Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

Ранения и закрытые повреждения черепа и головного мозга до

введения индивидуальных средств защиты головы (1939-1940гг.) были

ведущей травмой на войне и составляли более 50 % от всех ранений на

войне. Применение касок позволило снизить процент этих ранений до 6-11%

(ВОВ, Вьетнам). Удельный вес закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ)

при применении противником ядерного оружия возрастает. Диагностика их

в на этапах мед.эвакуации затруднена из-за отсутствия возможности

динамического наблюдения за пострадавшим, тем более, что на этапах

мед.эвакуации войскового района помощь раненым в голову оказывается

только посиндромно. Ликвидируются или предупреждаются расстройства

функций жизненно-важных органов, а помощь в полном объеме проводится

только в спецВПХГ «Голова». Как показал опыт медицины в ВОВ, возврат в

строй после ранений головы составил около 5%, т.е. это были мелкие

ранения мягких тканей и непроникающие ранения без тяжелых

повреждений головного мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ ГОЛОВЫ.

 По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные,

шариками и т.д.;

 По виду раневого канала: сквозные, слепые, касательные,

сегментарные, диаметральные, рикошетирующие;

 По отношению к полости черепа: проникающие и не

проникающие;

 По отношению к покровным тканям головы: открытые и

закрытые.

Огнестрельные относятся к открытым. К закрытым относятся:

сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, переломы свода черепа.

 По стороне повреждения: право- лево- двусторонние.

Клинические проявления закрытых повреждений головного мозга к

которым относятся сотрясение, ушиб и его сдавление характеризуются тем,

что сразу же после нанесения травмы при всех этих состояниях появляется

общемозговая симптоматика. Степень выраженности этих симптомов

находится в прямой зависимости от степени полученной травмы. Ушиб и

сдавление головного мозга, кроме того, имеют и очаговую симптоматику,

которая при ушибе мозга появляется сразу после воздействия

травмирующего агента, а при сдавлении она появляется только некоторое

время спустя (по мере накопления гематомы и заполнения ею свободного

пространства черепа, которое составляет около 50-70 мл.).

К общемозговым симптомам относятся:

 Нарушение сознания, вплоть до потери его;

 Головная боль;

 Тошнота, рвота;

 Психомоторное возбуждение или торможение;

 Различные виды амнезии;

 Дыхательная аритмия;

 Повышение АД, а затем его снижение;

 Учащение пульса, а при повышении внутричерепного

давления - брагикардия.

К очаговым симптомам относятся: афазия, аграфия, параличи,

парезы, нарушения глотания, нарушения зрения, слуха и т.д., сенсорные

нарушения, психические расстройства и др..

Огнестрельные (открытые) повреждения черепа и головного мозга

характеризуются наличием 3-х групп симптомов: общемозговых, очаговых

(в зависимости от локализации ранения) и местных. К последним относятся:

наличие раны черепа, кровотечение. Наличие костных отломков в ране и

мозгового детрита вокруг неё, ликворея.

Виды нарушения сознания:

 Сомноленция – дремотное состояние, на вопросы отвечает

односложно, медленно, не охотно;

 Сопор – не отвечает на вопросы даже при попытке

растормошить, не может выполнить даже простое задание;

 Мозговая кома – отсутствие какой-либо реакции на

вопросы, на болевые и другие раздражители.

Периоды течениям огнестрельной черепно-мозговой травмы:

1. Начальный (острый) период – первые 3-е суток и

его клиника укладывается в симптокомплекс, характеризующий

данное ранение;

2. Период ранних гнойных осложнений – начиная с

3-го дня после ранения в течение нескольких недель (абсцесс мозга,

менингит, менинго-энцефалит);

3. Период ликвидации гнойных осложнений;

4. Период поздних осложнений протекает в течение

2-3 лет в виде обострений вялотекущих воспалительных процессов;

5. Период отдаленных последствий (в течение

десятков лет).

При ранениях головы на поле боя (очаге массовых сан.потерь)

накладывают повязку на рану из ИПП, вводят обезболивающие (кроме в-в

группы морфина), при необходимости – борьба с механической асфикцией

(освобождение дыхательных путей от земли и инородных тел, искусственное

дыхание, фиксация языка булавкой из ИПП) и щадящая транспортировка на

МПП.

На МПП: проводят исправление и дополнение 1-й мед.помощи, вводят

антибиотики, столбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку,

проводят симптоматическое лечение. При необходимости – борьба с

асфикцией: фиксация языка прошиванием, ингаляции кислорода, введение

воздуховода или интубация трахеи, по показаниям – трахеостомия.

Оказание квалифицированной помощи (омедб. ОМО) начинается с

медицинской сортировки.

1. Нуждающиеся в помощи на данном этапе – это раненые с

продолжающимся кровотечением, леквореей и с признаками

нарастающего внутричерепного давления. Они направляются в 1-ю

очередь в операционную. Операция не показана:

 При обширных повреждениях мозга, не совместимых

с жизнью;

 При обширных повреждениях свода или основания

черепа;

 При повреждениях мозгового ствола (диаметральные

повреждения);

 При шоке, только после выведения из шока;

 Раненым, плохо перенесших транспортировку;

 Раненым с психомоторным возбуждением;

 При частых судорожных припадках;

 При тяжелых расстройствах дыхания, глотания,

ригидности мышц конечностей;

 При развитом менингите.

ПХО раны черепа:

a) Обработка покровных тканей;

b) Обработка перелома;

c) Обработка раны мозга;

d) Повязка Микулича.

При ликворее проводят ПХО раны с наложением глухого шва на

твердую мозговую оболочку. Метод остановки кровотечения зависит от его

источника. При ранении синуса возможно его клемирование, перевязка

легирование, тампонада (марлей или мышцей).

При признаках нарастающего внутричерепного давления – при

возможности – опорожнение гематомы, или наложение фрезевых отверстий

в типичных местах. После операции – госпитализация на 3 недели.

Эвакуация – воздушным транспортом.

2. Не нуждающиеся в помощи направляются в эвакуационную,

предварительно получив антибиотики и необходимый комплекс

симптоматического лечения в спецВПХГ «Голова».

3. Легко раненые без признаков повреждения головного мозга

могут быть оставлены в команде выздоравливающих или госпитальном

отделении омедб, а при необходимости направлены в ГРЛ.

4. Агонирующие направляются в госпитальное отделение этапа

для симптоматического лечения.

А бывает и так: «На носилках несли несчастного, особенно страшно и

чудовищно изуродованного. Дно разорвавшегося стакана, разворотившие ему

лицо, превратившее в кровавую кашу его язык и зубы, но не убившее его,

засело у него в раме челюсти на месте вырванной щеки. Тоненьким голоском,

не похожим на человеческий, изувеченный испускал короткие, обрывающиеся

стоны, которые каждый должен был понять как мольбу поскорее прикончить

его и прекратить его немыслимо затянувшиеся мучения... В следующую

минуту при поднятии на крыльцо изуродованный вскрикнул, содрогнулся

всем телом и испустил дух», - Б.Пастернак, "Доктор Живаго", 1ч., гл.10.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Хотя повреждения позвоночника в военное время не такая частая

травма (0,3-3,4%), но относится к весьма тяжелым повреждениям, нередко

приводящая пострадавшего на войне к смерти, особенно в случаях

повреждения спинного мозга. К примеру, летальность этих повреждений в 1-

ю мировую войну составила 95-100%. В ВОВ – 52%. И если при

изолированных повреждениях позвоночника мирного времени диагноз

возможно чаще всего поставить относительно легко, то в военное время при

огнестрельных сочетанных повреждениях (позвоночник + живот,

позвоночник + грудь и т.д.) диагноз установить не так просто. Особенно на

этапах медэвакуации войскового района. Это связано с тем, что клиническая

картина повреждения того или иного органа в значительной степени

меняется или затушевывается.

Знание этой темы, в частности, диагностики повреждения и оказания

врачебной помощи необходимы врачу любой специальности, т.к. неумелое

оказание помощи пострадавшему с повреждением позвоночника может

привести к таким осложнениям, которые оканчиваются либо смертельным

исходом, либо тяжелой инвалидностью больного.

К закрытой травме спинного мозга относится сотрясение, ушиб и

сдавление спинного мозга.

Ушиб спинного мозга характеризуется расстройством проводимости

с появлением параличей, потерей чувствительности ниже повреждения,

задержка мочи и кала. Весь симптомокомплекс появляется сразу же после

травмы и удерживается в течение 3-4 недель. При этом возможны

осложнения: пневмония, пролежни, цистопиелиты, уросепсис.

Сдавление спинного мозга может быть:

 Острым – сразу после повреждения;

 Ранним – возникает через несколько часов, дней после

повреждения;

 Поздним – возникает через несколько месяцев или лет после

повреждения.

Сдавление может быть передним, задним, внутренним (отеком,

гематомой и т.д.), с полным нарушением проходимости ликвора и

проводимости спинного мозга или с частичным – остропрогрессирующий и

с хроническим течением.

Синдром сдавления спинного мозга характеризуется блокадой

субарахноидального пространства, неврологическими расстройствами

связанными со смещением сломанных дужек или тел позвонков, ущемление

корешков, восходящим отеком (при травме шейного отдела).

На поле боя пострадавшим необходимо ввести обезболивающее и

транспортировать лежа на спине на жестких носилках, а в их отсутствии –

на животе с валиком из скатки шинели в области грудной клетки. На МПП –

симптоматическое лечение, при необходимости – противошоковые

мероприятия и эвакуация на омедб (ОМО).

На этапе квалифицированной помощи – при сдавлениях –

декомпрессионная ляминэктомия (удаление остистых отростков и дужек

позвонка с целью декомпрессии). Проводится полное выведение

пострадавших из шока. После операции больной не транспортабелен в

течении 10-14 суток.

5. Огнестрельные повреждения позвоночника и спинного мозга

различают по:

 Виду ранящего снаряда: пулевые. Осколочные и др.;

 По ходу раневого канала: сквозные, слепые, касательные,

паравертебральные;

 С повреждением и без повреждения спинного мозга;

 По количеству ранений: одиночные, множественные, сочетанные.

В диагнозе обязательно указывается локализация ранения.

Диагноз огнестрельного ранения ставится на основании имеющейся

раны, костных отломков в ней, ликвореи и очаговой симптоматики в

зависимости от уровня ранения.

При определении степени повреждения спинного мозга различают

следующие клинические синдромы:

1. Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга – клиника:

тетра и параплагия, анестезия. Нарушение функции тазовых органов,

пролежни, геморрагический цистит, кахексия, отек нижних

конечностей.

2. Синдром частичного повреждения спинного мозга – проявляется от

небольших изменений до стойких парезов и параличей с нарушением

функции тазовых органов. Верхняя граница нарушения

чувствительности не стойкая и зависит от отека мозга.

3. Синдром сдавления спинного мозга – осколками, отломками,

ранящим снарядом. Гематомой. В позднем периоде может возникать

за счет арахноидальных эпилуритов.

4. Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при

слепых ранениях позвоночника в области конского хвоста с

субарахноидальным расположением инородного тела. При этом

сочетается болевой синдром с пузырными расстройствами: в

вертикальном положении боли в промежности усиливаются, а

опорожнение мочевого пузыря затруднено. В положении лежа – этот

симптомокомплекс либо выражен слабее, либо полностью исчезает.

При огнестрельных ранениях позвоночника на поле боя

накладывают асептическую повязку из ИПП, вводят обезболивающие,

антибиотики и на носилках со щитом эвакуируют в МПП, где проводят

симптоматическое лечение, при необходимости вводят антибиотики и

эвакуируют в ОмедБ. В ОмедБ выводят из шока и оперируют по жизненным

показаниям при сочетанных ранения. При этом начинают с лапаро- или

торакотомии и только после этого проводят ПХО огнестрельной раны в

области позвоночника. При синдроме сдавления спинного мозга –

ламинэктомию с устранением причины компрессии.

Не нуждающихся в операции по жизненным показаниям

эвакуируют в спец ВПХГ «Голова» для дальнейшего лечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ) ГРУДИ

Ранения грудной клетки мирного времени составляют 5% от всей

травмы. Во время ведения боевых действий количество их увеличивается.

Так, в период Великой Отечественной войны эти ранения составляли 7-12%,

во время войны во Вьетнаме в американской армии их был 9-18%, в войне в

Корее – 8%. Проникающие ранения составляли 88%, а осложнения возникали

в 28,2% случаев. Летальность была в пределах 5,0-5,5% от всех ранений в

грудь. Следует отметить, что ведущими ранними осложнениями были шок и

кровопотеря, в результате чего на поле боя погибло 51,7% от этих ранений.

66,4% причиной смерти был гемопневмоторакс, а травматический шок в

сочетании с кровопотерей - 27,7%.

Такая неутешительная статистика связана с тяжестью повреждений.

Главными причинами такого состояния следует считать 4 основные фактора:

1. Острая дыхательная недостаточность различного генеза в

результате ранений груди;

2. Кровопотеря, достигающая нескольких литров, со

значительным снижением ОЦК;

3. Нарушения сердечной деятельности;

4. Болевой синдром.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Огнестрельные повреждения груди:

- по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, шариковые, стре-

ловидными элементами, холодным оружием (штыком и др.) и т. д.

- по количеству ранений у одного пострадавшего: одиночные, мно-

жественные, сочетанные (торакоабдоминальные, торакоспинальные),

- по ходу раневого канала: сквозные, слепые, касательные,

опоясывающие;

- по отношению к внутренним органам: с повреждением и без

повреждения внутренних органов;

- по отношению к костному каркасу грудной клетки: с повреждением и

без повреждения костей;

- по отношению к плевральной полости: непроникающие и

проникающие.

Закрытым

С пневмотораксом Открытым

Клапанным Напряженным

Проникающие Малым

С гемотораксом Средним

Большим

Тотальным

С гемо- пневмо-

тораксом

2. Закрытые повреждения груди:

А) без повреждения костей;

Б) с повреждением костей;

В) с повреждением внутренних органов;

Г) без повреждения внутренних органов.

Без повреждения костей:

 Ушиб грудной клетки;

 Сдавление грудной клетки;

 Ушиб сердца;

 Повреждение сосудов средостения;

 Разрыв диафрагмы.

С повреждением костей:

 Изолированный перелом ребер (ребра);

 Дырчатые (двойные, окончатые) переломы ребер.

С повреждением внутренних органов:

 Ранения плевры;

 Ранения легкого;

 Ранения органов заднего средостения: пищевода,

грудного протока, вен и др.;

 Ранение трахеи, бронхов;

 Ранения сердца и крупных сосудов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ

При тяжелых повреждениях груди возникают расстройства дыхания,

кровообращения, травматический шок, что чаше всего является

непосредственной причиной гибели пострадавших даже на месте происшес-

твия. Зная общие закономерности этих изменений, легче поставить диагноз и

своевременно оказать помощь пострадавшим.

Расстройства дыхания при травме груди обусловлены изменениями в

грудной стенке, плевральном мешке, легких, трахеобронхиальном дереве.

Эти изменения определяют клиническую картину. Даже сравнительно лег-

кие травмы груди вызываю расстройства внешнего дыхания, проявляющиеся

в нарушении ритма дыхания, глубины дыхательных движений, уменьшают

экскурсию грудной клетки. Серьезные расстройства внешнего дыхания

возникают при переломах 6 и более ребер с одной стороны, а при створчатых

переломах ребер возникает даже парадоксальное дыхание. Причинами

нарушения внешнего дыхания являются потеря грудной стенкой

устойчивости, появление парадоксальных движений: если париетальная

плевра и внутренние органы не повреждены, то нарастание отрицательного

давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягиванию

свободного фрагмента реберного клапана внутрь, что препятствует полному

расправлению легкого. При выдохе реберная створка выпячивается наружу и

смещает легкое в сторону повреждения вместе с органами средостенья. Чем

больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Тяжесть

нарушения акта дыхания усугубляется маятникообразным смещением

средостенья. Это может приводить к перегибам и сдавлению крупных

сосудов, бронхов и т.д. Все это в значительной степени затрудняет

нормальную функцию легкого и на неповрежденной стороне, что сильно

отягощает состояние больного.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плев-

ральную полость воздуха с образованием пневмоторакса.

Различают закрытый, открытый и клапанный пневмотораксы. Все

виды пневмоторакса сопровождаются рядом серьезных расстройств

дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности,

Особенно наглядно они проявляются при открытом пневмотораксе, когда

наружный воздух начинает свободно поступать в плевральную полость. В

связи с этим нарушается тесное соприкосновение плевральных листков,

легкое перестает следовать за расширяющейся грудной клеткой и под

влиянием своей эластичности сокращается. Поступление воздуха в

плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится

давление в плевральной полости и внутри легкого.

Разное давление в плевральной полости со здоровой стороны и со

стороны повреждения приводит к маятникообразному смещению органов

средостенья (флотированию). Эти экскурсии сопровождаются смещениями

сердца, аорты, перегибами и сдавленней сосудов, бронхов и т.д.

Расстройства газообмена при открытом пневмотораксе усугубляют-

ся в связи с возникновением парадоксального дыхания: при вдохе спавшееся

легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из

соответствующего бронха, в него попадает лишь небольшая часть воздуха,

насасываемого здоровым легким. Вместе с тем, в здоровое легкое

присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во

время выдоха насыщенный углекислотой воздух поступает под некоторым

давлением не только в трахею, но и обратно в славшееся легкое на стороне

повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух насыщенный

углекислотой, как бы перекачивается из сжатого легкого в здоровое и

обратно. Это воздух называют "перекачивающийся газ", его количество 150-

250 мл. при каждом вдохе. Лёгкое на поврежденной стороне почти не

дышит, возникает большое несоответствие между альвеолярной вентиляцией

и кровотоком, что и усугубляет гипоксию.

При закрытом пневмотораксе атмосферный воздух проникает в

плевральную полость вместе с ранящим предметом (одномоментно,

однократно). Давление в плевральной полости не достигает атмосферного,

флотирование средостенья отсутствует. Степень нарушения дыхательной

экскурсии легкого на поврежденной стороне зависит от величины попавшего

в плевральную полость атмосферного воздуха. Воздух в плевральной поло-

сти рассасывается самостоятельно в течение 5-7 дней.

Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по

инспираторному типу (вдыхательному). Наружный клапанный пневмоторакс

возникаем при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала

грудной стенки. При вдохе клапан открывается - происходит всасывание

воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препят-

ствуют его обратному выходу. При каждом следующем вдохе количество

воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно

повышается.

Проявлением "газового синдрома" при травма груди является также

эмфизема средостенья и подкожная эмфизема. При эмфиземе средостения

происходит сдавление прежде всего легочных вен. Это приводит к застою в

легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу - к

уменьшению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудной

полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхательную

недостаточность.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном кла-

панном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, через которые

воздух поступает в окружающие ткани, в том числе и подкожную клетчатку.

Воздух в мягкие ткани поступает также и через раневой канал извне.

Различают ограниченную, распространенную и тотальную подкожную