Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

Степень тяжести КРП

Частота развития шока и тяжелого состояния %

Увеличение сроков сращения переломов и заживления ран %

Увеличение сроков потери трудоспособности, мес..

Выздоровление %

Средняя (II) 65 На 40 От 4 до 6 50

Тяжелая(III) 100 На 60 Не менее 12 Ед. случаи

Таким образом, основными проявлениями синдрома взаимного

отягощения является:

1) более частое возникновение и тяжелое течение шока,

аутоинфекции, лихорадки, повышение летальности;

2) ускорение развития и количественное усугубление признаков

панцитопенического и гемморогического постлучевых

синдромов;

3) увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная

склонность к генерализации инфекции и развитие сепсиса;

101

4) замедленное и осложненное течение репаративной регенерации.

В зависимости от степени тяжести поражения, вызванных

взаимным влиянием лучевых и не лучевых травм принята

следующая классификация КРП.

Степень тяжести Состав компонентов

Легкая –I Радиационные поражения меньше 2 гр., легкие

травмы, ожоги I-III степени до 10%

поверхности тела

Средняя – II Радиационные поражения 2-3 гр., травмы

средней тяжести, поверхностные ожоги до 10%

или IIIБ – IV степени до 5%

Тяжелая – III Радиационные поражения 3-4 гр., травмы

средней и тяжелой степени, ожоги всех

степеней более 10% поверхности тела

Крайне тяжелая - IV Радиационные поражения свыше 4, 5 гр.,

травмы средней степени и тяжелые, ожоги всех

степеней более 10% поверхности тела

При I степени – общее состояние у большинства пораженных

удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный;

специализированная помощь, как правило, не требуется; временная утрата

бое- и трудоспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются

практически все пострадавшие.

При II степени - общее состояние удовлетворительное или средней

тяжести; прогноз, для жизни и здоровья определяется своевременностью и

эффективностью медицинской помощи; большинству пораненных требуется

квалифицированная и специализированная помощь; срок лечения до 4

месяцев; в строй (к труду) возвращается около 50% пострадавших.

При III степени - общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и

здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при оказании всех

видов необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6

месяцев и более; возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях.

При IV степени - общее состояние тяжёлое и крайне тяжёлое; прогноз

не благоприятный при всех современных методах лечения; показана

симптоматическая терапия.

В клинике комбинированных радиационных поражений

различают периоды:

I.- Начальный или период первичных лучевых и не лучевых

реакции.

II.- Период преобладания не лучевых компонентов.

III. - Период преобладания лучевого компонента.

IV.- Период восстановления, реабилитации.

По сравнению с "чистыми" лучевыми поражениями течение КРП отли-

чается отсутствием скрытого периода (здесь он "заполнен" клиникой ожога

102

или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжёлым

течением периода разгара (это клиника лучевого поражения, осложнённая

последствиями травм), длительным восстановительным периодом,

представленным последствиями лучевых и не лучевых компонентов.

В первом периоде, который длится от нескольких часов до 3-4

суток, клинические проявления характеризуются общими и местными

симптомами не лучевых травм (болевой синдром, шок, кровопотеря,

кровотечение, расстройство дыхания и др.). При лёгких не радиационных

травмах могут доминировать или быть четко выраженными признаки

первичной лучевой реакции - покраснение лица, общая слабость, сонливость,

потливость, шаткая походка, головная боль, головокружение, тошнота,

рвота, усиливающиеся после приема жидкости, сухость и горечь во рту,

тахикардия, склонность к гипотонии, одышка, возможны боли в животе и

частый стул, повышение температуры, в тяжелых случаях - неукротимая

рвота, потеря сознания, судороги. Чем тяжелее механическая или ожоговая

травма, тем меньше диагностическая ценность симптомов лучевого

поранения (например при тяжелой черепно-мозговой травме). Второй период

длится при I степени тяжести до 4 педель, а при IV- может отсутствовать,

при легких лучевых поражениях клиника ожогов и ранений зависит

преимущественно от тяжести, характера и локализации травм, площади и

глубины ожогов, а лучевой компонент клинически не выявляется. Если же

ожоги и раны комбинируются с лучевыми поражениями свыше 2 гр, то их

клиническое точение отличается большей частотой и тяжестью шока,

ранним возникновением осложнений. На этом фоне характерный для

лучевого поражения кратковременный лейкоцитоз сменяется лейкопенией;

нарастает лимфопения; выражены признаки токсикоза и анемии.

В третьей периоде при средних и тяжелых степенях лучевого воз-

действия на фоне резкого ухудшения общего состояния пострадавших

появляются геморрагический синдром и инфекционные осложнения, появ-

ляется головная боль, общая мышечная слабость, пропадает аппетит, может

быть тошнота, рвота, лихорадка до 38-40°, некротический тонзиллит,

язвенно-некротические поранения слизистой оболочки рта, живот вздут и

болезненный, понос с примесью крови, снижение секреции и всасываемости

в желудочно-кишечном тракте, многочисленные кровоизлияния в кожу и

слизистые, возможны кровотечения (носовые, желудочные, кишечные,

вторичные кровотечения из ран и с ожоговой поверхности). Частый и слабый

пульс, гипотония, сухость кожи. При III - IV степени тяжести может быть

затемнённое сознание. Прогрессируют лейкопения, тромбоцитопения,

анемия, снимается вес тела. Активизируется и приобретает наклонность к

генерализации раневая инфекция. Увеличиваются зоны некрозов в области

ран и ожогов. Регенерация тканей резко подавлена. Смерть может наступить

от кровоизлияния в жизненно важные органы, кровотечения, истощения

гемопоэза, тяжёлой дистрофии, инфекционных осложнений.

103

В четвертом периоде на фоне остаточных явлений лучевого пораже-

ния наибольшее значение приобретают последствия ожогов и ранений. К

ним относятся: обширные ожоги, трофические язвы, остеомиелиты, ложные

суставы, рубцовые деформации. Позже появляются стойкие астенические

состояния и остаточные явления механической и термической травмы -

коллоидные рубцы, контрактуры.

Особенности течения ран и закрытых повреждений

в различные периоды лучевой болезни.

Во время первичных реакций и скрытого периода лучевой болезни

течение раневого процесса клинически каких-либо особенностей не имеет.

При морфологическом же исследовании установлено, что отечная жидкость

в очаге повреждения содержит большое количество фибрина и

микроорганизмов, но бедна клеточными элементами. Достаточно

длительный скрытый период, например при легкой или средней степени

тяжести лучевой болезни, даст возможность зажить ране без осложнений, в

обычные сроки.

Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существеннее особенности

в течение раневого процесса. Если у пострадавшего короткий скрытый

период или ранение получено в период разгара лучевой болезни в первой

фазе раневого процесса воспалительная реакция подавлена; слабо выражен

отёк, гиперемия краев раны, ограничена экссудация, отсутствует отторжение

некротизированных тканей. Микроскопически отмечается неполноценная в

количественном отношении миграция лейкоцитов и макрофагов в рану. В

окружающих тканях обнаруживаются большие скопления микроорганизмов

без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного

вала, а также обширнее кровоизлияния. Нарушение тканевого барьера

способствует проникновению микробов и продуктов распада тканей за

пределы раны. Длительность первой фазы раневого процесса увеличивается.

Во второй фаге наблюдается угнетение репаративных процессов.

Происходит замедление роста грануляционной ткани, грануляции бледно-

серого цвета, отечные, покрытые некротической пленкой, имеет место их

повышенная кровоточивость. Обнаруживаются множественные

104

кровоизлияния в края и дно раны. Первые признаки эпителизации

задерживаются на 7-10 дней или эпителизация раны вообще отсутствует.

Образуются обширные непрочные рубцы, которые часто изъязвляются.

Характерной особенностью ожоговых ран при КРП является образо-

вание обширных и глубоких некрозов кожи, непропорциональных силе

термического повреждения. Значительно задерживается отторжение

ожогового струпа, что в последующем сказывается и на скорости

окончательного заживления ран. В эпителиальном регенерате выявляются

микроизъязвления, репаративные процессы зачастую завершаются

образованием келоидного рубца.

Наряду с длительным извращённым процессом заживления ран при

КРП, как правило, возникают тяжелые осложнения - гнойные затёки,

генерализация раневой инфекции, вторичные кровотечения, раневое

истощение.

Условия способствующие развитию и генерализации инфекции при

КРП.

I) Усиление деструктивных процессов в коже, замедление отторжения

некротизированных тканей, частые повторные кровоизлияния, избыточное

накопление фибрина благоприятствует размножению микробов в ране.

2) Угнетение демаркационных процессов приводит к тому, что

формирующийся вал между некротизированными и неповреждёнными

участками развит недостаточно, а это повышает возможность проникновения

патогонных бактерий в системный кровоток, генерализации инфекции.

Следует подчеркнуть, что сама рана при КРП является ее

единственным источником инфицирования. Существенную роль в развитии

инфекционных осложнений может играть постлучевая активация размно-

жения и инвазии аутофлоры через слизистые оболочки органов дыхания и

пищеварительного тракта.

3) Глубокое и продолжительное угнетение большинства

показателей иммунореактивности организма. Уже в ранние сроки после

КРП наблюдается деструкция лимфоидных органов, резко снижается число

функционально активных иммунокомпетентных клеток и лейкоцитов

периферической крови, прогрессивно снижается уровень основных классов

сывороточных иммуноглобулинов, практически выключаются основные

механизмы антителогенеза.

Степень выраженности вторичного иммунодефицита при

комбинированных поражениях во многом определяется этиотропным

патогенным действием радиационного компонента и зависит от

поглощенной дозы облучения. Вместе с тем при КРП имеется ряд признаков,

свидетельствующих о более выраженном угнетении системы

иммунологической защиты по сравнению с таковым при изолированном

облучении (содержание сывороточных иммуноглобулинов, скорость

восстановления лимфоидных органов и антителообразования, изменения

105

неспецифических гуморальных факторов резистентности и д.т.).

4).Ограниченные возможности выполнения ранней радикальной

некрэктомии с одновременном пластикой конного дефекта (особенно при

глубоких ожогах). Как правило, хирургическое вмешательство вынужденно

откладывается на более поздний срок вплоть до момента ликвидации разгара

лучевой болезни.

5) Существенное снижение терапевтической эффективности

антибиотиков при увеличении тяжести радиационного компонента КРП, о

чем свидетельствуют результаты экспериментальных наблюдений.

Ионизирующее облучение влияет на процесс регенерации костной

ткани. Причем запаздывание процессов остеогенеза при КРП связано как с

непосредственным влиянием излучения на костную ткань, так и опос-

редованным - в результате изменений, развивающихся в пораженном

радиацией организме.

Уже в скрытый период лучевой болезни наблюдается интенсивное

рассасывание костных балок спонгиозы, которое продолжается и в

последующие периоды, в области перелома появляются очаги остеонекроза.

Отмечается замедление всех основных периодов заживления перелома, кост-

ная мозоль выглядит недостаточно зрелой из-за формирования хрящевой и

фиброзной ткани вместо остеоидной.

Таким образом, для КРП характерна задержка начала консолидации

переломов, медленное и несовершенное образование костной мозоли,

наклонность к образованию ложных суставов, рассасывание уже

сформировавшейся костной мозоли. Так, при дозах облучения, вызывавших

острую лучевую болезнь средней и тяжелой степени, консолидация

одиночных переломов задерживается в среднем в I,2-1,5 раза по сравнению с

обычными, а множественных – в 1,5-2 раза; открытые и огнестрельные

переломы срастается еще медленнее.

Диагностика КРП.

Основные задачи диагностики КРП заключаются в выявлении у пора-

жённых вида и характера всех составляющих компонентов (радиационного,

термического и механического), оценке их тяжести, а также определении

предполагаемого взаимного влияния этих компонентов на течение и исход

общего патологического процесса.

Диагностика радиационного компонента на передовых этапах оказания

медицинской помощи основывается на данных анамнеза (нахождение в зоне

действия поражающих факторов ядерного взрыва или на заражённой

продуктами ядерного взрыва местности), клинических признаков горничной

реакции на облучение в признаках несоответствия тяжести общего состояния

пострадавших относительно легким не лучевым травмам.

На этапе врачебной помощи факт радиационного поражения основыва-

106

ется на клинических проявлениях: возникновение тошноты и рвоты (при

дозах облучения свыше 3 Гр), гипо- и адинамии, кишечных н неврологи-

ческих расстройствах (при дозах облучения 6-10 Гр и более).

На этапе квалифицированной помощи подозрение на лучевое

поражение у раненых или обожженных подтверждается или отвергается,

помимо клиники по данный индивидуальной дозиметрии. Показатели

дозиметра в Греях принимается в качестве предварительной оценки степени

лучевого поранения. Поражение также считается комбинированным

радиационным, если по данный радиометрии устанавливается факт

загрязнения одежды, повязок, поверхности ран или ожогов, т.е. в тех

случаях, когда на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела мощность дозы

составляет более 50 кР/час.

На этапе специализированной помощи и в медицинских учреждениях

тыла страны проводят окончательную диагностику степеней тяжести лу-

чевого поранения при КРП с помощью динамической оценки клинической

картины и показателей лабораторного обследования пострадавших.

Диагностику вида и степени тяжести не лучевых компонентов КРП на

всех этапах осуществляют по данным анамнеза, оценке общего состояния и

результатов объективного обследования характера местных повреждений.

Медицинская сортировка пострадавших с КРП.

На сортировочном посту МПП выделяются потоки для направления:

- поражённые с загрязнениями продуктами ядерного взрыва свыше до-

пустимых уровней - на площадку специальной санитарной обработки; после

обработки они направляется в приёмо-сортировочные;

- пораженные без загрязнения радиоактивными веществами - на сорти-

ровочные площадки и в приемо-сортировочные.

Внутрипунктовая медицинская сортировка на этом этапе

предусматривает разделение всех пострадавших на не нуждающихся и

нуждающихся в оказании врачебной помощи.

Первую врачебную погонь не оказывают:

- пострадавшие, которые перенесут эвакуацию без врачебной помощи,

то есть лицам с наиболее легкими поражениями; после врачебного осмотра,

наложения или исправления повязок, введения обезболивающих и других

средств их направляет на следующий этап медицинской эвакуации в

учреждения для легкопоражённых;

- пострадавшие с несовместимыми с жизнью поражениями; им показа-

на только симптоматическая помощь, направленная на облегчение стра-

даний. Выделение этих групп позволяет сосредоточить главное внимание на

пострадавших, нуждающихся на данном этапе в медицинской помощи.

В первую, очередь врачебную помощь оказывают пострадавшим с жиз-

ненно опасными повреждениями - КРП III степени тяжести; их направляют в

107

перевязочную; во вторую -пострадавшим с КРП II степени тяжести

врачебная помощь может быть им оказана не только в перевязочной, но и в

приёмно-сортировочном отделении.

Поскольку на этом этапе физическая дозиметрия практически неосу-

ществима, диагностика и медицинская сортировка проводится по клини-

ческий данным с учётом тяжести общего состояния и характера не лучевых

травм. Показаниями к первоочередной помощи являются нарушения внеш-

него дыхания, травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря,

наружное и внутреннее кровотечение, открытый и клапанный пневматоракс,

острая сердечно-сосудистая слабость.

Первоочередное эвакуации подлежат пострадавшие, нуждающиеся в

неотложной квалифицированной или специализированной медицинской

помощи.

Медицинскую сортировку на сортировочном посту отдельного

медицинского батальона дивизии или отдельного медицинского отряда про-

водит по тем же принципам, что и на этапе врачебной помощи. Диагностику

и сортировку осуществляют с учётов результатов врачебного осмотра и

данных физической дозиметрии.

В отделении специальной обработки проводят полную специальную

санитарную обработку легкопоражённых и поражённых средней степени:

смену обмундирования и постельного белья, помывку горячей водой с

мылом. Тяжело пораженным проводят частичную специальную обработку.

Внутрипунктовая медицинская сортировка на сортировочной площадке

или в сортировочно-эвакуационном отделении состоит в выделении потоков

легкопораженных, пострадавших с крайне тяжёлой степенью поражений и

пострадавших с поражениями средней степени тяжести.

Легкопораженных при отсутствии показаний к специализированной

медицинской помощи оставляют для лечения в команде выздоравливающих

на срок до 10 дней, а нуждающихся в специализированном лечении

направляют в ГЛР.

Пострадавшим с крайне тяжелыми поражениями оказывают

симптоматическую помощь в госпитальном отделении.

Пораженных, нуждающихся в квалифицированной хирургической

помощи по жизненный показаниям, направляют в операционно-

перевязочное отделение в первую очередь, а поражённых, нуждающихся в

квалифицированной хирургической помощи, в порядке очерёдности

направляют в те же подразделения во вторую очередь.

Эвакуационно-транспортная сортировка предусматривает выделение

следующих групп для направления:

- пострадавших с КРП II-III степени тяжести при отчетливо

выраженном компоненте "травма" или "ожог" - в ВПХГ или СВПХГ

(соответствующей специализации);

- пострадавшие со II-III степенью тяжести при отчетливо выраженном

108

ведущем компоненте "лучевое поражение" - в ВПХГ.

Патогенетически, по периодам развития КРП, целесообразны

следующие мероприятия.

На протяжении I периода при радиационно-механических поражениях

основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и

профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания,

остановку кровотечения, обезболивание, наложение повязок,

иммобилизация. При тяжёлых травмах, осложнённых шоком, проводят

противошоковую терапию, включающую хирургические вмешательства по

жизненным показаниям. Следует иметь ввиду, что операционная травма

может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому

оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и

проводится под надёжным анестезиологическим обеспечением.

Во II периоде задачи лечения остаются прежними, но значительно

РАСШИРЯЕТСЯ содержание хирургической помощи. В этот период

должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также

проведены все другие мероприятия квалифицированной и

специализированной хирургической помощи. Медикаментозные средства с

одной стороны используются для лечения последствий, не лучевых травм, с

другой - для предупреждения тяжелого течения следующего периода -

преобладания лучевого фактора. Оперативное лечение ожогов во втором

периоде может применяться лишь при ограниченный глубоких термических

поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения

подлежат оперативному лечению позднее - в IV периоде.

Основные усилия в III периоде КРП должны быть сосредоточены на

лечении ведущего, то есть лучевого компонента поражения. Основное

мероприятия этого периода - борьба с геморрагическим синдромом, про-

филактика и лечения инфекционных осложнений. В III периоде КРП

возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств

(эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а

также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме

антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах.

Хирургические вмешательства производят только по жизненный показа-

ниям (внутреннее кровотечение, перфорация полых органов и др.). При

этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до

предварительной перевязки сосудов на протяжении и повышения

свёртывания крови) введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты,

витамина К и др.).

В IV периоде осуществляют лечение остаточных явлений лучевого

поражения и последствий не лучевых травм. Наркоз и операционная травма

у ранее облучённых чаще, чем обычно, сопровождается осложнениями.

Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и

анестезиологического обеспечения вмешательства. В этом периоде проводит

109

оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожных

покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и

восстановительные операции по поводу последствий механических травм и

их осложнений, проводят комплекс реабилитационных мероприятий.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Комбинированные химические поранения возникают в результате

одновременного воздействия отравляющих веществ (0В) и других видов

оружия (огнестрельного, ядерного и. т.д.).

Комбинации поражений ОВсс ранениями и ожогами имеют

особенности клинического течения и проведения лечебных мероприятий.

Наиболее изученными являются заражения ран ОВ нервно-паралитического,

действия или фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ –

зарин, зоман, Ви-газы) и кожно-нарывного действия (иприт, люизит).

Заражение раневой поверхности возможно в результате попадания в

них ОВ, находящегося в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном

состоянии. ОВ могут попадать в рану с осколками химических снарядов,

авиационных химических бомб, инородными телами, землёй.

При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и

общерезорбтивного действия химического агента. Клинические проявления

зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади

пораженного участка и скорости всасывания ОВ.

Комбинированные химические поражения, как правило, сопровож-

даются синдромом взаимного отягощения - поражение ОВ ухудшает течение

ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявления и

исход химического отравления.

Фосфоорганические отравляющие вещества. При заражении ран ФОВ

внешний вид тканей не изменяется, отсутствуют дегенеративно-

некротические и воспалительные процессы. Однако, очень быстро

развиваются и нарастают симптомы общетоксического действия, которые и

имеют ведущее значение в клиническом течении поражения.

Ранним и постоянным признаком заражения ран ФОВ является

фибриллярное подергивание мышечных волокон в ране и вокруг нее, а также

выраженное потоотделение на прилежащем заражённом участке кожи. По

мере всасывания ФОВ подергивания мышц переходят в общие судороги,

развивается бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. Смерть наступает от

асфиксии.

110