Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

полости. I

В сомнительных случаях показан лапароцентез или лапароскопия.

Лечение только оперативное.

Повреждение полых органов желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина этих повреждений не является постоянной. Она

изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы и

морфологических изменений в брюшной полости к моменту осмотра

больного (пострадавшего). Основные клинические синдромы закрытой

травмы живота с повреждением полых органов:

- диспептический; - болевой, - воспалительный; - перитонеальный.

Инструментальные и клинические лабораторные методы

обследования пострадавшего дополняют или уточняют диагноз. Лечение

только оперативное.

Медпомощь при закрытой травме живота на этапах медэвакуации

1. На поле боя (месте происшествия): извлечение пострадавшего из

под завалов, ликвидация причин возможной механической асфиксии,

введение обезболивающих только при наличии достоверных признаков

повреждения внутренних органов. В противном случае, что чаще бывает при

закрытой травме живота - обезболивание противопоказано. Хотя раненого

мучает жажда - пить больному нельзя! Эвакуация на МПП - срочная, а при

наличии прямого транспорта возможна эвакуация прямо в ОмедБ, минуя

МПП.

2. Первая врачебная помощь (МПП): агонирующие остаются на

МПП для симптоматического лечения, а все остальные срочно эвакуируются

на ОмедБ дивизии.

3. Квалифицированная медпомощь: при медсортировке выделяют 6

групп пострадавших:

I-я группа - пострадавшие с признаками выраженного шока и

значительного внутреннего кровотечения в брюшную полость. Их

направляют в операционную для лапаротомии.

II-я группа - пострадавшие c повреждением внутренних органов

без выраженных.признаков шока, находящиеся в удовлетворительном

состоянии - в операционную в первую очередь.

III-я группа - пострадавшие о повреждением живота,

осложненными шоком II – III ст., но без признаков внутреннего

кровотечения. Они направляются в противошоковое отделение, т.к. являются

временно неоперабельными. Им в течение 1-2 часов проводят

противошоковую терапию и при стабилизации АД до 90мм.рт.ст. и выше -

направляют в операционную для оперативного вмешательства (вторая

очередь).

IV группа - поздно доставленные пострадавшие в относительно

удовлетворительном состоянии, у которых имеется перитонит с тенденцией

к ограничению, - направляются в госпитальное отделение для

консервативного лечения и наблюдения (возможна Ш-я очередь в

операционную).

V-я группа - пострадавшие в терминальном состоянии -

направляются в госпитальное отделение для симптоматического лечения.

VI-я группа - пострадавшие с ушибами брюшной стенки без

повреждения внутренних органов - направляются в ВПХГ или ГЛР.

Т.о. пострадавшие с повреждением внутренних органов живота

должны быть оперированы по показаниям на этапе квалифицированной

помощи, т.к. при транспортировке их на следующий этап состояние их

станет более тяжелым и помочь им будет на много сложнее, чем в ОмедБ.

Лапаротомии проводятся по общепризнанным правилам с

ликвидацией обнаруженных повреждений, как и в мирное время. И только в

экстремальных ситуациях возможно проведение оперативных вмешательств,

надежно предотвращающих тяжелые осложнения повреждений в расчете на

завершение оперативного лечения на этапе специализированной помощи. Но

такая тактика допустима только при чрезвычайной оперативной обстановке!

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ.

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре раненых

составляла 2-5%, в последних локальных военных конфликтах их

количество увеличивается и уже составляет до 10-20%.

В зависимости от ранящего снаряда они бывают пулевые (39-40%),

осколочные (60%), холодным оружием (около 1%). По характеру

повреждения тканей и органов они подразделяются на:

- НЕПРОНИКАЩИЕ: - с повреждением только брюшной стенки;

- с внебрюшными повреждениями органов забрюшинного

пространства;

- ПРОНИКАЮЩИЕ: -без повреждения внутренних органов;

- с повреждением полых органов;

- с повреждением паренхиматозных органов; .

- с повреждением полых и паренхиматозных органов;

- торакоабдоминальные ранения;

- сочетанные (с повреждением почек, мочевого пузыря,

мочеточников);

- сочетанные с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений

живота определяет сочетание трёх патологических процессов: шока,

кровотечения, и перфорации полого органа. В первые часы доминирует

клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения

развивается перитонит. Примерно у 12,7% раненых имеются абсолютные

симптомы проникающих ранений живота: эвентрация внутренних органов

из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих

содержимому органов брюшной полости (желчи, кишечного содержимого).

В таких случаях диагноз проникающего ранения живота не сложен. В

затруднительных случаях прибегают к дополнительным клиническим и

инструментальным методам диагностики. Мед. сортировку и помощь на

этапах мед. эвакуации см. Закрытую травму живота.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ ТАЗА И

ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения

таза встречались у 3-4% раненых. В локальных войнах этот процент почти

не изменился. При возможном применении ядерного оружия число

закрытых повреждений таза значительно возрастет.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Классификация, клиника, диагностика, специализированное

лечение изучались на цикле Травматологии и ортопедии (см. Учебник).

Помощь и лечение раненым с этой патологией во время боевых действий

будут изложены ниже.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ТАЗА

И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Среди огнестрельных ранений таза выделяют:

- ранение мягких тканей тазовой области;

- ранение мягких тканей и костей таза;

- ранения таза и тазовых органов (внутри- и внебрюшные).

Ранения мягких тканей таза возможны повреждения крупных

кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или

наружным кровотечением. Повреждения седалищного нерва проявляются

парезами, параличами и различными видами нарушения чувствительности.

Анатомические особенности поврежденной области предрасполагают к

развитию тяжелой раневой инфекции.

Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних

органов. По характеру повреждения различают переломы оскольчатые,

дырчатые, краевые, отрывы и трещины. По локализации: переломы

подвздошной, лонной, седалищной костей, крестцово-подвздошного

сочленения, крестца, копчика. Преобладают раздробленные оскольчатые

переломы. Эти повреждения относятся к тяжелым и нередко

сопровождаются травматическим шоком и большой кровопотерей.

При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать

расположение раневого канала, наличия гематомы, локализацию болей при

пальпации. Следует помнить, что больной часто занимает положение

"лягушки", положительный симптом "прилипшей пятки", потеря

опороспособности нижних конечностей, ассиметрия таза - все эти

симптомы возможны при ранениях этой локализации и могут помочь врачу в

быстрой диагностике (предварительной). Рентгенологическое исследование

уточняет вид перелома и его локализацию.

Огнестрельные переломы костей таза с повреждением внутренних

органов. Травма относится к разряду очень тяжелых.

Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшные

повреждения, изолированные, сочетанные с другими внутренними органами.

При внутрибрюшном повреждении развивается клиническая картина,

которая описана при повреждениях полых органов живота + мочевой пузырь

не пальпируется, даже если больной давно не мочился. В брюшной полости

определяется наличие свободной жидкости. Моча, взятая катетером,

равномерно окрашена кровью. Характерна полиурия. При внебрюшных

повреждениях мочевого пузыря, когда моча изливается в паравезикальную

клетчатку диагноз повреждения очень сложен и нередко устанавливается

поздно, по признакам, характеризующим флегмону предпузырного

пространства.

При повреждениях задней уретры основные клинические признаки

весьма характерны: увеличение мочевого пузыря из-за возможности его опо-

рожнения, больной хочет, но не может помочиться, а при появление позывов

из мочеиспускательного канала выделяется кровь, засохшие пятна крови

возможны и вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Если

же повреждение уретры не полное, больной может самостоятельно мочиться.

При этом моча окрашена кровью только в начале мочеиспускания, а затем

она обычного цвета.

Ранения прямой кишки могут быть вне- и внутрибрюшные, или

их сочетание. Нередко при этом повреждаются и другие органы таза,

брюшной полости. Достоверным признаком повреждения является

истечение из раневого канала содержимого кишечника. Диагноз уточняется

при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередки воспалительные

осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства,

нередко приводящие к гибели раненых.

Медицинская помощь при закрытых повреждениях и ранениях

таза и тазовых органов.

I. Первая медицинская помощь (на месте происшествия) при

закрытой травме: введение обезболивающих и вынос с места получения

травмы на носилках со щитом в положении "лягушки" (скатку шинели

подложить под коленные суставы. При огнестрельных ранениях помощь

дополняется наложением защитной повязки на рану, дают таблетированные

антибиотики.

2. Доврачебная помощь (МПБ). Дополняет и исправляет первую

мед. помощь. При необходимости вводят сердечные, согревают больных и

эвакуируют на следующий этап оказания помощи.

З. Первая врачебная помощь (МПП). При мед. сортировке

выделяют три группы пострадавших: - ранения

таза и его органов + травматический шок. Их направляют в перевязочную и

проводят комплекс противошоковых мероприятий, облегчающих его

течение, включая внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, а

при ранениях уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря. После

проведения этих мероприятий больной эвакуируется на ОмедБ (ОМО),

- ранения таза и его органов без шока. После оказания помощи на

сортировочной площадке направляются на эвакуацию.

- агонирующие оставляются для симптоматического лечения на МПП.

Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. При

массивном кровотечении из раны ягодичной области осуществляют тугую

тампонаду раны по Микуличу, контролируют состояние мочевого пузыря.

4. Квалифицированная мед.помошь (ОМедБ). Во время

сортировки выделяют б групп пострадавших:

1-я группа - с продолжающимся кровотечением. Их в первую очередь

направляют в операционную для окончательной

остановки кровотечения.

II-я группа - с повреждениями внутренних органов в состоянии шока II-III

ст., их направляют в противошоковую палатку для

полного выведения из шока, а затем направляют в

операционную для ликвидации повреждений

(операционная во вторую очередь).

III-я группа - внебрюшные повреждения органов таза + шок II-III ст. - в

противошоковую для выведения из шока и в

операционную во II-ю очередь для наложения

эпицистостомы или противоестественного заднего

прохода. При сокращенном варианте помощи эти

пострадавшие после выведения из шока могут быть

эвакуированы для дальнейшего лечения в ГБФ.

IV-я группа - раненые (пострадавшие) с переломами таза без повреждения

внутренних органов, с повреждениями передней

уретры и наружных половых органов без признаков

шока эвакуируются на этап специализированной

медпомощи.

V-я группа - раненые с поверхностными ранами мягких тканей, способные

к самообслуживанию -задерживаются на ОМедБ до

излечения на 7-10 дней.

VI-я группа - агонирующие - направляются в госпитальное отделение этапа

для симптоматического лечения.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭВАКУАЦИИ.

Основное положение военно-полевой хирургии состоит в том, что

всякая огнестрельная рана считается микробнозагрязненной. Она всегда

содержит инфекционное начало в виде смешанной микрофлоры, а так же

некротические очаги тканей, являющиеся благоприятной почвой для

развития инфекционного процесса.

Однако присутствие микробной флоры в ране и проявление её

жизнеспособности ещё не означают что раневая инфекция развивается.

Возникновение в огнестрельной ране гнойно-эксудативного воспаления

является типом биологической реакции организма на особые "гноеродные"

продукты разрушения тканей в ране (И.В.Давыдовский).

Понятие хирургическая инфекция применимо к такому состоянию

раны, при котором наличие микрофлоры осложняет течение репаративных

процессов, вызывает инфекционные осложнения как непосредственно в

области раны, так и далеко за её пределами.

Инфекционные осложнения огнестрельных ран во все войны

встречались часто и значительно ухудшали исходы ранений. Во 2-ю

мировую войну они составляли 45-60%, в ВОВ – 18%.

Проблемы раневой инфекции остаются весьма сложными, т.к. они

включают такие кардинальные вопросы, как взаимоотношения макро- и

микроорганизмов, общая и местная реакция пострадавшего, особенности

течения воспалительного процесса, состояния иммунологической системы

регуляции восстановительного процесса, состояния эндокринной системы

больного и т.д..

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции, могут быть

представлены в следующем виде: - обширность

повреждений тканей;

- массивность загрязнения раны землей;

- наличие в ране инородных тел;

- значительное нарушение кровообращения в месте повреждения;

- локализация раны - голова, грудь, ягодичная обл., стопа, где раневая

инфекция развивается чаще;

- неудовлетворительная и запоздалая первая мед. помощь;

- шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и др.

факторы, вызывающие общее ослабление организма.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Присутствие микробов в ране еще не делает развитие инфекции в

ране обязательной. Раневая инфекция развивается при нарушении

равновесия между микробами, обсеменившими рану, и ослабленными

защитными силами организма.

Всякая инфицированная рана заживает по типу вторичного

натяжения. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый

гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование.

Нагноение - это биологический процесс очищения раны,

протекающий с участием микроорганизмов (протеолиз). Возникновение и

развитие грануляционной ткани неразрывно связано с нагноением.

Классификация раневого процесса по Кузину М.И. представляется в

нижеследующем виде:

I-я фаза - воспаление делится на два периода:

- сосудистые изменения;

- очищение раны от некротических (погибших) тканей.

II-я фаза - фаза регенерации, образования и созревания

грануляционной ткани;

III-я фаза - организация рубца и эпителизация.

Первый период первой фазы воспаления отражает последовательные

сосудистые реакции, характерные для острого воспаления -

вазоконстрикцию, повышение капиллярного давления, повышение

проницаемости, отек, миграцию лейкоцитов и т.д. В этот период играют роль

вещества, катализирующие сосудистую реакцию: протеазы, полипептиды,

амины.

Период очищения раны от погибших тканей важен с клинической

точки зрения, т.к. определяет нормальное течение регенерации и всего

периода заживления.

Основными критериями оценки течения заживления ран является

динамика клинической картины раневого процесса, дополняемая

цитологическим и бактериологическим исследованиями.

Клиническая картина течения гнойной раны. Классические признаки

воспаления - отек, гиперемия, болезненность - характеризуют стадию

сосудистых изменений. Им сопутствует гипертермия и нарушение функции.

В течение 2-5 суток происходит воспалительная демаркация

нежизнеспособных тканей и наступает стадия отторжения погибших тканей,

заключающая фазу воспаления.

На фоне демаркации и постепенного отторжения нежизнеспособных

тканей в отдельных участках раны появляются островки грануляций, обычно

на 5-6 сутки после ранения. Появление грануляций означает начало перехода

от фазы воспаления к фазе регенерации. Активное гранулирование означает

наступление второй фазы раневого процесса - фазы регенерации.

Грануляционная ткань представлена в основном новообразованными

капиллярами. Вокруг них концентрируются тучные клетки, которые

секретируют биологически активные вещества, способствующие

формированию капиллярной сети. Насыщенность кровеносными сосудами

делает нормальную грануляционную ткань сочной, розово-красной,

зернистой, легкокровоточащей. При не осложненном течении заживления

количество отделяемого невелико, оно имеет серозный или серозно-гнойный

характер.

При осложненном течении первой фазы раневого процесса выражены

воспалительные изменения краев и стенок раны - отечность, гиперемия,

инфильтрация, болезненность. Могут появиться явления лимфаденита,

лимфангиита, тромбофлебита.

Плотные болезненные инфильтраты без четких границ характерны

для глубоких затеков. Гнойные затеки - это наполненные гноем полости,

сообщающиеся с гнойной раной. Причина возникновения затеков - затру-

дненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Поверхность раны, её стенки приобретают серый оттенок, покрыва-

ясь сплошным фибринозно-гнойным налетом, определяются участки явного

некроза. Внешне рана кажется "сухой", но количество гнойного отделяемого

из неё прогрессивно увеличивается. Иногда гноетечение появляется только

при надавливании на края раны, что служит признаком гнойных затеков, В

иных случаях гноетечения нет, но стенки раны сильно пропитаны серозно-

гнойным экссудатом.

Нередко гнойный процесс распространяется в околораневой

подкожной клетчатке или избирательно поражает фасции - развивается

околораневая флегмона. При этом может отмечаться лишь отечность тканей

с небольшим гноетечением на фоне высокой лихорадки. Клиника

околораневых флегмон сложна для диагностики, требует немедленной

ревизии и хирургической обработки раны.

В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолиро-

ванные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропи-

танная гноем соединительная оболочка. Длительно нераспознанные аб-

сцессы опорожняются наружу через формирующиеся свищи, а так же в по-

лости или образуют затеки.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел или

ранящих снарядов, поддерживающих нагноение, образуются длительно

функционирующие свищи.

Как правило, характер отделяемого из раны определяется видом

возбудителя гнойного процесса. Вид возбудителя местной гнойной

инфекции во многом определяет и её течение. Так, для стафилококкового

поражения характерно бурное течение местного процесса, стрептококковая

инфекция имеет тенденцию к распространению в виде флегмон при слабых

местных и общих проявлениях.

Молодая соединительная ткань защищает рану от воздействия

факторов внешней среды, препятствует внедрению инфекции, а также

всасыванию токсинов, продуктов распада тканей. Нормальные грануляции в

основном выделяют небольшое количество элементов крови, белков,

электролитов. Однако при развитии раневой инфекции функции грануляций

изменяются. Во-первых, они теряют свою защитную роль. С раневой

поверхности увеличивается всасывание продуктов распада тканей и

микробных токсинов. Во-вторых, резко увеличивается потеря с раневой

поверхности белков и электролитов; В-третьих, микробы, преодолевая

грануляционную ткань, начинают проникать в окружающие ткани.

На развитие тяжелой местной гнойной инфекции организм

закономерно отвечает общей реакцией, которая пропорциональна масштабу

и характеру местного процесса. Общая реакция усиливается при

возникновении затеков и флегмон. Общую реакцию организма на развитие

гнойного раневого процесса называют токсико-резорбтивной лихорадкой,

считая её не осложнением, а общим типовым синдромом, сопровождающий;

нагноительные процессы в.организме. Она (лихорадка) проявляется

ухудшением самочувствия больного, появлением и прогрессированием

болей в области раны, стойкой лихорадкой, изменениями со стороны

периферической крови ( лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренной СОЭ). В

моче появляется белок, увеличиваются лейкоциты, появляются гиалиновые

цилиндры. Всегда наблюдается гипопротеинэмия и снижение альбуминно-

глобудинового индекса.

Важной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является её

зависимость от первичного гнойного очага: при ликвидации его гнойно-

резорбтивная лихорадка проходит.

Серьезным осложнением гнойной раневой инфекции является

сепсис-самостоятельное, утратившее связь с очагом местной инфекции, но

поддерживаемое им, неспецифическое инфекционное заболевание,

вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекавшее

на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.

Нарушение защитных иммунологических реакций связано с

предварительной сенсибилизацией организма к имеющемуся возбудителю

либо развивается в процессе длительного течения гнойного раневого

процесса.

Особенно часто сепсис развивается при тяжелых огнестрельных

переломах костей, крупных суставов, ранениях груди, осложняющихся

эмпиемой плевральной полости, и ранениях таза с повреждением тазовых

органов. Инкубационный период при сепсисе различен. Различают острый,

подострый и хронический сепсис. При неблагоприятном течении острый

сепсис приводит к гибели больных в сроки от 2 до 15 дней, подострый -от

16 дней до 2 месяцев, хронический - от 2-х до 4-х месяцев.

Для острого сепсиса характерна высокая температура по типу пос-

тоянной лихорадки, иногда с очень редкими ремиссиями. Состояние боль-

ных тяжелое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, на щеках

лихорадочный румянец. В последние дни жизни у 25% раненых отмечается

желтуха различной степени выраженности. Возможна эйфория, бессонница,

раздражительность. Тахикардия. Пульс слабого наполнения, А/Д снижается,

развиваются пролежни, нарастает анемия, выявляется лейкоцитоз.

Изменяется течение раневого процесса: рана становится сухой, грануляции

становятся бледными, легко кровоточат, в ране появляются белые налеты,

краевая эпителизация приостанавливается. Считается, что сепсис

самостоятельное заболевание, потерявшее зависимость от течения раневого

процесса и характеризуется наличием дистрофических процессов в

паренхиматозных органах на фоне раневой инфекции, тем не менее роль

первичного очага в поддержании бактериемии и интоксикации не вызывает

сомнения. Поэтому при малейшем подозрении на развитие сепсиса

необходимо немедленное радикальное оперативное вмешательство. На этом

фоне консервативная терапия будет более эффективной.

Г Н И Л О С Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я

Гнилостная инфекция очень часто не учитывается и во многих слу-

чаях расценивается либо как гнойная, либо как анаэробная инфекция.

В последние годы этот вид раневой инфекции называют

неклостридиальной анаэробной инфекцией.

В ране при этом виде инфекции привлекает внимание процесс

гниения: гнилостного расщепления - распад белковых молекул и

сопровождается образованием зловонных продуктов. Ферменты,

вызывающие гнилостное расщепление вырабатываются микроорганизмами.