Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

С. И. КИРИЧЕК

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

(краткий курс лекций)

г. Гомель

ИСТОРИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и

весьма поучительный раздел хирургии, изучение которого можно начать с

глубокой древности.

Еще в Вавилоне (ХVI век до н.э.- Навуходоносор) существовали врачи

хирурги, сопровождавшие войска. В войсках древнего Египта имелись

учреждения, напоминающие перевязочные пункты.

В древних индийских произведениях (ведах) имеются описания

способов лечения раненых, например, обстоятельно изложено удаление из

тела наконечников стрел, причём упоминается, что металлические

наконечники удаляются с помощью магнита (книга Аюрведа «Знание жизни»).

Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми нитями и конским

волосом.

В древнем Китае при лечении ран применяли отвар женьшеня, при

открытых переломах извлекали свободные осколки, выпавшие кишки

вправляли и рану зашивали нитями из коры тутового дерева.

В войсках древней Греции имелись специальные военные врачи. Во

время Троянской войны среда врачей были хирурги, которые пользовались

большим доверием и высоко ценились («опытный врач драгоценнее многих

других человеков»).

В древнем Риме на флоте и в каждом легионе имелся врач. На 5-6

легионов разворачивался госпиталь, где работали врачи и "инструментарии"

(фельдшера). В войсках Тиберия (14-37 годы н.э.) раненых лечили в

специальных лазаретах. Организация оказания хирургической помощи

раненым предусматривала элементы самопомощи, и для этой цели каждый

солдат носил с собой перевязочный материал.

Оказывали помощь своим раненым на поле боя и скифы ( VII до н.э. и

первые века н.э.). Об этом можно судить по изображению на вазе,

обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба.

В средние века в тех странах, где господствовала католическая религия,

хирургия пришла в упадок - согласно догмам католической церкви хирургия

объявлялась греховным занятие. К периоду мрачного средневековая прочно

забылось многое из того, что было известно в античной древности, а именно:

трахеотомия, наложение лигатуры на сосуды, бальзамические повязки,

наложение бинтов на рану, сшивание краев раны.

В странах, свободных от гнёта католической церкви, хирургия

продолжала развиваться, поэтому у русского войска и в те отдалённые времена

при оказании помощи русским воинам для остановки кровотечения

применялся «повраз»-жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" -

ручные платки, которые еще при Ярославе Мудром воины носили в колчанах.

В русских войсках для эвакуации раненых использовали носилки, волокуши,

сани.

Между тем, шли многочисленные войны. К середине ХУ века лук

уступил место мушкету. Характер ранений принципиально изменился.

Войны о одной стороны требовали хирургических знаний и помощи, а с

другой - способствовали накоплению этих знаний. Причем крохи истины

добывались с помощью случая, а случай, как известно, не самый надежный

источник знания.

Хирурги ХV-ХVI веков постоянно убеждались, что огнестрельные раны

заживают хуже и позже, дают множество осложнений и часто ведут к смерти.

Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом.

Соответственно назначалось «лечение» испражнениями, мочой человека и

животных. Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов

выжигать их каленым железом или заливать кипящим маслом. Выживали,

естественно, самые крепкие. На Руси подход был более гуманным, для

перевязки использовались жировые повязки, для которых в аптечках

хранилось псовое, диких котов, говяжье, медвежье, змеиное сало.

В период Возрождения (Х1У-ХУ века н.э.) в Западной Европе вновь

наметился прогресс медицинской науки. Амбруаз Паре явился первым

ученым Запада, который подверг критике многие методы лечения ран периода

Средневековья. Кто же он?

А. Пара родился в 1517 г. в бедной семье в маленьком городке Лаваль в

Бретани. В 16 лет поступил в больницу "Божий приют" (660 г.) учиться на

цирюльника. Умер он в глубокой старости (1590) оплакиваемый французской

армией и французским народом. Будучи за свою жизнь лейб-хирургом 4

королей, Паре был признак лучшим хирургом своего времени, он по праву

считается родоначальником (отцом) современной хирургии.

В 1537 г, (20 лет) будучи в армии ещё цирюльником (не хирургом!)

после боя при городке Сузе на севере Италии, у А. Пире не хватило бузинного

масла для заливки после кипячения ран. Части пострадавших он наложил

бальзамические повязки и отметил их благотворное действие. Паре превратил

обыкновенный случай в научное наблюдение. С этих пор кончились пытки

кипящим маслом. С этих пор начался научный подход к лечению

огнестрельных ран. С этих пор началась и слава А. Паре. Он оставил потомкам

классические работы по лечению огнестрельных ран, где впервые указал, что

особенности огнестрельной раны не в отравлении их порохом, а размозжении

тканей. Он доказал, что основа лечения таких ран - в раннем рассечении и

создании свободного оттока отделяемого. Введение в практику Д. Перо

перевязки сосудов обессмертило его имя. К тому времени хирургия зашла в

тупик. Одной из наиболее частых причин смерти раненых было кровотечение,

но хирурги не умели,(вернее, забыли) останавливать кровотечение.

А. Пире был удачлив и везуч, руки имел золотые, а главное -голова у

него была светлая, ум острый, смекалка- поразительная. Решения он принимал

быстро и смело. Он возродил через 15 веков после Цельса перевязку сосудов в

ране крепкой ниткой и впервые в мире предложил простое и гениальное

решение для остановки кровотечения при ампутациях – предварительная

перевязка сосудов на протяжении.

Впервые в истории хирургии Паре сделал удачно в полевых условиях

вычленение в локтевом суставе, им предложена масса ортопедических

аппаратов для рук, ног, при переломах позвоночника. Кстати, имея двойной

перелом голени, он лечил себя сам и весьма удачно. Опыт и знания Паре

отражены в полном собрании его сочинений в 25 томах.

Активной хирургической тактики при лечении огнестрельных ран в этот

период придерживался итальянский хирург Ф. Плаццони (1622). Он

настоятельно рекомендовал не только рассекать все огнестрельные раны, но и

иссекать окружающие их мягкие ткани.

В числе хирургов XVI века следует назвать и знаменитого немецкого

хирурга Парацельса (1491-1541). Он полностью отрицал возможность

зашивания огнестрельных ран, указывая, что в зашитых ранах «возникает

гнилостное истечение и болезнь». К сожалению, в кратком историческом

обзоре нет возможности перечислить все известные работы хирургов XVI-

XVII веков. Но уместно будет напомнить, что врачей в армиях было мало. Их

главная обязанность – забота о здоровье полководца или военоначальника.

Организованной помощи раненым солдатам не существовало. Раненых на поле

боя можно было лечить, а можно было и не лечить. Только в 1591 году король

Генрих IV издал указ об обязательной помощи раненым.

Для хирургической помощи в русских войсках уже в 1616 году в

списках Государственного разряда упоминаются полковые врачи, которые

имели специальные сумки («монастырки»), в которых были ножи, пилки,

жгуты, лубки, нитки, иглы, «прыскала»(шприцы», корпия, «зелия»

кровоостанавливающие и наркотические.

Посылать с полками лекарей во время войны стали с 1631 года. Вместе

с лекарем следовал и «сундук» с лекарствами.

Врачей готовили в лекарственных школах. Их обучали без

определённой системы, группами у опытных врачей.

XVII век – прогресс в хирургии не велик в связи с нелёгким социальным

положением хирургов.

В России во второй половине XVII века в области военной медицины

был сделан шаг вперёд, выразившийся в создании временных госпиталей и

упорядочении медико-санитарной службы.

Из военных хирургов XVIII века, занимавшихся лечением

огнестрельных ран, должен быть упомянут француз Анри Лендран (1685-

1770). Он рекомендовал производить первичные разрезы ран, чтобы

расширить узкую раневую щель и предотвратить затяжку раневого

отделяемого. Опытным военным хирургом был хирург армии Фридриха

Великого Иоган Бильгер (1720-1786), который выступал принципиальным

противником ампутации конечностей. Французский хирург Пти, наоборот,

применял ампутации почти при каждом огнестрельном ранении. Это также

была крайность.

Среди военно-полевых хирургов, которые оставили след в истории этой

дисциплины, должен быть упомянут хирург армии Наполеона Пьер Перси

(1754-1825). Он ввел во французской армии «передовые подвижные

хирургические отряды», предназначенные для оказания хирургической

помощи на поле боя.

Большие заслуги в организации помощи раненым принадлежат

главному хирургу наполеоновской армии Жану Доминику Ларрею (1766-

1842). Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение

квалифицированной помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы

специальные медицинские формирования – перевязочные отряды. Ларрей

создал продуманную систему оказания хирургической помощи раненым на

поле боя в ближайшее время после ранения, после чего пострадавших

передавали в лазареты. Это система срабатывала при победоносных походах.

Но она не выдержала испытания после Бородино, когда госпитали

французской армии застряли далеко в тылу.

К середине XVIII века в Европе возникает преподавание хирургии в

университетах, основываются школы и для полевых хирургов. Это столетие

знаменательно и для русской хирургии. Её начальный период связан с Петром

1. По этому поводу интересно отметить, что в русской армии того времени

велась борьба с широким применением ампутаций. В воинском Уставе Петра 1

было сказано, что отсечение руки или ноги без доктора или штаб-лекаря не

должно быть. 25 мая 1706 года – день рождения русской хирургии – Пётр 1

подписал Указ о создании в Москве за рекой Яузой первого госпиталя и при

нём школы для обучения анатомии, хирургии и аптекарской науке на 50

человек во главе со штаб-лекарем Николаем Бидлоо.

В 1755 году был открыт Московский университет, а с 1764 года –

медицинский факультет при нём. Университет, а затем Медико–хирургическая

академия открытая в Санкт-Петербурге были центрами подготовки военных

врачей, которые уже приняли участие в войне 1812 года. По Указам Петра 1 в

стране были открыты госпитали, лазареты, аптеки. Выдающимися военными

хирургами того времени в России следует считать Ивана Фёдоровича Буша

(1771-1843), первого профессора, создателя первой школы русских хирургов,

впервые преподававшим на русском языке, первого русского учёного,

создавшего клинику, И. В. Буяльского (1789-1866) – одного из самых

талантливых учеников Буша, хирурга-виртуоза, хирурга-новатора,

предложившего много новых операций, в частности – применившего

крахмальную повязку при переломах и вывихах, Е. О. Мухина (1766-1850), о

котором дополнительно следует добавить, что именно он определил 14

летнего недоросля Пирогова в университет, а потом способствовал

направлению его в Дерпт.

Хирурги русской армии к началу 19 века уже довольно ясно

представляли особенности строения огнестрельных ран, о чём отчётливо

описано в трудах Я. Вилпе (1806), И. Буша (1814) и А. Чаруковского (1836).

Боле целесообразной и продуманной к началу XIX века была в русской

армии и система оказания помощи раненым. Дело в том, что к тому времени

ружья стреляли на дальность до 200 метров, дальнобойность пушек не

превышала 1000 метров. На полях сражений стали действовать

многочисленные войска, исход военной компании уже не мог решаться.

Одним, как раньше, сражением. Совершенствование огнестрельного оружия

приводило к всё большему и большему числу жертв. И если раньше

санитарная служба строила свою работу по системе «лечение на месте», то

сейчас стало необходимым как можно скорее освобождать действующую

армию от обременяющего её огромного количества раненых. Нехватка

боеспособных мужчин также стимулировала более качественное лечение

раненых с целью возвращения их в строй.

Как мы уже говорили, огромное количество раненых французов при

Бородино буквально похоронили систему оказания помощи раненым во

французской армии. В русской армии к 1812 году уже была создана система

эвакуации. Все госпитали армии делились на 3 разряда:

1. Перволинейные – для легко раненых;

2. Второлинейные – для увечных, требующих продолжительного

лечения, но подлежащих возвращению в армию;

3. Третьелинейные – глубоко в тылу, для раненых, не подлежащих

возвращению в строй.

Система хороша, но она, увы, не сработала. Не хватило госпиталей, не

хватило для транспортировки подвод, не хватило медиков. В итоге тысячи

раненых погибли в Можайске, десятки тысяч были оставлены в Москве под

французами.

Как мы уже сказали, введение А. Паре в практику хирургических ран,

лигирование сосудов устранило одну их трёх главных преград на пути

прогресса военно-полевой хирургии (ВПХ). Но отсутствовали надёжные

методы обезболивания операций и профилактики гнилостных (инфекционных

осложнений. В этом плане 19 век стал знаменательным.

Для каждого медика-хирурга 19 век – это два эпохальных открытия:

наркоз и антисептика. И - Пирогов Н. И.

Обезболивание при операциях – мечта? Сказка? А ведь прежде чем

взять ребро у Адама Бог усыпил его! Однако известный французский хирург

Вельпо утверждал: «Избежать боли при операциях невозможно, это химера..».

Но вот наступило утро пятницы 16 октября 1846 года, когда впервые в

мировой практике в г. Бостоне хирург Уоррен с помощью зубного врача

Мортона (анестезиолог) выполнили под эфирным наркозом удаление

сосудистой опухоли 22-летнему художнику.

Они, как и А. Паре, сумели частный случай возвести в степень закона. В

итоге хирургия получила орудие против боли, этого бича, на протяжении

тысячелетий превращавшего гуманный труд хирургов в ремесло, сходное с

ремеслом палача. Сегодня можно с полным основанием сказать - наркоз, это

эпоха в медицинской науке и в частности в ВПХ.

А что же наши герои? Мортон и его учитель Джексон получили премии

французской академии, им поставлены памятники, но в результате ссоры из-за

приоритета Мортон умер в полной нищете, а Джексон скончался в

психиатрической больнице.

Второе открытие века – антисептика. Ещё римский философ Лукреций

Кар (1 век до н.э.) выдвинул идею о существовании в природе мельчайших

невидимых «семян», из которых некоторые вызывают заразные болезни.

Высказывание Н. И. Пирогова о «миазмах» надеюсь всем вам знакомо,

однако системы борьбы с возбудителями гнойных осложнений не было. В то

время, когда в Америке проводились первые наркозы, в Вене (1847)

венгерский врач Игнац Земмельвейс призывал своих коллег-акушеров смывать

с рук ещё невидимую заразу водой и хлоркой. Профессора-медики его не

поняли. Земмельвейс был изгнан из клиники, забыт и умер в психбольнице.

Английский хирург Джозеф Листер в 1867 г. разработал

антисептический метод, применяемый и при лечении огнестрельных ран.

Распыляя карболовую кислоту, он начал буквально топить микробов в

карболовом море. И опять мы видим, как вместо отдельных, подчас случайных

наблюдений был предложен научно-обоснованный метод. Тем большая

заслуга в этом Листера.

Наркоз и антисептика превратили невозможное в возможное, за

считанные десятилетия они дали хирургам больше, чем весь хирургический

опыт, накопленный прежними веками.

Наконец, XIX век – это время, когда в российском небе взошла

пироговская звезда. Н. И. Пирогов (1810 – 1881) – это новая эра в развитии

ВПХ XIX века.

О Н. И. Пирогове написаны десятки книг и сотни статей. Вся история

русской хирургии разделена надвое Пироговым. До него – начальный период,

и после него – когда гением Пирогова русская хирургия оформилась в

самостоятельную отечественную школу. Н. И. Пирогов совершил полный

переворот во всём, что касается помощи раненым.

Он создал целую отрасль науки, именуемой ВПХ, именно Пироговым

было дано название ВПХ той отрасли хирургии, которая изучала вопросы

оказания помощи раненым в боевой обстановке. Он разработал научные

методы транспортировки и лечения раненых во время войны. Знаменитый

хирург Юдин С. С. писал: «Пирогов был самым выдающимся хирургом

Европы, а как военно-полевой хирург не имел себе равных в любой стране и

всех народов».

Приоритеты Н. И. Пирогова:

1. Первым в мире в целях облегчения страданий раненых на

Кавказском фронте (1847 год) применил эфир для оказания

хирургической помощи в полевых условиях. Кстати, в мирное время

Пирогов применил эфирный наркоз всего через 2 месяца после его

применения в Америке.

2. Впервые в истории военной медицины (1854) использовал

гипсовую повязку на конечности как средство транспортной и лечебной

иммобилизации. На Западе учение о важности абсолютного покоя для

заживления ран было создано значительно позже Луи Оллье (1825-1890).

Техника гипсовых повязок для иммобилизации им разработана только в

1872 году.

3. Впервые в истории войн применил женский труд для ухода

за раненым в районе боевых действий. В октябре 1854 году женская

община сестёр милосердия (28 сестёр) получила высочайшее соизволение

и в ноябре она находилась на театре войны в полной деятельности. Это

была первая военная община сестёр милосердия не только в России. Но и

в Европе. За рубежом пальму первенства приписывают мисс Найтингел,

но Пирогов писал, что о мисс Найтингел и «ее дамах высокой души»

впервые услыхал только в 1885 году.

4. Он впервые предложил и применил сортировку раненых в

русской армии в период Крымской войны (1854-1855 гг.) после чего

система сортировки раненых сразу же была принята во всех армиях

Европы. Анализируя итоги наблюдений десятков тысяч раненых, он

писал: «...на перевязочных пунктах, где скапливается столько

страдающих разного рода, врач должен уметь различать истинное

страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые

сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им

первым должно оказывать неотлагательное пособие...». Он утверждал,

что «сортировка раненых по срочному оказанию и объёму хирургической

помощи и по показаниям к эвакуации является главным средством

предупреждения сумятицы и неразберихи в медицинских учреждениях.

Его идея сортировки – этот краеугольный камень его полевой хирургии,

принята сейчас во всех армиях мира. Общие принципы организации

помощи при массовом поступлении пострадавших, разработанные

Пироговым, составляют основу современной военно-полевой хирургии.

5. По инициативе Пирогова в штат войсковой части в 1869

году были введены специальные носильщики.

6. Для размещения раненых после оказания им помощи он

первый предложил использовать палатки.

7. Дал классическое описание «травматического шока» и

определение войны как «травматической эпидемии».

8. Пирогов высказал догадку о наличии «госпитальных миазм»

и во время Севастопольской компании разделил госпиталь на две части:

септическое и чистое.

9. Он заложил основные принципы сберегательного лечения

раненых.

10. Внедрил обучение само- и взаимопомощи.

11. Описал картину травматического остеомиелита.

12. Он оставил работы об ишемии, коллатеральном

кровообращении, тромбозе, эмболии, воспалении.

13. В 1852 году он впервые в мировой практике произвел

костно-пластическую ампутацию стопы, став, таким образом,

основоположником костной пластики.

Система оказания помощи раненым на войне нашла своё отражение в

важнейшем труде «Начала общей военно-полевой хирургии», изданном в 1865

году.

Судьба жестоко обошлась с Н. И. Пироговым. На момент его

чествования по поводу его 70-летия он, как опытный хирург-клиницист,

твёрдо знал, что обречён. Диагноз был ясен – рак твёрдого нёба. Однако

мужество не оставляло его, в ответной речи он пожелал молодому поколению

всего лучшего – правды и свободы. В 1881 году Пирогова не стало, но имя его

увековечено, а набальзамированное тело и ныне хранится в саркофаге в

имении «Вишня» под Винницей.

В истории русской ВПХ должен быть упомянут К. Рейер, который

первым использовал в полевых условиях метод Листера. Причём он сочетал

антисептику с активной хирургической обработкой ран, что значительно

улучшало результаты лечения огнестрельных ран. Активно способствовали

пропаганде идей Н. И. Пирогова и настойчиво внедряли в практику

антисептический метод Н. В. Склифосовский и Н. А. Вельяминов.

Из других новшеств следует отметить, что Т. Бильрот первым одел

врачей в белые халаты, ввел обязательное мытьё рук перед операцией

(асептика). В 1899 году в практику хирургов ввели резиновые перчатки.

Таким образом, ко второй половине XIX века ВПХ обогатилась

пониманием особенностей огнестрельной раны, взяла на вооружение наркоз и

методы антисептики и асептики, получила систему сортировки и лечения

раненых. Казалось, неминуемы новые, ещё более значимые успехи. Этим

надеждам не было дано сбыться.

В 1876 г. Ф. Эсмарх пришёл к выводу, что рана может зажить

асептично, если её прикрыть антисептической повязкой, для чего в этом же

году предложил индивидуальные перевязочные пакеты.

Э. Бергман также наблюдал во время франко-прусской войны

благоприятные течение пулевых ран, после чего выдвинул положение, что

«огнестрельная рана должна считаться практически стерильной». Для ВПХ это

был удар ниже пояса.

Ошибочное положение Бергмана надолго затормозило развитие

хирургической деятельности на передовых этапах. Основным стал

консервативный метод, вернулись к средневековью и придерживались

постулата. Что первичная повязка решает судьбу раненого. Как же сказались

эти драматические события на дальнейшей организации и лечении раненых?