостаточного наполнения же-

лудочка. Это приводит к типичному нарушению

толерантности к физической нагрузке в ранних

стадиях и одышке в покое и симптомам низкого

сердечного выброса (повышенная слабость) при

дальнейшем развитии. Повышение ЧСС умень-

шает время диастолы и уменьшает адекватное на-

полнение желудочков. Клинические симптомы

зависят от типа поражения сердца: правожелудоч-

кового, левожелудочкового или смешанного пра-

во- и левожелудочкового. Кардиалгический син-

дром и синкопальные состояния нехарактерны.

К наиболее характерным клиническим симп-

томам рестриктивной кардиомиопатии относят:

1. При поражении ПЖ:

• увеличение сердца с преобладанием гипер-

трофии и дилатации правых отделов, тяжелая

правожелудочковая недостаточность;

• трехчленный ритм (ритм галопа), систоли-

ческий шум недостаточности трехстворчатого

клапана;

• повышение венозного давления, набухание

яремных вен;

• увеличение печени;

• выраженные периферические отеки, асцит,

анасарка.

2. При поражении ЛЖ:

• систолический шум;

• признаки левожелудочковой недостаточ-

ности;

• митральная недостаточность;

• увеличение размеров левого предсердия;

• застой в легких;

• гипертензия малого круга кровообращения.

3. При поражении обоих желудочков:

• тотальная СН.

4. Выпот в перикард, плевру.

5. Тяжелые нарушения ритма (фибрилляция

предсердий, эктопические аритмии).

6. Тромбоэмболический синдром.

Диагностика

На ЭКГ при поражении ПЖ выявляются:

• синусовая тахикардия, аритмия, наиболее

часто — фибрилляция предсердий;

• блокада правой ножки пучка Гиса;

• снижение вольтажа комплекса QRS;

• патологический зубец Q в отведениях V

1–2

;

• снижение сегмента ST,инверсия зубца Т;

• высокий зубец Р.

На ЭКГ при поражении ЛЖ выявляются:

• синусовая тахикардия;

• признаки гипертрофии левого предсердия

и ЛЖ;

• блокада левой ножки пучка Гиса;

• наджелудочковые аритмии.

Фибрилляция предсердий часто возникает

вследствие дилатации предсердия. Желудочко-

вые аритмии или поперечная блокада часто раз-

виваются в тяжелых случаях и часто являются

причиной смерти.

При рентгенологическом исследовании боль-

ных с поражением ПЖ выявляются значительное

увеличение размеров правого предсердия, малая

амплитуда зубцов рентгенокимограммы ПЖ на

фоне отсутствия признаков застоя в легких. При

поражении ЛЖ увеличено левое предсердие,

вблизи верхушки сердца и в области пути отто-

ка определяется линейная тень кальцификации,

в легких — характерная картина смешанного за-

стоя.

ЭхоКГ-исследование является основным

в диагностике заболевания, могут выявляться

следующие признаки:

• систолическая функция в начальной стадии

не нарушена;

• дилатация предсердий (рис. 11.1);

• парадоксальное движение межжелудочко-

вой перегородки;

• гипертрофия миокарда чаще отсутствует;

• утолщение эндокарда;

• уменьшение полости пораженного желу-

дочка (или обоих желудочков);

• пансистолическое пролабирование задней

створки митрального клапана;

• функциональная митральная регургитация

вследствие инфильтрации миокарда и сосочко-

вых мышц или утолщения эндокарда;

• увеличение скорости потока трикуспидаль-

ной регургитации;

• укорочение времени изоволюмического

расслабления;

• увеличение пика раннего наполнения;

• уменьшение пика позднего предсердного

наполнения желудочков;

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 11

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

______________________________

1029

• расширение пути оттока из ПЖ и увеличе-

ние правого предсердия при поражении ПЖ;

• изменение кровотока в легочной вене.

Рис. 11.1. Рестриктивная кардиомиопатия. В-режим,

апикальная четырехкамерная позиция

Могут визуализироваться внутриполостные

тромбы. В конечной стадии заболевания мо-

жет также нарушаться систолическая функция

сердца.

С помощью допплерографии возможно про-

ведение детализированного эхоКГ-анализа диа-

столической функции. Импульсно-волновой

режим допплеровского исследования трансми-

трального потока показывает рестриктивный

тип диастолической дисфункции, увеличение

соотношения максимальной скорости пото-

ка раннего наполнения (Е) к позднему (А) >2

(рис. 11.2), укорочения времени замедления

раннего диастолического потока на митральном

клапане <150 мс (в норме 150–220 мс), а также

уменьшение времени изоволюметрического рас-

слабления <60 мс (в норме 60–100 мс).

При дифференциальном диагнозе с кон-

стриктивным перикардитом центральную роль

играет тканевая допплерография (рис. 11.3).

Значительное снижение скорости движения ме-

диального митрального кольца в раннюю (Еа) и

позднюю (Аа) диастолу является признаком тя-

желой рестрикции. При величине Еа≥ 8,0 см/с

можно с высокой точностью (чувствительность

95% и специфичность 96%) установить диагноз

констриктивного перикардита.

Методом МРТ и КТ можно выявить нару-

шение наполнения в ранних и далеко зашедших

стадиях рестриктивной кардиомиопатии, что со-

впадает с данными эхоКГ.

Для подтверждения диагноза золотым стан-

дартом является подтверждение рестриктивного

наполнения при помощи комбинированной ка-

тетеризации ЛЖ и ПЖ.

Кривая давления в желудочках характерно из-

менена: в начале диастолы давление в желудочке

снижается, а затем быстро повышается и дости-

гает плато, оставаясь неизменным в середине и

конце диастолы, имеет вид «диастолического

западения и плато» (вид квадратного корня),

конечно-диастолическое давление в ЛЖ обыч-

но на несколько миллиметров ртутного столба

выше, чем в ПЖ, определяется легочная гипер-

тензия.

Рестриктивная гемодинамика является абсо-

лютным критерием диагноза рестриктивной кар-

диомиопатии.

Рис. 11.2. Рестриктивная кардиомиопатия. Апи-

кальная четырехкамерная позиция. Режим

импульсно-волнового допплера. Рестрик-

тивный тип трансмитрального потока

Рис. 11.3. Рестриктивная кардиомиопатия. Апи-

кальная четырехкамерная позиция. Режим

тканевого допплера

Верифицирующим методом диагностики яв-

ляется эндомио кардиальная био псия. На ранней

стадии заболевания выявляют характерные эози-

нофильные инфильтрации, в дальнейшем — ин-

терстициальный фиброз и утолщение эндокарда,

фиброз миокарда.