Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

1

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов

ФАКТОРЫ РИСКА

Общие для популяции Специфические для СД

Курение

Артериальнаягипертония

Ожирение

Дислипидемия

Гиперкоагуляция

Злоупотреблениеалкоголем

Гипертрофиялевогожелудочка

Менопауза

Малоподвижныйобразжизни

Наследственнаяпредрасположенность

Возраст

Мерцательнаяаритмия*

Гипергликемия

Гиперинсулинемия

Инсулинорезистентность

Диабетическаянефропатия

ДлительностьСД

*ФакторрискаЦВБ.

11.1. ИшЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС – поражение миокарда вследствие тканевой ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, с дополнениями ВНОК 2007 г.)

1. Внезапнаякоронарнаясмерть(первичнаяостановкасердца)

• Внезапнаякоронарнаясмертьсуспешнойреанимацией

• Внезапнаякоронарнаясмерть(летальныйисход)

2. Стенокардия

• Стенокардиянапряжения

– Впервыевозникшаястенокардиянапряжения

– Стабильнаястенокардиянапряжения(суказаниемфункциональногокласса)

• Нестабильнаястенокардия

• Вазоспастическаястенокардия

3. Инфарктмиокарда

• ИнфарктмиокардасподъемомсегментаST(ИМПST)

• ИнфарктмиокардабезподъемасегментаST(ИМБПST)

• Инфарктмиокарда,диагностированныйпоизменениямферментов,другим

биомаркерам

ВзависимостиотЭКГ-картины,активностиферментови/илиданныхметодов,

регистрирующихдвижениестенкисердца,ИМможетбытькрупноочаговым,

мелкоочаговым,Q-ИМ(ИМсзубцомQнаЭКГ),неQ-ИМит.д

4. Постинфарктныйкардиосклероз

5. Нарушениясердечногоритма

6. Сердечнаянедостаточность

2

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

1. ОдинаковаячастотаразвитияИБСумужчиниуженщин

2. Высокаячастотабезболевых(«немых»)формИБСиинфарктамиокарда

3. Высокийриск«внезапнойсмерти»

4. Высокаячастотаразвитияпостинфарктныхосложнений:

• кардиогенногошока

• застойнойсердечнойнедостаточности

• нарушенийсердечногоритма

ДИАГНОСТИКА

Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы

должны проводиться всем больным СД

Определение степени риска ИБС требует оценки:

• Сердечно-сосудистогоанамнеза

• Образажизни(курение,гиподинамия,неправильноепитание)

• ДлительностиСД

• ИМТиокружноститалии(ожирение,особенноабдоминальное)

• АД

• Состоянияпериферическихартерий(пульсациинаартерияхстоп,шумовнакрупных

артериях)

• Эректильнойдисфункции

• УровняHbA1c

• Липидногопрофиля

• Глазногодна(ретинопатия)

• СКФисоотношенияальбумина/креатининавмоче(нефропатия)

• РегистрацииЭКГ.

Наиболее высокий риск имеется у мужчин в возрасте ≥ 45 лет, женщин ≥50 лет, а

также мужчин < 45 лет и женщин < 50 лет при наличии одного и более из следующих

факторов риска:

• Диабетическиемикроангиопатии(нефропатияиретинопатия)

• Сочетаниенесколькихфактороврискаилиоченьвысокийуровеньотдельныхфак-

торовриска(Х-ЛПНП>5,0ммоль/л;систолическоеАД>180ммрт.ст.)

• Наличиеближайшихродственниковсраннимикоронарнымиилицереброваскуляр-

нымиосложнениями

• ДлительностьСД>15летпривозрасте>30лет.

Диагностика ИБС

Обязательные методы об-

следования

Дополнительные методы обследования (вусловияхкар-

диологическогоилиоснащенногонеобходимымоборудо-

ваниемстационара)

1.Электрокардиография

(ЭКГ)впокоеивходена

грузочныхтестов(тредмил-

тест,велоэргометрия)

2.Рентгенографиягрудной

клетки(размерысердца)

1.Эхо-кардиография,стресс-эхокардиография.

2.Рентгеноангиографическиеметодыисследования:

• коронарнаяангиография.

• левожелудочковаяангиография(вентрикулография).

3.Радионуклидныеметодыисследования:

• сцинтиграфиямиокарда

• радионуклиднаявентрикулография



СД не является противопоказанием для проведения ЭКГ-проб

дозированной физической нагрузкой!

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия Кто выполняет

Выявлениегрупприска Эндокринолог,диабетолог

Обязательныеметодыисследования Эндокринолог,диабетолог,кардиолог

Дополнительныеметодыисследования

Кардиолог

ОпределениеклиническойформыИБС

Кардиолог

Коррекцияфакторовриска:

– артериальнойгипертензии

– гиперлипидемии

– ожирения

Эндокринолог,диабетолог,кардиолог

Эндокринолог,диабетолог

СпецифическоелечениеИБС

Кардиолог

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СД

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИБС

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Всем больным СД регистрация ЭКГ должна проводиться не реже 1 раза в год



Показания к фармакологическому стресс-тесту с эхокардиографической или изо-

топной визуализацией:

• наличиеисходныхизмененийЭКГпокоя,которыемешаютинтерпретироватьданные

ЭКГ-пробысфизическойнагрузкой(например,блокадалевойножкипучкаГиса,

отклоненияинтервалаST-T.)

• невозможностьвыполненияфизическойнагрузки.

ПРОФИЛАКТИКА

• Профилактикусердечно-сосудистыхосложненийубольныхСДосуществляютЭН-

ДОКРИНОЛОГ,ДИАБЕТОЛОГиКАРДИОЛОГ

• Профилактиказаключаетсявкоррекциифактороврискаразвитияипрогрессиро-

ванияИБС

ЛЕЧЕНИЕ

1. Коррекция гипергликемии

• Метформин–приотсутствиипротивопоказаний

• ПрепаратывыборасредиПСМ–глимепиридигликлазидМВ

• БольнымСДсИБС,получающимнитраты,противопоказанрозиглитазон.

• Инсулин–приналичиипротивопоказанийкПССПилиотсутствиикомпенсациина

ПССП

2. Коррекция дислипидемии

• КоррекциюдислипидемииприСД2-готипаиосложненномСД1-готипаследует

начинатьвнезависимостиотдостижениякомпенсацииуглеводногообмена

• Достижениекомпенсацииуглеводногообменаспособствуетуменьшениювыражен-

ностидислипидемииубольныхСД1-готипа,развившейсявследствиедекомпенсации

(восновном,гипертриглицеридемии)



Методы коррекции дислипидемии

• Немедикаментознаякоррекция:модификацияобразажизнисповышениемфизи-

ческойактивности,снижениеммассытела(попоказаниям)икоррекциейпитания

соснижениемпотреблениянасыщенныхжиров,трансформжировихолестерина

• Медикаментознаякоррекция.

Статины – препараты первой линии для снижения уровня Х-ЛПНП

Показания к назначению статинов

(всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни:

1. ПриуровнеХ-ЛПНП,превышающемцелевыезначения(см.раздел3.2.)

2. НезависимоотисходногоуровняХЛНПубольныхСДсдиагностированнойИБС

Цели гиполипидемической терапии –см.раздел3.2.

Еслиуказанныецелинедостигаются,несмотрянаиспользованиемаксимальнопере-

носимыхдозстатинов,тоудовлетворительнымрезультатомтерапиисчитаетсяснижение

концентрацииХ-ЛПНПна30–40%отисходной.

Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов

не достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением

фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот

3. Антитромбоцитарная терапия

• Первичнаяпрофилактикаацетилсалициловойкислотой(АСК)(75-150мг/сутки)пока-

занабольнымСДстарше40летсповышеннымсердечно-сосудистыйриском

• ВторичнаяпрофилактикаАСК(75-150мг/сутки)показанабольнымСДсИБС.

• БольнымсдоказаннойаллергиейкАСКможновместонееназначатьклопидогрель

(75мг/сутки).

• ТерапияАСКнерекомендуетсябольнымСДмоложе30летиз-занедостаткаданныхв

этойкатегориибольных.

4. Антиишемическая терапия

Группы препаратов Эффекты

• Бета-блокаторы

(ББ)

• Снижаютчастотуивыраженностьсердечно-сосудистыхосложне-

ний(повторныеИМ)исмертностьубольныхСД,перенесшихИМ

• Предпочтительныселективныебета-1-блокаторы

• Сочетанныеальфа-1,бета-1,бета-2ББ(карведилол)оказывают

дополнительныеблагоприятныеэффектыулицспериферичес-

коймакроангиопатией,инсулино-резистентностьюи,возможно,

счастымигипогликемиями

• Нитраты • НеувеличиваютпродолжительностижизнибольныхСДсИБС

• Блокаторыкаль-

циевыхканалов

(БКК)

• ДлительнодействующиеБККинитратымогутбытьдобавленыкББ

илииспользоватьсякакпрепаратывыборадлясимптоматического

лечениястенокардииубольныхспротивопоказаниямикББ

• Ингибиторы

АПФилиБРА

• Уменьшаютрискразвитиясердечно-сосудистыхосложненийу

больныхСДсИБС

• Миокардиаль-

ныецитопро-

текторы

• Могутиспользоватьсякаквспомогательныепрепараты,вдопол-

нениекперечисленнымвыше

• Действиенаклиническиеисходы(сердечно-сосудистыеослож-

нения,смертность)недоказано



ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром (ОКС) – любаягруппа клинических признаков или

симптомов, позволяющаяподозреватьострыйинфаркт миокарда (ОИМ) илинеста

бильнуюстенокардию(НС)

Термин«ОКС»появилсявсвязиснеобходимостьюраннеговыбораметодалечения

(в частности, тромболитической терапии) доокончательногодиагноза перечисленных

состояний.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОКС

• ОстрыйИМ

• ИМсподъемомсегментаST(ИМПST)

• ИМбезподъемасегментаST(ИМБПST)

• ИМ,диагностированныйпоизменениямферментов,побиомаркерам,попозднимЭКГ

признакам

• Нестабильнаястенокардия(НС).

ДлябыстрогоразграничениявнутриОКСмеждуИМБПSTиНСтребуетсяопределение

уровнейсердечныхтропонинов

Есливозможностьопределениясердечныхтропониновотсутствует,терминыИМБП

STиНСмогутупотреблятьсякаквзаимозаменяемые.

Классификация нестабильной стенокардии

(Хамм, Браунвальд, 2000 г., ВНОК* 2007)

А – Развивается в

присутствии экс-

тракардиальных

факторов, усили-

вающих ишемию

миокарда

В – Развивается

без экстракарди-

альных факторов

С – Возникает в

пределах 2 недель

после ИМ

Вторичная НС Первичная НС Постинфарктная НС

I.Первоепоявление

тяжелойстенокардии,

прогрессирующаясте

нокардия;безстено-

кардиипокоя

IA IB IC

II.Стенокардияпокоя

впредшествующийме

сяц,ноневближайшие

48час(стенокардия

покоя,подострая)

IIA IIB IIC

III.Стенокардияпокоя

впредшествующие

48часов;(стенокардия

покоя,острая)

IIIA

IIIB

IIIB–Тропонин–

IIIB–Тропонин+

IIIC

*

ВНОК–Всероссийскоенаучноеобществокардиологов.



ЭКГ-ДИАГНОСТИКА

ЭКГ покоя является решающей для диагностики ОКС, оценки прогноза

и выбора методов лечения



• УбольныхсдепрессиейсегментаSTрискпоследующихосложненийвыше,чему

больных,укоторыхединственнымизменениемявляетсяинверсиязубцаТ.Последние

имеютбольшийрискосложнений,чембольныеснормальнойЭКГ.

• ПолностьюнормальнаяЭКГубольныхсклиническимисимптомамиОКСнеисклю-

чаетналичияОКС.

• СтойкийподъемсегментаSTуказываетнатрансмуральнуюишемиюмиокардавследс-

твиеокклюзии коронарной артерииихарактерендляразвивающегосяинфаркта

миокарда.

• ПреходящийподъемсегментаSTможетотмечатьсяпристенокардииПринцметала

(вазоспастическаястенокардия).

Схема выбора методов лечения при ОКС

Обследование больного СД с ОКС должно включать раннее определение группы

риска, от которой зависит тактика лечения

Риск ИМ/смерти в ближайшее время* при ОКС

Высокий Низкий

• Повторныеэпизодыишемиимиокарда(боль,

подъемы/депрессиисегментаST)

• Повышениеуровнейтропониновили

 МВ-КФКвкрови

• Гемодинамическаянестабильность(гипотен-

зия,признакисердечнойнедостаточности)

• Серьезныенарушенияритма(желудочковая

тахикардия,фибрилляцияжелудочков)

• Ранняяпостинфарктнаястенокардия

• АКШванамнезе

• НаличиеСД

• Отсутствиеповторныхболейвгруд-

нойклеткезапериоднаблюдения

• Уровнитропонинови другихбио-

химических маркеров некроза

миокарданеповышены

• Отсутствие депрессии или подъ-

емовсегментаSTнаЭКГ,нонали-

чиеинверсиизубцаТ,сглаженного

зубцаТилинормальнойЭКГ

*Первые8–12часов.



ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОКС проводится в условиях непрерывного кардиомониторинга (АД, ЭКГ)

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОКС ПРИ СД

Контроль гликемии

• Гипергликемия–одинизосновныхпредикторовнеблагоприятныхисходовубольных

ОКС

• Гипогликемияможетусиливатьишемиюмиокардаиотрицательновлиятьнатечение

ОКСубольныхСД

• БыстроедостижениекомпенсацииуглеводногообменаулучшаетисходыИМубольных

СД.

Целевые уровни гликемии

• ОбщепринятыйцелевойдиапазонгликемииубольныхсОКСокончательнонеопре-

делен

• Порезультатамклиническихисследований,длябольшинствабольныхобоснованными

являютсяследующиепоказатели:

o 5.0 – 7.8 ммоль/л

o приналичиимедицинских,организационныхитехническихфакторов,препят-

ствующихдостижениюстрогогоконтролягликемии,допустимоеепериодическое

повышениедо10ммоль/л

o необходимоизбегатьгликемииниже4–5ммоль/л.

Методы достижения целевых уровней гликемии

Выборсахароснижающейтерапиидлядостиженияцелевогоуровнягликемиизависит

отклиническойситуации

Показания к инсулинотерапии у больных СД с ОКС:

• СД1-готипа

• Гипергликемияприпоступлениистойковыше10ммоль/л

• ДКА,ГГС

• Терапиявысокимидозамистероидов

• Парентеральноепитание

• Общеетяжелое/критическоесостояние

• Кардиогенныйшок,выраженнаязастойнаясердечнаянедостаточность,тяжелаяпос-

тинфарктнаястенокардия,артериальнаягипотония,тяжелыенарушениясердечного

ритма

• Любаястепеньнарушениясознания

• Периоперационныйпериод,втомчислепредстоящаявближайшиечасыхирургическая

реваскуляризациякоронарныхартерий.



Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

• Наиболееоптимальнымметодомбыстрогоиуправляемогодостижениякомпенсации

углеводногообменаявляетсянепрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина(НВИИ)

короткогодействия,принеобходимости–синфузиейглюкозы(5%,10%,20%–в

зависимостиотуровнягликемиииобъемавводимойжидкости)

• ДляобеспечениябезопасногоиэффективногоуправлениягликемиейметодикаНВИИ

иглюкозыпроводитсячерезраздельныеинфузионныесистемы,постандартному

протоколу,обученнымперсоналом(см.разделы9и21)

• НВИИ(иглюкозы)проводитсянафонеежечасногоопределениягликемии(после

стабилизациисостояния–каждые2часа)

• Методикуприготовленияраствораинсулина,введенияидозированиявзависимости

отгликемии–см.вразделах9и21.

• БольныеСДсОКС,безнарушениясознанияидругихперечисленныхвышеослож-

нений,способныесамостоятельноприниматьпищу,могутнаходитьсянап/кинтен-

сифицированнойинсулинотерапии,приусловии,еслионапозволяетподдерживать

целевойдиапазонгликемиииизбегатьгипогликемии

Пероральная сахароснижающая терапия при ОКС

• БольныеСДсОКСснизкимрискомсмерти/ИМ,укоторыхклиническиеиинструмен-

тально-лабораторныепризнакиОКСликвидируютсянаэтапепоступлениявклинику,

могутнаходитьсянатерапииПСМилиглинидами,приусловии,еслионапозволяет

поддерживатьцелевойдиапазонгликемиииизбегатьгипогликемии

• МетформинпротивопоказанлюбымбольнымСДсОКСиз-заневозможностиопера-

тивногоуправлениягликемией,рискаразвитиялактат-ацидозаприразвитииткане-

войгипоксииинеизученноговлияниянаранниеиотдаленныеклиническиеисходы

ОКС

• Применение тиазолидиндионов при ОКС строго противопоказано.

Общие принципы лечения больных с ОКС

Компоненты лечения Группы препаратов

Восстановление кровоснабжения миокарда

А. Медикаментозное

• Тромболизис • Стрептокиназа,урокиназа,тканевойактиватор

плазминогенаидр.

• Антитромботическаятерапия • Гепарины(низкомолекулярныеинефракциони-

рованный)

• Антитромбоцитарная • Ацетилсалициловаякислота(АСК)

• Производныетиенопиридина(клопидогрель)

Б. Хирургическое лечение*

• Коронарнаяреваскуляризация • Чрескожноевмешательство(ЧКВ)(стентирова-

ние)

• Аорто-коронарноешунтирование(АКШ)

Профилактическая терапия в остром периоде

• Антиишемическая • ББ

• ИнгибиторыАПФилиБРА

• Нитраты

*Проводитсяпослекоронароангиографии.

0

Лечение боЛьных с высоким риском смерти/им в бЛижайшее время

Тромболизис, антитромботическая и антитромбоцитарная терапия

• ТромболитическаятерапиябольнымСДпроводитсяпотемжепринципам,чтоилицам

безСД

• НаличиеДРнеявляетсяпротивопоказаниемдляфибринолизаприИМПSTидляна-

значенияАСК

•

ВотсутствиестойкогоподъемасегментаSTтромболитическаятерапиянерекомендуется

Хирургическая реваскуляризация

• Хирургическая реваскуляризация спредварительной коронароангиографиейпри

СДдолжныпроводитьсятакже,какбезСД,втомчисле,экстренно

• ПриСДможетпроводитьсякакпервичноеЧКВприостромИМ,такиотсроченное

вмешательствопосленеэффективностимедикаментознойтерапии

• ПриСДАКШпредпочтительнеечрескожноговмешательства(ЧКВ)

11.2. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) –клиническийсиндром,харак-

теризующийся систолической,диастолической или комбинированной дисфункцией

миокарда

• СДвызываетразвитиесердечнойнедостаточностинезависимоотналичияилиот-

сутствияИБСзасчетразвитиядиабетическойкардиомиопатии

• РаспространенностьсердечнойнедостаточностиприСДв2–4разавыше,чемулиц

безСД.

Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН)

(Нью-Йоркская ассоциация сердца [NYHA])

Функциональный

класс

Определение Терминология

III

Больныесзаболеваниемсердца,нобез

ограниченийфизическойактивности.

Больныесзаболеваниемсердца,вы-

зывающимнебольшоеограничение

физическойактивности.

Больныесзаболеваниемсердца,вы-

зывающимзначительноеограничение

физическойактивности.

Больныесзаболеваниемсердца,у

которыхвыполнениедажеминималь-

нойфизическойнагрузкивызывает

дискомфорт

Бессимптомнаядисфунк-

циялевогожелудочка.

Лёгкаясердечнаянедо-

статочность

Сердечнаянедостаточ-

ностьсреднейтяжести

Тяжелаясердечнаянедо-

статочность

ФАКТОРЫ РИСКА ХСН ПРИ СД

ИБС  Порокисердца

Гипертоническаяболезнь  Миокардиты

Диабетическаякардиомиопатия Другиезаболеваниясердца