Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

Как видите рекомендации очень современны, хотя и датированы

серединой 18 века!

В 1859 году зав. госпитальной хирургической клиникой Московс-

кого университета проф. Новицкий в своей диссертации защищал следую-

щие принципы:

1. ПХО ран должна проводится в первые 24-36 часов после травмы;

2. Необходимо при обработке удалить все нежизнеспособные ткани и

инородные тела;

3. После тщательного гемостаза рекомендуется наложить глухие швы;

4. Важно общее лечение раненого.

В период 1-й мировой войны 1914-1918 гг. с увеличением числа

осколочных микробнозагрязненных ранений, появилась необходимость

пересмотреть прежние принципы лечения ран. Однако в это время не было

выработано единой точки зрения на хирургическую обработку ран,

многие хирурги за вовсе не проводили. И только во время ВОВ благодаря

работам и усилиям проф. Оппеля, Бурденко, Смирнова проведение

ПХО раны стало обязательным при огнестрельных ранениях в условиях

дивизионным м.п. на удалении от линии фронта 6-10 км. Применение

первичного шва после ПХО раны было запрещено специальным приказом

Министерства Обороны!

Хирургическая обработка раны и сегодня является наиболее эф-

фективным средством лечения раненых и профилактики инфекционных

осложнений.

Итак, что мы понижаем под ПХО ран?

ПХО раж- это оперативное вмешательство, направленное на соз-

дание оптимальных условий дли заживления раны, профилактики инфек-

ционных осложнений (программа минимум), восстановление анатомических

взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции

(программа максимум).

По срокам выполнения ПХО делится на:

1) раннюю - до 24-х часов;

2) отсроченную - через 24-48 часов под прикрытием АБ на

предыдущих этапах;

3) позднюю - сделанную после 48 часов, даже при наличии явлений

начинающегося воспаления.

При некоторых огнестрельных ранениях показания ж ПХО ран от-

сутствуют (25-35% всех ранений):

- сквозные пулевые без гематомы, напряжения тканей, повреждения

костей, кровотечения;

- пудовые и мелкоосколочные ранения груди (та же + без

пневмоторакса);

- поверхностные;

- множественные, кроме тех, которые угрожают жизни раненого;

- при шоке, кроме тех случаев, когда операция нужна по жизненным

показаниям;

— не обрабатывают у агонизирующих.

К технике обработки раны должны предъявляться самые высокие

требования. Это одна из сложнейших операций во всем арсенале

хирургических манипуляций. "...Хирургическое иссечение ран должно быть

вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая,

тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная

операция..." (Юдин С.С., 1943).

В чем задачи первичной обработки раны?

I. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны.

Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также

удалены.

2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков нужно

превратить в гладкую, резаную.

3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные

сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины и т.п.) и отломки

вторичных снарядов (куски стекла, дерева и т.д.).

4. Части размятых или имбибированных кровью мышц, свободные

отломки костей должны быть удалены.

5. Следует провести тщательную остановку кровотечения из

рассеченных сосудов.

6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно направить раневой

канал таким образом, чтобы из него был обеспечен надежный и

относительно долго действующий отток (раневой дренаж).

7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после радикального

иссечения пострадавших тканей восстанавливается целость всего, что было

повреждено: костей, нервов, сухожилий, мышц, внутренних органов, кожи.

8. Если кожная рана окажется слишком большей для наложения

стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и подходящим

пластическим способом.

9. После операции необходима иммобилизация поврежденной части

тала.

С.С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указания о раз-

мерах иссечений при первичной хирургической обработке ран, очень трудно.

Он указывал, что мало понять и осознать принципы, мало знать типографию

тканей, мало научиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на

глаз различать степень и характер повреждений тканей.

Итак, операция ПХО раны состоит из трех этапов: рассечения,

иссечения и восстановление целости здоровых частей. При этом необходимо

превратить случайную рану в рану чистую и правильной формы.

Рассмотрим технику ПХО ран:

Слайд-фильм:

- рассечение и его цель: кожи, апоневроза, мышц;

- определение жизнеспособности различных тканей;

- обработка костной раны: удаление осколков (мелких,

загрязненных, свободнолежащих), какие осколки оставляются;

- иссечение мышц, установление их жизнеспособности;

- иссечение апоневроза, значение этого для дальнейшего лечения

травмы;

- широкое иссечение подкожной клетчатки (пластика по

Красовитову);

- особенности иссечения кожи в зависимости от локализации

ранения. Показания к наложению первичного шва;

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном

лечении;

- при возможности оставить для лечения раненого под наблюдением

этого этапа;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения

поврежденной конечности.

Огнестрельная рана чаще всего должна быть не ушита, а чаще

применяются первично отсроченные швы (на 4-5 сутки, до появления

грануляций и отсутствии отделяемого из раны).

Если рана нагноилась, то ее ведут открыто, и применяют вторичные

швы:

- вторичные ранние (через 1-2 недели, на грануляции);

- вторичные поздние (при омозолелых краях раны, после ее предва-

рительного иссечения).

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ.

Эти устройства обладают большой убойной силой и способны при-

чинять значительные повреждения. Такие повреждения характеризуются

множественностью, обширностью, сопровождаются массивной кровопотерей

и тяжелым шоком. Чаще повреждаются нижние конечности, нередко с

отрывом сегментов. Распространяющаяся взрывная волна по

межфасциальным пространствам по ходу сосудов или нервов приводит к

повреждению сосудов и нервов на значительном удалении от раны,

расслаивает мягкие ткани, разрыву сосудов, множественным

паренхиматозным кровоизлияниям.

Взрывная волна при этом часто повреждает внутренние органы.

Диагноз устанавливается при тщательном всестороннем обследовании всех

органов и систем грудной клетки, брюшной полости, таза, черепа.

Необходимо пальцевое исследование прямой кишки и наблюдение за мочой

для выявления хотя бы макрогематурии. Дополнительные исследования:

пункция плевральной и брюшной полостей в сомнительных случаях

установления диагноза проводится на этапе квалифицированной помощи, а

рентгенологические исследования - в госпиталях.

Особенностью оказания помощи раненым минно-взрывными

устройствами является одновременное проведение полного обследования

раненого с проведением инфузионной противошоковой терапий. Если

выявлена патология в одной из полостей, то операцию проводят немедленно

на фоне противошоковой терапии. В этом случае оперативное

вмешательство является основным противошоковым мероприятием.

ПХО ран конечностей (если они изолированные) проводят только

после выведения больного из шока, при стабилизации А/Д а только под

общим обезболиванием. При отрыве сегментов конечностей чаще проводят

гелкативный метод ампутации с типичной обработкой сосудисто-нервных;

пучков и последующим открытым ведением раны, без формирования культи,

которая проводится только после полного очищения раны от вторичных

некрозов. Нередки в этих случаях вынужденные реампутации.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

В СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЕ.

Термические поражения возникают в результате воздействия

тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой

обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного

взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и

возгорании боевой техники.

В Великую Отечественную войну ожоги составляли менее 1% от

всех повреждений. В современной войне их ожидается 75-88%. Полигоном

испытания зажигательных смесей была война в Корее. В мирное время в

США ежегодно получают тяжелые ожоги около 2 млн. человек, из них

умирает от осложнений 12000 и около 50ооо становятся инвалидами. В

нашей Республике ежегодно происходит 6-7 тыс. пожаров, которые уносят

230-280 жизней, а ущерб от пожаров в 1993г. составил 214 млрд. руб.

Согласно классификации, принятой на 27 съезде хирургов СССР по

глубине поражения ожоги делятся на:

ПОВЕРХНОСТНЫЕ:

I степень - гиперемия и отечность кожи;

II степень - гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, образование

пузырей;

III-а степень - частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев

дермы и её придатков (возможна саморегенерация);

ГЛУБОКИЕ:

III-б степень - полная гибель кожи, самостоятельная регенерация не

возможна;

IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей (мышц, сухожилий,

кости и т.д.).

Для прогнозирования дальнейшего течения ожога и с целью

полноценного оказания помощи и лечения пострадавшим, кроме знания

глубины ожога необходимо знать и его площадь.

Определение площади ожоговой поверхности в полевых условиях

проводится методом "ладони", методом "девяток", методом В.А.Долинина

(метод резиновых отпечатков, который имеет ограниченное применение,

особенно, в полевых условиях).

Прогноз течения ожоговой болезни может проводиться по методу

"сотни": площадь ожога в % + возраст пострадавшего. Если сумма этих

величин = 80 - прогноз благоприятный; 80-100 - прогноз сомнительный;

более 100 - неблагоприятный.

Ожог дыхательных путей (афония, сухой кашель, обгоревшие

волосы у носовых ходов, признаки дыхательной недостаточности и др. приз-

наки) по тяжести приблизительно равен 10-15% глубоких ожогов, т.к.,

нередко возникают и поверхностные и глубокие ожоги, возникает

необходимость в пересчете и приведении показателей в единую систему.

При этом знают, что 1% глубоких ожогов равен 3% поверхностных.

Ожоговая болезнь или общая реакция организма на воздействие высокой

температуры, возникает при 10% глубоких или 20% поверхностных ожогов.

В её течении различают 4 периода:

- ожоговый шок;

- ожоговая токсемия;

- ожоговая септикотоксемия;

- период реконвалисценции.

При ожогах 1-й ст. более 50%, 1-Ша ст. более 20%, при глубоких

ожогах более 10% возникает ожоговый шок. Патогенез его отличается от

травматического шока и может быть представлен в следующем виде: в

результате ожога возникает плазмопотеря через поврежденную кожу и

нарушение электролитного обмена вызывает отек в области поражения. Это

приводит к снижению объема циркулирующей крови, как видно, за счет

потери её жидкой части, т.е. развивается гемоконцентрация, гиповолемия.

Нарушение гемодинамики, баланса электролитов приводит к гипоксии с

развитием ацидоза и тяжелым расстройством функции почек и печени.

Болевой синдром не имеет первостепенного значения при этом.

В течение ожогового шока различают следующие фазы:

Фаза компенсации характеризуется возбуждением, эйфорией,

сохраненным сознанием, артериальное давление либо находится на

нормальном уровне, либо несколько повышено, пульс и ЧДД учащены.

Длительность фазы до 6 часов. После чего наступает светлый промежуток

(фаза мнимого благополучия).

Фаза декомпенсации - продолжительность её от I до 2 суток.

Характеризуется угнетением (торможением, вялостью, сонливостью) психо-

эмоциональной сферы, бледностью кожных покровов с цианозом, резким

снижением диуреза (до анурии), артериальное давление может снижаться,

пульс учащается, становится слабым, температура тела снижается до 35°, в

периферической крови выявляется гемоконцентрация.

Фаза стабилизации - наступает спустя 2-3 суток и характеризуется

появлением тенденции к улучшению общего состояния больного, стаби-

лизацией гемодинамики и функции почек.

По степени тяжести ожогового шока различают:

I степень (легкая) - возникает при ожоге IIIб - IV ст. площадью до

20%. Характеризуется нормальным диурезом, отмечается только его

кратковременное снижение не более чем на 50%. Артериальное давление не

изменяется. Электролитный баланс не нарушается.

II степень (тяжелая) - возникает при глубоких ожогах площадью 20-

40%. Характеризуется психо-моторным возбуждением пострадавшего,

тошнотой, рвотой, нестабильным А/Д, суточный диурез около 600,0,

почасовой - 15-20 мл. Выраженная гемоконцентрация, высокая азотэмия и

ацидоз.

III степень (крайне тяжелая) - возникает при глубоких ожогах более

40% Характеризуется заторможенностью пострадавшего, олиго-анурией (5-

10-15мл, мочи/час). Моча темно-бурого цвета, с большим осадком и запахом

гари. Выраженная азотемия, гемоконцентрация, гиповолемия, ацидоз.

Достоверными клиническими критериями выхода больного из шока

являются повышение температуры тела до субфебрильных цифр, полиурия

из-за разрешения отека, нормализацией гемодинамических показателей и

электролитов крови. Этот период по длительности зависит от тяжести шока

и в военное время его необходимо использовать для дальнейшей эвакуации

пострадавших.

0жоговая токсемия развивается как результат интоксикации продук-

тами распада белков, токсическими веществами, поступающими из

обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами. Клинически

проявляется интоксикационным синдромом и в зависимости от площади и

глубины ожога длиться 2-14 суток и окончание её совпадает с нагноением

ожоговой поверхности.

Ожоговая септикотоксемия - это своеобразная токсико-резорбтивная

лихорадка (см. раневую инфекцию), продолжающаяся при ожоге 4-5 недель.

Период реконвалисценции характеризуется улучшением общего

состояния пострадавшего, заживлением ожоговой поверхности,

возникновением возможных местных и общих осложнений.

При ведении боевых действий в настоящее время нередко

применяются зажигательные смеси для поражения живой силы и техники. В

настоящее время наибольшее распространены напалм и пирогель.

Температура горения их 800 - 3000 С. В очаге применения напалма

действуют следующие поражающие факторы: -пламя горящей огнесмеси; -

инфракрасное излучение; - высокая температура; - дым; - токсические

продукты горения; - психологический эффект применения огнесмесей.

Особенности ожогов от напалма: - возникают чаще глубокие ожоги: -

поражаются открытые части тела (лицо, кисти); - струп погружен в отечные

ткани в виде кратера; - отторжение струпа в теч. 12-14 суток; - некроз

отторгается к исходу месяца; - заживление келлоидным рубцом в течение

2,5-3 месяцев.

В течение напалмовых поражений различают 4 периода:

1-й - период ранних первичных осложнений (первые 3-4 дня,

характеризуется ожоговым шоком, асфиксией, потерей зрения из-за отека

век);

II-й - период ранних вторичных осложнений (4-40 день с клиникой

тяжелой ожоговой токсемии);

III-й - период поздних осложнений (до 3-х месяцев и

характеризуется гнойными осложнениями и их последствиями);

IV-й - период выздоровления, заживление ожога. Осложнения:

остеомиелит изъязвления рубцов, контрактуры и т.д.

Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве

характеризуются

тем, что ожоги поверхностные на открытых частях тела, "профильные

ожоги", возможны ожоги под темным, плотно прилегающим к телу

обмундированием. Клиника их ничем не отличается от ожогов I-II ст.,

нанесенных другими источниками высокой температуры.

Оказание помощи и лечение ожогов в полевых условиях.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь) - проводят

тушение горящей одежды и открытых частей тела; - накладывают повязки, -

вводят анальгетики; - выводят (выносят)с поля боя.

Доврачебная помощь: - накладывают контурные повязки, вводят

сердечные, осуществляют транспортную иммобилизацию, дают щелочно-

солевое питье, предупреждают переохлаждение пострадавших.

Первая врачебная помощь - проводят профилактику ожогового

шока. При ожоге дыхательных путей - вагосимпатическая блокада,

щелочно-солевое питье (3,5 NaCl + 1,3 гидрокарбоната Na + 0,5л. H2O) .

Вводят сердечные, столбнячный анатоксин, антибиотики. Местно -

контурные повязки, В первую очередь эвакуируют пострадавших в шоке.

Квалифицированная помощь - мед.сортировка в группе

нуждающихся в помощи выделяет 3 группы пострадавших:

1-я - тяжело обожженные (глубокие ожоги более 10%,

ожог.дыхательных путей, шок, ожог глазного яблока III-IVст.,

комбинирован.пораж.).

II-я- средней тяжести (глубокие ожоги менее 10% или

поверхностные более 10% + 1ст. более 50%, ограниченные глубокие ожоги

лица и крупных суставов).

III-я легкообожженные (поверхностные до 10%, изолированные

глубокие ожоги открытых частей тела 1-я ст. менее 50%).

Пострадавшие первой группы нуждаются в противошоковой

терапии. Если ожоги сочетаются с травмой или асфиксией - показано

оперативное лечение по жизненным показаниям. При асфиксии проводят

консервативные методы её устранения, а при необходимости - трахеостомия.

При ожоговом шоке никакие манипуляции на ожоговой поверхности не

проводятся. Оказание помощи и выведение из шока начинают с

трансфузионной терапий, придерживаясь правила 3-х катетеров (в вену,

мочевой пузырь и желудок) Темп инфузии 30-40 капель/мин, при этом

поддерживают почасовой диурез 30-50мл. (0,5мл/кг массы тела).

Внутривенно вводят плазмозаменители, антигистаминное, нейролептики,

анальгетики, сердечные средства. При этом постоянно контролируют ЦВД.

Увеличение мочеотделения можно контролировать после струйного введения

1л. жидкости, если диурез не измениться, то следует продолжить капельное

введение жидкости из-за опасности развития отека легкого. При умеренной

гипотонии с олигурией показано введение гидрокортизона до 150мг. Ацидоз

коррегируют в/в введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия.

В ОмедВ туалет ожоговой поверхности не проводит, только

накладывают повязки и проводят некротомию циркулярных ожогов.

Введенный зонд в желудок используют для предотвращения пареза

желудка и улучшения моторики ЖКТ, через него вводят щелочно-солевое

питье, питание, промывание желудка. Во II-й и III-й стадии ожоговой

болезни проводят посиндромную терапию и используют инфузионные

средства.

Местное лечение ожогов в полевых условиях заключается в

проведении первичного туалета: кожу вокруг очищают спиртом, бензином,

0,5% р-ром нашатырного спирта. Саму ожоговую поверхность обрабатывают

перекисью водорода, физраствора, новокаина. Опорожняют пузыри с

последующим наложением асептической повязки. Все ожоги кроме лица и

промежности, лечат под повязками, отдавая предпочтение гидрофильным

мазям и кремам.

Некротомию и некрэктомию проводят только при ограниченных

глубоких ожогах в первые дни после травмы. При обширных ожогах

некрэктомии проводят после 2-3 недель консервативного лечения, применяя

химическую некрэктомию. Для этих целей на струпы черно-коричневого

цвета накладывают 10% линимент салициловой кислоты на 24-48 час. Под

действием линимента струпы легко отходят, обнажая раневую поверхность,

пригодную для пластических операций. В полевых условиях чаще применя-

лась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом на

гранулирующую поверхность.

Первичная кожная пластика проводится на 4-7 сутки при ожогах

кисти, в области крупных суставов, ограниченных глубоких ожогах,

комбинированных поражениях.

Вторичная ранняя кожная пластика проводится на 3-4 неделе на

гранулирующую поверхность, чаще в несколько этапов.

Вторичная поздняя кожная пластика проводится по поводу рубцов,

язв и т.д.

Способы кожной пластики:

1. Свободная кожная пластика полнослойным или расщепленным

кожным лоскутом;

2.Несвободная кожная пластика (перемещением лоскутов, лоскуты

на питающей ножке и т.д.)

3. Стеблем Филатова (чаще для закрытия дефектов на лице).

КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ

I. В ВОВ гибель из поле боя от кровотечения составляла около 50% всех

умерших. 85,9% из них были раненые в конечности.

Кровотечением называется истечение крови из кровеносных

сосудов, наступающее вследствие нарушения их целостности.

КЛАССИФИКАЦИЯ кровотечений:

- по времени появления: первичные и вторичные (ранние и поздние);

- по источнику кровотечения: артериальные, артерио-венозные,

венозные, капилярные (паренхиматозные);

- наружные, внутренние (внутриполостные, внутритканевые).

А)артериальное кровотечение характеризуется фонтанирующим

истечением крови из раны, кровь алого цвета, рана в проекции сосудистого

пучка.

б) венозное кровотечение характеризуется геморрагией медленной

не пульсирующей тёмной кровью, относительно медленно заполняющей

рану.

в)артериовенозное кровотечение быстро заполняет кровью рану.

Цвет крови красный. При прижатии тканей выше ранения - кровь

становится темной и кровотечение не останавливается.

г) при капиллярном кровотечении поврежденного сосуда не видно,

кровоточит вся раневая поверхность равномерно, как «губка».

Ранние вторичные возникают на 3-5 сутки и обусловлены,

отхождением тромба, соскальзыванием лигатуры, грубыми манипуляциями

с поврежденной конечностью.

Поздние вторичные проявляются на 10-15 сутки и чаще всего

возникают в гнойной ране в период распространения инфекции или от

пролежня сосудистой стенки или слепых ранениях.

Предвестники поздних вторичных кровотечений: увеличение

гематомы вблизи нагноившейся раны в период распространения инфекции и

токсико-разорбтивная лихорадка, появление отделяемого из раны с

примесью крови или наличие сгустков крови в ране.

Симптомы острой кровопотери зависят от скорости истечения

крови. Быстрая кровопотеря 1/3 объема крови угрожает жизни, а потеря 0,5

объема - смертельны. Установлена зависимость индивидуальной

чувствительности к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют

возраст пострадавшего, скорость истечения крови общее состояние

организма.

Клиника острой кровопотери: бледность и сухость кожных покровов

и слизистых, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошнота,

рвота. Частый пульс, слабого наполнения, снижение А/Д и ЦВД, потеря

сознания, не произвольное отделение мочи и кала с последующим

наступление смерти.

Для определения величины кровопотери используют:

 гемодинамические показатели (уровень А/Д, «шоковый индекс»);

 концентрационные показатели крови (гемотокрит, гемоглобин,

относительная плотность крови);

 измерение ОЦК.

Определение кровопотери в зависимости от А/Д:

А/Д максимальное Объем кровопотери

Выше 100 До 500 мл.

90-100 До 1 л.

80-90 До 1,5 л.

70-80 До 2 л.

Ниже 70 Более 2 л.

Индекс шока – это отношение величины пульса к уровню А/Д

максимального. Если индекс менее 1 (пульс – 70, А/Д –110) – состояние

раненого не вызывает опасения.

Индекс шока 1,0 (пульс 110, А/Д 110) – состояние раненого

угрожающее, шок ср. степени, кровопотеря = 20-30% ОЦК.

Индекс шока более 1,0 ( пульс 110, А/Д 80) – шок угрожающий,

кровопотеря = 30-50% ОЦК.

Для определения плотности крови необходимо иметь набор склянок

с раствором медного купороса плотностью от 1040 до 1060. Испытуемая

кровь должна быть с консервантом. Вводить по каплям. При совпадении

плотности крови и раствора капля зависает в толще столбика жидкости на 5-6

секунд.

Плотность крови Гемогло-бин г/ Гематокрит Кровопотеря мл.