Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

Режиммногократных

инъекцийготовых

смесейинсулина

–3инъекцииготовойсмесиультракороткиханалоговинсули-

наипротаминированныханалоговинсулинаилисмесиинсу-

линовкороткогодействияиНПХ-инсулинов(передзавтраком,

обедомиужином)

Режиммногократных

инъекцийпередедой

–инсулинкороткогодействияпередзавтраком,обедомиужи

ном,безпродленногоинсулина

• Выборсхемыинсулинотерапии(отболеепростойкболеесложной)зависитот:

– Степениисходнойгипергликемии

– Необходимойскоростиснижениягликемии

– Индивидуальногоцелевогоуровнягликемии

– Образажизнибольного

– Предпочтенийивозможностейбольного.

• Дозы инсулина индивидуальны, увеличениепроводитсяпостепенно додостижения

индивидуальныхцелевыхзначенийгликемииилиHbA1c.

7.5. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель Частота обследования

Самоконтрольгликемии Вдебютезаболеванияипридекомпенсации

–ежедневнонесколькоразвсутки!

Вдальнейшемвзависимостиотвидасаха

роснижающейтерапии:

–наинтенсифицированнойинсулинотера-

пии:ежедневнодо3–4раз

–напероральнойсахароснижающейтера-

пиии/илибазальноминсулине:неменее1

разавсуткивразноевремя+1гликемичес-

кийпрофильвнеделю

–надиетотерапии:1развнеделювразное

времясуток

НbА1с 1разв3–4мес.

Общийанализкрови 1развгод

Общийанализмочи 1развгод

Микроальбуминурия 2разавгод

Биохимическийанализкрови(белок,

холестерин,Х-ЛПВП,Х-ЛПНП,

триглицериды,билирубин,АСТ,АЛТ,

мочевина,креатинин,калий,натрий)

1развгод

КонтрольАД Прикаждомпосещенииврача

ЭКГ 1развгод

ЭКГ(снагрузочнымитестамиприна-

личии>2факторовриска)

1развгод

Консультациякардиолога 1развгод

Осмотрног Нереже1разав3мес.

Приналичиифакторовриска–чаще

Осмотрместинъекцийинсулина Прикаждомпосещенииврача

Осмотрофтальмолога(офтальмоскопия

сширокимзрачком)

1развгод,попоказаниям–чаще

Консультацияневролога 1развгод

Рентгенографиягруднойклетки 1развгод

ПрипоявлениипризнаковхроническихосложненийСД,присоединениисопутству-

ющихзаболеваний,появлениидополнительныхфакторовриска,вопросочастотеобсле

дованийрешаетсяиндивидуально.

8. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

1.ОбучениебольныхСДявляетсяинтегрирующимкомпонентомлечебногопроцесса.

Онодолжнообеспечиватьбольныхзнаниямиинавыками,способствующимидостижению

конкретныхтерапевтическихцелей.

2. Обучающие мероприятия следует проводить со всемибольнымиСД от момента

выявлениязаболеванияинавсемегопротяжении.Целиизадачиобучениядолжныбыть

конкретизированывсоответствиисактуальнымсостояниемпациента.

3. Вшколу диабета направляютсябольные,непроходившиеобучения(первичный

цикл),илибольные,ужепрошедшиеобучение(наповторныециклы),дляподдержания

уровнязнанийимотиваций.

4.Обучениеможетпроводитьсякаквиндивидуальномпорядке,такивгруппахбольных.

5.Длягрупповогообученияиспользуютсяспециальноразрабатываемыеструктуриро-

ванныепрограммы,адресованныеконкретномуконтингентубольных(см.ниже).Опти-

мальноеколичествобольныхвгруппе–5–7.Групповоеобучениетребуетотдельного

помещения,вкоторомможетбытьобеспеченатишинаидостаточноеосвещение.

6. Индивидуальное обучение можетпроводиться слюбым пациентом.Кроме того,

онопоказанонекоторымособымкатегориям(см.ниже),атакжежелательноудетейи

беременныхженщинсСД.Врядеслучаевкпроцессуобученияжелательнопривлекать

родственниковбольныхилиихдоверенныхлиц.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ГРУППОВОЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЕ

Поспециализированнымструктуриро

ваннымпрограммамдляконкретного

контингентабольных:

– СД1-готипа

– СД2-готипа,неполучающих

инсулин

– СД2-готипанаинсулинотерапии

– СД2-готипассопутствующей

артериальнойгипертонией

– детейсСДиихродителей

Дляотдельныхкатегорийбольных:

– свпервыевыявленнымСД1-готипа

– свыраженнымистадиямиосложненийСД

– стяжелымисопутствующимизаболеваниями

– ссущественнымиограничениямивфизичес-

койиумственнойдеятельности

– беременныхсСД,сГестационнымСД

– женщин,планирующихбеременность

7.Содержаниеобучающихпрограммдолжносоответствоватьпринятымстандартамдиа

гностикиилеченияСД,аихструктура–учитыватьосновныепринципыпедагогики.Програм-

мыподразумеваютстрогопрактическуюнаправленностьидоступностьдлявосприятия.

8.Школыбольныхдиабетомсоздаютсянабазеполиклиник,стационаровиконсуль-

тативно-диагностическихцентровпотерриториальномупринципуизрасчета1школана

1.5–2тысячибольныхСД.

2

9.Техническоеоснащение

• Доскашкольнаяилимаркерная.

• Глюкометрыитест-полоски.

• Образцыпрепаратовисредствавведенияинсулина.

• Доступныенаглядныепособия(плакаты,карточкисизображениемпродуктов).

• Весыдлявзвешиванияпродуктов.

10.Обучениебольныхпроводитсяспециальноподготовленнымимедицинскимиработ

никами:эндокринологом(диабетологом),медицинскойсестрой.Приналичиивозможности

желательноучастиеклиническогопсихологаи/илипсихотерапевта.

9. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

9.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

(ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с

гипергликемией(>13.9ммоль/л),гиперкетонемией(>5ммоль/лили≥+),ацетонурией

(≥++),метаболическимацидозом(рН<7.3)иразличнойстепеньюнарушениясозна-

нияилибезнее.

Причина: абсолютнаяиливыраженнаяотносительнаяинсулиноваянедостаточность.

Провоцирующие факторы:

– интеркуррентныезаболевания(инфекционно-воспалительныепроцессы,инфаркт

миокарда,инсульт,остраяхирургическаяпатологияидр.);операцииитравмы

– пропускилисамовольнаяотменаинсулинабольными,ошибкивдозировании

 инсулинаитехникеинъекций,неисправностьсредствдлявведенияинсулина

– недостаточныйсамоконтрольгликемии,невыполнениебольнымиправил

 самостоятельногоповышениядозыинсулина

– беременность

– манифестацияСД,особенно1-готипа

– врачебныеошибки:несвоевременноеназначениеинсулина,неадекватнаякоррекция

дозыинсулина

– хроническаятерапиястероидами,атипичныминейролептикамиидр.

Клиническая картина:

Полиурия(впоследствиивозможныолигурияианурия),жажда,признакидегидратации

(снижениетургораисухостькожиислизистыхоболочек)игиповолемии(снижениеАД),

слабость,головнаяболь,отсутствиеаппетита,тошнота,рвота,запахацетонаввыдыхае-

момвоздухе,сонливость,заторможенность,одышка,втерминальномсостояниидыхание

Куссмауля,нарушениясознанияотоглушенностидокомы.

В40–75%случаевДКА–ложный«острыйживот»,диабетическийпсевдоперитонит–

боливживоте,рвота,напряжениеиболезненностьбрюшнойстенки,парезперистальтики

илидиарея,лейкоцитоз,повышениеактивностиамилазы.

2

Лабораторные изменения, важные для диагностики

и дифференциальной диагностики

Общийклиничес-

кийанализкрови

Лейкоцитоз:<15000–стрессовый,>15000–инфекция

Общийанализ

мочи

Глюкозурия,кетонурия,протеинурия(непостоянно)

Биохимический

анализкрови

Гипергликемия,гиперкетонемия

Повышениемочевиныикреатинина(непостоянно;чащеуказывает

натранзиторнуюпочечнуюнедостаточность,вызваннуюгиповоле

миейигипоперфузиейпочек)

ТранзиторноеповышениетрансаминазиКФК(следствиепротеолиза)

УровеньNa

чащенормальный,режесниженилиповышен

УровеньК

чащенормальный,режеснижен,убольныхсХПНмо-

жетбытьповышен

Умеренноеповышениеамилазы(неявляетсяпризнакомпанкреатита)

КЩС Декомпенсированныйметаболическийацидоз

Классификация ДКА по степени тяжести

Показатели

Степень тяжести

легкая умеренная тяжелая

Глюкозаплазмы(ммоль/л) >13 >13 >13

рНартериальнойкрови 7.25–7.30 7.0–7.24 <7.0

Бикарбонатсыворотки(мэкв/л) 15–18 10–15 <10

Кетоновыетела:вмоче

+ ++ +++

 всыворотке

↑ ↑↑ ↑↑↑

Осмолярностьплазмы(мосмоль/л)*

Варьирует Варьирует Варьирует

Анионнаяразница** >10 >12 >14

Нарушениесознания

Отсутствует Отсутствуетили

сонливость

Сопор/кома

*Расчетсм.раздел9.2.

**Анионнаяразница=(Na

)–(Cl



–+HCO

)(мэкв/л)

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

• устранениеинсулиновойнедостаточности

• борьбасдегидратациейигиповолемией

• восстановлениеэлектролитногобалансаиКЩС

• выявлениеилечениесопутствующихзаболеванийисостояний(спровоциро-

вавшихДКАилиразвившихсякакегоосложнение)

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1.Экспресс-анализгликемииилюбойпорциимочинакетоновыетела

2.Инсулинкороткогодействия(ИКД)20едв/м

3.0.9%растворхлориданатрияв/вкапельнососкоростью1л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечениеДКАлегкойст.,безотягощающейпатологиипроводитсявэндокринологи-

ческомилитерапевтическомотделении).

2

Лабораторный мониторинг:

• Экспресс-анализгликемии–ежечаснодосниженияглюкозыплазмыдо13ммоль/л,

затем1разв3часа.

• Анализмочинакетоновыетела–2разавсуткивпервые2суток,затем1развсутки.

• Общийанализкровиимочи:исходно,затем1разв2суток.

• Na+,К+сыворотки:минимум2разавсутки,принеобходимостикаждые2часадо

разрешенияДКА,затемкаждые4–6часовдополноговыздоровления.

• Биохимиясыворотки:мочевина,креатинин,хлориды,бикарбонат,желательнолактат–

исходно,затем1разв3суток,принеобходимости–чаще.

• Расчетэффективнойосмолярности(см.раздел9.2).

• ГазоанализирН(можновенозный):1-2разавсуткидонормализацииКЩС.

Инструментальные исследования:

– почасовойконтрольдиуреза;контрольцентральноговенозногодавления(ЦВД),АД,

пульсаиТ

телакаждые2часа;ЭКГнереже1разавсуткиилиЭКГ-мониторинг;пуль-

соксиметрия

– принеобходимости–рентгенографиялегких;посевкрови,мочиилидругихбиологи

ческихматериалов.

Терапевтические мероприятия

Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией

и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1.НачальнаядозаИКД:0.15ед/кгв/вболюсно.Необходимуюдозунабираютвинсу

линовыйшприц,добирают0.9%NaClдо1мливводяточеньмедленно(2-3мин).

2.Впоследующиечасы:ИКДпо0.1ед/кгвчас.Вариантыметодикивведениязависят

отналичияилиотсутствияинфузомата:

• Вариант 1(инфузомат):непрерывнаяинфузияпо0.1 ед/кг/час.Приготовлениеин-

фузионнойсмеси:50едИКД+2мл20%альбуминаили1млкровипациента,объем

доводятдо50мл0.9%NaCl.Белокдобавляютдляпредотвращениясорбцииинсулина

всистеме,котораясоставляет10–50%дозы.

• Вариант2(вотсутствиеинфузомата): растворс концентрациейИКД 1ед/млили 1

ед/10мл0.9%NaClв/вкапельно(сдобавлением4мл20%альбумина/100млраствора

дляпредотвращениясорбцииинсулина).

Недостатки:коррекциямалыхдозИКДпо

числукапельилимлсмеситребуетпостоянногоприсутствияперсоналаитщательного

подсчета;труднотитроватьмалыедозы.Болееудобенвариант3(см.далее).

• Вариант3(вотсутствиеинфузомата):введениеИКДв/вболюсно(медленно)1раз/час

шприцемв«резинку»инфузионнойсистемы.Длительностьфармакологическогоэф-

фектаИКДприэтом–до60минут.

Преимущества:нетпроблемысорбцииинсулина

(добавлятьальбуминиликровьврастворненужно),точныйучетикоррекциявведенной

дозы,меньшаязанятостьперсонала,чемвварианте2.

Внутримышечная(в/м)инсулинотерапия(проводитсяприневозможостив/вдоступа,

атакжеприлегкойформеДКА,вотсутствиенарушенийгемодинамики):

НагрузочнаядозаИКД–0.4ед/кг(половина–в/в,половинав/м),затемв/мпо5–10

ед/час.

Недостатки:принарушениимикроциркуляции(коллапс,прекома,кома)в/мвве-

денныйИКДхужевсасывается;малаядлинаиглыинсулиновогошприцазатрудняетв/м

инъекцию;24в/минъекциивсуткидискомфортныдлябольного.Есличерез2часапосле

началав/мтерапиигликемиянеснижается,переходятнав/ввведение.

2

Скорость снижения гликемии при лечении ДКА – не более 4 ммоль/л/час (опасность

обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством

и отека мозга); в первые сутки не следует снижать до уровня < 13 ммоль/л

Динамика гликемии Коррекция дозы инсулина

Отсутствиеснижениявпервые2-3

часа

УдвоитьследующуюдозуИКД(до0.2ед/кг),

проверитьадекватностьгидратации

Снижениеоколо4ммоль/лвчасили

снижениедо15ммоль/л

УменьшитьследующуюдозуИКД

вдвое(0.05ед/кг)

Снижение>4ммоль/лвчас ПропуститьследующуюдозуИКД,

продолжатьежечасноопределятьгликемию

Переводнап/кинсулинотерапию:приулучшениисостояния,стабильнойгемодина

мике,глюкозеплазмы≤11-12ммоль/лирН>7.3переходятнап/квведениеИКДкаждые

4–6часоввсочетаниисинсулиномпродленногодействия1-2разавсутки.

Регидратация

Растворы, используемые для регидратации:

• 0.9% NaCl(при уровнескорректированногоNa

плазмы < 145мэкв/л; приболее

высокомNa+–см.раздел9.2)

• Приуровнеглюкозыплазмы≤13ммоль/л–5-10%глюкоза(+3-4едИКДнакаждые

20гглюкозы)

• Коллоидныеплазмозаменители(пригиповолемии–систолическоеАДниже80мм

рт.ст.илиЦВДниже4ммводн.ст.)

Преимуществакристаллоидныхрастворов(Рингера,Рингера-Локкаидр.),всравнении

с0.9%NaCl,приДКАнедоказаны.

Скоростьрегидратации:1лв1-йчас(сучетомжидкости,введеннойнадогоспиталь-

номэтапе),по0.5л–во2-йи3-йчас,по0.25–0.5лвпоследующиечасы.Схемаболее

медленнойрегидратации:2лвпервые4часа,2лвследующие8часов,вдальнейшем–по

1лзакаждые8часов.Общийобъеминфузиивпервые12часовтерапии–неболее10%

массытела.ЕслирегидратацияприДКАначинаетсяс0.45%NaCl(редкиеслучаиистинной

гипернатриемии),скоростьинфузииуменьшаютдо4–14мл/кгвчас.

Скоростьрегидратацииудетей:10–20мл/кг,пригиповолемическомшоке–30мл/кг,

нонеболее50мл/кгвпервые4часатерапии.

СкоростьрегидратациикорректируютвзависимостиотЦВДилипоправилу:объемвво-

димойзачасжидкостинедолженпревышатьчасовогодиурезаболее,чемна0.5–1л.

Восстановление электролитных нарушений:

В/винфузиюкалияначинаютодновременносвведениеминсулинаизрасчета:

К+ плазмы

(мэкв/л)

Скорость введения КСl (граммов в час)

при рН < 7.1 при рН > 7.1 без учета рН, округленно

<3 3 1.8 3

3–3.9

1.8 1.2 2

4–4.9

1.2 1.0 1.5

5–5.9

1.0 0.5 1.0

>6 Препаратыкалияневводить

Еслиуровень К

неизвестен, в/в инфузию калия начинаютнепозднее, чем через

2часапосленачалаинсулинотерапии,подконтролемЭКГидиуреза.

2

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при ДКА

является инсулинотерапия

Показанияквведениюбикарбонатанатрия:рНкрови<7.0илиуровеньстандартного

бикарбоната<5ммоль/л.ПрирН6.9–7.0вводят4гбикарбонатанатрия(200мл2%рас-

творав/вмедленноза1час),приболеенизкомрН–8гбикарбоната(400мл2%раствора

за2часа).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Критерии разрешения ДКА:глюкозаплазмы<11ммоль/ликакминимумдваизтрех

показателейКЩС:бикарбонат≥18мэкв/л,венозныйрН≥7.3ианионнаяразница≤12

мэкв/л.Небольшаяацетонурияможетнекотороевремясохраняться.

Питание

Послевосстановлениясознания,способностиглотать,вотсутствиетошнотыирвоты–

дробноещадящеепитаниесдостаточнымколичествомуглеводов,умереннымколичес-

твомбелка,сдополнительнымп/квведениемИКДпо4–8еднаприемпищи.Переход

наобычноепитание–через1-2сутокпосленачалаприемапищи,вотсутствиеострой

патологииЖКТ.

Наиболее частая сопутствующая терапия

• Антибиотикиширокогоспектрадействия(высокаявероятностьинфекцийкакпричины

ДКА).

9.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние(ГГС)–остраядекомпенсацияСД

срезковыраженнойгипергликемией(какправило,>35ммоль/л),высокойосмолярнос-

тьюплазмыирезковыраженнойдегидратацией,приотсутствиикетозаиацидоза.

Причина: выраженнаяотносительнаяинсулиноваянедостаточность+резкаядегид-

ратация.

Провоцирующие факторы:

рвота,диарея,лихорадка(особенноприинфекционныхзаболеваниях,остромпан-

креатите,кишечнойнепроходимости),другиеострыезаболевания(инфарктмиокарда,

тромбоэмболиялегочнойартерии,инсульт,массивныекровотечения,обширныеожоги,

почечнаянедостаточность,диализ,операции,травмы,тепловойисолнечныйудар,сопутс-

твующийнесахарныйдиабет;неправильныемедицинскиерекомендации(запрещение

достаточногопотребленияжидкостиприжажде);пожилойвозраст;хроническийприем

стероидныхгормонов,аналоговсоматостатина,большихдоздиуретиков;эндокринопатии

(акромегалия,тиреотоксикоз,болезньКушинга)

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии возможны олигурия

ианурия),выраженная жажда (упожилыхпациентов можетотсутствовать),слабость,

головные боли;выраженныесимптомыдегидратацииигиповолемии:сниженныйтур-

горкожи,мягкостьглазныхяблокприпальпации,тахикардия,позднее–артериальная

гипотония,затем нарастаниенедостаточности кровообращения, вплотьдо коллапсаи

2

гиповолемическогошока;сонливость.Запахацетонаввыдыхаемомвоздухеидыхание

Куссмауляотсутствуют.

ОсобенностьклиническойкартиныГГС–полиморфная неврологическая симпто-

матика(судороги,дизартрия,двустороннийспонтанныйнистагм,гипер-илигипотонус

мышц,парезыипараличи;гемианопсия,вестибулярныенарушенияидр.),котораяне

укладываетсявкакой-либочеткийсиндром,изменчиваиисчезаетпринормализации

осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание

ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО регидратации!

Лабораторные изменения, важные для диагностики

и дифференциальной диагностики

Общийклинический

анализкрови

Лейкоцитоз:<15000–стрессовый,>15000–инфекция

Общийанализмочи Массивнаяглюкозурия,протеинурия(непостоянно);ацетону

риинет

Биохимический

анализкрови

Крайневысокаягипергликемия,кетонемиинет

Высокаяосмолярностьплазмы:>320мосмоль/л

Повышениемочевиныикреатинина(непостоянно;чащевсего

указываетнатранзиторнуюпочечнуюнедостаточность,вызван-

нуюгиповолемиейигипоперфузиейпочек)

УровеньNa

повышен*

УровеньК

чащенормальный,режеснижен,убольныхспочеч-

нойнедостаточностьюможетбытьповышен

КЩС Ацидозанет:рН>7.3,бикарбонат>15,анионнаяразница<12

*НеобходимрасчетскорректированногоNa+.

Формуларасчетаосмолярностиплазмы(норма285–295мосмоль/л):

2 (Na

мэкв/л + K

мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина* (ммоль/л)

*величинумочевиныможнонеучитывать.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

• борьбасдегидратациейигиповолемией

• устранениеинсулиновойнедостаточности

• восстановлениеэлектролитногобаланса

• выявлениеилечениезаболеваний,спровоцировавшихГГС,иегоосложнений

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1.Экспресс-анализгликемииилюбойпорциимочинакетоновыетела.

2.0.9%NaClв/вкапельнососкоростью1л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный мониторинг:

КакприДКА,соследующимиособенностями:

1.РасчетскорректированногоNa

+

(с-Na

)длявыбораинфузионногораствора:

с-Na

+

=измеренныйNa

+1.6(глюкоза–5.5)/5.5.

2

2.Желательно–уровеньлактата(частоеналичиелактат-ацидоза).

3.Основныепоказателисвертывания(протромбиновоевремяиактивированноечас

тичноетромбопластиновоевремя).

Инструментальные исследования

КакприДКА.Еслипослеявногоснижениягиперосмолярностиневрологическиесим-

птомынеуменьшаются,показанакомпьютернаятомографияголовногомозга.

Терапевтические мероприятия

Регидратация:

КакприДКА,соследующимиособенностями:

• Впервыйчас–1л0.9%NaCl,затем–взависимостиотуровняNa

o Прис-Na

>165мэкв/л:солевыерастворыпротивопоказаны,вводят2%глюкозу

o Прис-Na

145-165мэкв/л:регидратациюпроводят0.45%(гипотоническим)NaCl

o Приснижениис-Na

до<145мэкв/лпереходятна0.9%NaCl

• Пригиповолемическомшоке(АД<80/50ммрт.ст.)вначалев/воченьбыстровводят

1л0.9%NaClиликоллоидныерастворы.

Скоростьрегидратации:1-йчас–1–1.5лжидкости,2-йи3-йчас–по0.5–1л,в

последующиечасы–по0.25-0.5л(подконтролемЦВД,поправилу:объемвводимойзачас

жидкостинедолженпревышатьчасовойдиурезболее,чемна0.5–1л).

Инсулинотерапия:

КакприДКА,новследствиевысокойчувствительностикинсулинуприГГС–сосле-

дующимиособенностями:

• Вначалеинфузионнойтерапииинсулинневводятиливводятвоченьмалыхдозах–0.5–

2ед/час,максимум3-4ед/часв/в.Техникав/ввведенияинсулина–см.раздел9.1.

• Есличерез4-5часовотначалаинфузии,послечастичнойрегидратациииснижения

уровняNa

сохраняетсявыраженнаягипергликемия,переходятнарежимдозирования

инсулина,рекомендованныйдлялеченияДКА.

• Если одновременно с началом регидратации 0.45 % NaCl ошибочно вводятся более

высокие дозы ИКД (≥ 6-8 ед/час), возможно катастрофически быстрое снижение

осмолярности с развитием необратимого отека легких и отека мозга.

Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час,

а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3 – 5 мосмоль/л/час.

Восстановление дефицита калия:

КакприДКА.Обычнодефициткалияболеевыражен,чемприДКА.

Наиболее частая сопутствующая терапия:

Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты(нефракционированныйили

низкомолекулярныегепарины)из-завысокойвероятностиразвитиятромбозовитром-

боэмболий.

9.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТ-АЦИДОЗ)

Лактат-ацидоз(ЛА)–метаболическийацидозсбольшойанионнойразницей(≥10)

иуровнемлактатавкрови>4ммоль/л(понекоторымопределениям>2ммоль/л)

Основная причина – смешанная:усилениеобразованияиснижениеутилизациилак-

татаигипоксия.

0

Провоцирующие факторы при СД:

• Приембигуанидов, выраженнаядекомпенсацияСД,ДКА,ацидоздругогогенеза

• Почечнаяилипеченочнаянедостаточность

• Злоупотреблениеалкоголем

• Внутривенноевведениерентгеноконтрастныхсредств

• Тканевая гипоксия (ХСН,ИБС, облитерирующие заболевания периферических

артерий,тяжелыезаболеванияоргановдыхания,анемии)

• Острыйстресс,выраженныепоздниеосложненияСД,старческийвозраст,тяжелое

общеесостояние,запущенныестадиизлокачественныхновообразований.

• Беременность.

Клиническая картина: стойкиеболивмышцах,некупирующиесяанальгетиками,боли

всердце,некупирующиесяантиангинальнымипрепаратами,боли в животе, головные

боли,тошнота,рвота,слабость,адинамия,артериальнаягипотония,тахикардия,одышка,

впоследствиидыханиеКуссмауля,сонливость,переходящаявсостояниеоглушенности,

ступораикомы.

Лабораторные изменения, важные для диагностики

и дифференциальной диагностики

Биохимический

анализкрови

Лактат

4.0 ммоль/л, реже 2.2

–

4 ммоль/л

Гликемия:любая,ноболеетипичнагипергликемия

Часто–повышениемочевиныикреатинина,гиперкалиемия

КЩС Декомпенсированныйметаболическийацидоз:

рН<7.3,уровеньбикарбонатавсыворотке≤18мэкв/л,анионная

разница≥10-15мэкв/л(скоррекциейнагипоальбуминемию)

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

• Уменьшениеобразованиялактата

• Выведениеизорганизмалактатаиметформина

• Борьбасшоком,гипоксией,ацидозом,электролитныминарушениями

• Устранениепровоцирующихфакторов.

На догоспитальном этапе: в/винфузия0.9%NaCl

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный и инструментальный мониторинг:

ПроводитсякакприДКА,сболеечастыммониторированиемуровнялактата.

Терапевтические мероприятия

Уменьшение продукции лактата:

• ВведениеИКДпо2–5ед.вчасв/в(техникав/ввведения–см.раздел9.1)и5%глю-

козыпо100–125млвчас.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):

• Единственноеэффективноемероприятие–гемодиализсбезлактатнымбуфером.

• Приостройпередозировкеметформина–активированныйугольилидругойсорбент

пероральноиличереззонд.