Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1010

_____________________________

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Патогенез

Основной из метаболитов этанола, ацеталь-

дегид, оказывает прямое повреждающее воздей-

ствие на клеточные и субклеточные мембраны

кардиомиоцитов, связанное с их способностью

растворять липиды и увеличивать текучесть био-

логических мембран. На определенном этапе

интоксикации это может вызывать нарушение

обмена веществ в миокарде и ингибирование

основных путей утилизации энергии в клетках

сердца, в результате угнетения функции дыха-

тельной цепи митохондрий возникает гипоксия

миокарда. Опосредованное воздействие проис-

ходит в результате влияния алкоголя на различ-

ные отделы нервной системы и функцию надпо-

чечников.

Патологическая анатомия

Длительное употребление алкоголя вызывает

жировую инфильтрацию миокарда, дегенера-

тивные изменения в стенках коронарных арте-

рий и нейронах, расположенных в сердце. При

микроскопическом исследовании отмечают ис-

чезновение поперечной исчерченности миофи-

брилл, пикноз ядер, интерстициальный отек,

вакуольную и жиро вую дистрофию, иногда еди-

ничные или множественные очаги некроза, мел-

кие участки фиброза.

Клиническая картина

Как правило, больные упорно отрицают зло-

употребление алкоголем.

Развернутую клиническую картину с явлени-

ями СН, стойкими нарушениями ритма и прово-

димости, тромбоэмболическими осложнениями,

кардиомегалией выявляют редко.

Первым клиническим проявлением наибо-

лее часто бывают нарушения ритма без призна-

ков застойной СН. Развитие заболевания имеет

несколько стадий — от функциональных рас-

стройств, нарушений ритма сердца преходяще-

го характера до стойкой гипертрофии миокарда

с последующим развитием СН.

К наиболее частым и типичным клиническим

симптомам относят:

• возбуждение, тремор рук, суетливость,

многословность;

• ощущение нехватки воздуха, кардиалгию,

тахикардию;

• похолодение конечностей;

• ощущение жара во всем теле, гиперемию

кожи лица, инъецированность склер;

• потливость;

• повышение АД.

Начальными признаками заболевания при-

нято считать сердцебиение и одышку при фи-

зической нагрузке. На более поздних стадиях

заболевания состояние пациентов постепенно

ухудшается.

Диагностика

На ЭКГ характерными изменениями являются

укорочение интервала Р–Q, удлинение интервала

Q–T в сочетании с небольшой элевацией сегмен-

та ST и заостренным высоким с широким осно-

ванием зубцом Т, синусовая аритмия, бради- или

тахикардия. Нередко нарушения ритма (пред-

сердная и желудочковая экстрасистолическая

аритмия, фибрилляция предсердий) и проводи-

мости (атриовентрикулярная и внутрижелудочко-

вая блокады) возникают после длительного и/или

однократного употребления большого количества

алкоголя (синдром «празд ничного» сердца).

О наличии алкогольной кардиомиопатии мо-

жет свидетельствовать отсутствие определенной

причины фибрилляции предсердий (тиреоток-

сикоз, ревматический порок сердца) у мужчин

молодого возраста.

Диагностику затрудняет и отсутствие марке-

ров алкогольного поражения сердца.

Диагностировать алкогольную кардиомиопа-

тию легче в том случае, если в анамнезе имеются

указания на длительное употребление алкоголя

и определяются клинические признаки кардио-

мегалии, аритмии или застойной СН при отсут-

ствии других причин, способных привести к ана-

логичным нарушениям сердечной деятельности.

При ЭхоКГ-исследовании отмечается дилата-

ция полости ЛЖ, снижение его сократительной

способности, возможна диффузная гипоксия.

При допплеровском исследовании могут выяв-

ляться признаки митральной регургитации.

Лечение

При лечении обязательно исключают упо-

требление алкоголя. Полная абстиненция может

остановить прогрессирование поражения сердца

на ранних этапах (обычно в первые 2–6 мес).

На ранних стадиях без проявлений СН и при

наличии кардиа л гии, тахикардии, АГ и аритмии

рекомендованы блокаторы β-адренорецепторов.

При выраженной кардиомегалии следует назна-

чать сердечные гликозиды, однако строго кон-

тролировать их прием в целях предупреждения

кардиотоксического эффекта. В комплексное ле-

чение включают мочегонные средства, витамины,

анаболические гормоны, соли калия и магния.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

_____________________________

1011

Прогноз

При полном отказе от употребления спиртных

напитков и под влиянием лечения размеры серд-

ца у больных с алкогольной кардиомиопатией не-

редко уменьшаются. Восстановление основных

функций миокарда и улучшение общего состояния

наступают очень медленно, сроки относительного

выздоровления исчисляются месяцами и годами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров А.А., Кухаренко С.С. (2006) Миокардиальные проблемы

ожирения. Рос. кардиол. журн., 2: 11–17.

2. Артемчук А.Ф. (2000) Клинические особенности и терапия сердечно-

сосудистых нарушений при алкоголизме. Укр. кардіол. журн., 4: 68–71.

3. Ефимов А.С., Соколова Л.К., Рыбченко Ю.Б. (2005) Сахарный диабет и

сердце. Мистецтво лікування, 34: 44–49.

4. Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. (2006) Сердце при эндокринных заболеваниях.

Библиотечка практикующего врача, Киев, 200 с.

5. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с.

6. Моисеев В.С., Сумароков А.В. (2001) Болезни сердца. Универсум

паблишинг, Москва, с. 369–378.

7. Alpert M.A. (2001) Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of

the clinical syndrome. Amer. J. Med. Sci., 321: 225–236.

8. Bartnik M., Van der Berghe G., Betteridge J. et al. (2007) Guidelines on diabe-

tes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur. Heart J., 28: 88–136.

9. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. (2007) The role of endomyocar-

dial biopsy in the management of cardiovascular disease. Eur. Heart J., 28:

3077–3093.

10. Côté M., Matias I., Lemieux I. et al. (2007) Circulating endocannabinoid levels,

abdominal adiposity and related cardiometabolic risk factors in obese men. Int.

J. Obes. (Lond), 31: 692–699.

11. Di Marzo V., Matias I. (2005) Endocannabinoid control of food intake and en-

ergy balance. Nature Neuroscience, 8: 585–589.

12. Falk R.H. (2005) Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Cir-

culation, 112: 2047–2060.

13. Fauchier L. (2003) Alcoholic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias.

Chest., 123: 1320–1325.

14. Galinier M., Pathak K., Roncalli J. et al. (2005) Obesity and cardiac failure.

Arch. Mal. Coeur. Vaiss., 98: 39–45.

15. Gertz M.A., Blood E., Vesole D.H. et al. (2004) A multicenter phase 2 trial of

stem cell transplantation for immunoglobulin light-chain amyloidosis (E4A97):

An Eastern Cooperative Oncology Group Study. Bone Marrow Transplant.,

34: 149–154.

16. Hemery Y., Broustet H., Guiraude O. et al. (2000) Alcohol and rhythm disor-

ders. Ann. Cardiol. Angeiol., 49: 473–479.

17. Huss J.M., Kelly D.P. (2005) Mitochondrial energy metabolism in heart failure:

a question of balance. J. Clin. Invest., 115: 547–555.

18. Ingwall J.S., Weiss R.G. (2004) Is the failing heart energy starved? On using

chemical energy to support cardiac function. Circ. Res., 95: 135–145.

19. Katz A.M. (2006) Physiology of the heart. 4th ed. Williams&Wilkins, Lippincot,

644 p.

20. Kholova I., Niessen H.W. (2005) Amyloid in the cardiovascular system: a re-

view. J. Clin. Pathol., 58: 125–133.

21. Maceira A.M., Joshi J., Prasad S.K. et al. (2005) Cardiovascular magnetic

resonance in cardiac amyloidosis. Circulation, 111: 186–193.

22. Matias I., Gonthier M.P., Orlando P. et al. (2006) Regulation, function, and dys-

regulation of endocannabinoids in models of adipose and beta-pancreatic cells

and in obesity and hyperglycemia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 91: 3171–3180.

23. Miller S.R., Sekĳ ima Y., Kelly J.W. (2004) Native state stabilization by NSAIDs

inhibits transthyretin amyloidogenesis from the most common familial disease

variants. Lab. Invest., 84: 545–552.

24. Murtagh B., Hammill S.C., Gertz M.A. et al. (2005) Electrocardiographic ﬁ nd-

ings in primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement.

Amer. J. Cardiol., 95: 535–537.

25. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. et al. (2006) Obesity and cardiovascular disease:

pathophysiology, evaluation and effect of weight loss. Circulation,113: 898–918.

26. Rajkumar S.V., Dispenzieri A., Kyle R.A. (2006) Monoclonal gammopathy of

undetermined signiﬁ cance, Waldenstrom macroglobulinemia, AL amyloidosis,

and related plasma cell disorders: Diagnosis and treatment. Mayo Clin. Proc.,

81: 693–703.

27. Rutter M.K., Parise H., Benjamin E.J. et al. (2003) Impact of glucose intoler-

ance and insulin resistance on cardiac structure and function: sex-related dif-

ferences in the Framingham Heart Study. Circulation, 107: 448–454.

28. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed. Williams&

Wilkins, Lippincott, 1628 p.

29. Torp-Pedersen C., Caterson I., Coutinho W. et al. (2007) Cardiovascular re-

sponses to weight management and sibutramine in high-risk subjects: an

analysis from the SCOUT trial. Eur. Heart J., 28: 2915–2923.

30. Trayhurn P., Wood I.S. (2004) Adipokines: inﬂ ammation and the pleiotropic role

of white adipose tissue. Br. J. Nutr., 92: 347–355.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1012

______________________________

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Определение

ДКМП — заболевание сердечной мышцы, ха-

рактеризующееся дилатацией и систолической

дисфункцией ЛЖ при отсутствии нарушений на-

полнения (гипертензия, клапанные пороки) или

ИБС, способных вызвать глобальное ухудшение

систолической дисфункции. Может также при-

сутствовать дилатация и дисфункция ПЖ, одна-

ко это не обязательно для постановки диагноза.

Эпидемиология

Об истинной распространенности ДКМП су-

дить трудно, поскольку частота ее выявления в раз-

личных регионах неодинакова. Идиопатическую

ДКМП отмечают в 0,4 случая на 1 тыс. населения,

ежегодно выявляют 0,08 нового случая на 1 тыс. на-

селения, что составляет приблизительно 25% всех

случаев кардиомиопатии и является причиной

ежегодной смерти 10 тыс. больных. Мужчины бо-

леют в среднем в 3 раза чаще, чем женщины.

Этиология

Этиология ДКМП окончательно не установ-

лена. Многие исследователи придерживаются

полиэтиологической гипотезы происхождения

заболевания — описано достаточно случаев раз-

вития ДКМП, являющейся конечным результа-

том различных патологических процессов. Вы-

деляют идиопатическую, семейную (или генети-

ческую), вирусную (и/или иммунную) и ассоци-

ированную с известными сердечно-сосудистыми

заболеваниями ДКМП.

Идиопатическая ДКМП, которая является

первичным заболеванием миокарда неизвестной

причины, развивается у 40% больных. Семейная

ДКМП главным образом ассоциируется с мута-

циями в генах цитоскелета и экстрацеллюлярно-

го матрикса.

В последнее время достигнут значительный

прогресс в области молекулярной генетики

ДКМП. У 20% больных заболевание наследуется

или имеются указания в семейном анамнезе. При

наследственных формах установлен аутосомно-

доминантный, аутосомно-рецессивный, а так-

же связанный с Х-хромосомой гена или мито-

хондриальной трансмиссией тип наследования.

Мутации выявлены в генах кардиомиоцитов,

которые кодируют контрактильные белки или

их регулирующие элементы, включая компо-

ненты саркомера, цитоскелета, а также различ-

ные механизмы, обеспечивающие сопряжение

процессов возбуждения — сокращения, бета-

адренергические пути проведения и процессы,

приводящие к дефициту энергетических ме-

ханизмов, в том числе мутации митохондрий,

метаболизм гликогена, обмен кальция, а также

транскрипторную регуляцию.

Возникновение ДКМП связывают с вариан-

тами мутаций гена актина, важное значение так-

же отводится патологии гена белка дистрофина,

входящего в состав комплекса, связывающего

мышечный цитоскелет кардиомиоцита с экстра-

целлюлярным матриксом.

Результаты исследования CARDIGENE (1999)

свидетельствуют, что при ДКМП имеют значе-

ние генетические нарушения путей эндотелина

и полиморфизм гена эндотелиновых рецепторов

типа А — первый идентифицированный генети-

ческий фактор риска развития заболевания.

Существует вирусно-иммунологическая тео-

рия возникновения ДКМП. При ДКМП вы-

явлен ряд нарушений иммунной регуляции,

включая гуморальную и клеточную аутоиммун-

ную реактивность по отношению к миоцитам,

снижение содержания и клеточной активности

естественных киллеров и отклонения в деятель-

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай

Определение

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1018

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

______________________________

1013

ности супрессорных клеток. Наличие наруше-

ний иммунной регуляции и множества антими-

окардиальных антител при ДКМП согласуется

с этой гипотезой: при иммунологическом ис-

следовании повышение титров антител к вирусу

Коксаки В3 выявляли у 40% больных с ДКМП

и только у 2% — в группе здоровых лиц, при этом

в эндомиокардиальных биоптатах не определяли

признаков миокардита. У 50% больных ДКМП

выявляют антитела к миокарду, у 49% — антиин-

терфибриллярные антитела, у 30% — сенсибили-

зацию к сердечному антигену. Активация ауто-

иммунных процессов приводит к образованию

антител к миозину и β

-адрено рецепторам.

Причиной угнетения активности естествен-

ных киллеров может служить первичное нару-

шение их созревания, детерминированное анти-

генами системы HLA, у больных с ДКМП чаще

всего выявляют гаплотипы HLA B27, HLA A2,

HLA DQ4 и HLA DR4, что указывает на наслед-

ственную предрасположенность к заболеванию

и свидетельствует о возможной его иммунной

основе. Несмотря на выявление нарушений гу-

морального иммунитета, в целом вирусно-

инфек ционно-аутоиммунная гипотеза на сегод-

ня остается недоказанной.

Патогенез

Патогенез ДКМП следует прежде всего рас-

сматривать на молекулярном уровне, поскольку

нарушается экс прессия генов, приводящая к из-

менению фенотипа. Выделяют несколько меха-

низмов, лежащих в основе развития заболевания:

одиночный генный дефект; полиморфные изме-

нения генов-модификаторов (в гене АПФ и дру-

гих компонентах РААС и β

-адренергических ре-

цепторах); нарушение экспрессии нормальных

генов, кодирующих белки, которые регулируют

сократительную функцию сердца или формиру-

ют структуру его полостей.

Мутации генов, кодирующих белки внекле-

точного матрикса, могут служить причиной

ослаб ления механической взаимосвязи между

последним и кардио миоцитами, возможным

следствием чего является прогрессирующая

дилатация сердца. В оставшихся кардиомиоци-

тах происходит повреждение внутриклеточных

органелл, в том числе и отвечающих за энерге-

тику клетки. Вследствие этого быстро расщепля-

ется АТФ, что ведет не только к нарушению про-

цесса сокращения, но и к контрактуре миокар-

да в результате нехватки энергии и кальциевой

перегрузки.

Определенная роль в развитии фиброза от-

водится деградации нормального коллагенового

матрикса метал ло протеиназами, активация ко-

торых происходит вследствие активации про-

воспалительных цитокинов и экспозиции сво-

бодных кислородных радикалов (оксидантного

стресса).

При повреждении миокарда и дилатации

серд ца происходит активация различных ком-

пенсаторных механизмов, направленных на нор-

мализацию сердечной деятельности (схема 9.1).

Долговременные компенсаторные механиз-

мы включают развитие гипертрофии оставшихся

жизнеспособных кардиомиоцитов и изменение

геометрии камер сердца, что составляет суть ре-

моделирования ЛЖ.

Гипертрофия миокарда не достигает адекват-

ной степени и не соответствует нуждам дилати-

рованного сердца, поскольку сократительная

активность гипертрофированного миокарда на

единицу массы ниже, чем в здоровом сердце. По-

степенно происходит изменение геометрии же-

лудочка от нормальной эллипсоидной до сфери-

ческой формы (ремоделирование) и постепенное

преобладание дилатации над гипертрофией его

стенки. Сердечный выброс поддерживается та-

хикардией и большим объемом диастолического

наполнения, который в свою очередь повышает

внутримиокардиальное напряжение как в си-

столу, так и диастолу и увеличивает по требность

миокарда в кислороде. Эти процессы являются

пусковым механизмом активации РААС и сти-

мулируют выделение норадреналина симпатиче-

скими терминалями, а также секрецию НУП.

Длительная чрезмерная активация РААС

оказывает повреждающее действие, следстви-

ем чего является потенцирование активности

других нейрогормональных систем, коронарная

и системная вазоконстрикция, непосредствен-

ное токсическое повреждающее действие ангио-

тензина II на кардиомиоциты, что приводит к их

дисфункции и гибели.

Длительная активация САС оказывает ряд не-

гативных эффектов на сердечно-сосудистую си-

стему, включая повышение потребности в кис-

лороде, уменьшение силы сокращения (вслед-

ствие повышения ЧСС), повышение концентра-

ции катехоламинов в плазме крови, снижение

чувствительности β-адренорецепторов к кате-

холаминам, угнетение функ ции митохондрий,

нарушение окислительно-восстановительного

равновесия, что опосредуется через β-рецепторы

сердца и цАМФ.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1014

______________________________

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

В результате нарушений со стороны

β-адренергических путей проведения, в значи-

тельной мере модулирующих функцию сердца

на рецепторном и клеточном уровнях, проис-

ходит значительное уменьшение количества и

плотности β

-рецепторов в пораженном серд-

це, тогда как плотность β

-рецепторов оста-

ется практически без изменений. В совокуп-

ности с повышением концентрации блоки-

рующих G-протеинов и усилением процессов

β-рецепторного фосфорилирования эти изме-

нения усугубляют нарушения сократительной

функции пораженного миокарда.

Активация нейрогормонов, цитокинов, пере-

стройка биомеханики миокарда обусловлива-

ют изменение генной экспрессии, гибель кар-

диомиоцитов, клеточное ремоделирование, что

в свою очередь является причиной дисфункции

миокарда и его ремоделирования. Возможно,

определенный генотип изначально приводит к

активации нейрогормонов и цитокинов. Боль-

шую роль играют эндотелин-1 и ФНО-α.

Нарушение насосной функции сердца при

ДКМП может быть обусловлено уменьшением

количества самих кардиомиоцитов. Активация

процессов, связанных с механическим перерас-

тяжением стенок пораженного сердца, с эффек-

тами системы нейрогуморальной регуляции и

цитокинами отражается в прогрессирующей по-

тере контрактильных элементов путем апоптоза

и некроза.

Патологическая анатомия

Заболевание характеризуется резкой дилата-

цией всех полостей сердца, масса сердца может

достигать 1000 г и более.

В полостях предсердий и желудочков часто (при

вскрытии >50%) выявляют пристеночные тром-

бы. АV-отверстие значительно растянуто, створки

клапана слегка белесоваты, удлинены, как и сухо-

жильные нити. Сосочковые мышцы гипертрофи-

рованы, часто резко склерозированы.

Микроскопически специфических измене-

ний нет, определяют неравномерную гипертро-

фию кардиомиоцитов с большими неправильной

формы ядрами, также заметна очаговая жировая

дистрофия мышечных волокон, дезорганизация

миофибрилл, потеря миофиламентов, миоцито-

лиз, коллапс стромы, интерстициальный фиброз.

Вновь образуемые коллагеновые структуры харак-

теризуются извращенным соотношением между

типами коллагена и нарушением архитектоники

взаиморасположения волокон. При ДКМП вы-

являют преобладание колла генов I+III типа, уме-

ренное содержание коллагена VI типа и снижен-

ное содержание коллагена IV типа.

Отмечают выраженные дегенеративные и не-

кробиотические изменения кардиомиоцитов (ис-

ÑÍ

Схема 9.1. Компенсаторные механизмы при развитии СН при ДКМП

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

______________________________

1015

чезновение поперечной исчерченности, вакуо-

лизация ядер, некроз, умеренное содержание

гликогена). Нередко определяют воспалительные

инфильтраты, при гистологическом исследова-

нии биоптатов миокарда в интерстициальной тка-

ни мио карда насчитывают от 5 до 10 лимфоцитов

при увеличении в 400 или 200 раз соответственно.

Клиническая картина

Доминирующим клиническим симптомом

является нарастающая СН. Как правило, ран-

ние стадии заболевания выявляют случайно при

профилактическом рентгенологическом или

эхоКГ-исследовании. Период от появ ления пер-

вых симптомов до возникновения развернутой

клинической картины составляет обычно 2 года.

Клинические симптомы обусловлены дис-

функцией левого, правого или обоих желудоч-

ков. У ⅓ больных возможна боль за грудиной, не-

редко — различные нарушения ритма, характер-

ными являются эпизоды тромбоэмболии сосудов

большого и малого круга кровообращения.

При прогрессировании заболевания и появ-

лении декомпенсации симптомы в общем харак-

терны для СН.

Диагностика

На ЭКГ специфичных признаков нет, могут

выявляться нарушения внутрижелудочковой

проводимости, блокада левой ножки пучка Гиса,

снижение вольтажа зубца R, возможны наруше-

ния ритма сердца, в том числе экстрасистоли-

ческая аритмия, пароксизмальная тахикардия,

фибрилляция предсердий. По данным суточного

мониторирования ЭКГ часто выявляют тяжелые

желудочковые нарушения ритма, не определяе-

мые при обычной регистрации ЭКГ.

При рентгенологическом исследовании вы-

являют кардиомегалию, застойные изменения в

малом круге кровообращения (рис. 9.1).

ЭхоКГ является основным методом диагнос-

тики, с помощью которой определяют размеры

ЛЖ, степень повышения конечного диастоли-

ческого давления, нарушения его си столической

и диастолической функ ции. У больных с ДКМП

отмечают выраженную дилатацию ЛЖ (рис. 9.2)

и левого предсердия (рис. 9.3), толщина стенок

нормальная или уменьшена. Важным является

также определение наличия дилатации ПЖ, из-

мерение систолического давления в ПЖ по сте-

пени трикуспидальной регургитации с помощью

допплеровского исследования. Часто выявляют

внутриполостные тромбы.

Рис. 9.1. Рентгенограмма больного с ДКМП

Рис. 9.2. ДКМП. М-режим

Ремоделирование миокарда ассоциируется с на-

рушением гемодинамики и уменьшением ФВ, удар-

ного объема, увеличением объемов и повышением

давления в камерах сердца. Нередко выявляют дила-

тацию кольца митрального и трехстворчатого клапа-

нов и признаки клапанной регургитации.

Рис. 9.3. ДКМП. В-режим, парастернальная пози-

ция, длинная ось

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1016

______________________________

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Данные иммунологических исследований

свидетельствуют о достоверном снижении ак-

тивности естественных киллеров, повышении

уровня ФНО-α по сравнению со здоровыми ли-

цами, а также о наличии специфических цирку-

лирующих антител, которые являются важными

маркерами ДКМП: антимиозиновые антитела

(к тяжелым цепям α- и β-миозина), антимито-

хондриальные антитела (к М7, к адениннуклео-

тидному транслокатору — ферменту внутренней

мембраны митохондрий сердца, осуществляю-

щему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой

кардиомиоцитов и матриксом этих органелл),

антитела к β-адренорецепторам.

При проведении прижизненной биопсии

мио карда выявляют неспецифические дегенера-

тивные изменения различной степени, миоцито-

лиз, очаги некроза.

Характерные морфологические признаки

ДКМП при гистологическом исследовании от-

сутствуют. Как правило, выявляют множествен-

ные очаги фиброзного замещения миокарда,

иногда воспалительные инфильтраты.

При радионуклидной вентрикулографии опре-

деляют расширение полостей сердца, нарушение

локальной сократимости на фоне диффузного

снижения сократимости миокарда, значительное

снижение ФВ ЛЖ и ПЖ.

При сцинтиграфии миокарда с

201

Tl выявля-

ют диффузные и очаговые дефекты накопления

изотопа. При сцинтиграфии миокарда с

изотоп накапливается в воспалительных очагах

при мио кардите и не накапливается при ДКМП.

Катетеризацию полостей сердца проводят,

если диагноз остается под сомнением пос ле не-

инвазивного исследования. Сердечный выброс

может быть нормальным или сниженным, ФВ

снижена, на ангиограмме отмечается диффузный

гипо кинез. Повышение конечно-диастолического

давления в ЛЖ отмечают в поздних стадиях забо-

левания. Во время катетеризации можно произве-

сти биопсию миокарда из каждого желудочка.

Диагностические критерии ДКМП включа-

ют подтверждающие и исключающие признаки.

К подтверждающим признакам относят про-

грессирующую недостаточность кровообраще-

ния, резистент ную к лечению; кардиомегалию

с наличием относительной недостаточности

митрального и трехстворчатого клапанов; тром-

боэмболический синдром; нарушения ритма и

проводимости; относительно молодой возраст;

отсутствие признаков воспалительного процес-

са; отсутствие связи заболевания с инфекцион-

ным или каким-либо другим этиологическим

фактором.

К исключающим признакам относят нормаль-

ные размеры сердца, наличие ИБС (обструкция

>50% просвета основных коронарных артерий),

документированную АГ (>160/100 мм рт. ст.),

врожденные пороки серд ца и приобретенные из-

менения клапанного аппарата сердца, указания в

анамнезе на хроническое употребление алкоголя

(>40 г в день для женщин и >80 г в день для муж-

чин в тече ние свыше 5 лет) с ремиссией алкоголь-

ной кардиомио патии после 6 мес абстиненции, си-

стемные заболевания, поражения перикарда.

Лечение

Должно быть направлено на решение следую-

щих основных задач:

• предотвращение прогрессирования СН, даль-

нейшего ремоделирования сердечно-сосудистой

системы (снижение нейроэндокринной, клеточной

активации);

• уменьшение выраженности симптоматики

(улучшение систолической функции сердца, пе-

риферического кровообращения);

• улучшение качества жизни (улучшение пе-

реносимости физических нагрузок);

• увеличение продолжительности жизни

(улучшение прогноза);

• уменьшение количества случаев госпитали-

зации;

• уменьшение количества осложнений.

Лечение включает немедикаментозные под-

ходы (диета, ограничения приема жидкости и

поваренной соли, физические нагрузки), при-

менение лекарственных препаратов (диурети-

ков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ,

блокаторов β-адренорецепторов, блокаторов ре-

цепторов ангиотензина II, инотропных агентов,

антикоагулянтов, антиаритмических средств),

применение вспомогательных устройств для

поддержки функции ЛЖ, а также современные

хирургические вмешательства (кардиомиоплас-

тика, восстановление митрального и трехствор-

чатого клапана, частичная вентрикулоэктомия

ЛЖ и трансплантация сердца).

Важное значение в лечении больных с СН

имеет снижение постнагрузки путем нормали-

зации уровня АД, а также коррекция анемии для

повышения транспорта кислорода тканям.

За последние годы кардинально изменились

взгляды на значение физической активности: уста-

новлено, что продолжительная малоподвижность

может приводить к атрофии скелетных мышц,

дальнейшему ухудшению переносимости физиче-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

______________________________

1017

ских нагрузок, венозному тромбозу, легочной эм-

болии и прогрессированию симптомов СН.

Рабочая группа по кардиологической реаби-

литации совместно с Рабочей группой по СН

Европейского общества кардиологов в 2001 году

опубликовали рекомендации по проведению

физических тренировок у больных с ХСН. К от-

носительным противопоказаниям к использова-

нию физической нагрузки у больных со стабиль-

ной СН отнесены:

1. Увеличение массы тела на 1,8 кг и более за

предшествующие 1–3 дня.

2. Сопутствующая постоянная или периоди-

ческая терапия добутамином.

3. Снижение САД при нагрузках.

4. IV функциональный класс по NYHA.

5. Сложные нарушения ритма в покое или по-

являющиеся при нагрузке.

6. Исходная ЧСС≥100 уд./мин.

К абсолютным противопоказаниям отнесены:

1. Прогрессивное ухудшение переносимости

физической нагрузки или одышка в покое или при

нагрузке в течение 3–5 предшествующих дней.

2. Значительная ишемия при небольших на-

грузках (50 Вт).

3. Неконтролируемый сахарный диабет.

4. Острое системное заболевание или лихо-

радка.

5. Предшествующие эмболии.

6. Тромбофлебит.

7. Активный перикардит или миокардит.

8. Регургитация на клапанах, требующая хи-

рургического вмешательства.

9. Вновь возникшая фибрилляция предсердий.

Относительные критерии, при которых реко-

мендуется начинать нагрузочные тренировки:

• компенсированная СН в течение по край-

ней мере 3 нед;

• способность разговаривать без одышки

(с частотой дыхания менее 30 в 1 мин);

• ЧСС в покое не более 100 уд./мин;

• незначительная усталость;

• сердечный индекс не менее 2,1 мин/м

(для

инвазивно мониторируемых больных);

• уровень ЦВД <12 мм рт. ст. (для инвазивно

мониторируемых больных).

Относительные критерии, при которых необ-

ходимо изменить или прекратить тренировки:

• выраженная одышка или усталость;

• частота дыхания более 40 в 1 мин во время

упражнений;

• появление III тона или хрипов в легких;

• усиление хрипов в легких;

• усиление второго компонента II тона;

• недостаточное пульсовое давление (<10 мм рт. ст.

между САД и ДАД);

• снижение АД (>10 мм рт. ст.) во время уве-

личивающихся нагрузок;

• увеличение числа суправентрикулярных

или желудочковых экстрасистол во время нагру-

зок;

• профузное поотделение, бледность, спутан-

ность сознания.

Медикаментозное лечение ДКМП по сути яв-

ляется лечением СН.

Диуретики остаются средствами первого

ряда, поскольку это единственная группа пре-

паратов, которые могут адекватно контролиро-

вать задержку жидкости при СН. При умерен-

ной СН лечение обычно начинают с тиазидных

диуретиков, при более выраженной применяют

петлевые диуретики (торасемид, фуросемид или

эта криновую кислоту). Комбинация диуретиков,

действующих на различные участки нефрона, по-

зволяет предупредить развитие резистентности,

а также возникновение побочных эффектов.

Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в

долговременной терапии больных с ДКМП и си-

столической дисфунк цией независимо от степе-

ни ее выраженности.

Ингибиторы АПФ следует применять с осто-

рожностью у больных с очень низким системным

АД (САД <80 мм рт. ст.), значительно повышенным

уровнем креатинина в сыворотке крови (>3 мг/ дл),

повышенным уровнем калия в сыворотке крови

(>5,5 ммоль/л). Начинать лечение ингибиторами

АПФ следует с низкой дозы под контролем уровня

АД, удваивая дозу каждые 3–7 дней при хорошей

переносимости и титруя ее до целевой.

Наиболее частыми побочными эффекта-

ми ингибиторов АПФ, которые потенциально

могут ограничивать их применение, являются

артериаль ная гипотензия, ухудшение функции

почек, сухой кашель, ангионевротический отек.

Возможна замена ингибиторов АПФ антагони-

стами рецепторов ангиотензина II.

Всем пациентам с СН вследствие систоли-

ческой дисфункции ЛЖ необходимо назначать

блокаторы β-адренорецепторов (метопролол,

бизопролол, карведилол, небиволол), кроме слу-

чаев, когда они им противопоказаны или плохо

переносятся.

Лечение блокаторами β-адренорецепторов на-

чинают с низких доз — с ⅛ средней терапевтиче-

ской дозы, удваивая дозу каждые 2–3 нед до опти-

мальной. Терапию у больных с ДКМП следует

начинать в стационаре под наблюдением врача.

Начало лечения блокаторами β-адренорецепторов

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1018

______________________________

ГЛАВА 9

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

может сопровождаться клиническим ухудшением

у 10–20% больных, что проявляется снижением

переносимости физической нагрузки, усугубле-

нием застоя в легких, усилением утомляемости,

увеличением периферических отеков и, как след-

ствие, ухудшением качества жизни. Однако при

дальнейшем лечении признаки кратковременного

гемодинамического ухудшения исчезают.

У больных с выраженной СН используют ан-

тагонисты альдостерона (спиронолактон) как

средства дополнительного влияния на нейрогу-

моральные механизмы развития СН, улучшаю-

щие прогноз.

Дигоксин показан больным с ДКМП с явле-

ниями декомпенсации для уменьшения выражен-

ности симптомов СН. У пациентов с тахисистоли-

ческой формой фибрилляции предсердий приме-

нение сердечных гликозидов позволяет снизить ча-

стоту сокращений желудочков. Отмена сердечных

гликозидов у больных с ДКМП как с синусовым

ритмом, так и фибрилляцией предсердий и низкой

ФВ приводит к нарастанию симп томов декомпен-

сации сердечной деятельности.

Непрямые антикоагулянты (варфарин) по-

казаны пациентам с постоянной формой фиб-

рилляции предсердий, тромбоэмболическими

осложнениями в анамнезе, при наличии тромбов

в полостях сердца.

Имплантация кардиовертера-дефибрилля то-

ра при наличии рецидивирующей фибрилляции

желудочков или стойкой желудочковой тахикар-

дии и резистентности к антиаритмическим пре-

паратам, а также имплантация трехкамерного

электрокардиостимулятора в режиме DDDR у

больных со значительными нарушениями вну-

трижелудочковой проводимости и десинхро-

низацией сокращения желудочков при тяжелой

СН, рефрактерной к медикаментозной терапии,

входит в перечень дополнительного ассортимен-

та медицинских услуг у больных с ДКМП (при-

каз МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г.).

Патогенетическая терапия не разработана.

Применение иммунодепрессантов не оправдано.

Поскольку прогноз при ДКМП неблаго-

приятный и любая терапия не предотвращает

летального исхода, эти больные представляют

наибольшую группу реципиен тов для транс-

плантации сердца, которая позволяет увеличить

продолжительность жизни. На благоприятный

исход оперативного вмешательства можно рас-

считывать у больных без сопутствующих систем-

ных заболеваний, нарушений психики, высокого

необратимого сопротивления легочных сосудов,

у пациентов в возрасте моложе 60 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амосова Е.Н. (1999) Кардиомиопатии. Книга плюс, Киев, 422 с.

2. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практическое руководство. Морион, Киев, 480 с.

3. Мравян С.Р., Канвар С., Голухова Е.З. (1997) Клинико-инструментальные

показатели в оценке прогноза миокардита и дилатационной кардиомиопа-

тии. Кардиология, 7: 67–72.

4. Наказ № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. «Про

затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю

«Кардіологія» (2006) Укр. кардіол. журн., 6; 89–115.

5. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. (ред.) (2006) Болезни сердца: руководство для

врачей. Литтерра, Москва, 1328 с.

6. Ardehali H., Kasper E.K., Baughman K.L. (2005) Diagnostic approach to the

patient with cardiomyopathy: whom to biopsy. Amer. Heart J., 149: 7–12.

7. Ardehali H., Qasim A., Cappola T. et al. (2004) Endomyocardial biopsy plays a

role in diagnosing patients with unexplained cardiomyopathy. Amer. Heart J.,

147: 919–923.

8. Aukrust P., Ueland T., Lien E. et al. (1999) Cytokine network in congestive

heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy.

Amer. J. Cardiol., 83: 376–382.

9. Burkett E.L., Hershberger R.E. (2005) Clinical and genetic issues in familial

dilated cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 969–981.

10. Charron Ph., Tesson F., Poirier O. et al. (1999) Identiﬁ cation of a genetic risk

factor for idiopathic dilated cardiomyopathy. Europ. Heart J., 20: 1587–1591.

11. Chojnowska L., Ruzyllo W. (2000) Rodzinna kardiomiopatia przerostowa.

Kardiol. Pol., 53(III): 88–95.

12. Elliot P. (2000) Cardiomyopathy. Diagnosis and management of dilated

cardiomyopathy. Heart, 84: 106–112.

13. Elliot P., Anderson B., Arlustini E. et al. (2008). Classiﬁ cation of the cardiomyopathy;

a position statement from the european society of cardiology working group on

myocardial and pericardial diseases. Eur. Heart J., 29: 270–276.

14. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One

Way S.r.l., 120.

15. Giordano F.J. (2005) Oxygen, oxidative stress, hypoxia and heart failure. J.

Clin. Invest., 115: 500–508.

16. Graham R.M., Owens W.A. (1999) Pathogenesis of inherited forms of dilated

cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 341: 1759–1762.

17. Gustafson A.B., Gottlieb R.A. (2004) Mechanisms of apoptosis in the heart.

J. Clin. Immunol., 23: 447–459.

18. Hannuksela J., Leppilampi M., Peuhkurinen K. et al. (2005) Hereditary

hemochromatosis gene (HFE) mutations C282Y, H63D and S65C in patients

with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail., 7: 103–108.

19. Kamisago M., Sharma S.D., DePalma S.R. et al. (2000) Mutations in

sarcomere protein genes as a cause of dilated cardiomyopathy. N. Engl. J.

Med., 34: 1688–1696.

20. Keller D.I., Carrier i., Schwartz K. (2002) Genetics of familial cardiomyopathies

and arrhythmias. Swiss. Med. Weekly, 132: 401–407.

21. Mahon N.G., Murphy R.T., MacRae C.A. et al. (2005) Echocardiographic

evaluation in asymptomatic relatives of patients with dilated cardiomyopathy

reveals preclinical disease. Ann. Intern. Med., 143: 108–115.

22. Manolio T.A., Baughman K.L., Rodeheffer R. et al. (1992) Prevalence and etiology

of idiopathic dilated cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 69: 1458–1466.

23. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. (2006) Contemporary deﬁ nitions and

classiﬁ cation of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientiﬁ c

Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation

Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics

and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on

Epidemiology and Prevention. Circulation, 113: 1807–1816.

24. Mogensen J., Murphy R.T., Shaw T. et al. (2004) Severe disease expression

of cardiac troponin C and T mutations in patients with idiopathic dilated

cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 44: 2033–2040.

25. Morita H., Seidman J., Seidman C.E. (2005) Genetic causes of human heart

failure. J. Clin. Invest., 115: 518–526.

26. Muller J., Wallukat G., Dandel M. et al. (2000) Immunoglobulin absorption in

patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation, 101: 385–391.

27. Nelson G.S., Berger R.D., Febics B.J. et al. (2000) Left ventricular or

biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in

patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. Circulation,

102: 3053–3059.

28. Report of the WHO/ISFC task force on the deﬁ nition and classiﬁ cation of

cardiomyopaties (1996) Circulation, 93: 841–842.

29. Tesson F., Charron P., Peuchmaurd M. et al. (1999) Characterization of a unique

genetic variant in the beta-1 adrenoceptor gene and evaluation of its role in

idiopathic dilated cardiomyopathy. J. Mol. Cell Cardiol., 31: 1025–1032.

30. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed.

Williams&Wilkins, Lippincott, 1628 p.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

__________________________

1019

Определение

ГКМП – первичное поражение миокарда, об-

условленное генетической неполноценностью со-

кратительных белков, характеризуется ГЛЖ при

отсутствии сердечной или системной причины.

Эпидемиология

Широко распространена среди многих расо-

вых групп и в странах Европы, США, Канаде, Из-

раиле, Южной Америке и Дальнем Востоке. В об-

щей популяции ее распространенность составляет

0,2% и наблюдается преимущественно у мужчин.

Этиология

В настоящее время многочисленные исследо-

вания подтвердили роль генетических нарушений

в развитии ГКМП. Причиной болезни являются

различные мутации генов, кодирующих сарко-

мерные протеи ны, что позволяет определить за-

болевание как нарушение контрактильного аппа-

рата миоцита. У большинства пациентов заболе-

вание наследуется по аутосомно-доминантному

типу, приблизительно у 50–60% больных выяв-

ляют мутации в одном из восьми генов, которые

кодируют различные компоненты сердечного

саркомера и ассоциированных белков: тяжелой

цепи β-миозина (14-я хромосома), сердечно-

го тропонина-Т (1-я хромосома), сердечного

тропонина-I (19-я хромосома), α-тропомиозина

(15-я хромосома), сердечного миозинсвязываю-

щего протеина С (11-я хромосома), эссенци-

альной и регуляторной легких цепей миозина

(3-я и 12-я хромосомы соответственно), а также

сердечного актина (15-я хромосома). В послед-

нее время также выявлены мутации трех других

генов саркомерных протеинов: титина, тропони-

на С и тяжелой цепи α-миозина.

В возникновении заболевания может также

иметь значение нарушение взаимодействия раз-

вивающегося сердца плода с катехоламинами,

тиреоидными гормонами, соматотропином, аде-

нозином.

Распространенность и локализация гипер-

трофии значительно варьирует, даже среди род-

ственников. Одинаковая мутация может приве-

сти к тяжелой гипертрофии желудочка у одного

члена семьи и умеренной гипер трофии у другого.

Причины этих фенотипических различий у лиц

с идентичной генетической мутацией не совсем

понятны, но могут быть следствием других гене-

тических факторов, которые играют роль в экс-

прессии гипер трофии сердца, таких как DD- ге-

нотип АПФ, НУП и другие детерминанты роста

миоцитов.

Патогенез

К основным патогенетическим факторам

ГКМП относятся снижение эластичности и со-

кратительной способности гипертрофированно-

го миокарда ЛЖ с ухудшением его диастоличе-

ского наполнения, в результате чего в пересчете

на единицу массы миокарда работа сердца суще-

ственно уменьшается, коронарный кровоток не

соответствует степени гипертрофии миокарда.

Нарушается скорость проведения возбуждения

в желудочках с асинхронным сокращением раз-

личных отделов миокарда, что снижает пропуль-

сивную способность ЛЖ.

В результате диастолической дисфункции

возникает хроническое повышение конечно-

диастолического давления ЛЖ, давления закли-

нивания капилляров ЛА, застой в легких, про-

грессирующая гипертрофия предсердий. Систо-

лическая функция не нарушена или даже усилена

ГЛАВА 10

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай

Определение

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1025