Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

мозга;

- зона точечных кровоизлияний;

- зона жировых некрозов.

5. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями

сосудов и нервов разнообразного характера (от ушиба до нарушения

анатомической непрерывности).

6. При ранениях конечностей часты местные и общие осложнения.

Диагноз огнестрельного перелома ставится на основании

достоверных признаков как и при закрытом переломе. Кроме этого,

учитывают ход раневого канала, наличие костных осколков в ране,

истечение костяного мозга из нее. Диагноз уточняет рентгенограмма, на

этапе специализированной помощи.

Медицинская помощь при ранениях конечностей

Первая мед.помощь. Вводят обезболивающие из шприца-тюбика,

накладывают транспортную иммобилизацию (чаще всего из подручных

средств), а при огнестрельном ранении необходимо остановить кровотечение

и наложить защитную асептическую повязку на рану.

Доврачебная помощь дополняет и исправляет первую медпомощь,

при необходимости заменяя импровизированные средства оказания помощи

на табельные.

Первая врачебная помощь. Мед.сортировка выделяет следующие

группы пострадавших с повреждениями конечностей:

1-я группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по

неотложным показаниям в перевязочной: с не остановленным наружным

кровотечением, с ранее наложенным жгутом, в шоке, с оторванными,

висящими на лоскуте конечностями, больные о угрозой развития шока, с

ранами загрязненным ОВ и РВ.

II-я группа - нуждающиеся в помощи в порядке очередности: без

шока, нуждающиеся в исправлении иммобилизации, повязки, введении

обезболивающих, сердечных, антибиотиков. Помощь им проводится на

сортировочной площадке с последующим направлением на эвакуацию.

III-я группа - агонирующие, которые остаются на этом этапе

медэвакуации для проведения им симптоматического лечения.

Противошоковые мероприятия проводятся в объеме необходимом

для его предупреждения или облегчения его течения. Противошоковая

терапия на МПП включает в себя различные виды блокад, трансфузии,

улучшение транспортной иммобилизации.

Квалифицированная мед.помощь при мед.сортировке выделяет

следующие группы пострадавших:

1-я группа - нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям

(окончательная остановка кровотечения, первичная ампутация при

размозжении конечности, анаэробная инфекция и т.д.); + полное выведение

из шока!

II-я группа - подлежащие дальнейшей эвакуации в ВПХГ.

III-я группа - подлежащие эвакуации в СВПХГ "Бедро и крупные

суставы";

IV-я группа - подлежащие эвакуации в ГЛР;

V-я группа - со сроками лечения до 9 дней остаются в команде

выздоравливающих ОмедБ (ОМО);

VI-я группа - агонирующие направляются в госпитальное отделение

этапа для симптоматического лечения.

Специализированная мед.помошь оказывается в госпиталях ГБФ, где прово-

дится рентгенологическое обследование, ПХО ран и огнестрельных переломов,

остеосинтез, лечение осложнений.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Ранения и повреждения сосудов конечностей составляю 1-2,5% от

всех ранений, а сопровождают повреждения конечностей в 38-55% чаще при

ранениях нижних конечностей.

Выделяют две группы повреждений: открытые и закрытые (по

отношению к покровным тканям). Возможно повреждение только артерий

или только вен, или их сочетания. По характеру ранения сосудов различают:

полные поперечные; неполные поперечные; одиночные сквозные;

касательные; фенестрирующие. При последнем типе повреждения сосудов

имеются "дырки" или "окна" в сосуде, но при этом сохраняется кровоток.

При этом образуется гематома в месте повреждения, кровоток не страдает.

Это создает определенные сложности в диагностике повреждений и нередко

является причиной поздних кровотечений. Для диагностики

фенестрирующих повреждений сосудов необходима ангиография.

Абсолютное большинство ранений приходится на сосуды

конечностей, среди которых чаще повреждается бедренная и подколенная

артерии.

По клиническим признакам различают следующие виды ранения

сосудов

- без первичного кровотечения;

- с первичным кровотечением;

- с образованием напряженной гематомы;

- с признаками нарушения местного кровообращения;

- осложненные массивной кровопотерей и шоком.

Клинические проявления ранения сосудов зависят от характера раны

сосудистой стенки, калибра поврежденной артерии, анатомо-

топографических особенностей области травмы, наличия сочетанного

повреждения вены, кости, нерва, объема повреждения мягких тканей

конечности, общего состояния раненного и т.д. Различают общие и местные

признаки.

Общие признаки: кровопотеря и шок.

Местные признаки: локализация раны в месте проекции сосудов,

наружное кровотечение, гематома в области ранения, пульсирующая

гематома с наличием систолического шума при ее выслушивании,

отсутствие или ослабление пульса на периферии, изменение цвета

дистального отдела поврежденной конечности, нарушение функции

конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата

или ранением нервных стволов.

Гематомы, образующиеся при ранениях сосудов, часто пульсируют.

Пульсация может появиться сразу же после ранения, но чаще выявляется

через несколько дней после ранения и указывает на имеющееся сообщение

между гематомой и просветом сосуда. Шум при ее выслушивании чаще

возникает при пристеночном повреждении сосуда в связи с развитием

турбулентного течения крови по сосуду. Появление шума чаще всего

свидетельствует о формировании ложной аневризмы, особенно если шум

появляется через несколько дней после ранения.

Более половины случаев ранений крупных кровеносных сосудов

сопровождаются образованием аневризмы. Травматическая аневризма

представляет собой стойкое местное патологическое расширение просвета

артерии, образовавшейся в следствие механического повреждения стенки

последней. Артериальные аневризмы наблюдаются при поперечном или

боковом повреждении артериальных стволов. Они проявляются наличием

опухоли, чаще пульсирующей, характерным систолическим шумом, болями

от сдавления нервных стволов и изменением периферического пульса.

Артерио-венозные травматические аневризмы возникают при

одновременном повреждении обоих сосудов, в основном при боковых

ранениях, после чего происходит патологический анастомоз между

артериальной и венозной системами. Исключительное диагностическое

значение имеет артериография.

Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождаемся

развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в

дистальных от места повреждения отделах конечности. Частота и степень

острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и

вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и

сроков с момента ранения. К проявлениям артериальной ишемии, которая

наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда

относятся:

1.Ощутимая анемия и появление парастезий в дистальных отделах

конечности.

2. Ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и

не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании

гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие

боли;

З. Побледнение, а позже и другие изменения цвета кожи -

мраморность, синюшность;

4. Похолодание периферического отдела поврежденной конечности;

5. Нарастающая ригидность мышц, которая проявляется

затруднением активных, а затем и пассивных движений в

дистальных отделах конечности;

б. Появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о

глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.

Острая ишемия является динамическим процессом. В начальном

периоде носит обратимый характер. К ишемии не устойчивая нервная ткань:

восстановление функции нервов может произойти, если ишемия не

превышает 6-12 часов, жизнеспособность мышечной ткани при ишемии

составляет от 6 часов. То есть вид лечения при ишемии зависит времени,

прошедшего с момента ранения.

Закрытые повреждения сосудов - контузионный или

окклюзирующий тип повреждения. Последний возникает при закрытом

повреждении сосуда: растяжение его, сдавление отломками кости и т.д. При

этом происходит повреждение стенок сосуда различной степени. Самая

прочная оболочка сосуда - наружная (адвентиция), самая не прочная –

интима. Разрывы интимы и средней оболочки артерий называют контузией

артериального ствола. Они бывают трёх видов:

I. В интиме имеются отдельные трещины и она циркуляторно не

повреждена;

II. Циркуляторное повреждение интимы, - в местах разрывов интима

отслаивается током крови и закрывает просвет артерии, что становится

причиной и источником внутрисосудистого тромбоза;

III. Повреждены внутренняя и средняя оболочки артерии.

Контузии II и III ст. приводят к тромбозу и острой ишемии. Такие

повреждения называют окклюзирующими.

При разрыве всех оболочек артерии возникает пульсирующая

гематома которая обычно превращается в травматическую аневризму.

Итак, при окклюзирующем типе повреждения артерии развивается

острое нарушение кровообращения, т.к. острая закупорка сосуда происходит

на фоне неподготовленного коллатерального кровообращения. В связи с тем,

что основные коллатерали находятся в мышцах, а при ранении они в

значительной степени повреждены, то микроциркуляция кровообращения

нарушаются сразу же после ранения и усугубляются во времени, в следствие

чего весь этот симптомокомплекс приводит к

развитию гемодинамической ампутации конечности наступающей через 3-4

часа после ранения.

Установлено, что при острой ишемии конечности раньше всего

погибают мышцы. Другие ткани более устойчивы к ишемии. Ишемия

приводит к возникновению участков некроза с потерей миоглобина.

Ишемизированные мышцы не кровоточат, не сокращаются при

механическом раздражении, Внутрисосудистое тромбообразование либо

является причиной ишемии, либо фактором усугубляющим этот процесс.

Клиника. Это повреждение возникает чаще с переломами костей

конечностей. Основными признаками повреждения магистральных сосудов

конечностей являются:

1. Боль - резкая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим

средствам не уменьшается после репозиции отломков или вправления

вывиха и иммобилизации конечности, боль обычно локализуется дистальнее

травмы.

2. Нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности

вследствие ишемизации нервных стволов.

3. Нарушение активных движении.

Дополнительные п р и з н а к и:

- появление резкой бледности или цианоза покровных тканей;

- отсутствие или исчезновение ранее определявшегося

периферического пульса;

- пульсирующая или обширная гематома на месте закрытой травмы

конечности в области проекции магистральной артерии на кожные покровы.

Патогенез всех перечисленных выше симптомов связан с

нарастающей ишемией тканей: мышц, нервов, фасций. Ишемии подвергается

и сосудистая стенка, теряя при этом эластичность и противотромботические

свойства.

Последовательность развития ишемического синдрома. На первом

месте стоит боль, затем появляются первые признаки нарушения

чувствительности от онемения до полной её потери. Второй этап - наруше-

ние движений от слабости мышц до ишемического паралича. Такое состо-

яние близко к необратимому, если при пальпации мышцы мягкие и

возможны небольшие активные движения, а пассивные сохранены, то

конечность еще жизнеспособна. Уплотнение (окоченение) мышц,

тугоподвижность в суставах свидетельствует о гибели конечности.

В процессе лечения больного с открытым или закрытым

повреждением магистральной артерии необходимо решить 3 основные

задачи:

- спасение жизни пострадавшего (остановка кровотечения и борьба с его

последствиями);

- сохранение жизнеспособности конечности (восстановление кровотока);

- восстановление функции конечности.

Время с момента ранения - главнейший фактор, определяющий

успех лечения таких пострадавших.

Медицинская помощь и лечение при повреждениях крупных кровеносных

сосудов конечности.

Первая мед.помощь: - временная остановка кровотечения; -

наложение асептической повязки на рану; - введение обезболивающего

средства, - иммобилизация конечности.

Доврачебная помощь - исправление и дополнение первой

медпомощи.

Первая врачебная помощь: Мед.сортировка выделяет 2 группы

раненых:

I. с не остановленным наружным кровотечением, с ранее наложенным

жгутом, с выраженной кровопотерей - направляются в перевязочную

для оказания помощи: остановка кровотечения, снятия жгута и

наложение зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд, проведение

трансфузии.

2. с остановленным кровотечением и легкой степенью кровопотери - им

помощь оказывают на сортировочной площадке и отправляют на

эвакуацию.

Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин,

обезболивающие.

Квалифицированная мед.помощь - производят окончательную

остановку кровотечения - перевязка сосуда в ране или на протяжении,

наложение сосудистого шва, первичная сосудистая пластика. В последние

годы широкое распространение на этом этапе оказания помощи получило

временное протезирование (шунтирование) поврежденного сосуда. Это

надежно обеспечивает кровоток в поврежденной конечности на несколько

часов (пока раненый будет доставлен на этап специализированной помощи).

Первичные ампутации при повреждениях магистральных

артериальных стволов бывают показаны в случаях обширного разрушения

как самих сосудов, так и мягких тканей, костей нервов. Эти показания

расширяются при комбинированных радиационных поражениях. После

операции на сосудах раненый считается транспортабельным спустя 6-12

часов. Эвакуация осуществляется с провизорно наложенным жгутом.

Огнестрельные ранения и закрытые повреждения крупных нервных стволов

конечностей.

Повреждения периферических нервов при огнестрельных

переломах костей встречаются у 15-20% пострадавших. Как при ранении,

так и при закрытой травме может произойти частичное или полное

нарушение непрерывности нервных стволов. При травме нарушается

основная структура нервов, прежде всего за счет образования рубцовой

ткани в оболочках и невром различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола

проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном

анатомическом перерыве нервного ствола могут сохраняться движения

части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Повреждение лучевого нерва. Он прилежит к плечевой кости и

при ее переломе, особенно в средней и нижней трети, часто повреждается.

Это проявляется "висячей кистью", отсутствием отведения 1-го пальца,

нарушением кожной чувствительности по тыльнолучевой поверхности

кисти над I, II и частично III пальцами. Активные движения разгибания

кисти отсутствуют.

Повреждения локтевого нерва сопровождаются параличем

мелких мышц кисти, что приводит к развитию "когтистой" кисти.

Приведение и разведение всех пальцев невозможно. Нарушение

чувствительности на ладонной поверхности кисти над IV и V пальцами и то

же на тыле кисти.

Повреждение срединного нерва приводит к параличу лучевого сги-

бателя кисти и длинной ладонной мышцы. Нарушается пронация и сгиба-

ние I-III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной

поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах первых трех средних

пальцев. Из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления 1-го

пальца кисть приобретает вид "обезьяньей лапы".

Повреждение бедренного нерва ведет к отсутствию разгибания го-

лени в коленном суставе, ослаблению сгибания бедра, атрофии 4-х главой

мышцы с выпадением коленного рефлекса. Развивается анестезия на перед-

ней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Повреждение малоберцового нерва приводит к появлению "отвислой"

стопы (падающая, эквинусная стопа), не возможно ходить на пятке, нару-

шение чувствительности на наружной поверхности голени и тыльной

поверхности стопы.

Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц,

сгибающих стопу и пальцы, а так же мышц, поворачивающих стопу внутрь,

Выпадает ахиллов рефлекс. Отсутствует чувствительность на задней

поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Постепенно стопа

приобретает вид когтя, пяточной или пололой стопы. Ходьба на пальцах

невозможна.

Повреждение седалищного нерва приводит к полному параличу

стопы и пальцев.

Сочетанные повреждения нервов и костей встречается в 1,5-7,6%

случаев. Механизм повреждения нервов при переломах и вышках чаще обу-

словлен растяжением или сдавленном нервных стволов травмированной

области. Полный анатомический перерыв встречается редко. Повреждение

нервов возможно и при оперативном вмешательстве. Распознание

повреждения основано на типичных неврологических признаках.

Медицинская помощь при повреждениях нервных стволов

Первая мед.помощь соответствует характеру травмы конечности.

При огнестрельных ранениях необходимо оказать помощь как и обычном

ранении конечности.

Доврачебная помощь дополняет и исправляет 1-ю мед.помощь.

Первая врачебная помощь устанавливает предварительный диагноз -

повреждение нерва и проводит проводниковую анестезию или футлярную,

иммобилизацию конечности, вводят обезболивающее и др. мероприятия,

которые проводятся при огнестрельных ранениях.

Квалифицированная мед.помощь при сортировке раненых не выделяет

отдельного потока пострадавших с повреждениями нервов, очевидно, из-за

трудности диагностики, особенно при сочетанном повреждении костей,

сосудов и нервов. Военные хирурги не рекомендуют с целью диагностики

повреждения нерва специально обнажать и искать в межмышечных простран-

ствах нервный ствол, если он не виден при ПХО раны. Т.е. при огнестрельных

ранениях нервов операции на них в условиях ОмедБ не показаны за

исключением тех редких случаев, когда во время ПХО обнаруживают полный

анатомический перерыв нервного ствола. При этом проводят вначале фикса-

цию отломков, а затем накладывают первичный шов нерва, а после операции

конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой для предотвращения

развития патологической установки поврежденного сегмента, которая может

развиться из-за ранения нерва.

На этапе специализированной помощи при ранениях нервов вначале

ликвидируют гнойные осложнения в ране на фоне восстановительного лече-

ния поврежденного нерва и только спустя 8 недель возможно проведение

операции на поврежденном нерве, если консервативное лечение оказалось -

не эффективным. Т.о. при ранении нерва не показана срочная операция.

После операции первые признаки его регенерации появляются через 3-4

месяца. Сначала восстанавливается болевая и температурная чувствитель-

ность, затем восстанавливаются движения. Восстановление тактильной

чувствительности происходит через 2-3 года.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ

ПОРАЖЕНИЯ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАНЕНИЯ -

поражения, которые возникают при одномоментном или последовательном

воздействии радиации и других ( механический, термический, химический)

поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием на орга-

низм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных

поражений теми же факторами.

К комбинированным поражениям могут быть отнесены только

такие, при котором воздействие каждого из поражающих факторов выводит

пострадавшего из строя, нарушает трудоспособность или вызывает

выраженные изменения присущих здоровому человеку клинико-

лабораторных показателей.

Характер и частота КРП в структуре санитарных потерь зависят от

типа ядерного боеприпаса и его мощности, а также от расстояния,

метеорологических условий, ориентации и защищённости человека по от-

ношению к взрыву и др. При нанесении ядерных ударов большой мощности

доля КРП может достигать 50% от числа всех поражённых. При применении

нейтронного оружия количество КРП хотя и снизится, но тем не менее всё

равно будет значительным.

Первый научный анализ КРП был представлен в отчётах

американских н японских специалистов, обследовавших жертвы атомных

бомбардировок японских городов. По их данным, в Хиросиме из 72 тыс.

поражённых и оставшихся в живых к 200-му дню после атомной

бомбардировки, КРП имели 28,5 тыс. человек, а в Нагасаки - из 25 тыс. - 10,6

тыс. Сочетание двух видов поражений наблюдалось в среднем у 36%

поражённых. КРП, вызванное одновременным воздействием трех

поражающих факторов взрыва, имели место в 5% случаев. По мере удаления

от эпицентра количество КРП и степень их тяжести снижались.

В отличие от изолированных травм при КРП развиваются состояния,

особенность которых заключается во взаимосвязи и взаимообусловленности

обеих и местных поражений лучевой и не лучевой природы. При поражениях

легкой степени тяжести это выражено обычно не резко. Однако при

комбинации тяжелых поражений эффект отягощения патологических

процессов, вызываемых как ионизирующими излучениями, так и не

лучевыми травмами, нарастает и существенно влияет на клиническое

течение и исходы поражений. Увеличивается количество летальных случаев,

а у лиц, оставшихся в живых, наблюдается тяжёлое по степени поражение и

более длительного течение с тенденцией к генерализации патологических

процессов. У таких пострадавших нарушаются темпы и характер

посттравматических регенераций различных тканей, чаще развиваются

шоковые реакции.

Взаимосвязь лучевых; и не лучевых факторов в патогенезе КРП от-

чётливо прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма,

начиная с нарушений метаболизма и структуры клеточных элементов

(первоначально в радиочувствительных, а затем и в других тканях) и кончая

изменениями на организменном уровне. Степень тяжести острой лучевой

болезни при одновременно нанесённой термической травме в значительной

мере возрастает. При тяжелой травме проявления эффекта отягощения

обычно обнаруживают не только в обожженных и близлежащих тканях, но и

во внутренних органах. Это происходит за счет синергизма различных по

происхождению, но одинаковых по своим последствиям расстройств обмена

веществ. Взаимно усиливается действие радиотоксинов и токсинов ожоговой

или травматической природы, увеличивается общий энергетический

дефицит в клетках и тканях.

Характерные для острого лучевого поражения расстройства деятель-

ности сердечно-сосудистой системы усугубляются гемодинамическими

нарушениями, вызванными ожогами и травмами. На фоне ослабления

защитных сил организма, причиной которого является облучение и не

лучевые травмы, ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увели-

чивается вероятность аутоинфицирования. Постлучевая анемия становится

особенно выраженной, если ей предшествовала кровопотеря, вызванная

травмой.

В результате совместного действия радиации, ожога и механических

травм в патологический процесс не только вовлекается большее число

систем организма, но и увеличивается степень тяжести нарушения их

функций. Комплекс признаков, свидетельствующих о более тяжёлом

течении каждого из компонентов КРП, получил название СИНДРОМ

ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, имеющий исключительно важное значение

для военной медицины.

Для проведения сортировки пораженных при синдроме взаимного

отягощения на этапах медицинской эвакуации необходимо прежде всего

знать методы его количественной оценки. Для расчета коэффициента

отягощения при различной степени тяжести отдельных видов поражений

М.Н. Фаршатовым предложена таблица:

Степень

тяжести острой

лучевой

болезни

Степень тяжести травмы

Механической Ожоговой

I II III I II III

Средняя (II)

1,2 1,3 1,7 1,3 1,6 2,5

Тяжелая (III)

1,3 1,5 2,0 1,5 2,0 3,0

Существенным дополнением к количественной оценке синдрома

взаимного отягощения является составление прогноза влияния эффекта

отягощения на такие показатели, как частота возникновения шока,

изменении сроков лечения и т.д.:

100