Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

эмфизему. Распространенная эмфизема по своим клиническим проявлениям

весьма тягостна, хотя и не вызывает серьезных сдвигов функции дыхания и

сердечно-сосудистой системы.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также

кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса, который

приводит не только к анемии от кровопотери, но и механически сдавливая

легкое вызывает тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой

деятельности. Кровь плевральной полости смещает средостенье в здоровую

сторону. При этом уменьшается объем и подвижность легкого на здоровой

стороне, что и нарушает нормальный газообмен.

При разрывах диафрагмы, когда органы брюшной полости выпадают

в плевральную полость, нередко происходит полное спадение легкого и

смещение средостения.

Нарушение дыхания при травме грудной клетки может быть также

связано с возможным появлением ателектазов легкого, который может быть

трех разновидностей: 1.от сдавления; 2. от закупорки воздухоносных путей

(бронхиальная непроходимость), 3. от самосжимания (контрактации).

Степень дыхательной недостаточности зависит от площади

ателектазированного участка, состояния остальных отделов легкого и других

факторов. Особенно опасны ателектазы, захватывающие целое легкое.

Тяжелые нарушения дыхания при травмах грудной клетки связаны с

возникновением так называемого влажного, или мокрого, легкого: при

сдавлении грудной клетки происходит разрыв альвеол, в них попадает кровь

и дыхательная поверхность легкого уменьшается, нарушается кровоток в

мелких сосудах, уменьшается насыщение крови кислородом. Возникшие

таким образом патологические процессы с возникшей гипоксией приводят к

чрезмерному выделению слизи в дыхательных путях, которая уменьшая

дыхательную поверхность усугубляет гипоксию. Таким образом развивается

замкнутый круг - больной задыхается в связи с прекращением газообмена.

Острую дыхательную недостаточность принято разделять на четыре

степени по В.П. Смольникову:

Легкая степень - ЧДД до 25 в I мин., падение резервного дыхания до 30-25%

от исходного уровня, тахикардия 100-110 в

мин., снижение насыщения крови кислородом

до 92-90%, рН в пределах 7,35-7,30.

Средняя степень - ЧДД 30-35 в мин., снижение резервного дыхания до 10-

20%, насыщение крови кислородом до 81-90%,

рН до 7,25.

Тяжелая степень -дыхание поверхностное более 35 в 1 мин., резервное

дыхание отсутствует, пульс 140-180 в 1 мин.,

насыщение крови кислородом 75-80%, рН 7,15-

7,20.

Предагональная степень характеризуется гипоксической комой.

Острая дыхательная недостаточность при травме груди может быть

обусловлена обтурацией на любом уровне дыхательной системы. Причи-

нами обтурации являются:

1. Рефлекторный спазм мышц гортани, закрытие голосовой щели,

рефлекторное сокращение более мелких бронхов.

2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества жидкого

отделяемого.

3. Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных легкого и

верхних дыхательных путей.

4. Перегибы и сдавленно бронхов извне при компрессии легкого

излившейся в плевральную полость кровью или проникшим в неё

воздухом.

5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета периферического его

просвета ввернувшимися обрывками его стенки.

Расстройства кровообращения также как и респираторные расстрой-

ства являются обязательными изменениями при ранениях груди.

К наиболее опасным циркуляторным расстройствам относится

кровопотеря, ведущая к уменьшению ОЦК. Хотя в критических ситуациях в

действие включаются соответствующие приспособительные реакции

организма, финал может быть трагическим.

Потеря более 10% ОЦК уже не может компенсироваться за счет

спадения крупных вен и требует от организма включения других

приспособительных механизмов. Такую кровопотерю следует немедленно

восполнить. Потеря 20-40% ОЦК самостоятельно не компенсируется и неиз-

бежно приводит к гибели больного. Обычно кровопотерю от 10 до 20% ОЦК

считают критической, от 20 до 40% - сублетальной и свыше 40% - летальной.

Медленная кровопотеря вызывает менее выраженные нарушения

гемодинамики, чем такая же по величине, но быстрая кровопотеря.

Значительная роль в возникновении циркуляторных расстройств

принадлежит и механизмам, связанным со сдавленном и смещением сердца

и магистральных сосудов груди. Рассмотрим кратко главные из причин та-

ких нарушений.

1. Кровоизлияния в полость перикарда затрудняют сократительную

деятельность сердца, сдавливают коронарные сосуды и резко нарушают

питание сердечной мышца. Возникает тампонада сердца. Установлено, что

последняя приводит к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок.

2. Скопление в плевральной полости воздуха и крови оказывают

сильное давление на сердце и сосуды, приводят к смещению средостенья,

сжатию противоположного легкого с последующим затруднением кровотока

в легком. Особенно опасен в смысле нарушения работы сердца пра-

восторонний гемо- и пневмоторакс.

3. Эмфизема и гематома средостения оказывают непосредственное

давление на сердце, смещая его нередко приводя к перегибу крупных

сосудов с резким затруднением кровотока в них.

Все вышеперечисленные изменения в конечном счете создают

условия для возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Общие нарушения, к которым приводят все сложные взаимосвязан-

ные функциональные изменения и нарушения, вызванные травмой груди это

– гипоксия, гиперкапния и травматический шок.

После тяжелой травмы очень скоро наступает резкий дефицит

кислорода. Кислородное голодание особенно быстро и резко сказывается на

ЦНС и сердце, в них возникают очаги некроза с последующим глубоким

нарушением деятельности ЦНС, угнетением дыхания и вазомоторного

центра, снижение обмена веществ, .накопление кислых продуктов обмена с

уменьшением выделения углекислоты с выдыхаемым воздухом.

Углекислота выполняет роль регулятора дыхания, поддерживает на

определенном уровне кислородный бюджет и КЩС. При тяжелых травмах

груди в результате нарушения вентиляции углекислота недостаточно

выводится из организма и накапливается в крови и тканях, приводя к

гиперкапнии и дыхательному ацидозу.

Травматический шок - вполне закономерное явление при тяжелой

травме груди. Резкое перераздражение рецепторов плевры, корня легкого и

др. образований, кровопотеря, кислородное голодание, нарастающее

торможение в ЦНС - все это способствует развитию тяжелейшего

травматического шока, нередко являющегося причиной смерти.

Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых травмах

груди, серьезное значение может иметь почечная и печеночная недо-

статочность. Снижение кровотока в этих органах приводит к нарушению их

функции, при этом определенную роль играет и сосудистый спазм.

Таким образом, травмы груди нельзя рассматривать как результат

одностороннего воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как

исход столкновения двух сил: травмирующей ("агрессивной") и защитной

("сопротивления"), слагающейся из рефлекторных механизмов, которые

мгновенно возникают в момент травмы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Характерной особенностью травмы груди является не только

внезапное начало, многообразие, но и стремительное развитие терминаль-

ного состояния. Фактор времени приобретает исключительное значение: чем

быстрее оказана помощь, чем быстрее больной доставлен к хирургу, тем

больше шансов на спасение больного. Это случается далеко не всегда.

Буквально в считанные минуты, иногда в самых неподходящих условиях,

приходится ставить диагноз, иногда очень приблизительный, от точности

которого очень частот зависит судьба пострадавшего.

Первичная неотложная диагностика имеет 2 особенности:

1. Не только выявление основного, обуславливающего тяжесть состоя-

ния повреждения, но в ряде случаев и установление самого фактора

травмы груди, особенно при сочетанной травме без достоверных

признаков повреждения (закрытая травма).

2. Распознание парадоксальной ситуации. Эта особенность связана с

несоответствиями между тяжестью повреждения и ограниченными

возможностями использования для их распознания диагностических

средств современной медицины, т.к. в тяжелых случаях врач

вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного,

простейшими приемами физического исследования. Всё это требует

максимальной собранности, внимания к малейшим изменениям в

состоянии больного, проведения комплексного всестороннего

обследования. При тяжелых повреждениях груди полноценные

анамнестические данные получить обычно не удается. Приходится

ограничиваться краткими сведениями сопровождающих

пострадавшего.

Жалобы больного (если он в осознании) в большинстве случаев носят

неопределенный характер. Имеют определенное значение жалобы на острые

боли в груди при дыхании, кашле, перемене положения, одышку, чувство

стеснения в груди и т.д.

При наружном осмотре следует обратить особое внимание на:

 положение больного , особенно, если оно вынужденное. Обычно они

сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь

к поврежденной части груди;

 окраску кожных покровов (цианотичный оттенок или цианоз);

 появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей;

 ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи

или груди (подкожная эмфизема);

 деформация грудной клетки, парадоксальные движения отдельных

ее отделов, отставание частей ее при дыхании. Усиление боли при

сдавлении грудной клетки, крепитация отломков ребер, выявляемые

при пальпации, позволяют уточнить диагноз повреждения каркаса

гр.клетки;

 размеры кожной раны , присасывание воздуха при дыхании через

неё, кровотечение. Если рана широко зияет, из неё о шумом

выделяется пенистая кровь, при каждом дыхательном движении или

при вдохе воздух с шумом проходит по раневому каналу, то такие

признаки могут характеризовать только проникающее ранение.

Достоверными симптомами повреждений грудной клетки являются

- пневмоторакс, эмфизема, гемоторакс и кровохаркание.

Наиболее частым (70% от всех пострадавших) синдромом ранений

грудной клетки является пневмоторакс. При этом повреждается

париетальный листок плевры, открывается путь для проникновения воздуха

в плевральную полость, легкое на поврежденной стороне спадается. Сразу

же меняется облик и поведение пострадавшего.

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо

пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотичны.

Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый,

вызывает усиление боли в груди. Пульс только в первые минуты после

травмы бывает полным и напряженным, а в дальнейшем, при нарастании

сердечной слабости, он становится мягким, аритмичным. А/Д вначале

повышается, а затем падает, что указывает на нарастающую гипоксию и

шок. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные

промежутки сглажены. Перкуторно на легкими - коробочный звук,

ослабленное дыхание, а иногда и вовсе не прослушивается.

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена, зависит

от величины попавшего воздуха и состояния при этом легкого на

поврежденной стороне. Воздух в плевральной полости выявляется как

фезикально, так и при пункции плевральной полости или на рентгенограмме.

Особенно тяжелая картина клапанного напряженного

пневмоторакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости

нарастает, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средостения в

здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердечная недостаточность,

тяжелая гипоксия, быстро развивается эмфизема средостения, которая еще

больше утяжеляет состояние больного.

Эмфизема - довольно частое явление при травме груди. Особенно

своевременно необходимо поставить диагноз эмфиземы средостения. В

начальной стадии своего развития общее состояние пострадавшего почти не

изменяется, хотя дыхание может быть уже нарушенным. Одним из ранних

признаков её является крепитация на шее, особенно над яремной вырезкой,

где развивается и сглаженность контуров локально, а затем с переходом на

шею и лицо: шея становится полной, лицо одутловатым, веки резко отечны.

При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется на

грудную клетку, живот, половые органы, конечности. Уже через несколько

часов больного тяжело узнать. Он жалуется на затрудненное дыхание,

стеснение в груди, боли с иррадиацией в шею, речь беззвучная, чаще

шепотная. Лицо приобретает синюшную окраску, шейные вены набухают,

слабый пульс, А/Д снижается. Развивается отек слизистой дыхательных

путей с повышенной секрецией слизи. Возможно развитие отека легкого.

Темп нарастания симптоматики зависит от количества воздуха и скорости

его поступления в средостение.

Гемоторакс - накопление крови в плевральной полости при травме

груди. Это вызывает сдавление легкого и смещение средостения. Чем

больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождающие его нарушения.

Малый гемоторакс, когда кровь выполняет только плевральные си-

нусы (300-500 мл.), могут быть не распознанными.

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симптомов:

кашлем, одышкой, отставанием при дыхании поврежденной стороны

грудной клетки и ослабленным дыханием на стороне повреждения.

Перкуторно - притупление перкуторного звука, ослабление голосового

дрожания. Плевральная пункция уточняет диагноз.

При большом гемотораксе на первый план выступают расстройства

связанные с быстрой кровопотерей - анемический синдром, беспокойное

поведение больного (несмотря на тяжесть своего состояния, больной

старается сидеть, т.к. облегчается дыхание. При объективном исследовании

выявляются признаки скопления жидкости в плевральной полости.

Значительно отягощают состояние больного при закрытой травме – ушибы

сердца.

Кровохаркание - достоверный признак травмы груди,

свидетельствующий о травме легочной ткани.

Дополняют и уточняют диагноз рентгенологические исследования

грудной клетки, которые являются обязательными у этой категории

пострадавших. При возможности больным производят бронхографию,

сканирование, ультразвуковую эхолокацию, которые позволяют не только

уточнить диагноз, но помогают более точно установить показания к

варианту лечения пострадавшего. Выше указанные исследования проводятся

не всегда и не везде, что зависит от многих причин.

Древнейшим и точным дополнительным методом исследования при

повреждениях груди, особенно закрытых, является диагностическая

пункция плевральной полости. Метод практически безопасен и легко

выполним в любом лечебном учреждении.

ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ГРУДИ НА

ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Общие принципы. На каком бы этапе не выполнялась первая помощь,

она базируется на выполнении 4-х условий, направленных на устранение

механических причин, нарушающих вентиляцию легких и улучшающих

гемодинамику:

1. Восстановление целостности и регидности стенки груди

(наложение окклюзионной повязки, стабилизация подвижного

"окна"

2. Удаление содержимого плевральной полости (пункция её во

П-Ш межреберье по среднеключичной линии для удаления

воздуха или в У1-УП межреберье по задней подмышечной

линии для удаления крови), последующее дренирование

плевральной полости.

3. Обеспечение проходимости и вентиляции

трахеобронхиального дерева (удаление инородных тел, слизи

из дыхательных путей, снятие болевого синдрома, блокады,

активная аспирация секрета, введение воздуховода,

дополнительная вентиляция, трахеостомия).

4. Сердечно-сосудистая реанимация:

 при тампонаде сердца - пункция перикарда;

 остановка кровотечения при повреждении сосудов;

 устранение анемического синдрома при надежно

остановленном кровотечении.

Профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях

является обязательным мероприятием.

Первая мед. помощь (поле боя, очаг массовых сан.потерь, место

происшествия): окклюзионная повязка, устранение причины механической

асфиксии, придают полу сидячее положение пострадавшему, вводят

обезболивающее, антибиотики, используя индивидуальные средства

оказания помощи.

Доврачебная помощь (МПБ): исправление и дополнение первой

мед, помощи: полноценные окклюзионные повязки, алкоголь-морфинная

смесь, сердечные средства, искусственное дыхание, элементы первичной

реанимации. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками

асфиксии и кровопотери.

Первая врачебная помощь (МПП): Мед.сортировка выделяет 3

группы пострадавших:

- тяжелораненые, нуждающиеся в 1-й врачебной помощи, т.к. в

противном случае они погибнут при транспортировке ( открытый

пневмоторакс, нарастающий клапанный, тампонада сердца, большой гемо-

торакс, острая анемия, плевропульмональный шок П-Ш ст.. Это

мероприятия по жизненным показаниям и оказываются в перевязочной

МПП (полноценная окклюзионная повязка, стабилизация подвижного

фрагмента при створчатом переломе ребер, новокаиновые блокады,

пункция перикарда и плевральной полости);

- легкораненые: с проникающими ранениями груди без

признаков открытого и клапанного пневмоторакса и кровотечения.

Помощь им оказывается на СП МПП ( вводят антибиотики, исправляют

повязки, вводят столбнячный анатоксин, обезболивающие, готовят к

дальнейшей эвакуации.

- агонирующие. Их оставляют на МПП для проведения

симптоматического лечения и ухода.

Квалифицированная медпомощь (ОМедб дивизии, ОМО):

Мед.сортировка выделяет 4 группы пострадавших:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по жизненным

показаниям направляются в операционную. К ним относятся раненые в

сердце, продолжающееся внутреннее кровотечение, широко открытый

пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, торакоабдоминальные ранения.

- раненые в состоянии тяжелого плевропульмонального шока, тяжелой

анемии, не требующие операции по жизненным показаниям. Они

направляются в противошоковую палатку.

- раненые средней тяжести, не нуждающиеся в хирургической помощи

по жизненным показаниям. После кратковременной подготовки их

эвакуируют в спецгоспиталь ПГБФ.

- легко раненные направляются в ГЛР.

Только убедившись в недостаточности или безуспешном применении

грудного дренажа (не устраняемый пневмоторакс, продолжающееся крово-

течение) следует прибегать к торакотомии. Безусловным показанием к

типичной торакотомии является свернувшийся (поздний) гемоторакс,

ранение пищевода. Обычно же после ПХО раны груди налаживают

активную аспирацию из плевральной полости, назначают обезболивающие,

антибиотики, сердечные, нормализуют внешнее дыхание, восполняют ОЦК.

Специализированная мед.помошь оказывается в спецВПХГ ПГБФ

"Грудь-Живот": полное обследование больного, устранение недостатков

оказания помощи на предыдущих этапах, лечение осложнений.

Показания к торакотомии в СВПХГ:

- свернувшийся гемоторакс;

- не устраняемый (внутренний) пневмоторакс;

- вторичное внутриплевральное кровотечение;

- эмпиема плевры;

- пластические закрытия обширных дефектов груди.

Лечение в СВПХГ продолжается до 60 суток. С длительными сроками

лечения эвакуируют в госпитали тыла страны.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА

ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Во всех предыдущих военных конфликтах закрытая травма живота

составляла от 3,8% до 5,9%. По данным американских авторов, при

применении ядерного оружия эта травма может достигать 20-25%.

Причинами закрытых повреждений живота на войне являются

воздушная взрывная волна, водная взрывная волна, удар летящими

предметами, движущимся транспортом…

Различают следующие виды повреждений:

1. Закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов:

 ушибы стенки брюшной полости;

 кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости;

 гематомы забрюшинного пространства.

2. Закрытые травмы живота с повреждением органов брюшной

полости:

 повреждение паренхиматозных органов;

 повреждение полых органов;

 сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов;

 повреждения крупных сосудов.

3. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства

( почек, мочеточников, сосудов и т.д.),

Закрытая травма живота характеризуется крайней тяжестью

течения, множественными повреждениями и высокой летальностью,

величина которой в немалой степени зависит от сроков оперативного

вмешательства. Так, по данным ВОВ оперативные вмешательства,

выполненные в конце первых - вначале вторых суток после ранения живота

оканчивались летально в 82% случаев, а возвращение в строй - менее 5%,

если же оперативное вмешательство было выполнено в первые б часов после

ранения, то возвращение в строй составляло более 80%.

При закрытой абдоминальной травме повреждаются

паренхиматозные органы. Тяжесть состояния пострадавшего определяется

характером повреждения. Повреждения внутренних органов почти всегда

сопровождаются развитием травматического шока.

При обследовании пострадавшего с закрытыми повреждениями

живота очень важно умение понять и оценить сущность проявляющихся

симптомов и оценить состояние пострадавшего в целом.

Закрытые повреждения брюшной стенки могут возникать без

нарушения целости кожных покровов, т.к. могут возникать при воздействии

взрывной волны, падении с высоты и т.д. При этом степень тяжести

повреждения различна: от кровоизлияний в подкожной клетчатке до

тяжелых разрывов мышц, апоневроза и разрыва надчревных артерий,

способных давать громадные гематомы передней брюшной стенки.

Изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто - у 54%

пострадавших.

При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в

первые часы после травмы могут быть симптомы закрытой травмы с

повреждением внутренних органов. Необходимо динамическое наблюдение

за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя. Изолированные ушибы

передней брюшной стенки, несомненно, дают более легкую клиническую

картину и редко, чрезвычайно редко, сопровождаются шоком.

К местным признакам повреждения передней брюшной стенки

относятся ссадина, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину

подкожных дефектов передней брюшной стенки. Подкожные разрывы всех

слоев брюшной стенки сопровождаются эвентрацией под кожу

внутренностей живота.

При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых

или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-

инструментальное обследование пострадавшего - методы, позволяющие

выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях

возможна диагностическая лапаротомия, которая в 10% случаев приводит к

летальному исходу.

Симптомы_повреждения_паринхиматозных_органов_ в основном

вкладываются в такие симптомокомплексы: - кровотечение; - анемия; -

наличие свободной жидкости в брюшной полости; - нередко - признаки

травматического шока.

При повреждениях печени удар, как правило приходится на область

правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны,

Тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависят от 3-х

патологических процессов:

- кровопотеря;

- травматический шок;

- развивающийся перитонит.

Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные

признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще

в правой подвздошной) отмечается только у 50% пострадавших. Т.к.

перкуторно кровь в брюшной полости выявляется только при наличии её не

менее 1л. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто,

но пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует.

Симптомы раздражения брюшины наблюдаются у 70% больных, а признаки

анемии в периферической крови выявляются только через 18-24 часа после

травмы, в зависимости от степени кровопотери.

В сомнительных случаях диагностики показан лапароцентез с

применением "шарящего" катетера, который по мнению американских

авторов ( на основании данных вьетнамской войны) дает правильный

диагноз в 93,7% случаев.

Лечение повреждений печени только оперативное.

Повреждения селезенки подразделяют на одномоментные и

двухмоментные (при травме разрывается паренхима без нарушения целости

капсулы, а по мере нарастания гематомы разрывается и капсула. Это может

произойти через несколько часов или дней после травмы). По характеру

повреждения различают: субкапсулярные одиночные и множественные;

- отрывы всего органа или его части; - размозжение селезенки.

Симптомокомплекс данного повреждения характеризуется развитием

следующих синдромов: - кровотечения и кровопотери; - травматического

шока; -

перитонеальным и - признаками наличия свободной жидкости в брюшной