Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

6.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1-ГО ТИПА

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Вбольшинствеслучаеврекомендуетсяинтенсифицированная(синоним–базис-бо-

люсная)инсулинотерапиясразделениеминсулинана:

• Фоновый, или базальный (используютсяпрепараты средней продолжительности и

длительногодействия)и

• Пищевой,илипрандиальный(используютсяпрепаратыкороткогоиультракороткого

действия).

Коррекциядозыинсулинадолжнаосуществлятьсяежедневносучетомданныхсамо-

контролягликемиивтечениесутокиколичествауглеводоввпище(ХЕ).

Характеристика препаратов инсулина,

применяемых при СД 1-го типа – см. приложение № 1

Для детей, подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых

осложненийпрепаратамивыбораявляютсяаналогигенноинженерногоинсулиначело

векаультракороткогоидлительногодействия

Устройства для введения инсулина

Инсулиновыешприцы* • 40ед/мл

• 100ед/мл

Инсулиновыешприц-

ручки

• Сшагомдозы1или0,5ед

• Готовыекупотреблениюилисосменнымкартриджем

Инсулиновыепомпы

(дозаторыинсулина)

Устройствадляпостояннойподкожнойинфузииинсулина



Концентрациянафлаконеинсулинадолжнасовпадатьсконцентрациейнашприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные

с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей вследствие

диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Техника инъекций инсулина

• Инсулинкороткогодействия(ИКД)приблизкомкнормальномууровнегликемии

вводитсяза20–30минутдоприемапищи

• Инсулин (аналог)ультракороткого действияпри близком к нормальномуровне

гликемиивводитсянепосредственнопередприемомпищи

• Привыраженномповышениигликемиипередприемомпищирекомендуетсяуве-

личиватьинтервалвремениотинъекцииинсулинакороткогоилиультракороткого

действиядоприемапищи

• ИнъекцииИКДианалогаультракороткогодействиярекомендуетсяделатьвпод-

кожную клетчатку живота,инсулинасреднейпродолжительности и длительного

действия–бедерилиягодиц

• Области инъекций, выбранные длявведенияинсулинакороткогои продленного

действия,должныбыть стандартизованыпо времени суток для предотвращения

колебанийгликемии

• Рекомендуетсяежедневноменятьместавведенияинсулинавпределаходнойобласти

дляпредупреждениялиподистрофий

• Инъекцииинсулинарекомендуетсяделатьвподкожнуюклетчаткучерезшироко

взятую складкукожи под углом 45°или, еслитолщина подкожно-жировогослоя

превышаетдлинуиглы,–подуглом90°

• Флаконысинсулиномилишприц-ручки,которыеиспользуютсядляежедневных

инъекций,могутхранитьсяприкомнатнойтемпературевтечение1месяца;перед

введениеминсулиндолжениметькомнатнуютемпературу

• Инсулинысреднейпродолжительностидействия(НПХ-инсулины)иготовыесмеси

инсулинапередвведениемследуеттщательноперемешать.

6.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

• Суммарное потребление углеводов при СД 1-го типа не должно отличаться от тако-

вого у здорового человека

• Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе

хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой

Таблицахлебныхединициориентировочнаяпотребность–см.приложения№2и3.

6.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

• Физическаяактивность(ФА)повышаеткачествожизни,нонеявляетсяметодомсаха-

роснижающейтерапииприСД1-готипа

• ФАповышаетрискгипогликемиивовремяипосленагрузки,поэтомуосновнаязадача–

профилактикагипогликемии,связаннойсФА

• Риск гипогликемий индивидуаленизависит от исходнойгликемии,дозы инсулина,

вида,продолжительностииинтенсивностиФА,атакжестепенитренированностипа-

циента.Правилапрофилактикигипогликемииявляютсяориентировочнымиидолжны

адаптироватьсякаждымпациентомэмпирически.

• ПрофилактикагипогликемииприкратковременнойФА(неболее2часов)–дополни-

тельныйприемуглеводов:

o ИзмеритьгликемиюпередипослеФАирешить,нужнолидополнительнопринять

1-2ХЕ(медленноусвояемыхуглеводов)доипослеФН.

o Приисходнойгликемии>13ммоль/лили,еслиФАимеетместовпределах2часов

послееды,дополнительныйприемХЕпередФАнетребуется.

o Вотсутствиесамоконтролянеобходимопринять1-2ХЕдои1-2ХЕпослеФА.

• ПрофилактикагипогликемиипридлительнойФА(более2часов)–снижениедозы

инсулина,поэтомудлительные нагрузки должны быть запланированными:

o Уменьшитьдозупрепаратовинсулинакороткогоипродленногодействия,которые

будутдействоватьвовремяипослеФА,на20–50%

o Приоченьдлительныхи/илиинтенсивныхФА:уменьшитьдозуинсулина,который

будетдействоватьвночьпослеФА,иногда–наследующееутро.

o ВовремяипоследлительныхФА:дополнительныйсамоконтрольгликемиикаждые2-3

часа,принеобходимости–прием1-2ХЕмедленноусвояемыхуглеводов(приглике-

мии<7ммоль/л)илибыстроусвояемыхуглеводов(пригликемииниже<ммоль/л).

o ВовремяФАнужноиметьприсебеуглеводывбольшемколичестве,чемобычно:

неменее4ХЕприкратковременнойидо10ХЕпридлительнойФА.

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профи-

лактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом,

с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

1

• Временные противопоказания к ФА:

o Уровеньглюкозыплазмывыше13ммоль/лвсочетаниисацетонуриейиливыше16

ммоль/л,дажебезацетонурии(вусловияхинсулиновойнедостаточностиФАбудет

усиливатьгипергликемию)

o Гемофтальм,отслойкасетчатки,первыеполгодапослелазеркоагуляциисетчатки;

неконтролируемаяартериальнаягипертензия.

• Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:

– занятияхвидамиспорта,прикоторыхтруднокупироватьгипогликемию(подводное

плавание,дельтапланеризм,серфингит.д.)

– ухудшениисубъективногораспознаваниягипогликемии

– дистальнойнейропатииспотерей чувствительностии вегетативнойнейропатии

(ортостатическаягипотония,артериальнаягипертония)

– нефропатии(возможностьповышенияАД)

– непролиферативной(возможность повышенияАД), препролиферативной (про

тивопоказанаФАсрезкимповышениемАД,бокс,ФАвысокойинтенсивностии

продолжительности)ипролиферативнойДР(тожеплюсбег,поднятиетяжестей,

аэробика;ФАсвероятностьютравмыглазаилиголовымячом,шайбойит.д.)

6.4. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1-ГО ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель Частота обследования

Самоконтрольгликемии До3–4развсуткиежедневно!

ГликированныйгемоглобинHbA1c 1разв3–4мес.

Общийанализкрови 1развгод

Общийанализмочи 1развгод

Микроальбуминурия 1развгод

Биохимическийанализкрови

(белок,холестерин,Х-ЛПВП,Х-ЛПНП,триг

лицериды,билирубин,АСТ,АЛТ,мочевина,

креатинин,калий,натрий)

1развгод(приотсутствииизменений)

КонтрольАД Прикаждомпосещенииврача

ЭКГ 1развгод

Осмотрног Нереже1разав3мес.

Приналичиифакторовриска–чаще

Осмотрместинъекцийинсулина Прикаждомпосещенииврача

Осмотрофтальмолога(офтальмоскопияс

широкимзрачком)

1развгод,попоказаниямчаще

Консультацияневролога Попоказаниям

Рентгенографияоргановгруднойклетки 1развгод

ПрипоявлениипризнаковхроническихосложненийСД,присоединениисопутству

ющихзаболеваний,появлениидополнительныхфакторовриска,вопросочастотеобсле

дованийрешаетсяиндивидуально.

7. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА

Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезис-

тентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным

дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

1

ЛЕЧЕНИЕ СД 2-ГО ТИПА

• Диетотерапия

• Физическаяактивность

• Сахароснижающиепрепараты

7.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ

Диетотерапия–необходимаясоставнаячастьюлеченияСД2-готипаприлюбом

вариантемедикаментознойсахароснижающейтерапии

1. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не

получающих инсулин

1.1.Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий

500–1000ккалвсутки,нонеменее1500ккалвсутки(мужчины)и1200ккалвсутки

(женщины).

1.2.Болеевыраженноеограничениекалорийностиприменяетсялишьнакороткоевремя

итолькоподнаблюдениемврача.Голоданиекатегорическипротивопоказано.

1.3.Снижениекалорийностидостигаетсязасчетограниченияпродуктовсвысокимсодер-

жаниемжиров,простыхуглеводов,атакжеограничениясложныхуглеводовпримерно

вдвоеотпривычногодляпациентапотребления

1.4.Приблизительноесоотношение(в%отсуточнойэнергетическойценности):

o Жиры–неболее30%(предпочтительнырастительные,т.е.ненасыщенные)

o Углеводы–50-55%(предпочтительнысложные;потреблениепростыхуглеводовдо

10%отсуточнойкалорийностиневлияетнапоказателиуглеводногоилипидного

обмена)

o Белки–15-20%(животногоирастительногопроисхождения).

1.5.ПодсчитыватьуглеводыпосистемеХЕнетнеобходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, полу-

чающих инсулин

o Принципыгипокалорийногопитания(см.вышепп.1.1–1.4)

o НеобходимподсчетуглеводовпосистемеХЕ(какприСД1-готипа)(приложения

№2и3).

3. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не по-

лучающих инсулин

o Расчетсуточнойкалорийностинепроводится,таккакснижатьмассутелапутем

гипокалорийногопитанияненужно.

o Подсчитыватьилирегламентироватьпотреблениемакронутриентовнетребуется,

заисключениемограниченияпростыхуглеводовпривысокойпостпрандиальной

гликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получа-

ющих инсулин

o НеобходимподсчетуглеводовпосистемеХЕ(какприСД1-готипа)(приложения

№2и3).

o Расчетсуточнойкалорийностинепроводится,таккакснижатьмассутелапутем

гипокалорийногопитанияненужно.

1

Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимости

от массы тела и вида сахароснижающей терапии

• Включениеврационпродуктов,богатыхрастительнымиволокнами(клетчаткой)(ово-

щиизелень,крупы,изделияизмукигрубогопомола),полиненасыщеннымижирными

кислотами(растительныежирывнебольшомколичестве,рыбаиморепродукты)

• Умеренноепотреблениебескалорийныхсахарозаменителей

• Потреблениехолестеринаспищейнедолжнопревышать200мгвсутки

• Употреблениеалкогольныхнапитковвозможновколичественеболее1усл.единицы

всуткидляженщини2усл.единицдлямужчин*,приотсутствиипанкреатита,выра-

женнойнейропатии,гипертриглицеридемии,алкогольнойзависимости

• Не рекомендуется:

– рутинноеупотреблениевитаминоввотсутствиеклиническихпризнаков

 авитаминоза

– рутинноеприменениеантиоксидантовиз-занедостаточнойизученности

 ихотдаленнойэффективностиибезопасности

*Однаусловнаяединицасоответствует15гчистогоэтанола,илипримерно40гкрепкихнапит-

ков,или140гсухоговина,или300гпива.

7.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

• РегулярнаяФАприСД2-готипаулучшаеткомпенсациюуглеводногообмена,помогает

снизитьиподдержатьмассутела,уменьшитьинсулинорезистентностьистепеньабдо-

минальногоожирения,способствуетснижениюгипертриглицеридемии,повышению

сердечно-сосудистойтренированности.

• ФАдолжнапереноситьсяпациентом,подбиратьсяиндивидуальносучетомвозраста

больного,осложненийСДисопутствующихзаболеваний.

• Рекомендуютсяаэробныефизическиеупражнениянеменее30минут(внекоторых

случаяхдо60минут),предпочтительноежедневно,нонеменее3–5днейвнеделю,с

суммарнойпродолжительностьюнеменее150минутвнеделю.

• Противопоказанияимерыпредосторожности–вцеломтакиеже,какдляФАприСД

1-готипа(см.раздел6.16)иопределяютсяналичиемосложненийСДисопутствующих

заболеваний.

• Дополнительныефакторы,ограничивающиеФАприСД2:ИБС,болезниоргановды-

хания,суставовидр.

• РискИБСтребуетобязательногопроведенияЭКГ(попоказаниям–нагрузочныхпроб

ит.д.)передначаломпрограммыФА.

• УбольныхСД2,получающихинсулинилипероральныесахароснижающиепрепараты,

стимулирующие секрецию инсулина(и крайнередко – другиесахароснижающие

средства),ФАможетвызватьгипогликемию.Правилапрофилактикигипогликемиии

коррекциидозыинсулина–см.раздел6.1.6.Коррекциядозыпероральныхсахаросни-

жающихпрепаратов,стимулирующихсекрециюинсулина,приФАпроводитсяпотем

жеправилам,чтоикоррекциядозыинсулина.

1

7.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Механизм действия сахароснижающих препаратов

Группы препаратов Механизм действия

Препараты

сульфонилмочевины(ПСМ)

• Стимуляциясекрецииинсулина

Глиниды(меглитиниды)

• Стимуляциясекрецииинсулина

Бигуаниды • Снижениепродукцииглюкозыпеченью

• Снижение инсулинорезистентности мышечной и

жировойткани

Тиазолидиндионы

(глитазоны)

• Снижение инсулинорезистентности мышечной и

жировойткани

• Снижениепродукцииглюкозыпеченью

Ингибиторы

α-глюкозидазы • Замедлениевсасыванияуглеводоввкишечнике

Агонисты

глюкагоноподобного

пептида–1

• Глюкозозависимаястимуляциясекрецииинсулинаи

восстановлениепервойфазысекрецииинсулина

• Глюкозозависимоеснижениесекрецииглюкагонаи

уменьшениепродукцииглюкозыпеченью

• Замедлениеопорожненияжелудка

• Уменьшениепотребленияпищи

Ингибиторы

дипептидилпептидазы-4

(глиптины)

• Глюкозозависимаястимуляциясекрецииинсулина

• Подавлениесекрецииглюкагона

• Снижениепродукцииглюкозыпеченью

Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов –см.приложение№4.

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2-го типа

• Выборцелевойгликемииипрепаратовдляеедостижениядолженбытьиндивидуаль-

ным,сучетоможидаемогосниженияHbA1c,отдаленныхпреимуществконкретного

препарата, его переносимости,безопасности, удобства применения, стоимости и

комплаентностибольного.

• ОсновойлечениявсехбольныхСД2-готипаявляетсяизменениеобразажизни–ра-

циональноепитаниеиповышениефизическойактивности(см.разделы7.1.1и7.1.2).

Первый этап терапии СД 2-го типа:

• изменениеобразажизнисодновременнымназначениемметформина;

• вслучаепротивопоказанийкметформинуилиегонепереносимостинапервомэтапе

терапииназначаютПСМ,еслинадиетотерапиинедостигаютсяцелевыепоказатели

контроля;

• привыраженнойдекомпенсации(глюкозаплазмынатощак>13.9ммоль/лиливслу-

чайнойточке>16.7ммоль/л,илиHbA1c>10%)следуетсразуназначатьинсулин(после

достижениякомпенсации возможенперевод на пероральнуюсахароснижающую

терапию).

Второй этап терапии СД 2-го типа:

• принеэффективностимонотерапии вмаксимально переносимойдозепереходятк

комбинированноймедикаментознойтерапии;

• критериемдляназначениякомбинированнойтерапииявляетсяHbA1свышецелевого

уровня,установленногодляконкретногопациента,через3месяцалечения.

1

• комбинированная терапияпроводится с использованиемпрепаратов с различным

механизмом/точкойприложениясахароснижающегодействия:

o Недопустимые комбинации:

Комбинацияразличныхпрепаратовсульфонилмочевины

ПСМ+глиниды

• Вкачествекомбинированнойтерапиинавторомэтапевозможноназначениебазального

инсулина.

Третий этап терапии СД 2-го типа:

• Добавлениеилиинтенсификацияинсулинотерапии.Инсулинотерапияназначаетсяпри

отсутствиидостиженияцелевогоуровняНbА1снамаксимальнопереносимыхдозах

комбинациипероральныхсахароснижающихсредствчерез3месяцалечения(начало

иинтенсификацияинсулинотерапииприСД2-готипа–см.раздел.7.1.4.)

Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видов

сахароснижающей терапии при СД 2-го типа

Группа

препаратов

Снижение

HbA1c на

монотера-

пии

Преимущества Недостатки Примечания

Диетаи

физическая

активностьдля

снижениямас

сытела(«образ

жизни)

1.0–2.0% Широкий

спектрдействия

(см.соответству-

ющиеразделы)

Недостаточная

эффективность

убольшинства

пациентовужев

первыйгод

Низкаяприверженность

ктерапии;дляповыше-

нияэффектанеобходи-

мыпрограммыкоррек-

цииобразажизнии

частыеконсультации

смедицинскимперсо-

налом.Ограниченная

возможностьфизичес-

койактивностииз-за

сопутствующихзаболе-

ваний

Метформин 1.0–2.0% Невлияетна

массутела,риск

гипогликемии

минимален.

Улучшаеткли-

ническиеисхо-

дыупациентов

сСД2иожире-

нием

Побочныеэф-

фектысосторо-

ныЖКТ

Противопоказанпри

почечнойипеченочной

недостаточности,забо-

леваниях,сопровож-

дающихсягипоксией

(сердечная,дыхатель-

наянедостаточность,

анемии),алкоголизме,

ацидозелюбогогенеза,

выраженнойдекомпен-

сацииСД,беременности

илактации

Препараты

сульфонилмо-

чевины

(глибенкламид,

гликлазидМВ,

гликвидон,

глимепирид,

глипизид)

1.0–2.0% Быстроеначало

эффекта;унеко-

торыхпрепара-

тов(глибенкла-

мид,гликлазид

МВ)возможно

благоприятное

влияниенакли-

ническиеисходы

Прибавкамассы

тела,гипоглике-

мия

Противопоказаныпри

почечной(кромеглик-

видона,гликлазидаМВи

глимепирида)ипеченоч-

нойнедостаточности,ке-

тоацидозе,беременности

илактации,лейкопении.

Многочисленныелекарс-

твенныевзаимодействия*

1

Группа

препаратов

Снижение

HbA1c на

монотера-

пии

Преимущества Недостатки Примечания

Инсулин

(короткогои

продленного

действия;ана-

логиультра

короткогои

длительного

действия;ком

бинированные

препараты)

1.5–3.5% Отсутствие

пределадозы,

быстроенача-

лоэффекта,

улучшение

липидногоспек

тра;возможное

благоприятное

влияниена

клинические

исходы

Ежедневныеинъ

екцииисамокон

трольгликемии;

прибавкамассы

тела,гипоглике

мия;высокаясто-

имостьаналогов

Сахароснижающий

эффектвзначительной

мерезависитоттехники

инъекций.Наибольшая

эффективностьдости-

гается,еслипациент

владеетнавыкамисамо

стоятельнойкоррекции

дозы.

Абсолютныхпротивопо-

казанийнет

Тиазолидин-

дионы(пиогли-

тазон,росигли-

тазон)

0.5–1.4% Улучшениели-

пидногоспект-

ра,низкийриск

гипогликемии

Пиоглитазон,

возможно,поло-

жительновлияет

нанекоторые

сердечно-сосу-

дистыеисходы

Медленное

началодействия.

Возможназа-

держкажидкос-

ти,сердечная

недостаточность,

прибавкамассы

тела;переломы

костей,.Высокая

стоимость

Противопоказаныпри

заболеванияхпечени,

отекахлюбогогенеза,

ХСНлюбогофункци-

ональногокласса,ИБС

всочетаниисприемом

нитратов,вкомбинации

синсулином;прирезкой

декомпенсацииСД;при

беременностиилакта-

ции.

Агонистыглю

кагоноподоб-

ногопептида-1

(эксенатид,

лираглутид**)

0.5–1.0% Снижениемас-

сытела,низкий

рискгипоглике-

мии

Ежедневныеинъ-

екции,частыепо-

бочныеэффекты

состороныЖКТ,

высокаястои-

мость;отдален-

наябезопасность

неизучена

Противопоказаныпри

тяжелыхзаболеваниях

ЖКТсгастропарезом;

тяжелойпочечнойи

печеночнойнедоста-

точности;СД1-готипа,

диабетическомкетоа-

цидозе,беременностии

лактации

Ингибиторы

дипептидил-

пептидазы-4

–вилдаглип-

тин

–ситаглиптин

–саксаглип-

тин**

0.9–1.1%

0.5–0.8%

Невлияетна

массутела,ми-

нимальныйриск

гипогликемии

Отдаленная

безопасностьне

изучена,высокая

стоимость

Противопоказаныпри

тяжелойпочечнойнедо-

статочности,повышен-

нойчувствительностик

какому-либоизкомпо-

нентовпрепарата;бере-

менности,лактации;СД

1-готипа;диабетическом

кетоацидозе.

Глиниды

(репаглинид,

натеглинид)

0.5–1.5% Быстроеначало

эффекта

Прибавкамассы

тела,применение

кратноколи-

чествуприемов

пищи,гипогли-

кемия,высокая

стоимость

Противопоказаныпри

почечнойипеченочной

недостаточности;выра-

женнойдекомпенсации

СД,беременностии

лактации.Многочис-

ленныелекарственные

взаимодействия*

1

Группа

препаратов

Снижение

HbA1c на

монотера-

пии

Преимущества Недостатки Примечания

Ингибитораль

фа-глюкозида-

зы(акарбоза)

0.5–0.8% Невлияетна

массутела,

низкийриск

гипогликемии

Частыепобоч

ныеэффектысо

стороныЖКТ,

приемтрираза

всутки,высокая

стоимость.Гипог-

ликемия(при

приемевкомби

нациисдругими

сахароснижаю-

щимисредства-

ми)купируется

толькочистой

глюкозойперо-

ральноилив/в

Противопоказанпри

заболеванияхЖКТ;

почечнойипеченочной

недостаточности;выра-

женнойдекомпенсации

СД,беременностии

лактации

*См.инструкциикприменениюпрепаратов.

**ВпроцессерегистрациивРФ.

НОВЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ

В РФ В 2008 – 2009 гг.

• ВИЛДАГЛИПТИН(Галвус)

• КомбинацияВИЛДАГЛИПТИНАиМЕТФОРМИНА(Галвус Мет)

Основные характеристики, механизм действия и клинические эффекты:

• Вилдаглипитинявляетсясубстратомферментадипептидилпептидазы-4иповышает

уровниглюкагоноподобногопептида-1игастроинтестинальногопептида

• Повышаетчувствительностьбета-клетокподжелудочнойжелезыкдействиюглюкозы

иусиливаетглюкозо-зависимую(связаннуюсприемомпищи)секрециюинсулина

• Способствуетглюкозозависимомуснижениюсекрецииглюкагонаальфа-клетками

поджелудочнойжелезыиэндогеннуюпродукциюглюкозыпеченью

• Замедляетопорожнениежелудкаиусиливаетчувствонасыщения

• Снижаетуровеньглюкозыплазмыитриглицеридовпослеприемапищи

• Препятствуетприбавкемассытела

• Можноприменятьвкомбинациисовсемипероральнымисахароснижающимипре-

паратамииинсулином

ФормывыпускапрепаратовГалвус (вилдаглиптин) иГалвусМет(вилдаглиптин +

метформин)ирежимдозированиясм.вприложении№4.

7.4. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2-ГО ТИПА

Показания:

• Неэффективностьдиетыимаксимальнойдозыдругихсахароснижающихпрепаратов

иихкомбинаций:НbА1с>7.0–7,5%

• Противопоказаниякназначениюилинепереносимостьдругихсахароснижающих

препаратов

• Кетоацидоз

• Оперативноевмешательство,острыеинтеркуррентныеиобостренияхронических

заболеваний,сопровождающиесядекомпенсациейуглеводногообмена(возможен

временныйпереводнаинсулинотерапию)

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД

2-го типа –см.приложение№1.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

• Обучитьпациентаметодамсамоконтроля

• Предупредитьовозможностигипогликемии,информироватьоеесимптомахиме-

тодахустраненияипрофилактики

• Пересмотретьпринципыдиетотерапии

Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2-го типа (I этап)

(при продолжении терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Схемы Варианты

Толькобазальный

инсулин

–1инъекцияинсулинасреднейпродолжительностидействия

вечером(редко–утром),или

–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительностидействия

утромивечером,или

–1инъекцияаналогаинсулинадлительногодействиявечером

(редко–утром),или

–2инъекциианалогаинсулинадлительногодействияутроми

вечером

Смешанныйинсулин –1инъекцияготовойсмесиультракороткиханалоговинсули

наипротаминированныханалоговинсулинаилисмесиинсу-

линовкороткогодействияиНПХ-инсулинов(передзавтраком

илипередужином)

Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа (II этап)

(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Базальныйинсулин

+инсулинкороткого

действия(раздельно

иливвидеготовых

смесей)

–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительностидействия

+инсулинкороткогодействияпередзавтракомиужином

(«классическая»традиционнаятерапия)

–2инъекцииготовойсмесиультракороткиханалоговинсули-

наипротаминированныханалоговинсулинаилисмесиинсули-

новкороткогодействияиНПХ-инсулинов(передзавтракоми

передужином)

–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительностидействия

(или1инъекцияаналогадлительногодействия)+инсулин

короткогодействияпередодним(главным)приемомпищи

Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при СД 2-го типа (III этап)

(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Режиммногократных

инъекций(интен-

сифицированная)

инсулинотерапия)

–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительности(или1

или2инъекциианалогадлительногодействия)+инсулинко-

роткогодействияпередзавтраком,обедомиужином