Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

1

Ведение беременности у больных СД

• Соблюдениеадекватной диеты:питание с достаточным количеством углеводов для

предупреждения«голодного»кетоза

• Использованиепрепаратовинсулиначеловекакороткойисреднейпродолжительности

действия,аналоговинсулинаультракороткогодействия(лизпро,аспарт)

• Суточнаяпотребностьвинсулиневовторойполовинебеременностиможетрезкоувели-

чиваться,вплотьдо2–3раз,всравнениисисходнойпотребностьюдобеременности

• Ежедневныйсамоконтрольгликемии:неменее7развсутки(передипослеприемов

пищи,передсном,принеобходимости–в3и6часов).

• Целилеченияпогликемии:

o глюкозаплазмынатощак/передедой–до6,1ммоль/л

o глюкозаплазмычерез2часапослееды–до7,8ммоль/л

o HbA1c<6.0%

• Контрольацетонурии,особенноприраннемгестозеипосле28–30-йнеделибере-

менности(повышениепотребностивинсулинеирискадиабетическогокетоацидоза)

• КонтрольHbA

нереже1разавтриместр

• Фолиеваякислота500мкгвсуткидо12-йнедели;йодидкалия250мкгвсутки–при

отсутствиипротивопоказаний

• Осмотрофтальмолога(глазноедносрасширениемзрачка)–1развтриместр,прираз-

витиипролиферативнойДРиливыраженномухудшениипрепролиферативнойДР–



безотлагательнаялазеркоагуляциясетчатки

• Наблюдениеакушера-гинеколога,эндокринологаилидиабетолога(измерениемассы

тела,АД,общийанализмочи):

o до34недельбеременности–каждые2недели

o после34недель–еженедельно

• Антибиотикотерапияпривыявленииинфекциимочевыводящихпутей(пенициллины

вIтриместре,пенициллиныилицефалоспорины–воIIилиIIIтриместрах)

• Антенатальнаяоценкасостоянияплода(УЗИ,КТГпоназначениюакушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

• любыетаблетированныесахароснижающиепрепараты

• ингибиторыАПФиБРА

• ганглиоблокаторы

• антибиотики(аминогликозиды,тетрациклины,макролидыидр.)

• статины.

Антигипертензивная терапия во время беременности:

• Препаратвыбора–метилдопа

• Принедостаточнойэффективностиметилдопымогутназначаться:

o Блокаторыкальциевыхканалов

o β

-селективныеадреноблокаторы

• Диуретики–построгимпоказаниям(олигурия,отеклегких,сердечнаянедостаточ-

ность).

Ведение родов при СД

• Плановаягоспитализация

• Оптимальныйсрокродоразрешения–38–40недель

• Оптимальный метод родоразрешения – родычерез естественные родовыепути с

тщательнымконтролемгликемиивовремя(ежечасно)ипослеродов

2

• Показаниякоперациикесаревасечения:

o общепринятыевакушерстве

o наличиевыраженныхилипрогрессирующихосложненийдиабетаибеременности

o тазовоепредлежаниеплода.

Ведение послеродового периода при СД

• Адаптациядозинсулинасучетомбыстрогосниженияпотребностиужевпервыесутки

послеродов(на50%иболее,возвращениекисходнымдозамдобеременности)

• Грудноевскармливание(предупредитьовозможномразвитиигипогликемииуматери!)

• Эффективнаяконтрацепцияминимумвтечение1года.

16. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет(ГСД)– СДлюбойэтиологииилинарушениетоле-

рантностикглюкозе,впервыевозникшиеиливыявленныевовремябеременности.

Нарушеннаягликемиянатощак(НГН),впервыевозникшаявовремябеременности,

невходитвкатегориюГСД.

Факторы риска развития ГСД:

• ИМТ>30кг/м

• НаличиеродственниковIстепениродствасСД

• ГСДилидругиенарушенияуглеводногообменаванамнезе

• Многоводие

• Рождениеребенкавесомболее4500гилимертворождениеванамнезе

• Быстраяприбавкамассытелавовремяданнойбеременности

• Возрастженщиныстарше30лет.

Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Время определения

Концентрация глюкозы плазмы, ммоль/л (мг/дл)

Цельная кровь Плазма

Венозная Капиллярная Венозная Капиллярная

Натощакили

≥6,1(≥110) ≥6,1(≥110) ≥7,0(≥126) ≥7,0(≥126)

Через2часавходе

ПГТТ

≥6,7(≥120) ≥7,8(≥140) ≥7,8(≥140) ≥8,9(≥160)

ЛЕЧЕНИЕ

См.ведениебеременностиприСД.

Показания к инсулинотерапии:

• Невозможностьподдержанияцелевыхзначенийгликемиивтечение1-2недельспо-

мощьютолькодиетотерапии

• ВыявлениеначальныхпризнаковмакросомииплодаприпроведенииУЗИ.

Тактика после родов у пациентки с ГСД:

• Реклассификациясостоянияуглеводногообменаматеричерез6недельпослеродов,

принеобходимости–проведениеПГТТ.

• Принормальныхпоказателяхгликемии–повторныеобследования1развгод.

• Следующаябеременностьдолжнапланироваться.



17. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2004 г.)

1 Состояние/заболевание,прикоторомнетникакихпротивопоказанийкиспользо-

ваниюданногометодаконтрацепции

2 Состояние/заболевание,прикотороможидаемаяпользаотприменяемогометода

контрацепциивцеломпревосходиттеоретическиеидоказанныериски

3 Состояние/заболевание,прикоторомтеоретическиеидоказанныерискивцелом

превосходятожидаемуюпользуотпримененияданногометодаконтрацепции

4 Состояние/заболевание,прикоторомиспользованиеданногометодаконтрацеп-

цииабсолютнопротивопоказано

Шкала категорий использования методов контрацепции

Категория

Клиническое обследование проведено

в полном объеме

Клиническое

обследование в полном

объеме невозможно

1 Использованиеметодадопускаетсяприлюбых

обстоятельствах.

Да(методдопускается

киспользованию)

2 Вбольшинствеслучаевпротивопоказанийк

использованиюметоданет.

3 Использоватьметод,какправило,нереко-

мендуется,заисключениемтехслучаев,когда

болееподходящеесредствоконтрацепции

неприемлемодляпациентки.

Нет(использоватьметод

нерекомендуется)

4 Использованиеметодаабсолютнопротивопо-

казано



Допустимость применения методов контрацепции в зависимости

от состояния пациентки

Состояние КОК

Инъек-

ции

Кольцо

Пластырь

ПОК Импланты

Cu-

ВМС

ЛНГ-

ВМС

ГСДванамнезе

1 1 1 1 1 1 1

Безангиопатий

–СД2-готипа

2 2 2 2 2 1 2

–СД1-готипа

2 2 2 2 2 1 2

Нефро,/ретино-/

нейропатия

3/4 3/4 3/4 2 2 1 2

Другиеангиопатииили

длительностьСД>20лет

3/4 3/4 3/4 2 2 1 2

Сокращения:КОК–комбинированнаяоральнаяконтрацепция(прогестаген+эстрогены),Сu-

ВМС–медь-содержащеевнутриматочноесредство,ЛНГ-ВМС–левоноргестрел-содержащее

внутриматочноесредство,ПОК–оральныеконтрацептивы,содержащиетолькопрогестаген.

Выбор метода контрацепции

Состояние здоровья

больной СД

Метод контрацепции

Таблетированные

Механические, местные,

хирургические

БольныеСД1-готипав

компенсацииисубком

пенсациибезвыражен-

ныхсосудистыхослож-

нений

ТрехфазныеОК(Триквилар,

Тризистон,Три–Мерси)

• Вагинальные гормо-

нальные контрацепти-

вы(НоваРинг)

• Внутриматочная кон-

трацепция (безусые

медьсодержащиеВМС;

 ЛНГ–ВМС«Мирена»)

БольныеСД2-готипав

компенсацииисубком

пенсации

• Низко – и микродозирован-

ные комбинированные ОК,

содержащие15–30мкгэти-

нилэстрадиола(Джес,Логест,

Мерсилон, Марвелон, Нови-

нет,Ярина,Жанин)

• Прогестагены последнегопо-

коления(Дезогестрел–«Чаро-

зетта»,Норгестимат,Гестоден)

БольныеСД2-готипас

гипертриглицеридемией

инарушениямифунк

циипечени

Непоказаны • Контрацептивныегор-

мональные кольца, со-

держащие стероиды

(НоваРинг)

• Гестаген-содержащие

ВМС(Мирена)

БольныеСД1-готипав

декомпенсациии/илис

выраженнымисосудис

тымиосложнениями

Непоказаны • Механические(безусые

медьсодержащиеВМС;

ЛНГ–ВМСМирена)

• Химические(спринце-

вания,пасты)

БольныеСД1-готипа,

имеющие2иболее

детейи/илитяжелое

течениеосновногозабо

левания

Непоказаны • Гестаген-содержащие

ВМС(Мирена)

• Добровольнаяхирурги-

ческаястерилизация



Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции:

• ЧистыепрогестагеныубольныхСД1-готипа(кромеЛНГВМСМирена)

• Влагалищнаядиафрагма

• Ритмическийметодконтрацепции.

18. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

18.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-ГО ТИПА

Индивидуальные целевые уровни показателей углеводного обмена

у детей и подростков в зависимости от возраста (ADA, 2006) *

Возрастные

группы

Глюкоза плазмы (ммоль/л) HbA1c Обоснование

Перед едой Перед сном/

ночью

Дошкольники

(0–6лет)

5.5–10.0 6.1–11.1 <8.5

(но>7.5%)

Высокийрискисклон-

ностькгипогликемиям

Школьники

(6–12лет)

5.0–10.0 5.5–10.0 <8.0% Рискгипогликемий;от-

носительнонизкийриск

развитияосложненийдо

пубертата

Подросткии

молодыевзрос

лые(13–19лет)

5.0–7.2 5.0–8.3 <7.5% • Рисктяжелыхгипогли-

кемий

• Взросление и психоло-

гическиеаспекты

• Более низкие целевые

значения(<7%)прием-

лемы,еслидостигаются

безбольшегорискаги-

погликемий

*АОАClinicalPracticeRecommendations,DiabetesCare2009;32(1).

Рекомендации по питанию

СуточноеколичествоХЕзависитотвозрастаиполаребенка:

• 4–6лет 12–13ХЕ

• 7–10лет 15–16ХЕ

• 11–14лет 18–20ХЕ(мальчики),16–17ХЕ(девочки)

• 15–18лет 19–21ХЕ(мальчики),17–18ХЕ(девочки)

Потребность в инсулине в детском возрасте

Возрастной период Средняя суточная потребность, ед/кг массы тела

Препубертатный 0,6–1,0

Пубертатный 1,0–2,0

Постпубертатный Послепубертатного«скачкавросте»потребностьвинсули-

необычноснижаетсяисоответствуетпотребностивпериод

препубертата.



Особенности осложнений СД 1-го типа у детей и подростков

ПрипоявленииМАУ–исключитьзаболевания/состояния,которыемогутбытьпри-

чинойпоявлениябелкавмоче:

• декомпенсацияСДскетозом

• фебрильнаятемпература

• инфекциямочевыводящихпутей

• интенсивнаяфизическаянагрузка

• высокобелковаядиета(>1.5г/кгмассытела)

• повышеннаяподвижностьпочек

• ортостатическаяпротеинурия(отмечаетсяуподростковвпериодинтенсивногороста;

исключаетсяпутемопределенияпротеинуриивмоче,собраннойотдельновдневные

иночныечасы,причемвночноевремя–строговположениилежа).

Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия

• ОПС–двусторонниебезболезненныеконтрактурысуставов,впервуюочередькис-

тейрук,припрогрессировании–лучезапястных,локтевыхсуставов,шейногоотдела

позвоночникаидр.

• ВосноверазвитияОПСлежитизбыточноегликированиеколлагена

• РазвиваетсяпридлительностиСД>3–5лет,восновном,впрепубертатномипубер-

татномвозрасте

• Наблюдаетсяудлительнодекомпенсированныхбольных,часто–всочетаниисдругими

осложнениямиСД,втомчислезадержкойфизическогоразвитияикатарактой.

• Диагностика: визуальная путем складывания кистей рук ладонной поверхностью

внутрь.

• Методытерапииотсутствуют.

18.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Неиммунныеформыдиабета(«СДне1-готипа»)составляютдо10%всехслучаевСД

удетейиподростков:

• СД2-готипа

• МОDY(диабет«зрелоготипа»умолодых)

• НеонатальныйСД

• Диабет,ассоциированныйсгенетическимисиндромами(DIDMOAD,синдромАльстре-

ма,синдромПрадера-Виллиидр).

Мягкое,бессимптомноетечениезаболеванияубольшинствабольныхСД2-готипаи

МОDYдиктуетнеобходимость:

• тщательнойдифференциальнойдиагностикинеиммунныхформСДиСД1-готипа

• активноговыявлениябольныхсмягкойманифестациейвгруппахвысокогориска.

Сахарный диабет 2-го типа

• Можетразвиватьсянетолькоумолодыхлиц,ноиупациентовпубертатногоипре-

пубертатноговозраста

• В90%случаевразвиваетсянафонеожирения

• Возможнобыстроеразвитиеипрогрессированиесосудистыхосложненийприраз-

витииСД2-готипавдетскомвозрасте.



Особенности манифестации СД 2-го типа у детей и подростков:

– Убольшинствабольныхначалобессимптомноеилималосимптомное.

–5–25%подростков,которыевпоследствииклассифицируютсякакСД2-готипа,вна-

чалезаболеванияимеютвыраженныйдефицитинсулинаиз-заглюко-илипотоксичности.

–У частибольныхСД 2-го типамогутиметьсяаутоантитела, характерныедля СД

1-готипа.

–У30–40%подростковСД2-готипаманифестируетскетозом,вотдельныхслучаях

–сгиперосмолярногогипергликемическогосостояния.

Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния:

o Гликемия≥33ммоль/л

o Осмолярностьсыворотки

≥330мосм/л

o Умеренныйацидоз–бикарбонаты

≥15ммоль/л

o Умереннаякетонурия≥15мг/дл

ВсеслучаиостройманифестацииСДудетейиподростковсожирениемтребуютис-

ключенияСД2-готипа

СД 2-го типа вероятен при наличии следующих признаков:

• Ожирение

• Возрастребенкастарше10лет

• СлучаиСД2-готипавсемейноманамнезе

• Acantosisnigricans

• Расоваяилиэтническаягруппавысокогориска

• Отсутствиепанкреатическихаутоантител

• НормальныйиливысокийуровеньС-пептида

• Инсулинорезистентность

Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации

иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня гликемии натощак:

Параметр оценки Формула расчета Норма

ИндексHOMA (ИРИбаз.

×гликемия)/22,5 <3,4

ИндексCaro Гликемиябаз./ИРИбаз. >0,3

ИндексMatsuda(по

результатамПГТТ):

10000/(ИРИбаз.

×СКбаз.ХИРИср.×СКср.)

–1/2

>3,4

Скрининг детей на СД 2-го типа

Группыриска,в

которыхпроводится

скрининг

– Избыточнаямассатела(ИМТ≥85перцентили)

– НаличиеСД2-готипауродственников1-йи2-йстепениродства

– Принадлежностькэтническойгруппесвысокойраспространен-

ностьюСД2-готипа

Частота Каждые2года,начинаяс10-летнеговозраста

Метод Определениегликемиинатощак,принеобходимости–перораль-

ныйтестнатолерантностькглюкозе.

Лечение СД 2-го типа у детей и подростков:

Цели Уровеньгликемии:натощак<7ммоль/л

через2часапослееды<8ммоль/л

HbA1c≤7%

Методы – Гипокалорийнаядиета,физическиенагрузки

– Метформин(неболее2000мгвсутки)

– Препаратысульфонилмочевины

– Инсулин



Диабет зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY)

Характеристики:

• Дисфункцияβ-клеток

• Началовмолодомвозрасте(до25лет)

• Аутосомно-доминантноенаследование

• Мягкоетечение,нетребующееинсулинотерапии?илиснебольшойпотребностьюв

инсулине

• Наличиеболее6подтиповMODY,различающихсяклиническиигенетически.

MODY долженбытьзаподозрен:

–Унестрадающихожирениемпациентов

–ПриразвитииСДдо25лет

–ПриналичииСДвродословнойданнойсемьивдвухилитрехпоколениях.

Неонатальный СД (НСД)

Диабет,диагностируемыйвпервые6мес.жизниихарактеризующийсявыраженной

клиническойигенетическойгетерогенностью.

ВариантыНСД:

• Транзиторный:потребностьвинсулинеисчезаетспустянесколькомесяцевотмани-

фестациисобязательнымпоследующимвозвратомкинсулинотерапии

• Перманентный:перерывавпотребностивинсулинотерапииненаблюдается.

НСДможетбытькомпонентомрядагенетическихсиндромов(IPEX-синдром,синдром

Уолкотт-Роллисина,НСДвсочетаниисаплазиейилигипоплазиейподжелудочнойжелезы

идр.).

ПриНСДобнаруживаетсямножествомутацийгенов,наибольшеепрактическоезна-

чениеизкоторыхимеет

мутация в гене KCNI11 – Kir 6.2 и SUR1

,посколькудо 90 % паци-

ентов с этой мутацией могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо

от длительности СД.

Алгоритм лечения СД 2-го типа у детей

Ⱦɢɟɬɚ/ɮɢɡɢɱɟɫɤɢɟ ɧɚɝɪɭɡɤɢ ɐɟɥɶ ɧɟ ɞɨɫɬɢɝɧɭɬɚ

Ɇɟɬɮɨɪɦɢɧ (ɧɟ > 2 ɝ/ɫɭɬ) ɐɟɥɶ ɧɟ ɞɨɫɬɢɝɧɭɬɚ

Ɇɟɬɮɨɪɦɢɧ + ɉɋɆ ɐɟɥɶ ɧɟ ɞɨɫɬɢɝɧɭɬɚ

ɂɧɫɭɥɢɧ



Моногенный СД вероятен в следующих случаях:

• СДуноворожденныхиливвозрастедо6мес.

• СемейнаяформаСДспоражениемодногоизродителей

• Умереннаягипергликемиянатощак(5,5–8,5ммоль/л),особенноприсемейнойформеСД

• Низкаяпотребностьвинсулиневнеремиссии,возможностьобходитьсябезинсулина

• Наличиеэкстрапанкреатическихзаболеваний(тугоухость,атрофиядисказрительного

нерва,пигментнаядегенерациясетчатки,заболеванияпечени,почекит.д.).

18.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ,

БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

СДотноситсякзаболеваниямснаследственнойпредрасположенностью.Понаследству

передаетсяпредрасположенностьктомужетипуСД,чтоиупробанда.Здоровыеродс

твенникидолжныбытьинформированыорискеразвитиязаболеванияуних.

Эмпирический риск развития СД 1-го типа для родственников больных СД 1-го типа

Родственная связь по отношению к пробанду с диабетом Риск

Одинсибс

Двасибса

Потомкиотцовсдиабетом

Потомкиматерейсдиабетом

Потомкидвухбольныхдиабетомродителей

Монозиготныеблизнецы

Дизиготныеблизнецы

5%

10–12%

6,1%

2%

более30%

30–50%

5%

Ступенчатыйкомплексныйанализгенетических,иммунологическихигормонально-

метаболическихмаркеровСД1-готипапозволяетоценитьрискзаболеваниясвероятнос

тьюболее90%.

19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

ДИАГНОСТИКА

 ДиагностическиекритерииСДвпожиломвозрастенеотличаютсяоттаковыхдля

всейпопуляциивцелом(ВОЗ,1999;см.раздел2«ДиагностикаСД»).

 Средилицввозрасте>60летследуетактивнопроводитьскринингдлявыявления

СД:измерениегликемиинатощакигликемиичерез2часапослеедыилиПГТТ.

Особенности СД 2-го типа у лиц пожилого возраста

1. Клинические:

• Бессимптомноетечение(отсутствие специфическихжалоб на полиурию, жажду,

сухостьворту)

• Преобладаниенеспецифическихжалоб(слабость,нарушениепамятиидр.);

• Клиническаякартинамикро-имакроангиопатийуженамоментвыявленияСД

• Сочетаннаяполиорганнаяпатология

0

2. Лабораторные:

• Отсутствиегипергликемиинатощакурядабольных

• Частоепреобладаниеизолированнойпостпрандиальнойгипергликемии

• Повышениепочечногопорогадляглюкозысвозрастом(глюкозурияпоявляетсяпри

гликемии>12-13ммоль/л).

3. Психосоциальные:

• Социальнаяизоляция

• Низкиематериальныевозможности

• Нарушениекогнитивныхфункций(снижениепамяти,обучаемостиидр.)

Цели лечения пожилых больных СД 2-го типа зависят от:

• среднейожидаемойпродолжительностижизнибольного

• сохранностикогнитивныхфункций

• общегосоматическогостатуса

• способностипроводитьрегулярныйсамоконтрольгликемии

Критерии оптимальной компенсации СД 2-го типа в пожилом возрасте

• Неотличаютсяоткритериевдляобщейпопуляции

• Принебольшойожидаемойпродолжительностижизни(<5лет),тяжелыхсопутству-

ющихзаболеванияхвозможныменеестрогиецелипогликемии:

Показатель Средняя ожидаемая продолжительность жизни

Более 10 лет Менее 5 лет*

НВА1c(%) <7.0 <8.0

*AmericanGeriatricSociety,2003.

ЛЕЧЕНИЕ

 Диета+физическаяактивность

 Пероральныесахароснижающиепрепараты

 АгонистыГПП-1

 Инсулинотерапия

 Комбинированнаятерапия

Особенности диетотерапии:

• Свозрастомсуточнаяпотребностьвэнергиипостепенноснижается

• Следуетоцениватьиндивидуальноесоотношение:

– необходимостиснижениямассытелаиеговозможнуюпользудляповседневной

активностиирискасердечно-сосудистыхосложненийвбудущем

– мотивациипациентанаснижениемассытела

– потенциальнонеблагоприятноговлияниягипокалорийнойдиетынакостнуюткань,

поступлениевитаминовидругиеаспектыпитания

• Диетическиеограничения,втомчиследляснижениямассытела,следуетиспользовать

состорожностьюилишьвтомслучае,еслиониприводяткклиническизначимому

улучшениюуглеводногоилилипидногообмена,уровняАДилидругихважныхпо-

казателейсостоянияздоровья.Особуюосторожностьследуетсоблюдатьупожилых

лицссердечнойнедостаточностью

• Нетнеобходимостирассчитыватьсуточнуюкалорийностьилирекомендоватьстрого

определенноеколичествоХЕпожилымбольнымснормальноймассойтелаилине-

большимееизбытком