Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

Как нам уже известно, в период Крымской компании Н. И. Пирогов

помимо сортировки применил частичную эвакуацию раненых в тыл (система

рассеивания).

1870 год – франко-прусская война – ружья стреляли до 1200 м, пушки –

на 3500 м, война состояла из многих сражений, но ещё не было сплошного

фронта. В это время начинается систематическая эвакуация раненых в

госпитали армейского и глубокого тыла. В русско-турецкую войну 1877-1878

гг. раненые переносились из передовых перевязочных пунктов в главные

перевязочные пункты и далее шла цепь этапов эвакуации, расположенных

вдоль линии железной дороги до глубокого тыла, откуда началось рассеивание

раненых по внутренним округам страны.

Эвакуация осуществлялась не планомерно, а волнами. По мере

заполнения госпиталей 1 линии предпринималась массовая переброска

раненых в госпитали второй линии.

Таким образом, созданная Пироговым система рассеивания

превратилась в 1877-78 гг. в более стройную систему эвакуации. Последняя

достигла высшей степени развития в Русско-японскую войну. Отдаление

театра военных действий от тыла страны, ограниченные пути эвакуации,

частые отступления русской армии и крайний недостаток хирургических

кадров (не хватало хирургов даже для мирного времени) требовали решать

вопрос о быстрой эвакуации в тыл. Эвакуационная система действовала по

принципу «эвакуация во что бы то ни стало» и «эвакуация прежде всего»,

рассчитывая в основном на спасение жизни легко раненых и раненых средней

тяжести, тяжело раненые давали большую смертность. Система не отвергала

вообще всякую медицинскую помощь. Главный хирург Р. Р. Вреден требовал

выделения раненых которым должна быть оказана хирургическая помощь по

жизненным показаниям. Он применил сортировку раненых, пользуясь

цветными талонами с обозначением срочной помощи и пункта направления.

Первая мировая война – стали преобладать тяжелые артиллерийские

ранения (75% против 25% пулевых), создавались фронты от моря и до моря,

война приняла в основном позиционный характер, изменившийся характер

ранений требовал изменения и хирургической тактики и всей системы подачи

помощи раненым. Эвакуационная система с отказом от широкой

хирургической помощи приводила к резкому повышению смертности и

инвалидности в группе тяжело раненых. К началу войны эвакуационная

система процветала, принцип Бергмана о первичной стерильности ран не был

отвергнут, он исключал необходимость хирургической обработки ран, что

«привело к хирургической бездеятельности в войсковом районе» (Е. И.

Смирнов). Объём работы передовых медицинских учреждений

предопределялся даже их названиями – они назывались перевязочными

пунктами. Госпитали «тонули в потоках гноя».

Однако уже первые месяцы войны выявили полную несостоятельность

тех принципов, на которых строилась организация хирургической помощи

раненым. Во всех армиях воюющих стран начали срочно пересматривать

систему помощи раненым, пересмотр хирургической тактики в отношении

ранений.

В 1916 году Н. Н. Петров выдвинул тезис и первичном микробном

загрязнении всех огнестрельных ран. Французские хирурги Годье и Леметр

разработали методику первичной хирургической обработки раны: наряду с

рассечением производилось иссечение мертвых тканей. Оставалось дело за

выработкой новой системы. Её предложил в 1916 году В. А. Оппель – в виде

так называемой «системы этапного лечения». Следовательно, система лечения

на месте отжила свой век, а эвакуационная система приводила к губительным

последствиям – целью последней было спасение большинства, то есть

легкораненых, тяжелораненые или гибли, или становились инвалидами.

Этапное лечение – это такое, которое не нарушается эвакуацией и в

которое оно входит как составная часть. Основной принцип его - это

требование обязательной своевременной хирургической операции раненому

тогда и там, где и когда в этом лечении возникла необходимость, то есть

принцип максимального приближения квалифицированной хирургической

помощи раненому.

Система В. А. Оппеля не отрицала значение эвакуации, а заменяла

принцип "эвакуация прежде всего" принципом обязательного сочетания

эвакуации о лечением. Эта система этапного лечения оказалась основой для

дальнейшей разработки советскими врачами усовершенствованной системы

этапного лечения с эвакуацией по назначению, в которой для оказания

специализированной помощи был создан ряд специализированных

госпиталей.

Эта система этапного лечения с эвакуацией но назначению с

успехом использовалась в период Великой Отечественной войны.

Продолжателями Пирогова в годы Великой Отечественной войны

стали И. Н. Бурденко, С.И. Банайтис, А.А. ВишневскиЙ, Ю. Ю. Джанелидзе,

С.С. Юдин, Н. Н. Еланский, Е.И. Смирнов и др.

В итого передовые принципы организации медицинской помощи

позволили вернуть в строй 72,3% раненых. Это огромное достижение

отечественной медицины.

Таковы отдельные исторические вехи, которые привели к оформ-

лению ВПХ в самостоятельную дисциплину.

На сегодняшний день она представляет собой науку, которая изучает

патогенез, клинику и методы диагностики современной боевой травмы, а

также организацию хирургической помощи и лечение на театре военных

действий.

ВПХ как наука имеет собственные задачи:

1. Изучение современных средств поражения;

2. Разработка организационных принципов хирургической

работы в полевых условиях;

3. Изучение общего воздействия на организм;

4. Изучение методов хирургического лечения на различных

этапах эвакуации.

Особенности:

1. ВПХ учит не только как лечить рану (это задача общей

хирургии), а разрабатывает способы и методы лечения

раненых в условиях боевой обстановки, то есть массовость

работы – 1 отличительная особенность;

2. Несоответствие между потребностью в помощи (объём

работы) и возможности её оказания (перегрузка этапов);

3. В этих условиях первенствующее значение принадлежит

организации работы. «Если в этих условиях врач не

предложит ... действовать прежде всего административно, т.

е. Организованно, а потом уже врачебно он совершенно

растеряется и ни голова его, ни рука не окажут помощи...»

говорил Н. И. Пирогов. Поэтому ВПХ – это одновременно и

наука об организации хирургической работы в полевых

условиях.

4. Постоянная готовность медицинских учреждений к

организации работы в самых разнообразных условиях;

5. Зависимость хирургических мероприятий от боевой и

тактической обстановки, т. е. в работу вносится не

свойственный хирургии мирного времени новый элемент –

«сортировка раненых» - т. е. иногда оказывается

минимальная помощь, хотя хирургические показания

диктуют более расширенные вмешательства;

6. Единство руководства и преемственность – раненые лечатся

в различных учреждениях, оно должно проводится

соответственно разработанным и утверждённым принципам,

с учётом предыдущего и последующего лечения;

7. Принципы ВПХ согласуются с требованиями военной науки,

а иногда и подчиняются им (т. е. хирургия

приспосабливается к боевой обстановки);

8. Хирург не видит раненого после операции из-за

необходимости эвакуации, поэтому лечение нередко

избирается с учётом необходимости эвакуации и средств

эвакуации (эвакуировать – опорожнять вывоз раненых,

больных и всякого рода ценностей с театра военных

действий);

9. Несоответствие между необходимым и возможным объёмом

помощи вынуждают к этапности оказания помощи. Мера

эта, подчёркиваю, вынужденная.

Уже простой перечень этих особенностей наводит на мысль, что

очень подобные ситуации в работе медицинских служб могут возникнуть и в

мирное время. Такие ситуации действительно имеют место при катастрофах.

Изначальный смысл греческого слова «катастрофа» - резкий поворот,

неожиданное событие. По определению комитета ВОЗ, катастрофа – явление

природы или акция человека с реальной угрозой для жизни людей и

необходимостью помощи извне.

Большинством исследователей принято определение катастрофы как

событие любого характера, негативные последствия которого не могут быть

преодолены с помощью сил и средств, имеющихся в распоряжении органов

местной власти и здравоохранения.

Катастрофа в медицинском смысле – это внезапное, быстротечное,

чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, последствиями

которого являются: 1)значительное количество пострадавших, 2)нарушение

психики у людей в зоне поражения, 3)дезорганизация системы управления

здравоохранением, 4)материальные и людские потери, 5)несоответствие в

острой потребности в медицинской помощи и возможностями, имеющихся

сил и средств медицинской службы по ее оказанию, 6)значительный

социально-экологический или экономический ущерб, 7)необходимость

проведения эвакуационно-спасательных работ и ликвидации негативных

последствий случившегося.

Наиболее часты природные катастрофы: наводнения (40%), тайфуны

(20%), землетрясения и засуха (по 15%). В последние годы увеличилось

число и масштабы антропогенных катастроф, связанных с человеческой

деятельностью (технологические аварии, крушения), в результате бурной

индустриализации, ненадёжности техносферы, ошибок и сбоев в системе

«человек-машина».

Последствия землетрясений сопоставимы с ядерным взрывом. Так, в

Мессине (1908) погибло 120000 человек, в Японии (1923) – 143 тыс., в Китае

(1976) – 242 тыс.

Разрушительная сила стихийных и технологических катастроф

сопоставима с военными операциями, а количество пострадавших зависит от

типа, ситуации, особенностей предприятия и других обстоятельств.

Для медицины катастроф, как и военной медицины, характерен отказ

от «максимальной медицины» для каждого отдельного человека в пользу

оказания помощи всем нуждающимся в ней в кратчайшие сроки.

История оказания помощи при катастрофах ведет свой отсчёт от 1

ноября 1755 г., когда землетрясением был разрушен Лиссабон, а погибло

около 50 тысяч человек. С этого момента обреченное пассивное ожидание

стихийного бедствия сменилось тактикой разработки активных мер,

направленных на уменьшение жертв. Во Франции специальные

формирования для этих целей созданы в 1964 году. Во многих армия

военно-медицинская служба имеет специальные формирования быстрого

реагирования. ООН в 1971 году организовало в Женеве бюро координаторов

по оказанию помощи в случаях стихийных бедствий. В 1975 году было

создано Международное общество медицины катастроф, в 1983 году –

Всемирная ассоциация неотложной медицины и медицины катастроф. С 1990

года ООН объявило международное десятилетие борьбы со стихийными

бедствиями. Основные задачи: 1)повышение возможностей каждой страны

по предотвращению ущерба от стихийного бедствия; 2)создание системы

раннего оповещения о катастрофе; 3)разработка соответствующих стратегий.

Такое внимание данной проблеме уделено потому, что в среднем

регистрируется еженедельно, за 20 последних лет погибло 3 млн. человек и

пострадало около 800 млн. человек. Но отечественное здравоохранение было

разбужено лишь землетрясением в Армении (1988), унесшим 25 тысяч

жизней и показавшим всю несостоятельность структур Гражданской

обороны. До 1988 г. в СССР при авариях и катастрофах применялись два

варианта – скрытие факта и неизвестный объём помощи (только по «Голосу

Америки») или использование сил и средств медицинской службы

Гражданской обороны. Что из этого получилось, мы уже сказали. Только в

1990 г. в СССР издано постановление «О создании в стране экстренной

медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» (Москва, Новосибирск,

Хабаровск, Ташкент, Киев).

Прежде чем перейти к следующему разделу темы, я отвечу на

возможно возникший у Вас вопрос: «Зачем нужно это знать?»

Анализ погибших в боевых действиях и при катастрофах показал,

что приблизительно треть из них умирает не сразу, поскольку имели

совместимые с жизнью повреждения. Анализ данных землетрясения в

Армении эти факты подтвердил. Как минимум половину из них при

современном качественном оказании первой медицинской или врачебной

помощи (устранение асфикции, наложение жгута, транспортной

иммобилизации и пр.) можно было спасти. Поэтому знать, уметь и суметь

применить полученные знания в подобных ситуациях Ваша обязанность.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭВАКУАЦИИ

Оказание медицинской помощи раненым в военное время осущест-

вляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению.

Этап медицинской эвакуации - медицинские пункты и лечебные

учреждения, расположенные на путях эвакуации. Объем помощи данного

этапа - это то лечебные мероприятия, которые могут быть выполнена на нем

(то ость сумма медицинских мероприятий). Объем работы - это суточная

мощность.

Различают: первую медицинскую помощь: доврачебную

(фельдшерскую); первую врачебную; квалифицированную медицинскую;

специализированную медицинскую помощь. Каждая помощь

характеризуется конкретными задачами.

Нужно всегда стремиться, чтобы эвакуировать не последовательно

с этапа на этап, а при возможности доставить их сразу в те учреждения, где

им будет оказана квалифицированная и даже исчерпывающая

специализированная помощь.

Важнейшим элементом системы этапного лечения раненых следует

считать медицинскую сортировку, т.е. разделение раненых на группы в

соответствии с их нуждаемостью в однородных профилактических и

лечебных мероприятиях, исходя из медицинских показаний и реального

объема помощи на данном этапе, определения очередности и вида транс-

портных средств для эвакуации.

Медицинская сортировка должна быть: а) непрерывной, б) кон-

кретной, в) преемственной.

Непрерывности заключается в том, что она проводится во всех

функциональных подразделениях всех лечебных учреждений, т.е. этапов.

Конкретность - в том, что раненые распределяются по конкретным

группам, чтобы наиболее эффективно выполнялись задачи, стоящие перед

лечебными учреждениями.

Преемственность - означает, что она проводится с учетом задач

следующего лечебного учреждения.

Различают внутрипунктовую сортировку - нуждаемость и очеред-

ность поступления раненых и пострадавших в функциональные подраз-

деления данного этапа, эвакуационно-транспортную - очередность, вид

транспорта и направление эвакуации.

Принципиальная схема сортировки в лечебных учреждениях.

В любом лечебном учреждении или на каждом этапе сортировка

начинается на СП и проводится по трем (весьма условным) основным

направлениям:

А. I) подлежащих специальной обработке;

2) подлежащих изоляции (инфекционные больные и подозрительные),

т.е. опасных для окружающих;

3) не опасных для окружающих - в ПСО или сортировочную площадку.

Б. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи на данном этапе

1) нуждающихся в медпомощи на данном этапе;

2) не нуждающихся в медпомощи на данном этапе;

3)несовместимые с жизнью поражения.

В. По эвакуационным признакам:

I) возможность, целесообразность дальнейшей эвакуации, куда, вид

транспортных средств, очередность и способ транспортировки, лежа, сидя и

т.д.;

2) подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении;

3) подлежащие возвращению в своз части;

4) нетранспортабельные.

В группе лиц, нуждающихся в помощи на данном этапе определяют

характер повреждений, срочность вмешательства и в каком подразделении,

то есть производят внутрипунктовую сортировку и сразу определяют;

операционная 1 очереди, 2 очереди, перевязочная и т.д.

Безнадежным считается лишь пострадавший с явно несовместимыми с

жизнью повреждениями, при сомнении - раненых включают в группу

нуждающихся в медпомощи.

Сортировка по эвакопризнаку производится, если эвакуация осу-

ществляется в два и более лечебных учреждения, при этом определяется вид

и наименование лечебного учреждения, куда следует эвакуировать раненого.

В лечебных учреждениях, оказывающих лишь 1 врачебную помощь,

группа раненых, подлежащих временной госпитализации, не выделяется.

Начиная с МСБ любое сортировочное заключение должно быть обязательно

дополнительно обозначено сортировочной маркой, которая имеет различную

окраску и форму.

Первая медицинская помощь

ПМП оказывается на поле боя в виде само-, взаимопомощи или

санитаром или другим медицинским работником. Оказание своевременной

полноценной ПМП заслуживает особого внимания, о чем было сказано выше.

Цель ее - спасти жизнь, предупредить тяжелые осложнения, прекратить или

уменьшить воздействие поражающих факторов.

ПМП включает; тушение одежды или смеси, попавшей на кожу;

освобождение из-под завалов или вынос пострадавшего; временную

остановку кровотечения; искусственное дыхание; надевание противогаза;

наложение окклюзионной повязки; иммобилизацию при переломах и

обширных ранах и ожогах тканей; введение болеутоляющих средств.

Доврачебная (фельдшерская) помощь:

Этот вид помощи оказывает фельдшер или санинструктор вблизи от

места ранения или на МПБ.

Он дополняет мероприятия 1 медицинской помощи и включает:

мероприятия по борьбе с угрожающими жизни расстройствами, например

шоком (введение обезболивающих и сердечных средств, горячий чай, водка,

щелочно-солевые растворы, кислород; герметизирующая повязка при

открытом пневмотораксе); проверка и при необходимости исправление или

замена ранее наложенных импровизированных жгутов, шин и повязок или их

накладывание, если это но было сделано ранее. Особо следует отметить, что

фельдшер должен проверить правильность ранее наложенного жгута.

Первая врачебная помощь.

Первую врачебную помощь оказывает врач на МПП. Следует пом-

нить, что на МПП не производятся ПХО, полостные операции, полное

выведение раненых из шока. В тоже время, это этап, где осуществляется по

всем правилам стандартными шинами транспортная иммобилизация, где

выполняются, по показаниям, любые новокаиновые блокады, где возможна

трансфузионная терапия если нет признаков продолжающегося внутреннего

кровотечения. При поступлении раненого со жгутом врачом решается

вопрос об обоснованности наложения жгута.

1 врачебная помощь направлена на: I) ликвидацию угрожающих

жизни явлений в данный момент; 2) профилактику тяжелых осложнений;

3) обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа.

По срочности оказания мероприятия 1 врачебной помощи разделяются на 2

группы: а) неотложные мероприятия и б) мероприятия, которые могут быть

вынужденно отложены до прибытия пострадавшего на следующий этап.

А. Неотложные:

1) временная остановка наружного кровотечения (тампонада раны,

кровоостанавливающий зажим, лигатура);

2) устранение асфиксии - отсасывание из верхних дыхательных

путей, фиксация языка, интубация, трахеотомия (коникотомия),

окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, пункция плевры при

клапанном пневмотораксе;

3) вливание кровезаменителей, а иногда и крови при большой

кровопотере и тяжелом шоке;

4) введение обезболивающих и сердечных средств, антибиотиков,

ПСС, согревание, горячее питье;

5) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

6) отсечение конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей;

7) устранение недостатков транспортной иммобилизации;

8) первичная повязка при обширных ожогах;

9) спецмероприятия при КХП и КБП.

Б. Вынужденно отложенное:

1) трансфузионная терапия во всех случаях шока I-II степени;

2) новокаиновые блокады при шоке и для профилактики его.

Полный объем - мероприятия обеих групп, сокращенный объем -

частично или полностью отказываются от мероприятий II группы.

При нарушении дыхания мероприятия по устранению асфиксии пер-

воочередные, так как без этого другие противошоковые мероприятия

становится неэффективными.

При неэффективности ранее наложенной окклюзионной повязки из

индивидуального перевязочного пакета, необходима стерильная мазевая или

липкопластырная герметизирующая повязка.

Нарастающий клапанный пневмоторакс - распространение подкож-

ной эмфиземы или эмфиземы средостения необходима пункция плевральной

полости иглой 1,5-3,0 мм, иглу фиксируют липким пластырем.

Снятие повязок для уточнения диагноза не производится, иск-

лючительно только при заражении БОВ и РВ.

Работа врачей осуществляется в перевязочной. Стерильные халаты

обязательны только для сестры.

На этом этапе могут быть оставлены для лечения легкораненые, не

нуждающиеся в квалифицированной медпомощи, способные к самостоя-

тельному передвижению и подлежащие возвращению в строй в течение 2-3,

а также агонизирующие.

Квалифицированная медицинская помощь.

Хирургическая квалифицированная помощь оказывается в МСБ

(ОМБ-ах и ОМО-ах) или госпиталях (квалифицированная и

специализированная). Следует считать, что МСБ по-прежнему сохранит свое

значение главной операционной на войне.

Содержание квалифицированной помощи: устранении последствий

поражений, создающих угрозу жизни раненых, профилактика осложнений и

подготовка к эвакуации.

Неотложные мероприятия квалифицированной помощи

хирургической - отсрочка их ведет к летальному исходу или крайне тяжелым

последствиям:

1) устранение асфиксии и поддержание адекватной вентиляции

легких;

2) окончательная остановка кровотечения (наружного и

внутреннего) любой локализации;

3)комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии,

травматического токсикоза;

4) восстановление ОЦК;

5)некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи,

конечностей, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения;

6) операции при открытом и клапанном пневмотораксе, ранении

сердца;

7) операции при анаэробной инфекции;

8) лапаротомия при повреждении живота, внутрибрюшном разрыве

мочевого пузыря и прямой кишки;

9) декомпрессионная трепанация черепа при нарастающем давлении

головного мозга.

Могут быть вынужденно отсроченные мероприятия:

1 подгруппа - это вмешательства, отсрочка которых ведет к

тяжелым осложнениям:

1) первичная ампутация при гангрене, отрыве или размозжении

конечности;

2) ПХО при заражении 0В, значительном разрушении тканей,

переломах костей, повреждении магистральных сосудов;

3) наложение надлобкового свища при внебрюшном разрыве

мочевого пузыря;

4) наложение колостомы при внебрюшинном повреждении прямой

кишки;

II подгруппа - хирургические вмешательства могут быть

вынужденно отсрочены, осложнения не исключаются, но опасность их

уменьшается при применении антибиотиков:

1) ПХО ран;

2) некротомия циркулярных ожогов, не вызывающих нарушения

дыхания и кровообращения;

3) туалет интенсивно загрязненных ожогов;

4) обработка ран лица при лоскутных ранах с наложением

пластических швов;

5) лигатурное связывание зубов при переломе нижней челюсти.

Специализированная хирургическая помощь

Она оказывается врачами специалистами в специализированных

учреждениях или отделениях. Виды специализированной хирургической

помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая,

оторино-ларингологичоская, урологическая, ортопедотравматологическая,

легкораненым, торакоабдоминальная для обожженных. Здесь

рентгенологическое обследование и в полном объеме все лечебно-

диагностические мероприятия.

Профили госпиталей и объем работы определяются конкретными

условиями.

При входе в госпитальную базу развертывается сортировочный

госпиталь для приемки и сортировки раненых и оказания хирургической

помощи по жизненным показаниям, лечения нетранспортабельных до

возможности перевода их в соответствующие лечебные учреждения.

Нейрохирургическая, ото-, офта-, стоматологическая специали-

зированная помощь оказывается в госпитале для раненых в голову, шею и

позвоночник.

Раненые в грудь, живот, мочеполовые органы оказываются в со-

ответствующем госпитале или в отделении многопрофильного госпиталя.

Переломы конечностей в специализированном госпитале.

Госпиталь для легко раненых - это центр первичной хирургической

обработки ран и специализированного лечения этой категории больных. В

него направляют: повреждения мягких тканей (без костей сосудов, нервов);

раненых в грудь; непроникающие повреждения глаз; вывихи костей после их

вправления (кроме вывихов позвоночника);ожоги II степени, площадь

которых не превышает 10%; закрытые переломы ребер без гемоторакса и

подкожной эмфиземы; переломы ключицы; одной кости предплечья;

малоберцовой кости, если они не сопровождаются обширными дефектами

мягких тканей; КРП (указанные механические повреждения и облучение,

вызывающее легкую степень лучевой болезни).

В госпиталь легко раненых не направляются: остеомиелит, гнойные

затеки, артриты, плевриты и прочие инфекционные осложнения.