Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

1

ДИАГНОСТИКА

Клиническая кар-

тина

Одышка,ортопноэ,приступыудушьявночноевремя,отеки,

влажныехрипывлегких,набухшиешейныевены,тахикардия

Эхокардиография Оценкаразмеровполостейсердцаифункциилевогожелудочка

Рентгенография Признакивенознойгипертензии,отекалегких,кардиомегалии

ЭКГ Признакипатологиимиокарда,способствующиеустановлению

причиныСН

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения определяется кардиологом

Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД

Медикаментозная терапия

• ИнгибиторыАПФ–препаратыпервогорядаубольныхСДснарушениемфункции

левогожелудочка;приотсутствиипротивопоказанийилиплохойпереносимостиони

должныназначатьсявсембольнымСДсХСН

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) могутиспользоваться при ХСНкак

альтернативаингибиторамАПФ

• Бета-блокаторы (карведилол, бисопролол иметопролола сукцинат) – препараты

первогорядаприлеченииХСНубольныхСД

• Диуретики,особеннопетлевые,–важныйкомпонентлечениябольныхСДсзадерж-

койжидкости,вызваннойХСН

• ПритяжелойХСНктерапииИАПФ/БРА,ББидиуретикамимогутдобавлятьсяанта-

гонистыальдостерона

*ПрименяетсяпреимущественноприХСНвсочетаниисмерцательнойаритмией

Схема лечения сердечной недостаточности

Ɏɪɚɤɰɢɹ ɜɵɛɪɨɫɚ < 40%

ɂɧɝɢɛɢɬɨɪ ȺɉɎ

ɉɪɢɡɧɚɤɢ ɏɋɇ

ɇɟɬ

Ⱦɚ

ɉɟɬɥɟɜɨɣ ɞɢɭɪɟɬɢɤ + Ȼɟɬɚ-ɛɥɨɤɚɬɨɪ

ɂɫɱɟɡɧɨɜɟɧɢɟ ɩɪɢɡɧɚɤɨɜ ɏɋɇ

ɇɟɬ

Ⱦɚ

ɉɪɨɞɨɥɠɢɬɶ ɂȺɉɎ,

ȻȻ, ɩɟɬɥɟɜɨɣ

ɞɢɭɪɟɬɢɤ ɩɟɪɨɪɚɥɶɧɨ

ɜ ɩɨɞɞɟɪɠɢɜɚɸɳɢɯ

ɞɨɡɚɯ

Ⱦɨɛɚɜɢɬɶ ɫɩɢɪɨɧɨɥɚɤɬɨɧ

Ⱦɢɝɨɤɫɢɧ* ɍɥɭɱɲɟɧɢɟ

ɇɟɬ

ɉɪɨɞɨɥɠɢɬɶ ɂȺɉɎ,

ȻȻ, ɩɟɬɥɟɜɨɣ

ɞɢɭɪɟɬɢɤ, ɫɩɢɪɨɧɨɥɚɤɬɨɧ

Ⱦɨɛɚɜɢɬɶ:

Ⱦɢɭɪɟɬɢɤ ɩɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ

ɉɟɬɥɟɜɨɣ ɞɢɭɪɟɬɢɤ + ɬɢɚɡɢɞ

ɉɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɵɟ ɢɧɨɬɪɨɩɧɵɟ

ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ ɤɨɪɨɬɤɨɝɨ ɞɟɣɫɬɜɢɹ

ɍɥɭɱɲɟɧɢɹ ɧɟɬ

Ɍɪɚɧɫɩɥɚɧɬɚɰɢɹ ɫɟɪɞɰɚ

2

Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН

• ХСН любого функционального класса по NYHA являетсяпротивопоказанием к

применениютиазолидиндионов

• МетформинпротивопоказанбольнымсХСНIII-IVфункциональныхклассовилис

ХСН,требующейгоспитализации.ОнможетиспользоватьсяубольныхСДсХСН

I-IIфункциональныхклассовисохраннойфункциейпочек.

11.3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям

кровообращения в мозге

Нарушениямозговогокровообращениямогутбытьострымиихроническими.

Острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, – наиболеетяжелаяфор-

масосудистойпатологиимозга,развивающаясяостроилиподостроисопровождающаяся

очаговойи/илиобщемозговойневрологическойсимптоматикойспродолжительностью

более24часов.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения (МКБ-10)

• Субарахноидальноекровоизлияние

• Внутримозговоекровоизлияние

• Инфарктмозга

• Инсульт,неуточненныйкаккровоизлияниеилиинфаркт

• Преходящиенарушениямозговогокровообращения,илитранзиторныеишемические

атаки

Характеристика острых нарушений мозгового кровообращения

Субарахноидальноекро-

воизлияние

Разрывсосудамозгаикровоизлияниевсубарахноидальное

пространство(вследствиеразрываврожденнойилиприоб-

ретеннойаневризмымозговыхсосудов)

Внутримозговоекрово

излияние

Кровоизлияниеввеществомозга,возникающеевследствие

разрывавнутримозговогососудаилиповышеннойпрони-

цаемостисосудистойстенки

Инфарктмозга Развиваетсявсвязисрасстройствомкровообращенияв

сосудахмозгаихарактеризуетсягибельюучасткамозга.

Преходящиенарушения

мозговогокровообраще

ния,илитранзиторные

ишемическиеатаки

Сосудистыемозговыерасстройства,характеризующие-

сяпароксизмальностьюклиническихпроявленийввиде

общемозговойи/илиочаговойневрологическойсимптома-

тикиразличнойстепенивыраженности,нодлительностью

неболее24часов.

Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения

(МКБ-10)

• Ишемиямозга(хроническая)

• Гипертензивнаяэнцефалопатия

• Прогрессирующаясосудистаялейкоэнцефалопатия(болезньБинсвангера)

• Сосудистаядеменция



Хроническиенарушениямозговогокровообращения(вотечественнойлитературе

обозначаютсясобирательнымтермином«дисциркуляторнаяэнцефалопатия»)

• Обусловленыдиффузнымиилиочаговымиорганическимиизменениямиголовного

мозгасосудистогогенеза

• Проявляютсяневрологическимисимптомамииразличнойстепеньюкогнитивных

нарушений,вплотьдоразвитиядеменции

• Дляуточненияконкретнойформыистепенитяжестихроническихнарушениймоз-

говогокровообращениянеобходимоуглубленноеобследованиеневрологоми/или

психиатром

• Первымэтапомдиагностического поискапри подозрениинакогнитивныенару-

шения/деменциюявляетсяобъективизациякогнитивныхрасстройствспомощью

нейропсихологическихметодовисследования.Егообъемивыборконкретныхтестов

определяютсяневрологом/психиатром.

• НаиболееобщеупотребительнойявляетсяшкалаMMSE(Краткаяшкалаоценкипси-

хическогостатуса,см.приложение№8).

ДИАГНОСТИКА

Клиническая(характернаяневрологическаясимптоматика)

Компьютернаятомографияилимагниторезонанснаятомографияголовы

Ультразвуковоеисследованиесосудовголовыишеи

Исследованиереологическихсвойствкрови

Нейропсихологическоеобследование

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом

осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

• Компенсацияуглеводногообмена(цель:HbA1с<7%)

• Здоровыйобразажизни(отказоткурения,регулярнаяфизическаяактивность)

• Снижениемассытела

• КоррекцияАД(целевойуровень<130/80ммрт.ст.)

• Коррекциядислипидемии(статины)

• Профилактикагиперкоагуляцииитромбоза:

– ацетилсалициловаякислота(100мг/сутки)

– варфаринпримерцательнойаритмии(подконтролемМНО)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУшЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Проводитсявспециализированномневрологическомстационаре



11.4. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – хроническоеоблитери-

рующеезаболеваниеартерий нижнихконечностей,возникшее вследствиеСД. Мор-

фологическаякартинапораженияартерий идентичнатаковой приоблитерирующем

атеросклерозеулицснормальнымуглеводнымобменом.

Клинические стадии хронического облитерирующего заболевания артерий нижних

конечностей (классификация Фонтейна-Покровского)

Стадия Клиническая характеристика

I.Бессимптомная Болиотсутствуют

II.Болипринагрузке Перемежающаясяхромота(выраженностьопределя-

етсядистанциейбезболевойходьбывметрах)

III.Боливпокое Больпостоянная

IV.Трофическиенарушения Некрозымягкихтканей

Гангрена

Классификация облитерирующего заболевания артерий нижних

конечностей Фонтейна-Покровского не всегда применима при СД,

так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии,

препятствующей развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты:

• Присочетаниидиабетическоймакроангиопатиинижнихконечностейсдиабетичес-

койполинейропатиейболевойсиндром/перемежающаясяхромотамогутотсутство-

вать

• Трофическиенарушенияинекрозымягкихтканеймогутвозникатьналюбойстадии

диабетическоймакроангиопатии

• Всвязис этим дляопределения степени ишемиинеобходима инструментальная

оценкапериферическогокровотока (см.далее).

Состояние кровотока в артериях нижних конечностей

(согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2007 г.)

Степень Симптомы и признаки

1-ястепень Симптомовнет,пальпаторно:пульсациясохранена

ЛПИ*0,9-1,0,

или

Пальце-плечевойиндекс<0,6,или

ТсрО

>60ммрт.ст.

2-ястепень Естьсимптомы,перемежающаясяхромота

ЛПИ<0.6,

или

Систолическоедавлениевпальцевойартерии>30ммрт.ст.,или

ТсрО

2

>30ммрт.ст.

3-ястепень Внезависимостиотклиническихпроявлений:

Систолическоедавлениевартерияхголени<50ммрт.ст.,

или

 впальцевойартерии<30ммрт.ст.,или

ТсрО

<30ммрт.ст.

*Лодыжечно-плечевойиндекс.



ДИАГНОСТИКА

Метод

Характеристика и показания

к применению

Пальпацияпериферическихартерий

Отсутствиепульсациипристенозе>90%

просветаартерии

Аускультацияпериферических

 артерий

Систолическийшумвпроекцииартерии

пристенозе>75%

Ультразвуковаядопплерография

 идопплерометриясподсчетомЛПИ

 (соотношениесистолическогоАД

 вартериистопыисистолическогоАД

 вплечевойартерии)

ЛПИ<0.8

РентгенконтрастнаяиКТ-ангиография

артерийнижнихконечностей

Выполняетсявусловияхстационарадля

определениятактикилечения

Дуплексноеитриплексноеультразву-

ковоесканирование артерий нижних

конечностей

Проводится:

• всембольнымСДизгрупприскамакро-

ангиопатиинижнихконечностей

• приЛПИ>1,3

• придлительнонезаживающихраневых

дефектах

Транскутаннаяоксиметрия(ТсрО



Проводится:

• приЛПИ>1,3

• для диагностики критической ишемии

конечности

• дляоценкиэффективностипроведенного

ангиохирургическоговмешательства

Реовазография у больных СД крайне неинформативна и имеет высокую

частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие

присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии

Критическая ишемия (крайневысокийрискразвитиянекрозамягкихтканейиганг-

рены)–этоснижение показателей:

• ЛПИ<0.5*и/или

• систолическогодавлениявартерияхголени<90ммрт.ст.*и/или

• давлениявартерии1пальца<50ммрт.ст.*и/или

• показателятранскутаннойоксиметрии<35ммрт.ст.

*Приотсутствиипризнаковмедиокальцинозаартерий.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет

ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!

ДостижениедлительнойистойкойкомпенсацииСД(HbA1cА1с≤7%)

КоррекцияАД(целевоезначение:<130/80ммрт.ст.)

Коррекциядислипидемии(целевыезначения:общийхолестерин<4,5ммоль/л,

холестерин-ЛНП<1.8ммоль/л,триглицериды<1,7ммоль/л)

Снижениемассытелана≥5%отисходной



ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ

• Достижение компенсации СД, своевременный перевод

на инсулинотерапию, отмена бигуанидов

• ПрепаратыпростагландинаЕ

(алпростадил)

• Антикоагулянты*(низкомолекулярныегепарины:дальтепа-

рин,эноксапарин,надропарин,фонпаринукс;сулодексид**)

иантиагреганты(ацетилсалициловаякислота,клопидогрель,

тиклопидин)подконтролемкоагулограммыисостоянияглаз-

ногодна(рисккровоизлияний)

• Постояннаягиполипидемическаятерапия(статины,фибраты)

подконтролемлипидовсыворотки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

• Баллоннаяангиопластика

• Стентирование

• Дистальноешунтирование

• Эндартерэктомия

*Применениенефракционированногогепаринанежелательно.

**Препаратизгруппыгликозаминогликанов.

При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой

кислоты, реополиглюкина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия–комплексклиническихисубклиническихсиндромов,

каждыйизкоторыххарактеризуетсядиффузнымилиочаговымпоражениемперифери-

ческихи/илиавтономныхнервныхволоконврезультатеСД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия

• Дистальнаясенсорнаяисенсомотор-

наянейропатия

• Диабетическаянейропатиядлинных

нервныхволокон*

• Хроническаявоспалительнаядеми-

елинизирующаяполирадикулоней-

ропатия*

• Мононейропатия

• Множественнаямононейропатия

• Радикулопатия

• Поясничнаяплексопатияилирадикулоплек-

сопатия

• Хроническаядемиелинизирующаяполира-

дикулонейропатия

*Редковстречающиесяформыдиабетическойнейропатии,диагнозкоторыхтребуетразвер-

нутогоневрологическогообследования(выполняетсяневрологом)ииспользованиясложных

инструментальныхметодовисследования(электронейромиографии)(см.далее).

СТАДИИ

I.Доклиническая

II.Клиническихпроявлений

III.Осложнений



ГРУППЫ РИСКА

• БольныеСД1-готипасдекомпенсациейуглеводногообменаспустя3годаотдебюта

заболевания

• БольныеСД2-готипасмоментадиагностикидиабета.

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия Кто выполняет

Выявлениегрупприска Эндокринолог,диабетолог

Обязательныеметодыисследования Эндокринолог,диабетологилиневролог

Определениеклиническойформыней

ропатии

Эндокринолог,диабетологилиневролог

Выборспецифическогометодалечения:

–периферическойнейропатии

–автономнойнейропатии

– Неврологилиэндокринолог/диабетолог

– Эндокринолог иврачидругихспециаль

ностей(кардиолог,гастроэнтеролог,уро-

лог,психиатридр.)

ДИАГНОСТИКА

Форма

нейропатии

Клинические

проявления

Методы

Обязательные Дополнительные

Сенсорная Нарушениячувствительности:

• вибрационной Градуированныйкамертон

(128Гц)намедиальной

поверхности1-йплюсневой

кости

Биотезиометр

• температурной Касаниетеплым/холод-

нымпредметомсразницей

в1

С(Тип-Терм)

• болевой Покалываниеневрологи-

ческойиглой

• тактильной Касаниемонофиламентом

(массой10г)подошвен-

нойповерхностистопыв

проекцииголовокплюсне-

выхкостейидистальной

фаланги1пальца

• проприоцептивной Пассивноесгибаниев

суставахпальцевстопыв

положениибольноголежас

закрытымиглазами

Моторная • Мышечнаяслабость

• Мышечнаяатрофия

Определениесухожильных

рефлексов(ахиллова,ко-

ленного)спомощьюневро-

логическогомолоточка

Электронейромио-

графия*

Автономная

(вегетатив-

ная)

• Кардиоваскулярная

форма

• Ортостатическая проба

(снижениеАД>30ммрт.

ст.припеременеположе-

ния тела с горизонталь-

ногонавертикальное)

• Суточноемони-

торированиеАД

(отсутствиеноч-

ногоснижения)



Форма

нейропатии

Клинические

проявления

Методы

Обязательные Дополнительные

• Отсутствие ускорения

ЧССнавдохеиегоуре-

жения на выдохе более

чемна10уд/мин.

• Проба Вальсальвы (от-

сутствие увеличения

ЧСС при натуживании)

болеечемна10уд/мин.

• Холтеровское

мониторирова-

ниеЭКГ(разни-

цамеждумакс.

имин.ЧССвте-

чениесуток<14

уд/мин)

• ЭКГвпробе

Вальсальвы(от-

ношениемакс.

RRкмин.RR

<1.2)

• Гастроинтестиналь-

наяформа

• Опрос и осмотр (дис-

фагия, боли в животе,

чередование диареи и

запоров;ночнаядиарея;

ощущениепереполнения

желудка;болиитяжесть

в правом подреберье,

тошнота)

• Рентгенография

желудочно-ки-

шечноготракта

• Эзофагогастро-

дуоденоскопия

• Сцинтиграфия

желудка

• Электрогастро-

графия

• Урогенитальная

форма

• Опросиосмотр(отсутс-

твие позывовкмочеис-

пусканию, проявления

эректильной дисфунк-

ции; ретрограднаяэяку-

ляция)

• Урофлоуметрия

• УЗИмочевого

пузыря(объем

остаточной

мочи)

• УЗДГ и дуплек-

сное сканиро-

вание сосудов

половогочлена

• Нераспознаваемая

гипогликемия

• Опросианализдневника

самоконтроля гликемии

(больной не чувствует

проявлений гипоглике-

мии)

*Электронейромиографияабсолютнопоказанапринеэффективностистандартнойтерапии

диабетическойнейропатиивтечение6месяцевдлявыявленияредковстречающихсяформ

пораженияпериферическихнервовприСДилисопутствующейневрологическойпатологии.

Длядиагностикидиабетическойнейропатииможноиспользоватьдиагностические

шкалы,например:

• Баллсимптомовнейропатии(NeuropathySymptomScore,NSS)(см.приложение№5)

• Визуально-аналоговуюшкалу(дляоценкиболевогосиндрома)



ЛЕЧЕНИЕ

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение

длительной стойкой компенсации СД

Медикаментозная терапия

Класс препаратов Механизм действия

Препараты

(средняя терапевтическая доза)

Антидепрессанты:

• селективныеинги-

биторы обратного

захвата серотони-

наинорадренали-

на(СИОЗН)

Высокоспецифичное

ингибированиеобрат-

ногозахватасеротони-

наинорадреналина

Дулоксетин(60мг/сутки)

• трициклические

антидепрессанты

(ТЦА)

Ингибированиеобрат-

ногозахватасеротони-

наинорадреналина

Амитриптилин(25–150мг/сутки)

Противосудорожные

средства

Модулированиеэлект-

рическогопотенциала

кальциевыхканалов

• Прегабалин(150–600мг/сутки)

• Габапентин(300–3600мг/сутки)

• Карбамазепин (200 – 800 мг/сут-

ки)

Опиаты Блокадаμ-опиоидных

рецепторов

• Трамадол(100–400мг/сутки)

Антиоксиданты Блокированиесвобод-

ныхрадикалов

• Тиоктоваякислота(600мг/сутки)

Препаратыместного

действия

Местно-раздражающее

Местно-обезболиваю-

щее

• Капсаицин

• Лидокаин

ПРОФИЛАКТИКА

ПоддержаниедлительнойстойкойкомпенсацииСД.

13. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы(СДС)объединяетпатологические измененияпе-

риферической нервнойсистемы, артериальногои микроциркуляторногорусла,кос-

тно-суставногоаппаратастопы, представляющие непосредственнуюугрозу развития

язвенно-некротическихпроцессовигангреныстопы.

ГРУППЫ РИСКА СДС

1. Пациентысдистальнойполинейропатиейнастадииклиническихпроявлений

2. Лицасзаболеваниямипериферическихсосудовлюбогогенеза

3. Больныесдеформациямистоплюбогогенеза

4. Слепыеислабовидящие

5. БольныесдиабетическойнефропатиейиХПН

6. Одинокиеипожилыепациенты

7. Злоупотребляющиеалкоголем

8. Курильщики

0

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

1. НейропатическаяформаСДС

• трофическаяязвастопы

• диабетическаяостеоартропатия(стопаШарко)

2. ИшемическаяформаСДС

3. НейроишемическаяформаСДС

Классификация раневых дефектов

при синдроме диабетической стопы (по Вагнеру)

Степень Проявления

0 Раневойдефектотсутствует,ноестьсухостькожи,клювовиднаядеформа

цияпальцев,выступаниеголовокметатарзальныхкостей,другиекостныеи

суставныеаномалии

1 Поверхностныйязвенныйдефектбезпризнаковинфицирования

2 Глубокаяязва,обычноинфицированная,нобезвовлечениякостнойткани

3 Глубокаяязвасвовлечениемвпроцесскостнойткани,наличиемостеомиелита

4 Ограниченнаягангрена(пальцаилистопы)

5 Гангренавсейстопы

ДИАГНОСТИКА

• Сборанамнеза

• Осмотрнижнихконечностей

• Оценканеврологическогостатуса

• Оценкасостоянияартериальногокровотоканижнихконечностей

• Рентгенографиястопиголеностопныхсуставоввпрямойибоковойпроекциях

• Бактериологическоеисследованиетканейраны

• Анамнез

Нейропатическая форма Ишемическая форма

ДлительноетечениеСДи/или Гипертонияи/илидислипидемияи/или

Наличиеванамнезетрофическихязвстоп,

ампутацийпальцевилиотделовстопы,де

формацийстоп,ногтевыхпластинок

Наличиеванамнезеишемическойболез-

нисердца,цереброваскулярнойболезни

Злоупотреблениеалкоголем Курение

• Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая форма Ишемическая форма

Сухаякожа,участкигиперкератозавобластях

избыточногонагрузочногодавлениянастопах

Кожабледнаяилицианотичная,атро

фична,частотрещины

СпецифичнаядляСДдеформациястоп,паль

цев,голеностопныхсуставов

Деформацияпальцев,стопыносит

неспецифичныйхарактер

Пульсациянаартерияхстопсохраненасобеих

сторон

Пульсациянаартерияхстопснижена

илиотсутствует

Язвенныедефектывзонахизбыточногонагру

зочногодавления,безболезненные

Акральныенекрозы,резкоболезнен-

ные

Субъективнаясимптоматикаотсутствует Перемежающаясяхромота*

*Убольныхсдиабетическойнейропатиейперемежающаясяхромотаможетотсутствовать.