Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

990

______________________________________________________

ГЛАВА 7

ЭНДОКАРДИТ

ся в результате внутригоспитального инфициро-

вания и лечить их сложно из-за наличия у возбу-

дителей различных механизмов резистентности.

Современная антибиотикотерапия предполагает

применение аминогликозидов (тобрамицин, не-

тилмицин, амикацин) в сочетании с цефалоспо-

ринами III–IV поколения (цеф триаксон, цефе-

пим) или карбапенемов (имипенем, меропенем)

в течение 4–6 нед.

При грибковых эндокардитах проводят ком-

бинированную химиотерапию амфотерицином В

и флуконазолом в сочетании с хирургическим

лечением. Даже при оптимальном лечении отме-

чают высокую смертность и поздние рецидивы

заболевания (через 2 года и более).

Для лечения пациентов с эндокардитом про-

тезированных клапанов можно использовать

комбинацию цефалоспоринов с гентамицином

или тобрамицином, эффективен ванкомицин.

При заболевании, вызванном эпидермальным

стафилококком, чаще применяют ванкомицин/

тейкопланин с рифампицином и гентамицин.

Монотерапия рифампицином нецелесобразна.

При длительном проведении антибактери аль-

ной терапии внутривенно рекомендуют добавлять

гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиоти-

ка для предотвращения образования тромбов и 1

раз в неделю вводить амфотери цин В (50 000 ЕД

внутривенно капельно) для преду преждения

грибковой инфекции. Противогрибковые пре-

параты целесообразно применять приблизитель-

но с середины курса антибиотикотерапии, когда

можно ожидать развития грибковой инфекции.

Для диагностики последней и оценки эффектив-

ности терапии необходимо проводить посевы

соскобов с корня языка и посевы мочи для вы-

явления грибковой флоры.

Дискуссионным остается вопрос о приме-

нении ГКС, многие исследователи обращались

к этой проблеме, но она до сих пор не решена.

В настоящее время можно утверждать, что при-

менение ГКС не предотвращает разрушения

клапанного аппарата: подавляя воспалительную

реакцию вокруг очага инфекции, они, наобо-

рот, обусловливают более быстрое разрушение

клапана. Гормональная терапия ведет к угнете-

нию клеточного и гуморального иммунитета, не-

обходимого для борьбы с инфекцией, вызывает

снижение фагоцитарной активности лейкоци-

тов и уровня образования антител, которые мо-

гут способствовать генерализации септического

процесса. Назначение ГКС нежелательно до до-

стижения надежного подавления возбудителя

антибиотиками (нормализации температуры

тела, тенденции к снижению СОЭ). ГКС опасно

применять в случаях заболевания с отрицатель-

Клинические симптомы

Пенициллины и/или цефалоспорины I поколения + гентамицин

Оценка эффективности лечения через 3–5 дней

Эффект

положительный

Эффект

положительный

Эффект

отрицательный

Эффект

отрицательный

Продолжение лечения

в течение 4–6 нед

Продолжение лечения

в течение 4–6 нед

Бактериологическое

исследование

Посев

отрицательный

Консультация

кардиохирурга

Оперативное лечение

Замена

антибиотика

Ванкомицин +

гентамицин

Схема 7.1. Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 7

ЭНДОКАРДИТ

_______________________________________________________

991

ной гемокультурой, когда врачи вынуждены про-

водить эмпирическую антибактериальную тера-

пию, а гормоны, устраняя лихорадку, анемию и

замедляя СОЭ, лишают их критериев оценки эф-

фективности этой терапии. Недопустимо приме-

нение ГКС при рецидивах заболевания, особен-

но ранних (в течение первых 2–3 мес), когда нет

возможности провести полную эрадикацию воз-

будителя. В случаях заболевания с установлен-

ным возбудителем и известной его чувствитель-

ностью к антибиотикам в применении гормонов,

как правило, нет необходимости.

Таким образом, ГКС не являются препара-

тами первого ряда, они противопоказаны при

остром септическом эндокардите, наличии сеп-

тического синдрома при подостром септическом

эндо кардите, неустановленном возбудителе, от-

сутствии эрадикации возбудителя, при рециди-

вирующем инфекционном эндокардите. Небла-

гоприятное влияние ГСК на течение инфекци-

онного эндокардита, особенно в дозе ≥30 мг/сут,

делают их применение нежелательным.

Показанием к назначению ГКС является

инфекционно-токсический шок, при котором

кратковременное применение ГКС в высоких

дозах (≥100–200 мг в пересчете на преднизолон)

жизненно необходимо. Несомненным показа-

нием к их назначению является медикаментоз-

ная аллергия. Относительным показанием к их

применению является тяжелое иммуновоспали-

тельное поражение почек (протеинурия >1 г/л) и

миокарда.

При инфекционном эндокардите, особенно

остром, проводят пассивную иммунизацию гото-

выми антитоксическими сыворотками с целью

нейтрализации циркулирующих в крови микроб-

ных токсинов. Наиболее эффективна гиперим-

мунная плазма (в зависимости от вида возбуди-

теля — антистафилококковая, антисинегнойная

и др.). Анти стафилококковую плазму вводят

внутривенно капельно по 125–250 мл еже дневно

Таблица 7.2

Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита

Антибиотик

Суточная доза препарата

(предпочтительно вводить внутривенно)

Длительность

терапии, нед

Стрептококки (S. bovis, S. pneumonie, S. pyogenes и др.)

1. Бензилпенициллин

или цефтриаксон +

гентамицин

после цефтриаксона

12–24 млн ЕД/сут в 4–6 введений

2 г/сут однократно внутривенно

3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно

2 г/сут однократно внутривенно

2. Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 введения внутривенно 4

3. Тейкопланин В начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки,

затем 6 мг/кг/сут

1–4 дня

3–4

Энтерококки (E. faecalis, E. faecium)

1. Бензилпенициллин

или ампициллин +

гентамицин

12–24 млн ЕД/сут внутривенно каждые 4 ч

175 мг/кг внутривенно каждые 4 ч

3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно

или внутримышечно

4–6

2. Ванкомицин +

гентамицин

30 мг/кг/сут в 2 введения внутривенно

3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно

или внутримышечно

4–6

3. Тейкопланин В начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки,

затем 6 мг/кг/сут

1–4 дня

3–4

Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis)

Оксациллин +

гентамицин

8–12 г/сут в 3–4 введения

3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно

Первые 3–5 дней

При аллергии к пенициллинам

Ванкомицин +

гентамицин

30 мг/кг/сут в 2 введения внутривенно

3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно

4–6

Первые 3–5 дней

Грамотрицательные бактерии

(E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)

1. Цефепим или

цефтазидим +

гентамицин или

тобрамицин

4 г в 2 введения

5 мг/кг в 3 введения

5–8 мг/кг в 3 введения

2. Имипенем 2 г в 4 введения 4

Грибы Candida spp., Aspergillus spp.

Амфотерицин В +

флуконазол

1 мг/кг однократно

400 мг однократно

4–6

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

992

______________________________________________________

ГЛАВА 7

ЭНДОКАРДИТ

или через день (4–6 вливаний на курс). Антиси-

негнойную плазму вводят внутривенно из расчета

4–6 мл/кг (в среднем 250 мл) с интервалами меж-

ду вливаниями 1–3 дня (4–6 вливаний на курс).

Антистафилококковый гаммаглобулин не толь-

ко является источником антител, но стимулирует

также факторы неспецифического иммунитета,

применяется в виде внутримышечных инъекций

по 5–10 мл ежедневно в течение 10 дней. Им-

муноглобулин человека вводят внутривенно по

50 мл со скоростью 20–40 капель/мин ежедневно

в течение 3–5 дней.

Оперативное лечение проводится как в ран-

ние сроки заболевания при сохраняющихся ли-

хорадке и бактериемии, так и по завершении

как минимум 4–6-недельного курса антибак-

териальной терапии. В хирургическом лечении

нуждаются около 20% больных инфекционным

эндокардитом.

Показаниями к оперативному вмешательству

на нативных клапанах являются:

• СН вследствие остро возникшей недоста-

точности аортального или митрального клапана;

• персистирующая лихорадка и бактериемия

более 8 дней, несмотря на антибактериальную

терапию;

• абсцессы, псевдоаневризмы, нарушения

проводимости, миокардит;

• выявление возбудителей, часто не поддаю-

щихся антибактериальной терапии (грибы, Bru-

cella, Coxiella);

• выявление микроорганизмов c высоким по-

тенциалом к быстрой деструкции структур серд-

ца (S. Iugdunensis);

• поражения миокарда и фиброзного кольца.

К относительным показаниям к хирургиче-

скому лечению инфекционного эндокардита

нативных клапанов относят наличие массивных

вегетаций на внутрисердечных структурах (по

данным эхоКГ), эмболии периферических сосу-

дов, выделение в гемокультуре грамотрицатель-

ной палочки или стафилококка.

Хирургический метод заключается в удалении

пораженных клапанных структур с вегетациями

и имплантации вместо него искусственного ме-

ханического или биологического протеза. Име-

ются сообщения о новых подходах: иссечении

вегетаций, ушивании перфорации створки кла-

пана, изолированном протезировании одной из

створок митрального или аортального клапана

ксеноперикардом и санации камер сердца, за-

крытии полости абсцесса. Общая 5-летняя вы-

живаемость с учетом госпитальной летальности

составляет 70–75%.

Показаниями для проведения неотложного

хирургического вмешательства при инфекци-

онном эндокардите протезированных клапанов

сердца являются установление грибковой этио-

логии инфекционного эндокардита, появление

симптомов СН, признаков нарушения функции

протеза, внутрисердечных абсцессов, прогресси-

рование нарушений проводимости сердца, реци-

дивирующие эмболические осложнения. Хирур-

гическое лечение инфекционного эндокардита

протезированных клапанов сопровождается вы-

соким операционным риском. Операция может

потребоваться также для лечения пациентов

с тяжелыми системными эмболическими ослож-

нениями, для иссечения абсцесса селезенки или

лечения микотических аневризм.

Прогноз

Без лечения инфекционный эндокардит

практически всегда приводит к летальному ис-

ходу, при медикаментозном лечении смертность

достигает 80%, при хирургическом — 30%, что

объясняется прежде всего несвоевременностью

установления диагноза.

Для прогноза исхода заболевания важное зна-

чение имеют возбудитель, его вирулентность и

устойчивость к антибактериальным средствам, а

также локализация клапанного поражения.

Пациент считается излеченным, если в течение

2 мес после окончания адекватной антимикроб-

ной терапии не выявляются симптомы инфекци-

онного эндокардита, нет повышения температуры

тела, нет повышения СОЭ, отрицательные посевы

крови. Возобновление болезни в течение первых

12 мес после выписки из стационара расценива-

ется как рецидив, возобновление болезни позже

чем через 1 год — как повторное возникновение

инфекционного эндокардита. Ранним рецидивом

считается появление симптомов инфекционного

эндокардита в течение первых 3 мес.

Факторами, ухудшающими прогноз болезни,

являются наличие застойной СН, пожилой воз-

раст, вовлечение в процесс клапана аорты или

нескольких клапанов сердца, полимикробная

бактериемия, невозможность идентификации

этиологического агента вследствие отрицатель-

ных результатов посевов крови, резистент ность

возбудителя к бактерицидным препаратам пер-

вого ряда, позднее начало терапии. Особенно не-

благоприятный прогноз отмечают при наличии

протезированных клапанов, развитии абсцессов

клапанного кольца или миокарда, выявлении

грамотрицательных микроорганизмов. При на-

личии грибкового эндокардита вследствие слож-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 7

ЭНДОКАРДИТ

_______________________________________________________

993

ности выделения возбудителя из гемокультуры,

малоэффективности лечения, генерализации

процесса по сосудистой системе за счет частых

эмболий умирают 80–90% больных.

Наиболее частой причиной смерти даже в

случаях адекватного лечения является СН, раз-

вившаяся вследствие де струкции клапана или

повреждения миокарда. Кроме того, к леталь-

ному исходу могут привести эмболия сосудов

жизненно важных органов, развитие почечной

недостаточности или микотической аневризмы,

ослож нений после хирургических вмешательств.

Профилактика

Профилактика развития инфекционного эн-

докардита у больных с повышенным риском сво-

дится к предупреждению бактериемии, которая

возникает после различных вмешательств и ма-

нипуляций. Антибиотикопрофилактику следует

проводить пациентам с патологией сердца при

риске развития инфекционного эндокардита пе-

ред проведением инвазивных процедур.

Показания к антимикробной профилактике

у больных высокого риска:

• наличие искусственных клапанов сердца

(как био-, так и механических эндопротезов );

• сложные врожденные синие пороки сердца;

• предшествующий инфекционный эндокар-

дит;

• хирургические системные или легочные ана-

стомозы.

Показаниями к проведению антимикробной

профилактики у больных умеренного риска яв-

ляются:

• приобретенные пороки сердца;

• пролапс митрального клапана с регургита-

цией или значимым утолщением клапана;

• нецианотичный врожденный порок сердца

(кроме дефекта межпредсердной перегородки

типа ostium secundum), включая двустворчатый

аортальный клапан;

• ГКМП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бешляга В.М., Кнышов Г.В., Руденко А.В. и др. (2003) Роль эхокардиогра-

фии в диагностике инфекционного эндокардита. Серце і судини, 4: 58–64.

2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. (2000) Некоторые вопросы современной

терапии инфекционного эндокардита. Терапевт. арх., 9: 54–57.

3. Демин А.А., Дробышева В.П. (2000) Антибактериальная химиотерапия инфек-

ционного эндокардита. Клин. антимикробная химиотерапия, 1: 25–27.

4. Кнышов Г.В., Коваленко В.Н. (ред.) (2004) Инфекционный эндокардит.Мо-

рион, Киев, 256 с.

5. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с.

6. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-

судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування

кардіологічних хворих. Київ, 122 с.

7. Наказ № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07. 2006 р.«Про

затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю

«Кардіологія» (2006). Укр. кардіол. журн., 6: 89–115.

8. Никонов В.В. (2007) Инфекционный эндокардит. Медиц. неотлож. сост.,

5: 44–47.

9. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. (ред.) (2006) Болезни сердца: руководство для

врачей. Литтерра, Москва, 1328 с.

10. Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., Белова А.А. и др. (2000) Инфекционный

эндокардит: качество диагностики и клинические особенности. Терапевт.

арх., 9: 50–53.

11. Руденко А.В., Крикунов А.А. (2004) Клинические проявления и диагностика

инфекционного эндокардита. Серце і судини, 1: 96–104.

12. Шиллер Н., Осипов М.А.(2005) Клиническая эхокардиография. 2-е изд.

Практика, Москва, 344 с.

13. Anderson D.J., Goldstein L.B., Wilkinson W.E. et al. (2003) Stroke location,

characterization, severity, and outcome in mitral vs aortic valve endocarditis.

Neurology, 61: 1341–1346.

14. Bayer A.S.(1996) Revised diagnostic criteria for infective endocarditis. Car-

diol. Clin., 14: 345–350.

15. Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.R. et al. (2005) Infective endocarditis, diag-

nosis, antimicrobial therapy, and management of complications. A statement for

healthcare professionals from the Committee on rheumatic fever, endocarditis,

and Kawasaki disease, Council on cardiovascular disease in the young, and the

Councils on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia,

American Heart Association—executive summary. Circulation, 111: 3167–3184.

16. Cabell C.H., Jollis J.G., Peterson G.E. et al.(2002) Changing patient characteris-

tics and the effect on mortality in endocarditis. Arch. Intern. Med.,162: 90–94.

17. Durack D.T., Bright D.K., Lukes A.S.(1994) Duke Endocarditis Service. New

criteria for diagnosis of infective endocarditis. Amer. J. Med., 96: 200–209.

18. Evangelista A., Gonzalez-Alujas M.T.(2004) Echocardiography in infective en-

docarditis. Heart, 90: 614–617.

19. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One

Way S.r.l., 120 p.

20. Greub G., Lepidi H., Rovery C. et al.(2005) Diagnosis of infectious endocardi-

tis in patients undergoing valve surgery. Amer. J. Med., 118: 230–238.

21. Horskotte D., Follath F., Gutchik E. et al. (2004) Guidelines on prevention,

diagnosis and treatment of infective endocarditis. Executive summary. The

task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur.

Heart J., 25: 267–276.

22. Kuruppu J.C., Corretti M., Mackowiak P. et al. (2002) Overuse of transthoracic

echocardiography in the diagnosis of native valve endocarditis. Arch. Intern.

Med., 162: 1715–1720.

23. Le T., Bayer A.S. (2003) Combination antibiotic therapy for infective endocardi-

tis. Clin. Infect. Dis., 36: 615–621.

24. Li J.S., Sexton D.J., Mick N. et al. (2000) Proposed modiﬁ cations to the Duke cri-

teria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin. Infect. Dis., 30: 633–638.

25. Petti C.A., Fowler V.G. Jr (2003) Staphylococcus aureus bacteremia and endo-

carditis. Cardiol. Clin., 21: 219–233.

26. Prendergast B. D. (2004) Diagnostic criteria and problems in infective endo-

carditis. Heart, 90: 611–613.

27. Sachdev M., Peterson G.E., Jollis J.G. (2002) Imaging techniques for diagno-

sis of infective endocarditis. Infect. Dis. Clin. North. Amer., 16: 319–337.

28. Sekido M., Takano T., Takayama M. et al. (1999) Survey of infective endocardi-

tis in the last 10 years: analysis of clinical, microbiological and therapeutic

features. J. Cardiol., 33: 209–215.

29. Stryjewski M.E., Corey G.E. (2005) Treatment protocols for bacterial endo-

carditis and infection of electrophysiologic cardiac devices Bioﬁ lms, Infection,

and antimicrobial therapy, eds. Pace, Rupp, and Finch. Boca Raton: CRC

Press, P. 428–449.

30. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3

ed. Lippincott

Williams&Wilkins, 1628 p.

31. Thuny F., Disalvo G., Belliard O. et al. (2005) Risk of embolism and death in

infective endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective

multicenter study. Circulation., 112: 69–75.

32. Valente A.M., Jain R., Scheurer M. et al. (2005) Staphylococcus aureus bacte-

remia in childhood: who is at risk for endocarditis? Pediatrics.,115: 15–19.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

994

_____________________________

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Определение

Метаболическая кардиомиопатия (ранее ее

определяли как дистрофию миокарда, миокар-

диодистрофию) — невоспалительное пораже-

ние миокарда различной этиологии, в основе

которого лежит нарушение обмена веществ,

процесса образования энергии и/или наруше-

ние ее превращения в механическую работу,

приводящее к дистрофии миокарда и недоста-

точности сократительной и других функций

сердца.

Этиология

Метаболическая кардиомиопатия развива-

ется в результате воздействия патогенных фак-

торов при различных заболеваниях и состоя-

ниях (схема 8.1).

Среди физических факторов могут рассма-

триваться радиация, вибрация, перегревание,

переохлаждение, гипер инсоляция.

К химическим факторам относятся лекар-

ственные средства, токсическое воздействие бы-

товых и промышленных ядов.

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ

Е.Г. Несукай

Определение

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ

ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЯХ .................. 997

Поражение сердца при сахарном диабете

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина и диагностика

Лечение

Тиреотоксическая болезнь сердца

Патогенез

Гемодинамика

Патологическая анатомия

Клиническая картина и диагностика

Лечение

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ

(ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ)

КАРДИОМИОПАТИЯ ....................................... 1001

Эпидемиология

Патогенез

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ

НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ............ 1003

Нарушения белкового обмена. Амилоидоз

Определение

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

Нарушения преимущественно липидного обмена

Голодание и кахексия

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина и диагностика

Ожирение

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Гемодинамика

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

АЛКОГОЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ....... 1009

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

ЛИТЕРАТУРА ...................................................... 1011

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

_____________________________

995

Патогенез

В возникновении и развитии метаболических

поражений миокарда при разных заболеваниях

существенное значение имеет нарушение иннер-

вации, транспорта и утилизации энергии в кардио-

миоцитах, то есть их энергообеспечение.

Напряжение регулирующих систем, функции

миокарда и метаболических процессов в кардио-

миоцитах ограничивает резервные возможности

сердца. Длительная гиперфункция сама по себе,

а особенно в неблагоприятных условиях на фоне

основного заболевания, может привести к возник-

новению энергетического дефицита и нарушению

приспособительных изменений в миокарде.

Механизмы снижения продукции энергии

в поврежденном сердце включают снижение плот-

ности капилляров, увеличение межкапиллярного

расстояния, а также больший диаметр гипертро-

фированных кардиомиоцитов, что ухудшает диф-

фузию кислорода и обусловливает возникновение

гипоксии миокарда. Один из механизмов связан

также с нарушением функции митохондрий, ко-

торое вызвано редуцированным синтезом окисли-

тельных энзимов вследствие нарушения пролифе-

ративной реакции, которая частично опосредована

экспрессией рецепторов PPARα, играющих клю-

чевую роль в биогенезе митохондрий. Эти рецеп-

торы регулируют транскрипцию многих энзимов и

переносчиков (транспортеров), которые участвуют

в транспорте и окислении жирных кислот. Также

снижается способность сердца восстанавливать

запасы макроэргических фосфатов. Уменьшение

окисления жирных кислот вызывает накопление

липидов и вносит вклад в некроз поврежденных

мембран, при этом высвобождение реактивных мо-

лекул (цитохромов, радикалов кислорода) приво-

дит к апоптозу. Ускоренный гликолиз, вызванный

нарушением окислительного фосфорилирования,

приводит к ацидозу, который ингибирует многие

процессы, включенные в процесс сокращения —

расслабления. Из последних наиболее важным

является повышение концентрации кальция в ци-

тозоле, который инициирует множество порочных

кругов, приводящих к некрозу миоцитов.

В прогрессировании метаболической кардио-

миопатии ведущую роль играет усиление реакций

свободнорадикального перекисного окисления

липидов клеточных мембран. Повреждая мембра-

ны, гидроперекиси и свободные радикалы сни-

жают активность липидозависимых фермента-

тивных реакций (к которым относятся основные

жизненно важные ферменты ионного транспор-

та и дыхательной цепи митохондрий), изменяют

мембранорецепторные системы клетки с развити-

ем медиаторного дисбаланса, активируют протео-

литические и лизосомальные ферменты.

Патологическая анатомия

Метаболические поражения миокарда охва-

тывают все стадии нарушения обмена сердеч-

ной мышцы — от функциональных расстройств

до грубых структурных изменений. Морфоло-

гические изменения происходят внутри клеток

миокарда и не сопровождаются увеличением их

Схема 8.1. Заболевания и состояния, приводящие к развитию метаболической кардиомиопатии

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

996

_____________________________

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

количества. Наиболее чувствительны к патоген-

ным воздействиям митохондрии и эндоплазма-

тическая сеть. Для дегенеративных изменений

миокарда характерно мозаичное нарушение

структуры кардиомиоцитов: в одной и той же

клетке среди набухших митохондрий с частич-

но или полностью разрушенными внутренними

перегородками могут быть митохондрии с нор-

мальным строением.

Как правило, устранение патогенной причины

приводит к постепенной нормализации ультра-

структур кардиомиоцита, что обусловлено вну-

триклеточными регенераторными процессами.

Поврежденные миофибриллы восстанавливаются

в результате активной деятельности рибосом: по-

степенно устраняется внутриклеточный отек, по-

являются зерна гликогена, уменьшается количе-

ство жировых включений. При длительном и ин-

тенсивном воздействии повреждающих факторов

на миокард дис трофические изменения могут при-

водить к глубоким морфологическим изменениям,

заканчивающимся развитием миокардиофиброза.

Гибель части миокарда восполняется увели-

чением массы специфических структур в непо-

врежденных клетках, происходит гиперплазия

митохондрий, саркоплазматического ретику-

лума, рибосом. В результате развивается гипер-

трофия миокарда, представляющая собой ком-

пенсаторную регенераторно-гиперпластическую

реакцию, характерную для миокарда. Биохими-

ческие процессы чаще нарушаются в ЛЖ.

Клиническая картина

Клинические проявления многообразны и

не являются специфичными. Начальные стадии

могут протекать бессимптомно, со временем

снижение сократительной способности миокар-

да может привести к тяжелой СН.

Нередко на фоне проявлений основного за-

болевания отмечают кардиалгию (чаще в обла-

сти верхушки серд ца (92%), реже за грудиной

(15%)), расширение границ сердца, приглушен-

ность тонов, небольшой систолический шум на

верхушке сердца, нарушения ритма (в основном

экстрасистолическую аритмию).

Диагностика

ЭКГ является ведущим методом в распознава-

нии дистрофических изменений в миокарде, кото-

рые касаются в основном процесса реполяризации

и проявляются чаще всего изменениями конечной

части желудочкового комплекса: отмечается де-

прессия сегмента ST, которая имеет восходящий

характер к положительному зубцу Т. Зубец Т также

может быть деформированным, низкоамплитуд-

ным, сглаженным или отрицательным.

Также может определяться снижение вольтажа

комплекса QRS, особенно выраженное при ожире-

нии и микседеме, при тиреотоксикозе амплитуда

зубцов чаще увеличена. В некоторых случаях могут

возникать замедление внутрипредсердной прово-

димости, увеличение интервала Q–T, нарушения

внутрижелудочковой проводимости. Из наруше-

ний ритма наиболее часто отмечают синусовую та-

хикардию и экстрасистолическую аритмию.

При формулировке диагноза следует прежде

всего указать основное заболевание или этиоло-

гический фактор, характер течения кардиомио-

патии и основные клинические проявления (на-

личие нарушений ритма и проводимости, стадию

СН).

В дифференциальной диагностике метаболи-

ческой кардиомиопатии могут иметь значение

нагрузочные и медикаментозные пробы, в случае

необходимости – проведение коронарографии.

Лечение

Независимо от повреждающего фактора прин-

ципиальными для метаболической кардиомиопа-

тии могут быть следующие положения:

• нарушения метаболизма миокарда при свое-

временном лечении обра тимы;

• выраженная СН развивается сравнительно

редко, в основном в конечной стадии заболева-

ния, но возникшая СН резистентна к сердечным

гликозидам и успех терапии целиком зависит

от степени восстановления нарушенного обмена

веществ в миокарде.

Помощь больным следует начинать с устране-

ния причины развития дистрофии миокарда. Не-

маловажное значение имеет отказ от курения и

злоупотребления алкоголем, исключение физиче-

ского и психоэмоционального перенапряжения.

Наряду с лечением основного заболевания

необходимо восстановление адекватного энер-

гетического обмена. На первый план выступает

применение комплекса лекарственных средств,

направленных на улучшение транспорта кисло-

рода в ткани и его утилизации.

На обмен веществ в клетке могут оказывать вли-

яние две группы лекарственных средств: регулято-

ры экстрацеллюлярной природы (гормо нальные

препараты, блокаторы и стимуляторы центральной

и пери ферической нервной системы) и регуляторы

метаболизма интрацеллю лярной природы (фер-

менты и антиферменты, витамины, кофакторы,

разнообразные метаболиты), оказывающие дей-

ствие на различные пути обмена веществ.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

_____________________________

997

При нарушении процессов окислительно-

го фосфорилирования применяют комплекс

витаминов, включающий витамины В

, В

пантотеновую и липоевую кислоты. Витами-

ны группы В влияют на белковый, липидный,

углеводно-энергетический обмен, синтез ами-

нокислот, нуклеотидов.

Среди препаратов с антиоксидантными свой-

ствами широко применяют токоферола ацетат,

его сочетание с витамином РР (никотиновой

кислотой) способствует улучшению энергети-

ческого обеспечения сократительной функции

миокарда. Активным антиоксидантом, который

участвует в окислительно-восстановительных

процессах, является витамин С.

Большое значение для нормализации мета-

болизма миокарда имеет достаточное поступле-

ние в организм незаменимых аминокислот; в

том числе метионина, лейцина, аланина, вали-

на, лизина, трионина, триптофана, являющих-

ся пластическим материалом для синтеза белка,

ферментов, коферментов. Для улучшения их

усвоения рекомендуется назначать их в комплек-

се с анаболическими стероидами (метандиенон,

нандролон).

При прогрессировании дистрофического про-

цесса показано применение внутрь калия хлори-

да, калия и магния аспарагината для устра нения

закономерного дефицита внутриклеточного ка-

лия, нарушения баланса кальция и магния, что

приводит к восстановлению регуляции возбуди-

мости и проводимости миокарда, его автоматиз-

ма и сократимости.

Для активации синтеза белков и нуклеиновых

кислот применяют соли оротовой кислоты (оро-

тат калия/магния).

Проводимая терапия должна быть направ-

лена на повышение генерации энергии и по-

вышение устойчивости миокарда к гипоксии.

В последнее время большое внимание уделяют

роли серотонинергической системы в регу-

ляции стрессорной реакции. Специфической

особенностью никотинамида является его спо-

собность стимулировать процессы аэробного

окисления и обмен гликогена, тем самым по-

вышая устойчивость кардиомиоцитов к гипок-

сии.

Прямое цито- и мембранопротекторное дей-

ствие на кардиомиоциты в условиях гипоксиче-

ских состояний оказывает триметазидин.

Продолжительность интенсивной метабо-

лической терапии на ранних стадиях у больных

с преимущественно функциональными наруше-

ниями составляет 2–3 нед. При прогрессирова-

нии дистрофии миокарда и выявлении органи-

ческого поражения сердца курс терапии следует

повторять несколько раз в год.

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ

ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЯХ

Сердечно-сосудистая система часто вовлека-

ется в патологический процесс при заболеваниях

желез внутренней секреции. Функциональные

изменения сердца могут превалировать в кли-

нической картине, и пациент с эндокринным

заболеванием становится фактически «карди-

альным» больным. Поражение сердца при эндо-

кринных заболеваниях в основном обусловлено

обменными нарушениями, вызванными недо-

статком или избытком того или иного гормона

в организме.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ

ДИАБЕТЕ

Термин «диабетическая кардиомиопатия»

впервые предложен в 1954 г. для обозначения

кардиальных изменений, предшествующих

ИБС.

Патогенез

Патогенез метаболической кардиомиопатии

при сахарном диабете многофакторный, пораже-

ние сердечно-сосудистой системы обусловлено

сложными обменными нарушениями, возника-

ющими в связи с абсолютной или относительной

недостаточностью инсулина и нарушением толе-

рантности к глюкозе.

Патогенез миокардиальных нарушений

включает несколько основных механизмов: по-

вреждение кардиомиоцитов, микроциркулятор-

ные и нейровегетативные нарушения. Первый

механизм связан с нарушением метаболизма

кардиомиоцитов, снижением эффективности

энергетических, пластических процессов и из-

менением ионного метаболизма, в результате

чего снижаются компенсаторные возможности

сердечно-сосудистой системы, нарушается со-

кратительная функция миокарда, уменьшается

толерантность к физическим нагрузкам. Второй

механизм основывается на микроциркуляторных

нарушениях в мелких артериях миокарда как ло-

кального проявления генерализованной микро-

ангиопатии. Третий механизм включает пораже-

ние вегетативной нервной системы в результате

формирования нейровегетодистрофии.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

998

_____________________________

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Кардиомиопатия, не обусловленная наруше-

нием коронарного кровообращения, возника-

ет у больных молодого возраста с ювенильным

сахарным диабетом, для которых нехарактерно

развитие выраженного атеросклероза, или у па-

циентов старшего возраста без сопутствующей

ИБС.

Инсулин оказывает на сердце прямое дей-

ствие, которое заключается в увеличении по-

ступления и стимуляции окисления глюкозы и

лактата, увеличении образования гликогена в

миокарде. Непрямой эффект инсулина состоит

в снижении содержания жирных кислот в плазме

крови, уменьшении их поступления в сердце.

Дефицит инсулина вызывает нарушение

утилизации тканями глюкозы и усиливает рас-

щепление липидов и белков, также приводит к

выраженным изменениям состава внутренней

среды организма — гипергликемии, гиперкето-

немии, гиперлипидемии с накоплением в крови

жирных кислот, диспротеинемии, метаболиче-

скому ацидозу, оксидантный стресс вызывает

апоптоз миоцитов. Эти нарушения являются

определяющими факторами изменения структу-

ры и функции миокарда.

Патогенез и морфогенез диабетического по-

ражения сердца обусловлены не только влия-

нием гиперинсулинемии на эндотелий сосу-

дов, энергетические и метаболические процес-

сы в миокарде, но и непосредственно связаны

с токсико -метаболическим повреждением кар-

диомиоцитов.

Есть мнение, что причиной разрушения

структур кардиомиоцитов, нарушения структуры

сарколеммы и ее дериватов, изменения ионного

равновесия и снижения активности актомио-

зинового комплекса кардиомиоцитов является

прямая глюкозотоксичность.

В патогенезе кардиомиопатии важную роль

играет тканевая гипоксия. Большое значение

в развитии гипоксии имеет нарушение транс-

порта кислорода кровью, функции дыхательных

ферментов под влиянием выраженного ацидоза.

При сахарном диабете потребность тканей, в том

числе миокарда, в кислороде повышена.

Важным фактором развития миокардиоди-

строфии является нарушение нейроэндокрин-

ной регуляции сердца, связанное с преоблада-

нием эффектов контринсулярных гормонов. До-

казано, что у пациентов происходит повышение

продукции адренокортикотропного и сомато-

тропного гормонов, а также глюкокортикоидов,

катехоламинов и глюкагона, это приводит к ини-

циации целой группы метаболических и ультра-

структурных процессов, вызывающих развитие

метаболической кардиомиопатии.

Патогенез увеличения жесткости миокарда

связан с нарушением транспорта кальция, элек-

тромеханическим дисбалансом, сопровождаю-

щимся асинхронностью расслабления и механи-

ческими факторами.

Патологическая анатомия

Характерен фиброз миокарда, связанный с

нарушением внутриклеточного метаболизма ок-

сида азота и кальция, а также с пролифератив-

ными процессами, обусловленными действием

инсулина и ИФР. Морфологической основой

дистрофии миокарда при сахарном диабете яв-

ляется микроангиопатия, характеризующаяся

инфильтрацией тучными клетками и фибрино-

идным набуханием стенок мелких сосудов. При

морфологическом исследовании выявляют раз-

витие апоптозной дегенерации, потерю синапти-

ческих пузырьков, появление больших вакуолей

в цитоплазме клеток симпатических ганглиев.

При гистохимическом исследовании в стенках

сосудов определяются отложения гликопротеи-

нов. На ультраструктурном уровне определяет-

ся утолщение базальной мембраны сосудистой

стенки. Важное значение придают дезорганиза-

ции мышечных волокон гипертрофированного

миокарда.

Клиническая картина и диагностика

Больные с ювенильным сахарным диабе-

том изредка отмечают колющую боль в области

серд ца. Возникновение тахикардии покоя свя-

зано с поражением блуждающего нерва и от-

носительным преобладанием тонуса симпати-

ческого отдела вегетативной нервной системы.

Тахикардия сопровождается неэффективными

сокращениями миокарда, что приводит к ис-

тощению энергоресурсов и в конечном счете к

снижению сократительной функции миокарда

и развитию СН.

Размеры сердца в пределах нормы. Некоторое

приглушение тонов сердца и систолический шум

на верхушке чаще отмечают у болеющих сахар-

ным диабетом более 5 лет. В дальнейшем гипер-

гликемия и инсулинорезистентность ассоции-

руются с увеличением массы ЛЖ и появлением

симптомов СН.

На ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия или

брадикардия, желудочковая экстрасистолическая

аритмия, нарушения процессов реполяризации:

смещение сегмента ST, изменение амплитуды,

инверсия, уплощение, сглаженность или двухфаз-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 8

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

_____________________________

999

ность зубца Т, нарушение внутрижелудочковой

проводимости.

При эхоКГ-исследовании наиболее ранним

признаком поражения миокарда при сахарном

диабете является нарушение диастолической

функции, которое отмечают у 27–69% бессимп-

томных больных.

При анализе крови уровень гликемии в плаз-

ме крови натощак >7,0 ммоль/л.

Лечение

Одной из основных задач лечения больных

диабетической кардиомиопатией является про-

филактика дальнейшего прогрессирования по-

ражения миокарда и развития СН. Важным

является борьба с факторами риска: курением,

ожирением, малоподвижным образом жизни,

несбалансированным питанием. Рекомендации

по оптимизации образа жизни должны содер-

жать обоснование соответствующей низкока-

лорийной диеты для уменьшения массы тела,

отказ от курения, регулярные физические на-

грузки.

Важной задачей является нормализация

обмена веществ, что включает достижение це-

левых уровней глюкозы, аглюкозурии, норма-

лизации уровня гликированного гемоглобина.

Регулярные физические нагрузки позволяют

снизить резистентность к инсулину, повысить

толерантность к глюкозе, способствуют утили-

зации глюкозы крови и свободных жирных кис-

лот в мышцах, оказывают благоприятное влия-

ние на функ ционирование сердечно-сосудистой

системы.

Фармакотерапия сахарного диабета II типа на-

правлена на усиление секреции инсулина, сниже-

ние инсулинорезистентности и представлена пре-

паратами с различными механизмами действия:

бигуаниды, производные сульфонилмочевины,

глитазоны, глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы,

инсулин. Применение метформина позволяет

улучшить контроль глюкозы крови у больных са-

харным диабетом и способствует снижению общей

смерт ности на 36%.

Для восстановления метаболических на-

рушений в миокарде назначают препараты

α-липоевой кислоты, которая активирует фер-

менты митохондрий, увеличивает окисление

глюкозы, замедляет глюконеогенез и кетогенез,

как антиоксидант защищает клетки от повреж-

дающего действия свободных радикалов. Также

применяют препараты, способствующие коррек-

ции нарушений обмена в миокарде: триметази-

дин, триметилгидразиния пропионат.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

СЕРДЦА

Патогенез

Нарушение функции сердечно-сосудистой

системы — появление «тиреотоксического серд-

ца» является частым осложнением тиреотокси-

коза. Изменения сердечно-сосудистой системы

при тиреотоксикозе («тиреотоксическое серд-

це») обусловлены воздействием избыточного ко-

личества тиреоидных гормонов (L-тироксина и

3,5,3-трийод-L-тиронина) на обменные процес-

сы в мио карде, гемодинамику и симпатическую

нервную систему. Одним из важных эффектов

тиреоидных гормонов является разоб щение

окислительного фосфорилирования, что приво-

дит к снижению в сердечной мышце содержания

АТФ и креатинфосфата. В результате проис-

ходит угнетение анаболических процессов: сни-

жается синтез и усиливается распад гликогена

и белка, снижается содержание калия в эритро-

цитах и других клетках. Потребление кислорода

миокардом увеличивается, однако эффектив-

ность его утилизации в процессе биологического

окисления снижается. При избытке тироксина

нарушается проницаемость митохондриальных

мембран.

Под влиянием тиреоидных гормонов про-

исходит усиление сократительной функции

миокарда, вероятно, вследствие активизации

стимулирующего влияния на сердце и прямо-

го действия тироксина на сердечную мышцу.

Вследстивие нарушений энергетических про-

цессов и изменения калий-натриевого насоса

происходит ускорение спонтанной деполяри-

зации в клетках синусного узла, что обуслов-

ливает более частое образование в нем импуль-

сов. Избыток тиреоидных гормонов изменяет

симпатические и парасимпатические влияния

на миокард. При высокой степени тиреотокси-

коза в результате резкого снижения эффектив-

ности биологического окисления, преоблада-

ния распада белка над его синтезом снижается

уровень энергетических ресурсов и пластиче-

ских процессов, что приводит в конечном ито-

ге к угнетению сократительной функции мио-

карда.

Гемодинамика

В основе гиперфункции сердца при тирео-

токсикозе лежит повышение сократительной

способности миокарда, что обусловлено как по-

вышением активности симпатической нервной

системы, так и непосредственным действием

тиреоидных гормонов на миокард. При тирео-