Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

4-й выпуск

АЛГОРИТМЫ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Издание четвертое

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

Российская ассоциация эндокринологов

ФГУ Эндокринологический научный центр

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный эндокринолог Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

Президент Российской ассоциации эндокринологов

Академик РАН и РАМН

_____________________ И. И. Дедов

Москва

2009 г.

Дополнительный тираж напечатан

при содействии компании Ново Нордиск



Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И. И.  акад.РАНиРАМН,директорФГУЭНЦ,главныйэндокринолог

МинистерстваздравоохраненияисоциальногоразвитияРФ

Шестакова М. В. проф.,директорИнститутадиабетаФГУЭНЦ

Александров А. А. проф.,зав.отделениемкардиологииФГУЭНЦ

Галстян Г. Р. проф.,зав.отделениемдиабетическойстопыФГУЭНЦ

Григорян О. Р.  д.м.н.,ведущийнаучныйсотрудникотделениярепродукции



ФГУЭНЦ

Кураева Т. Л.  проф.,зав.отделениемдиабетологииИнститутадетской



эндокринологииФГУЭНЦ

Липатов Д. В.  д.м.н.,зав.отделениемдиабетическойретинопатии



иофтальмохирургииФГУЭНЦ

Майоров А. Ю. к.м.н.,ведущийнаучныйсотрудникотделенияобучения



ипсихосоциальнойреабилитациибольныхсахарнымдиабетом

ФГУЭНЦ

Петеркова В. А.  проф.,директорИнститутадетскойэндокринологииФГУЭНЦ

Смирнова О. М. проф.,главныйнаучныйсотрудникотделенияобучения



ипсихосоциальнойреабилитациибольныхсахарнымдиабетом

ФГУЭНЦ

Старостина Е. Г. д.м.н.,проф.кафедрыэндокринологииФУВМОНИКИ



им.М.Ф.Владимирского

Суркова Е. В.  д.м.н.,зав.отделениемобученияипсихосоциальнойреабилитации

больныхсахарнымдиабетомФГУЭНЦ

Сухарева О. Ю.  к.м.н.,старшийнаучныйсотрудникотделениядиабетической



нефропатииФГУЭНЦ

Токмакова А. Ю.  д.м.н.,главныйнаучныйсотрудникотделениядиабетической



стопыФГУЭНЦ

Чугунова Л. А.  к.м.н.,ведущийнаучныйсотрудникотделениядиабетической



нефропатииФГУЭНЦ

Шамхалова М. Ш. д.м.н.,главныйнаучныйсотрудникотделениядиабетической



нефропатииФГУЭНЦ

Комитет экспертов:

Аметов А. С. профессор,зав.кафедройэндокринологииидиабетологии

скурсомэндокриннойхирургииРоссийскоймедицинской

академиипостдипломногообразования

Анциферов М. Б. профессор,главныйэндокринологДепартаментаздравоохранения



г.Москвы,главныйврачЭндокринологическогодиспансера

г.Москвы

Петунина Н. А.  профессор,зав.Кафедройэндокринологииидиабетологии



ФППОвММАим.И.М.Сеченова

Издано при спонсорской поддержке компании

Novartis Pharma



СОДЕРЖАНИЕ

1. Определение сахарного диабета и его классификация................................................ 6

2. Диагностика сахарного диабета......................................................................................... 7

3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1-го и 2-го типа................................... 8

4. Определение тяжести сахарного диабета........................................................................ 9

5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете................................. 10

6. Сахарный диабет 1-го типа и его лечение...................................................................... 10

 6.1.ИнсулинотерапияСД1-готипа................................................................................... 11

 6.2.Рекомендациипопитанию..........................................................................................

 6.3.Рекомендациипофизическойактивности............................................................... 12

 6.4.МониторингбольныхСД1-готипабезосложнений..............................................

7. Сахарный диабет 2-го типа и его лечение...................................................................... 13

 7.1.Рекомендацииподиетотерапии.................................................................................

 7.2.Рекомендациипофизическойактивности...............................................................

 7.3.Медикаментознаятерапия.......................................................................................... 16

 7.4.ИнсулинотерапияСД2-готипа...................................................................................

 7.5.МониторингбольныхСД2-готипабезосложнений..............................................

8. Обучение больных сахарным диабетом......................................................................... 22

9. Острые осложнения сахарного диабета......................................................................... 23

 9.1.Диабетическийкетоацидоз(ДКА,диабетическаякетоацидотическаякома).... 23

 9.2.Гиперосмолярноегипергликемическоесостояние.................................................

 9.3.Молочнокислыйацидоз(лактат-ацидоз)...................................................................

 9.4.Гипогликемияигипогликемическаякома................................................................

10. Диабетические микроангиопатии.................................................................................. 32

 10.1.Диабетическаяретинопатия...................................................................................... 32

 10.2.Диабетическаянефропатия.......................................................................................

11. Диабетические макроангиопатии.................................................................................. 40

 11.1.Ишемическаяболезньсердца...................................................................................

 11.2.Сердечнаянедостаточность.......................................................................................

 11.3.Цереброваскулярныезаболевания.......................................................................... 52

 11.4.Хроническиеоблитерирующиезаболеванияпериферическихартерий

......... 54

12. Диабетическая нейропатия............................................................................................. 56

13. Синдром диабетической стопы...................................................................................... 59

14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия.......................................................... 63

15. Беременность и сахарный диабет.................................................................................. 70

16. Гестационный сахарный диабет.................................................................................... 72

17. Контрацепция при сахарном диабете........................................................................... 73

18. Сахарный диабет у детей и подростков........................................................................ 75

 18.1Сахарныйдиабет1-готипа......................................................................................... 75

 18.2.Неиммунныеформысахарногодиабета................................................................. 76

 18.3.Медико-генетическоеконсультированиесемейбольныхсахарнымдиабетом

79

19. Сахарный диабет 2-го типа в пожилом возрасте........................................................ 79

20. Хирургические вмешательства при сахарном диабете............................................ 81

21. Группы риска развития сахарного диабета 2-го типа............................................... 86

Приложения............................................................................................................................. 88

Литература.............................................................................................................................. 101

Список сокращений.............................................................................................................. 102



ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ

Сахарныйдиабет(СД)–единственноехроническоенеинфекционноезаболевание

современности,пандемическиетемпыростакоторогопобудилиОрганизациюОбъединен

ныхНаций(ООН)вдекабре2006г.принятьрезолюцию,призывающую«создаватьнацио-

нальныепрограммыпопредупреждению,лечениюипрофилактикеСДиегоосложнений

ивключатьихвсоставгосударственныхпрограммпоздравоохранению».

ВРоссииФедеральнаяцелеваяпрограмма(ФЦП)«Сахарныйдиабет»утвержденапра-

вительствомвноябре1996г.(с2002г.онасталаподпрограммойФЦП«Предупреждениеи

борьбассоциальнозначимымизаболеваниями»).Созданиедиабетологическойслужбыв

рамкахэтойпрограммыпозволилоосуществитьреальныйпрорыввдиагностике,лечении,

профилактикеСДиегоосложненийнатерриторииРФнаосновевнедрениясовремен-

ныхдиагностическихсистем,эффективныхибезопасныхлекарственныхпрепаратови

средствсамоконтроля.

ВтожевремясохраняютсявысокиетемпыростазаболеваемостиСД.Запоследние10

летчисленностьбольныхСДпообращаемостивырослав2разаидостигла2.83млнчеловек

(поданнымГосударственногорегистрабольныхСДнаянварь2008г.).Междутемданные

контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим

научнымцентромвпериодс2002по2009г.,показали,чтореальнаяраспространенность

СДвышезарегистрированнойв2–3раза.Самымиопаснымипоследствиямиглобальной

эпидемиисахарногодиабетаявляютсяегосистемныесосудистыеосложнения–нефро-

патия,ретинопатия,поражениемагистральныхсосудов сердца, головногомозга,пери-

ферическихсосудовнижнихконечностей.Именноэтиосложненияявляютсяосновной

причинойинвалидизацииисмертностибольныхСД.

Данное руководство – «Алгоритмы специализированной медицинской помощи боль-

ным сахарным диабетом» – является четвертым обновленным и дополненным изданием.

Руководствобазируетсянамеждународном иотечественномопытелечения сахарного

диабета,включаярекомендацииМеждународнойдиабетическойФедерации(IDF2005),

Американскойдиабетическойассоциации(АDA2009),Канадскойдиабетическойассоциа-

ции(2008),результатызавершенныхмеждународныхиотечественныхрандомизированных

клиническихиспытанийубольныхСД,вкоторыхучаствовалимногиероссийскиеклиники.

Целямиданногоруководстваявляютсястандартизацияиоптимизацияоказаниямедицин-

скойпомощибольнымСДвовсехрегионахРоссиинаосноведоказательноймедицины.

Для обеспечения этапности оказания медицинской помощи больным сахарным

диабетом (муниципальный, региональный и федеральный уровни) вкаждомразделе

рассматриваютсяобязательныеидополнительные методы обследования.Обязательные

методывыполняютсянавсехуровнях,включаяамбулаторнуюпомощь,дополнительные–

нарегиональноми/илифедеральномуровне.

Проектданногоруководстванеоднократнообсуждалсянаобщероссийскихконгрессах

ифорумахиполучилодобрениеабсолютногобольшинстваспециалистов.

Рекомендациипредназначеныдляэндокринологовидиабетологов,терапевтов,карди-

ологов,атакжевсехспециалистов,принимающихучастиевлечениибольныхсахарным

диабетом.



1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет(СД)–этогруппаметаболических(обменных)заболеваний,ха-

рактеризующихсяхроническойгипергликемией,котораяявляетсярезультатомнару-

шениясекрецииинсулина,действияинсулинаилиобоихэтихфакторов.Хроническая

гипергликемияприсахарномдиабетесопровождаетсяповреждением,дисфункциейи

недостаточностьюразличныхорганов,особенно глаз,почек, нервов,сердца и крове-

носныхсосудов.

ВОЗ, 1999

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999)

СД 1-го типа

 Аутоиммунный

 Идиопатический

Деструкцияβ-клетокподжелудочнойжелезы,обычнопри-

водящаякабсолютнойинсулиновойнедостаточности

СД 2-го типа • спреимущественнойинсулинорезистентностьюиотно-

сительнойинсулиновойнедостаточностьюили

• с преимущественным дефектом секреции инсулина с

инсулинорезистентностьюилибезнеё

Другие специфические

типы СД*

 Генетическиедефектыфункцииβ-клеток

 Генетическиедефектыдействияинсулина

 Болезниэкзокриннойчастиподжелудочнойжелезы

 Эндокринопатии

 Диабет,индуцированныйлекарственнымипрепаратами

илихимическимивеществами

 Инфекции

 Необычныеформыиммунологическиопосредованного

диабета

 Другиегенетическиесиндромы,сочетающиесясСД

Гестационный СД* Возникаетвовремябеременности

*ВключаетнарушениетолерантностикглюкозеиСД

*Другие специфические типы СД:

• Генетические дефекты функции β-клеток

– MODY-1

– MODY-2

– MODY-3

– MODY-4

– МитохондриальнаямутацияДНК

– Другие

• Генетические дефекты в действии инсулина

– ИнсулинорезистентностьтипаА

– Лепречаунизм

– СиндромРабсона–Менденхолла

– Липоатрофическийдиабет

– Другие

• Болезни экзокринной части поджелудочной железы

– Панкреатит

– Травма/панкреатэктомия

– Опухоли

– Муковисцидоз

– Гемохроматоз

– Фиброкалькулезнаяпанкреатопатия

– Другие



• Эндокринопатии

– Акромегалия

– СиндромКушинга

– Глюкагонома

– Феохромоцитома

– Гипертиреоз

– Соматостатинома

– Альдостерома

– Другие

• Диабет, индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами

– Никотиноваякислота

– Глюкокортикоиды

– Тиреоидныегормоны

–

α-адреномиметики

–

β-адреномиметики

– Тиазиды

– Дилантин

– Пентамидин

– Вакор

–

α-интерферон

– Другие

• Инфекции:

– Врожденнаякраснуха

– Цитомегаловирус

– Другие

• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета

– Антителакинсулину

– Антителакрецептораминсулина

– «Stiff-man»–синдром(синдром«ригидного

человека»)

– Другие

• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

– СиндромДауна

– АтаксияФридрейха

– ХореяГентингтона

– СиндромКлайнфельтера

– СиндромЛоренса-Муна-Бидля

– Миотоническаядистрофия

– Порфирия

– СиндромПрадера-Вилли

– СиндромТернера

– СиндромВольфрама

– Другие

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии СД и других нарушений

углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Время определения

Концентрация глюкозы*, ммоль/л (мг/дл)

Цельная кровь Плазма

Венозная Капиллярная Венозная Капиллярная

Н О Р М А

Натощаки

через2часапослеПГТТ

<5,6(<100) <5,6(<100) <6,1(<110) <6,1(<110)

<6,7(<120) <7,8(<140) <7,8(<140) <8,9(<160)

Сахарный диабет

Натощакили

через2часапослеПГТТили

случайноеопределение

≥6,1(≥110) ≥6,1(≥110) ≥7,0(≥126) ≥7,0(≥126)

≥10,0(≥180) ≥11,1(≥200) ≥11,1(≥200) ≥12,2(≥220)

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак(еслиопределяется)и

через2часапослеПГТТ

<6,1(<110) <6,1(<110) <7,0(<126) <7,0(<126)

≥6,7(≥120)и

<10,0(<180)

≥7,8(≥140)и

<11,1(<200)

≥7,8(≥140)и

<11,1(<200)

≥8,9(≥160)и

<12,2(<220)

Нарушенная гликемия натощак

Натощаки

через2часа(еслиопределяется)

≥5,6(≥100)и

<6,1(<110)

≥5,6(≥100)и

<6,1(<110)

≥6,1(≥110)и

<7,0(<126)

≥6,1(≥110)и

<7,0(<126)

≤6,7(120) <7,8(<140) <7,8(<140) <8,9(<160)

*Диагностикапроводитсянаоснованиилабораторныхопределенийуровняглюкозы.

**ПГТТ–пероральныйглюкозо-толерантныйтест.



Натощак– означаетуровеньглюкозы утром послепредварительного голодания в

течениенеменее8часовинеболее14часов.

Случайное– означаетуровеньглюкозыв любоевремя суток вне зависимости от

времениприемапищи

ПГТТ – пероральныйглюкозотолерантныйтест.Проводитсявслучаесомнительных

значенийгликемиидляуточнениядиагноза,приэтомгликемияопределяетсядоичерез

2часапослепероральнойнагрузкиглюкозой.Нагрузкаглюкозойсоответствует:

o длявзрослых:75гбезводнойглюкозы,раствореннойв300млводы,выпитьвтечение

3–5минут.

o длядетей:1,75гбезводнойглюкозынакгмассытела(нонеболее75г),выпитьвтечение

3–5минут

Для предотвращения ошибочных результатовопределение концентрацииглюкозы

следуетпроводитьсразупослевзятиякрови,илицентрифугироватькровьсразупосле

взятия,илихранитьеепритемпературе0–4

°С,илибратькровьвпробиркусконсер-

вантом(фториднатрия).

Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в другие

дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической

декомпенсацией или с очевидными симптомами

ПГТТ не проводится:

– нафонеострогозаболевания

– на фонекратковременногоприемапрепаратов, повышающих уровень гликемии

(глюкокортикоиды,тиреоидныегормоны,тиазиды,бета-адреноблокаторыидр.)

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1-ГО И 2-ГО ТИПА

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*

Показатели Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

НbА1с,%** <7.0 7.0–7.5 >7.5

Глюкозаплаз

мы,ммоль/л

(мг/дл)

Натощак/

передедой

<6.5(<117) 6.5–7.5(117–135) >7.5(>135)

Через2часа

послееды

<8.0(<144) 8.0–10.0(144–180) >10(>180)

*Данныецелевыезначениянеотносятсякдетямиподросткам,беременнымженщинам,по-

жилымлюдямсожидаемойпродолжительностьюжизнименее5лет.Целевыезначенияглике-

миидляэтихкатегорийбольныхрассмотренывсоответствующихразделах.

**НормальныйуровеньвсоответствиисостандартамиDCCT:4-6%.

• ВажнейшаяцельтерапииСД–безопасноеснижениевсехпараметровгликемиидо

показателейкакможноболееприближенныхкнормальнымзначениям.Указанные

вышецелиотражаютобщиерекомендациидляначалаипоследующегоуправления

гликемией.

• Целилеченияпогликемиидолжныбытьиндивидуализированывзависимостиотвоз-

раста,ожидаемойпродолжительностижизни,возможногонарушенияраспознавания

гипогликемийит.д.).



• ПриСДлегкогоисреднетяжелоготеченияивысокойожидаемойпродолжительностью

жизницелевыезначениягликемиимогутбытьболеежесткими:

–НвА1с<6.5%

–Глюкозаплазмынатощак≤6.0ммоль/л(108мг/дл)

–Глюкозаплазмычерез2часапослееды≤7.5ммоль/л(135мг/дл).

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме

HbA1c,

Глюкоза,

ммоль/л

HbA1c,

Глюкоза,

ммоль/л

HbA1c,

Глюкоза,

ммоль/л

HbA1c,

Глюкоза,

ммоль/л

4 3,8 8 10,2 12 16,5 16 22,9

4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7

5 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,5

5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3

6 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1

6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9

7 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7

7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5

Показатели контроля липидного обмена

Показатели, ммоль/л (мг/дл)

Целевые значения

Мужчины Женщины

Общийхолестерин <4,5(<175)

ХолестеринЛНП <2,6(<100)*

ХолестеринЛВП >1,0(>35) >1,2(>46)

Триглицериды <1,7(<150)

*<1,8(<70)–длялицссердечно-сосудистымизаболеваниями.

Показатели контроля артериального давления

Показатель, мм рт. ст Целевые значения

СистолическоеАД

≤130

ДиастолическоеАД

≤80

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

СД легкого течения

 СД2-готипа,компенсированныйнадиетотерапии,безмикро-и

макрососудистыхосложнений

СД среднетяжелого

течения

 СД1-гои2-готипанасахароснижающейтерапии,безослож-

ненийилиприналичииначальныхстадийосложнений:

–диабетическаяретинопатия,непролиферативнаястадия

–диабетическаянефропатия,стадиямикроальбуминурии

–диабетическаянейропатия

СД тяжелого

течения

 ЛабильноетечениеСД(частыегипогликемиии/иликетоаци-

дотическиесостояния)

 СД1-гои2-готипастяжелымисосудистымиосложнениями:

–диабетическаяретинопатия,препролиферативная,

пролиферативная,терминальнаястадии,стадиярегресса

послелазеркоагуляциисетчатки

–диабетическаянефропатия,стадияпротеинурииилихро-

ническойпочечнойнедостаточности

–синдромдиабетическойстопы

–автономнаянейропатия

–постинфарктныйкардиосклероз

–сердечнаянедостаточность

–состояниепослеинсультаилипреходящегонарушения

мозговогокровообращения

–окклюзионноепоражениеартерийнижнихконечностей

5. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Сахарный диабет 1-го типа (2-го типа), легкого (среднетяжелого, тяжелого) течения,

фаза компенсации (субкомпенсации, декомпенсации)

Или

Сахарный диабет вследствие (указатьпричину)

• Диабетические микроангиопатии:

– ретинопатия(указатьстадиюналевомглазу,направомглазу);

 состояниепослелазеркоагуляциисетчаткиилиоперативноголечения

 (еслипроводились)от…года

– нефропатия(указатьстадию)

• Диабетическая нейропатия (указатьформу)

• Синдром диабетической стопы (указатьформу)

• Диабетические макроангиопатии:

– ИБС (указатьформу)

– Сердечная недостаточность (указатьфункциональныйкласспоNYHA)

– Цереброваскулярные заболевания (указатькакие)

– Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей

(указатьстадию)

• Артериальная гипертензия (указатьстепень)

• Дислипидемия

• Сопутствующие заболевания

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-ГО ТИПА

СД 1-го типа–деструкцияβ-клетокподжелудочнойжелезы,обычноприводящаяк

абсолютнойинсулиновойнедостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ СД 1-ГО ТИПА

• Инсулинотерапия

• Обучениеисамоконтроль

• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД

1-го типа

• Питаниеифизическиенагрузкилишьучитываютсядлякоррекциидозыинсулина.