Киричек С.И. Военно-полевая хирургия (краткий курс лекций)

Подождите немного. Документ загружается.

Медицина катастроф сегодня - это самостоятельное направление в

медицине, представляющее собой систему научных знаний и практической

деятельности, которая опирается на специально созданную организацию и

имеет целью всестороннее медицинское обеспечение населения в

чрезвычайных ситуациях мирного времени.

В основу оказания медицинской помощи в случаях катастроф по-

ложена система двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения с

эвакуацией по назначению:

I этап - оказание мед. помощи в очаге или вблизи его с подготовкой

пострадавших к эвакуации в близлежащие стационарные лечебные

учреждения;

II этап - квалифицированная медицинская помощь и лечение в

стационарных лечебных учреждениях.

Различают 3 периода оказания помощи при катастрофах:

I период (изоляция) - в порядке само- или взаимопомощи осуществляется

вынос из опасной зоны, восстановление проходимости дыхательных путей,

остановке кровотечения, наложение повязок, иммобилизация;

II период (спасение) - спасательные работы проводятся отрядами,

прибывшими из районов, не пострадавших от бедствия. Развертываются

медпункты, осуществляется синдромная диагностика, сортировка,

неотложные мероприятия по жизненным показаниям и эвакуация.

Длительность периода от нескольких часов до 5 суток;

III период (восстановительный) - на этапе квалифицированной или

специализированной помощи проводится восстановительное лечение или

реабилитация. Длительность периода от нескольких суток до нескольких

месяцев.

Первые два периода - это догоспитальная помощь. Основной

вопрос, на который Вы должны ответить при первом контакте с

пострадавшим с закрытой или открытой (огнестрельной) травмой, это:

"Какие жизненно важные органы повреждены?" Следующий, не менее

важный вопрос, это определение объема лечебных мероприятий, которые

необходимо осуществить немедленно и при любых условиях для спасения

жизни и поддержания функции жизненно важных органов. В этот объем

помощи на догоспитальном этапе при соблюдении принципов медицины

катастроф входят:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- остановка нерудного кровотечения;

- поддержание сердечно-сосудистой системы;

- реанимация, трахеостомия или интубация;

- наложение герметической (окклюзионной) повязки при открытом

ПТ;

- дренирование плевральной полости при клапанном или

напряженном ПТ;

- иммобилизация ;

- наложение ПШК;

- инфузионная терапия по показаниям (время до 12 мин.).

Как видите, чтобы быть в подобных ситуациях на высоте положе-

ния Вы обязаны много знать и, конечно, уметь. Кроме того, для реализации

этих качеств Вы должны в нужный момент проявить решительность,

ответственность и умение целиком и полностью включиться в действия по

спасению жизни пострадавших, не ожидая поступления руководящих

указаний свыше.

Введение службы догоспитальной помощи и развитие травматоло-

гических центров в США способствовали существенному сокращению

летальности при тяжелых повреждениях. Поддержание функции жизненно

важных систем сразу после травмы позволяет организму включить

компенсаторные реакции. Организму необходимо на первом этапе справить-

ся с нарушением проходимости дыхательных путей, экссангвинацией и

нарушениями функции центральной нервной системы. После введения

службы экстренной догоспитальной помощи летальность в результате травм

снизились на 23,9%.

В заключение остается надеяться, что после включения Вас в

работу, Вы добьетесь еще лучших результатов.

РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Существуют реакционные силы, готовые развязать вооруженный

конфликт, даже с применением ядерного оружия, как это было 6 августа

1946 г. в Хиросиме. После ВОВ развязано более 150 военных конфликтов.

Это - Корея, Вьетнам, Ближний Восток, Латинская Америка, Африка.

Ядерное оружие в настоящее время заняло прочное место в ар-

сенале некоторых армий мира. Оно может быть размещено даже в космосе.

Нельзя не сказать так же о химическом оружии, которое находится

на вооружении армий различных стран. Постепенно ведется его

совершенствование и накопление. Так, имеются сведения о том, что только

на крупных складах химического оружия в штате Калифорния его находится

столько, что им можно отравить всех жителей земного шара 33 раза. А ведь

эти склады не единственные!

В последнее время появляются сообщения в печати о появлении

лазерного оружия.

И все это не для блага человечества, а для того чтобы "надежно" его

ликвидировать! Убить того, кто создал это оружие! Где же логика?

Вдумайтесь в это!

Как показал опыт ВОВ ведущим видом в структуре санитарных

потерь были огнестрельные ранения. Они составляли более 70% от всех

повреждений на войне.

Огнестрельное оружие непрерывно совершенствуется, это привело к

появлению огнестрельного оружия малого калибра с высоким поражающим

действием. Нет сомнения в том, что огнестрельное оружие будет

совершенствоваться и дальше. К чему это приведет?!

Так называемые "шариковые", "ананасные" бомбы, "бомбы-

бабочки", парашютные бомбы широко применявшиеся американцами во

Вьетнама, на Ближнем Востоке способна при взрыве давать огромное ко-

личество поражающих элементов-шариков, разлетающихся со скоростью до

4 км/сек.

Характерной чертой современной войны является реальная воз-

можность одномоментного возникновения массовых санитарных потерь с

высоким % комбинированных, множественных и сочетанных повреждений.

Так, если во время ВОВ одиночные ранения составляли до 70% от всех

огнестрельных ранений, то во Вьетнаме их было всего 15%, в то время как

по 2-5 ран имели 51,2%, 6-10 ран - 10%.

Огнестрельная рана будет характеризоваться относительно большей

тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения

тканой и органов, а это создаст большие трудности на этапах медицинской

эвакуации при оказании помощи пострадавшим.

Изучение материалов хирургической помощи в локальных войнах

показывает, что результаты лечения современной боевой травмы могут быть

лучше, чем в период ВОВ. За послевоенные годы медицина все время

совершенствует диагностику и лечение боевой патологии, оказание помощи

пострадавшим и т.д. В ВОВ советские медики добились возвращения в строй

72% раненых. Думается, что в предстоящей войне, если она будет развязана,

этот процент но будет ниже!

В связи о тем, что во время боевых действий войск чаще всего

возникают механические повреждения, то и начнем с их классификации, тем

более, что знание ее необходимо для правильного формулирования диагноза

и выработки тактики оказания помощи и лечения того или иного ранения.

Боевые механические повреждения бывают:

1) по отношению к покровным тканям: закрытые и открытые;

2) по виду ранящего агента: пулевые, осколочные, от вторичных

осколков, от холодного оружия, ранения шариками, стрелками и другого

огнестрельного оружия;

3) по ходу раневого канала: слепые, сквозные, касательные,

рикошетированные;

4) по отношению к полостям тела: проникающие и непроникающие;

6) по числу ранений у одного пострадавшего: одиночные,

множественные, сочетанные, комбинированные;

6) по виду повреждения тканей: повреждение мягких тканей, с пов-

реждением костей и суставов, нервов, сосудов, внутренних органов;

7) по анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди и т.д.

Основой нашего сегодняшнего изложения будет сообщение об ог-

нестрельной ране, которая имеет свои особенности, которыми она не похожа

на вое остальные боевые механические повреждения и раны другого

происхождения.

Прежде всего рассмотрим: «МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО

ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ».

Как показывают исследования, проведенные с применением им-

пульсной рентгенографии, ускоренной киносъемки, блоков-мишеней, пули и

других методов исследования, ранящие снаряды, летящие в воздухе на

пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, создавая раневой

канал причудливой формы. На слайде показан полет пули калибра 5,56 мм в

блоке-мишене на удалении 100 м.

Как видно, основная часть пулевого канала представляет собой

полость больших размеров, отчетливо видны девиация и увеличение

поперечных размеров полости по мере изменения положения пули.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения

при огнестрельном ранения, является формирование вокруг пули потока

частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобие клина,

пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее

формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно

и передается часть энергии снаряда. Скорость движения этого потока

зависит от скорости движения снаряда, направления движения потока

параллельно траектории полета пули и радиально. Так как пуля имеет

цилиндрическую форму, то разрушенные ткани в первый момент имеют

"трубкообразную" форму с образованием в центральной части полости, в

которой возникают кафитационные потоки. При наличии так называемых

«ядер» - пузырьков газа и воздуха - они увеличиваются в объеме и, следуя за

частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлений,

образуют полость, по своим размерам превышающую диаметр ранящего

снаряда. Эта полость называется "временная пульсирующая полость".

Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит

"схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени

еще не успевает выровняться с окружающим давлением, поэтому снова

происходит ее увеличение в размере. После нескольких таких колебаний

полости формируется раневой канал. В момент пульсация полости

происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину

раны инородных тел и микробному загрязнению тканей на значительном

расстоянии от видимого раневого канала.

В специальных исследованиях американских ученых установлено,

что при стрельбе в дегазированную воду, в которой отсутствуют "ядра",

ВПП не возникает. ВПП возникает при ранений ранящими снарядами,

летящими со скоростью более 300 м/сек и достигает значительных размеров,

когда скорость пули 700 м/сек. Размеры ВПП находятся в прямой

зависимости от баллистических характеристик, устойчивости снаряда при

продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая

пропорциональна плотности среды, поперечнику и площади

соприкосновения ранящего снаряда и тканей.

Высокая начальная скорость снаряда

му

Е 

в современных

ранящих снарядов обеспечивает им высокую кинетическую энергию, кото-

рая вполне достаточна для поражения живой силы на больших расстояниях.

Однако, энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и

не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда.

Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, явля-

ется величина переданной энергии поврежденным тканям.

Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только

обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом

определяет количество энергии, которое передается при ранении.

Что касается повреждения металлическими шариками, то глубина

их проникновения в ткани уменьшается при увеличении скорости полета, так

как основная масса энергии передается тканям сразу. При скорости более 2

км/сек все они оказываются разрушенными и увеличивают количество

"ядер" в раневом канале, поэтому ВПП значительно увеличивается, что

обуславливает увеличение зоны повреждения тканой при ранении шариками,

кроме того, шарики обладая билиардным эффектом при движении создают

весьма причудливой формы раневые каналы, затрудняя их полноценную

хирургическую обработку.

Пули калибра 5,56 мм, обладая небольшой устойчивостью и попа-

дая в ткани быстро изменяют свое отношение относительно траектории,

отклоняются на большой угол, при этом увеличивается площадь сопри-

косновения и соответственно величина торможения, а значит и передаваемая

энергия.

Кроме того, при значительном торможении возрастает нагрузка и на

саму пулю, что приводит к ее деформации и разрушению.

При ранении пулей 7,62 мм передается 150-200 Дж и раневой канал

имеет форму цилиндра. Во время полета пули калибра 5,56 мм теряется

значительно больше энергии и раневой канал имеет воронкообразную форму

с дополнительными каналами.

Кроме того, опрокидывание малокалиберной пули начинается через

90 мм в повреждающихся тканях, передаваемая энергия больше, что

обуславливает появление более тяжелых повреждений при ранении пулями с

неустойчивым полетом.

Еще одним фактором, обуславливающим поражающее действие ра-

нящего снаряда, является время в течение которого передается энергия

повреждающимся тканям.

Так как при ранении пулями с неустойчивым полотом время мак-

симальной передачи энергии еще более сокращается, возникает эффект

"внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается

за несколько миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные

повреждения тканей и органов.

Само строение тканей и органов влияет на сам характер возни-

кающих повреждений. Так в мышечной ткани при прохождении пули с

низкой скоростью отмечается незначительное смещение тканей в сторону от

раневого канала, а при ранении пулей с неустойчивом полетом ВВП

формируется размером в 30 раз больше поперечника пули (166,8 мм) и

совершает несколько пульсации в течение 5-10 мсек. Гораздо больших

размеров ВПП в ткани печени. При ранении кости возникают осколки ее,

превращаясь в "новые" ранящие снаряди со своей траекторией полета и

дополнительными раневыми каналами, образуя и без того сложные его

контуры. Кроме этого, при повреждении кости возникает "эффект фонтана",

то есть осколки двигаются не только по ходу ранящего снаряда, не только

перпендикулярно ему, но и в обратную сторону. Этот феномен наблюдается

во всех случаях ранений высокоскоростными пулями.

Очевидно, что объем поражаемой области может быть различным в

каждом конкретном случае, поэтому в оценке поражающего действия

определенное значение имеет сопоставление величины переданной энергии,

размеров пулевых каналов и количества удаленных тканей при

хирургической обработке.

О степени тяжести повреждений говорят размеры входного и вы-

ходного отверстий при сквозных ранениях и количество иссекаемых тканей

при ПХО.

Следует отметить, что при относительно небольших выходных

отверстиях степень повреждения тканей по периферии более значительная,

чем при больших выходных отверстиях, это происходит потому, что пуля

успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении. Это

возможно если отстреливаемый объект находится на удалении от стрелка до

100 м и толщина отстреливаемого объекта более 10 см.

Подводя итог этому разделу лекции, следует сказать, что для

практики ВПХ важны следующие факторы, определяющие тяжесть

огнестрельных ранений:

1.Баллистические характеристики огнестрельного оружия:

Скорость полета,

Калибр,

Длина,

Конструкция,

Масса,

От этих

факторов

зависит

- степень устойчивости

пули в полете,

- способность к

деформации и

разрушению.

Материал,

Способ применения.

2. Характер передачи и трансформации энергии:

Равномерность передачи,

Направление силы,

Время действия,

Количество энергии,

Мех., физ., хим., биолог.

процессы.

От этих

факторов

зависит

- импульс передаваемой

энергии,

- размеры ВПП.

3. Характеристика тканей в поражаемой области:

Плотность тканей,

Толщина (объем) тканей,

Содержание жидкости и газов в

тканях,

Способность к растяжению,

Способность к смещению,

сжатию,

Степень однородности

От этих

факторов

зависит

- тяжесть, степень и

неравномерность

повреждения.

Таким образом, тяжесть ранений и степень повреждения тканей

определяются не калибром пули в ее первоначальной скоростью, а теми

факторами, которые обусловливают ее устойчивость при каждом

конкретном ранении, а так же количеством переданной энергии и ее

трансформацией в тканях.

Теперь остановимся на ОСОБЕННОСТЯХ СТРОЕНИЯ

ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал,

который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка

и др. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не

быть, так как образующийся дефект тканой заполнен тканевым (раневым)

детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры, уменьшаются

и, в следствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал

формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в

тканях, а так как движение, как правило, не прямолинейно, то и

образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения

относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные

сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала еще

в большей степени усложняют различные по структуре, плотности,

эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего

снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого

канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны*

Наступающим после ранения смещением тканей, костных фрагментов,

сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода

раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения при которых основная энергия передается тканям

сразу, мгновенно контуры раневого канала имеют более простое строение и

выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раневого канала связаны еще и с тем, что пов-

реждение тканей имеет неравномерную протяженность, и степень

жизнеспособности их даже на одном и том же уровне от стенок раневого

канала различна. Так по различают три зоны раневого канала (таблица

зон).

I-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного

разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

II-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза

тканей.

III-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением

гемодинамики и иннервации тканей.

Зоны во многом носят условный характер. Как показали исследо-

вания Давыдовского в зоне некроза, а тем более в III зоне ткани пов-

реждаются неравномерно, т.е. некроз имеет очаговый характер. Прог-

нозировать жизнеспособность тканой в III зоне невозможно, так как она

может восстановиться, а может и не восстановиться.

Развитие вторичного некроза в III зоне зависит как от местных

изменений, обусловленных развитием отека, сдавленном мышц в

фасциальных футлярах, нарушенном внутриклеточных окислительно-восста-

новительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной

по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и

нейротрофической регуляции.

Ранения шариками наносят множественные ранения,

характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые

трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным

покровом. Поведение шариков в тканях имеет ряд особенностей. При низких

скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, они, проникая в ткани и

встречая более плотные ткани (фасции, кости) тотчас изменяют направление

движения, поэтому раневой канал, имеет самые причудливые формы и

большое протяжение. При таком характере движения энергия передается

относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением

жизненоважных органов, а повреждение тканей за пределами раневого хода

выражены умеренно.

При высокой скорости полета шарик подвергается деформаций в

полете и при ранении проявляет свойства осколка, т.е. образует более

значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в

глубине раны, возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик

часто разрушается и образует слепые ранения.

Ранения стреловидными элементами характеризуются множествен-

ностью (10-12), большой проникающей способностью, рассеиванием внутри

тканей элементы наносят точечные раненая полых органов, в последующем

приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения

вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в

боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающие

свойствам близки к осколкам боевых снарядов.

Многие ранения, получаемые в результате взрыва мин, гранат,

снарядов и бомб сочетаются с общим и местным воздействием ударной

волны, в результате чего, кроме видимых повреждений могут возникать

закрытые травмы, которые по тяжести течения могут превосходить

открытые. Отмечаемая в настоящее время тенденция к увеличению

мощности взрывного действия боеприпасов повышает роль ударной волны

как поражающего фактора.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются: I)

большим разнообразием ранящих снарядов; 2) образованием дефектов

тканей в области раневого канала; 3) сложностью строения его; 4) не-

равномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по пе-

риферии от него; 5) наличием омертвевших и омертвевающих тканей; в)

инородными телами в раневом канале; ?) микробным загрязнением; 8)

сочетанным повреждением различных органов и тканей; 9) выраженным

общим воздействием на организм раненого.

Следующий раздел нашей лекции посвящен вопросу оказания

ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь): повязка, ан-

тибиотики, остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация.

МПБ - улучшение и дополнение 1-й медицинской помощи или ее

выполнение.

МПП - 1-я врачебная помощь: перевязать только промокшие

повязки (не остановленное кровотечение), "транспортная ампутация" и т.д.

медБ (ОМО) - хирургическая обработка ран.

Немного истории по этому вопросу.

Обработка ран в различные века выполнялась по разному, но она

всегда соответствовала теоретическим воззрениям и практическим навыкам

своего времени. Так врачи Древнего Египта промывали рану вином,

сближая края их липким пластырем или сшивали. Им же принадлежит

попытка анестезии.

Гиппократ в V веке до н.э. применил алкоголь при 1-й обработке

ран. Сшивание краев раны и ее дренирование откосится к 1177 г. и

принадлежит Роджеру из Солерно. Он же рекомендовал рассекать гнойные

раны и прижигать их. В 1350 г. Николай Флорентийский впервые применил

иссечение ран, т.е. ту самую операцию, которая через 548 лет будет

проверена в эксперименте и описана, немцем Фридрихом.

В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург

получил своего первого пациента с невидимым дотоле повреждением. Так

как огнестрельная рана считалась отравленной порохом ее обрабатывали

кипящим маслом и только несколько веков спустя Амбруаз Паре заменил

обработку огнестрельных ран кипящим маслом - наложением масляных

бальзамических повязок. Вот что об этом пишет сам

Амбруаз Паре в своих трудах, изданных в Парижа в 1575 году: "В

год господень 1536 Франциск, король Французский, за свои деяния на стезе

мира и войны, признанны Великим, двинул могущественное войско через

Альпы, дабы вернуть себе Турин и близлежащие земли. Я был хирургом в

армии короля. Случилось однажды, что из-за великого множества раненых

мне не хватило кипящего масла. Все раненые находились на моем попечении

и оставить их без помощи я не мог, и потому применил состав из яичного

желтка, розового масла и скипидаре. Всю ночь я не сомкнул глаз, все боялся,

что повязки мои окажутся негодными. Я уже думал, что не застану живыми

моих больных, что яд, который я не выжег горячим маслом, убьет их! И едва

забрезжил рассвет, как я уже был на ногах. Осмотрев раненых, я, однако,

увидел, что те, кого я перевязывал пользуясь моим новым снадобьем,

избавлены от мучительной боли, выспались и отдохнули, и раны их не были

припухшими и не показывали признаков воспаления. Те же коим было

проведено прижигание маслом, страдали от боли, лихорадки и бредила, и вся

область вокруг раны была у них воспалена. Итак, испытавши мой метод

много раз на других пациентах, я укрепился в мысли, что никогда не следует

прижигать огнестрельные раны.

Пьер-Жозеф Дезо (1744 - 1795) стал основоположником ПХО ран.

Он сформулировал принцип, на основании которого все мертвые ткани

подлежат иссечению. Его ученик Жан-Доменик Ларрей (1766 - 1842)проводя

радикальную ПХО ран слишком часто ставил показания к первичным

неоправданным ампутациям конечностей.

В 1761 г. в Санкт-Петербурге издано первое руководство для

военных хирургов, написанное штабным лекарем Шейным М.И. в котором в

частности говорится: "При огнестрельных ранах рекомендуется рассечение и

удаление всего, что в ране увязло. Надобно рану шире разрезать, чтобы пули

и прочее в ране остановившееся свободно туде же, откуда что пришло,

выпасть могло или бы лекарь без трудности вытащить мог. Да и не для того

одного раны шире делать надлежит, но и для предосторожности от

вожжеления (воспаления)". И дальше он пишет: "Рана заживать же может,

доколе не будет чиста. Чего ради прежде всего надлежит вое излишнее вон

взять, что в рану попало или из нее самой произшедшее в ней держаться

будет (некроз)... Сшивать рану надобно свежую, кровавую рассеченную... А

в ране, которая будет пришиблена, гноиста или ядом будет попорчена -

сшивание не годится".