Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

1

Восстановление КЩС:

• ИВЛврежимегипервентиляциидляустраненияизбыткаСО

2

(цель:рСО

25-30ммрт.ст.)

• Введениебикарбонатанатрия–крайнеосторожно(опасностьпарадоксальногоуси-

лениявнутриклеточногоацидозаипродукциилактата),толькоприрН<7.0,неболее

100мл4%раствораоднократно,в/вмедленно,споследующимувеличениемвентиляции

легкихдлявыведенияизбыткаСО2,образующегосяпривведениибикарбоната.

Борьба с шоком и гиповолемией:

Проводитсяпообщимпринципаминтенсивнойтерапии.

9.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемия–снижениеглюкозыплазмыдо<2.8ммоль/л,сопровождающееся

определеннойклиническойсимптоматикой(см.далее),илидо<2.2ммоль/л,независимо

отналичиясимптоматики*.

*Единогоопределениягипогликемиинесуществует.

Основная причина: избытокинсулинаворганизмепоотношениюкпоступлениюуг-

леводовизвне(спищей)илиизэндогенныхисточников(продукцияглюкозыпеченью),а

такжеприускореннойутилизацииуглеводов(мышечнаяработа).

Провоцирующие факторы:

1. Непосредственносвязанныесмедикаментознойсахароснижающейтерапией

• Передозировкаинсулина,ПСМилиглинидов:ошибкабольного,неисправность

инсулиновойшприц-ручкиилиглюкометра,намереннаяпередозировка;ошибка

врача(слишкомнизкийцелевойуровеньгликемии,слишкомвысокиедозы).

• Изменениефармакокинетикиинсулинаилипероральныхпрепаратов:сменапре-

парата,почечнаяипеченочнаянедостаточность,высокийтитрантителкинсулину,

неправильнаятехникаинъекций,лекарственныевзаимодействияПСМ

• Повышениечувствительностикинсулину:длительнаяфизическаянагрузка,ранний

послеродовойпериод,надпочечниковаяилигипофизарнаянедостаточность.

2. Связанныеспитанием:пропускприемапищиилинедостаточноеколичествоуглево-

дов,приемалкоголя,ограничениепитаниядляснижениямассытела(безсоответству

ющегоуменьшениядозысахароснижающихпрепаратов);замедлениеопорожнения

желудка(приавтономнойнейропатии),рвота,синдроммальабсорбции

3.Беременность(первыйтриместр)икормлениегрудью.

Клиническая картина:

•

Вегетативные симптомы:

сердцебиение,дрожь,бледностькожи,потливость,мидриаз,

тошнота,сильныйголод,беспокойство,тревога,агрессивность.

• Нейрогликопенические симптомы: слабость,нарушениеконцентрации,головнаяболь,

головокружение,сонливость,парестезии,нарушениязрения,растерянность,дезори-

ентация,дизартрия,нарушениекоординациидвижений,спутанностьсознания,кома;

возможностисудорогиидругиеневрологическиесимптомы.

2

ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия по купированиюгипогликемии убольных СД следует начинать при

уровнеглюкозыплазмы3.3 – 3.9 ммоль/л.

Легкая гипогликемия – не требующая помощи другого лица:

Приембыстроусвояемыхуглеводоввколичестве1-2ХЕ:сахар(4-5кусков,лучшерас-

творитьвводеиливчае),илимедиливаренье(1–1.5столовыхложки),или200млсладкого

фруктовогосока,или100мллимонада,или4-5большихтаблетокглюкозы(по3г).

Еслигипогликемиявызванаинсулиномпродленногодействия,особенновночноевре-

мя,тодополнительносъесть1-2ХЕмедленноусвояемыхуглеводов(хлеб,кашаит.д.).

Тяжелая гипогликемия – потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания

или без нее:

• Пациентауложитьна бок,освободитьполостьртаот остатков пищи. Припотере

сознаниянельзявливатьвполостьртасладкиерастворы(опасностьасфиксии!)

• В/вструйноввести20–100мл40%глюкозы,дополноговосстановлениясознания

• Альтернатива–1млр-раглюкагонап/килив/м(вводитсяродственникомбольного,

персоналомит.д.)

• Еслисознаниеневосстанавливаетсяпослев/ввведения100мл40%глюкозы–начать

в/вкапельноевведение5–10%глюкозыигоспитализировать

• Еслипричинойявляетсяпередозировкапероральныхсахароснижающихпрепаратов

сбольшойпродолжительностьюдействия,в/вкапельноевведение5–10%глюкозы

продолжатьдонормализациигликемиииполноговыведенияпрепаратаизорганизма.

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

• Диабетическаяретинопатия

• Диабетическаянефропатия

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Немодифицируемые Модифицируемые

ДлительностьСД

Генетическиефакторы

Гипергликемия(HbA1c)

Артериальнаягипертензия

Дислипидемия

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления –

обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

10.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) –микрососудистыенарушенияиизменениясет-

чатки,втерминальнойстадииприводящиекполнойпотерезрения.



Классификация и формулировка диагноза

Стадии ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки

Непролиферативная Микроаневризмы,мелкиеинтраретинальныекровоизлия-

ния,отексетчатки,твердыеимягкиеэкссудативныеочаги.

Макулопатия*(экссудативная,ишемическая,отечная)

Препролиферативная Присоединениевенозныханомалий(четкообразность,

извитость,колебаниякалибра),множествомягкихитвердых

экссудатов,интраретинальныемикрососудистыеаномалии

(ИРМА),болеекрупныеретинальныегеморрагии.

Пролиферативная Неоваскуляризациядисказрительногонерваи/илидругих

отделовсетчатки,ретинальные,преретинальныеиинтравит

реальныекровоизлияния/гемофтальм,образованиефиб-

рознойтканивобластикровоизлиянийипоходунеоваску-

ляризации

Терминальная Образованиевитреоретинальныхшвартстракцией,приво-

дящеекотслойкесетчатки.

Неоваскуляризацияуглапереднейкамерыглаза,ведущаяк

возникновениювторичнойрубеознойглаукоме.

Регресспослелазер-

коагуляциипоповоду

пролиферативнойДР

Остановкаростановообразованныхсосудов,процессзапус

теванияифиброзирования(безотслойкисетчатки)после

лазернойкоагуляциисетчатки.

* МакулопатияможетбытьналюбойстадииДР.

ДИАГНОСТИКА

Обязательные методы Дополнительные методы

1. Определениеостротызре

ния(визометрия)

2. Измерениевнутриглазного

давления(тонометрия)

3. Биомикроскопия хруста-

ликаистекловидноготела

4. Офтальмоскопияприрас-

ширенномзрачке

1. Фотографированиеглазногодна

2. Флюоресцентнаяангиография(ФАГ)сетчатки

3. УЗИприналичиизначительныхпомутненийвстекло-

видномтелеихрусталике

4. Электрофизиологическиеметодыисследованияфунк-

циональногосостояниязрительногонерваинейронов

сетчатки

5. Осмотруглапереднейкамерыглаза(гониоскопия)

6. Измерениеполейзрения(периметрия)

7. Оптическаякогерентнаятомография(ОКТ)сетчатки

Этапность диагностики и лечения ДР

Мероприятия Кто выполняет

Выявлениегрупприска Эндокринолог,диабетолог

Обязательныеофтальмологическиеметоды

обследования

Офтальмолог

Определениестадийретинопатии

Офтальмолог

Выборспецифическогометодалечения

Офтальмолог



Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР

Стадия ДР Частота осмотра

ДРнет Неменее1разавгод

НепролиферативнаяДР Неменее2развгод

НепролиферативнаяДРсмакулопатией Попоказаниям,нонеменее3развгод

ПрепролиферативнаяДР 3-4разавгод

ПролиферативнаяДР Попоказаниям,нонеменее3-4разавгод

ТерминальнаяДР Попоказаниям

РегресспослеЛКС Попоказаниям,нонеменее3-4развгод

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лазернаякоагуляциясетчатки(ЛКС)

2. Витрэктомиясэндолазеркоагуляцией

3. Медикаментознаятерапия:интравитреальноевведениеранибизумаба(Луцентис)*(при

невозможностивыполненияЛКС)

* – в настоящее время препарат Луцентис зарегистрирован для лечения неоваскулярной

(влажной)формывозрастноймакулярнойдегенерацииувзрослых.Регистрацияпрепаратапо

показанию«диабетическиймакулярныйотек»ожидаетсяв2010году.

Показания к лазеркоагуляции сетчатки

Абсолютные • ПролиферативнаяДР(высокогориска)

• Клиническизначимыймакулярныйотек

Возможные • ПролиферативнаяДР,неотносящаясякгруппевысокогориска

• НекоторыеслучаипрепролиферативнойДР

• Приисходнокрайневыраженнойдекомпенсацииуглеводногообменавсочетаниисуже

имеющейсяДРбыстроеулучшениекомпенсацииможетсопровождатьсявыраженным

ухудшениемДРиснижениемостротызрения.

• ПоэтойпричинеприHbA1c>10%иналичиипрепролиферативнойипролиферативной

ДРлазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться

ДОсущественного улучшения компенсации углеводного обмена.

• Снижениегликемииутакихбольныхследуетосуществлятьоченьмедленноитолько

послевыполненияЛКСвполномобъеме.

Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог)

• Интенсивное, длительнонерассасывающеесякровоизлияние встекловидное тело

(более4–6месяцев)

• Тракционнаяотслойкасетчатки

• Старыефиброзныеизменениястекловидноготела.

Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение

дают возможность остановить развитие и прогрессирование ДР

Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов

при ДР малоэффективно и не рекомендуется.



10.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражениепочек приСД,со-

провождающеесяформированием узелкового илидиффузногогломерулосклероза,

терминальная стадия которогохарактеризуются развитиемхронической почечной

недостаточности(ХПН).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН*

• Стадиямикроальбуминурии

• Стадияпротеинурии,ссохраннойазотовыделительнойфункциейпочек

• Стадияхроническойпочечнойнедостаточности(ХПН)

*ЭтаклассификацияДНсохраняетсядопринятияклассификацииХБПвРФ.

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У БОЛЬНЫХ СД*

Скорость

клубочковой

фильтрации (СКФ)

(мл/мин/1.73 м

)

Больные СД

С признаками поражения почек

(изменения мочи и/или данные

визуализирующих методов исследования)

Без признаков

поражения почек

≥90 1 Норма

89–60

2 Норма

59–30

3 3

29–15

4 4

<15илидиализ

5 5

*

ПринятиеклассификацииХБПвРФпланируетсяв2009–2010гг.

Диагноз ДН после принятия в Российской Федерации классификации ХБП

ПривыявленииубольногоСДмироальбуминурииилипротеинуриибудетставиться

диагнозсуточнениемстадииХБП(взависимостиотСКФ):

• ДН,стадиямикроальбуминурии,ХБП1(2,3или4)

• ДН,стадияпротеинурии,ХБП2(3или4)

Привыявлении убольного СДснижения СКФ<60 мл/мин/1.73 м

,вотсутствие

другихпризнаковпораженияпочек(мироальбуминурии,протеинурии)будетставиться

диагноз:

• ХБП3,4

• ХБП5(лечениезаместительнойпочечнойтерапией)

ДИАГНОСТИКА

Обязательные методы исследования Дополнительные методы исследования

• Микроальбуминурия(МАУ),предпочти-

тельновутреннейпорциимочи

• Протеинурия(вобщемклиническомана-

лиземочиивмоче,собраннойзасутки)

• Осадокмочи

• Креатининмочевина,калийсыворотки

• РасчеткровиСКФ

• Дуплексноеультразвуковоеисследова-

ниепочекипочечныхсосудов

• Ангиографияпочечныхсосудовдлядиа-

гностики стенозирующего процесса,

эмболиисосудовидр.



Диагностические показатели альбуминурии

Альбуминурия

Концентрация

альбумина

в моче (мг/л)

Соотношение

альбумин / креатинин

мочи (мг/ммоль)

Утренняя

порции

(мкг/мин)

За сутки

(мг)

Нормоальбуминурия <20 <30 <20 <2,5(мужчины)

<3,5(женщины)

Микроальбуминурия* 20-199 30-299 20-199 2,5-25,0(мужчины)

3,5–25,0(женщины)

Протеинурия* ≥200 ≥300 ≥200 >25

*Микроальбуминурияипротеинуриясчитаютсядоказаннымиприналичиидвухположитель-

ныхрезультатоввтечение1месяца

Методы расчета СКФ

• ФормулаКокрофта-Голта*:

СКФ(мл/мин)=[(140-возраст(годы))×массатела(кг)]×

×креатининсыворотки(мкмоль/л)×0,85(дляженщин)

• ФормулаMDRD:

СКФ(мл/мин/1,73м

)=186х(креатининсыворотки)

–1,154

×(возраст))

-0,203

×

×0,742(дляженщин)×1.210(дляпредставителейнегроиднойрасы)

• ФормулаШвартца(длядетей)*:

СКФ(мл/мин)=4,3×рост(м)/креатининсыворотки

• ФормулаКоунахана(длядетей):

СКФ(мл/мин/1,73м

)=3,8×рост(м)/креатининсыворотки

* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приво-

дить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м

(см.номограммувприложении№6)

ГРУППЫ РИСКА

(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)

Категории больных Начало скрининга

БольныеСД1-готипа,заболевшиевраннемдетском

ипостпубертатномвозрасте

Через5летотдебютаСД,

далее–ежегодно

БольныеСД1-готипа,заболевшиевпубертатном

возрасте

Сразуприпостановкедиа-

гноза,далее–ежегодно

БольныеСД2-готипа Сразуприпостановкедиа

гноза,далее–ежегодно

БеременныенафонеСДилибольныегестационнымСД 1развтриместр

Этапность диагностики и лечения ДН

МЕРОПРИЯТИЯ КТО ВЫПОЛНЯЕТ

Выявлениегрупприска Эндокринолог,диабетолог

Обязательныеметодыисследования Эндокринолог,диабетологилинефролог

Определениеклиническойстадии

нефропатии

Эндокринолог,диабетологилинефролог

Выборспецифическогометодалечения:

• стадиямикроальбуминурии

• стадияпротеинурии

• стадияХПН:

– консервативная

– терминальная

– Эндокринолог,диабетолог

– Эндокринолог,диабетолог

– Эндокринолог,диабетолог+нефролог

– Нефролог+эндокринолог,диабетолог

** Опечаткавпредыдущемиздании–исправлено.



МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

Стадия ДН Параметры контроля Частота определений

Микроальбу-

минурии

• HbA1c 1разв3мес.

• Альбуминурия 1разв6мес.

• АД Ежедневно(домашниймони-

торинг

• Креатининимочевинасыворотки 1развгод

• СКФ 1развгод

• Липидысыворотки 1развгодпринормальных

значениях;1разв3мес.при

лечениистатинами

• Гемоглобин 1разв6мес.

Привыявлениианемии

• Железосыворотки

• Ферритинсыворотки

• Насыщениетрансферринажелезом

• ЭКГ+нагрузочныетесты,Эхо-КГ Рекомендациикардиолога

• Глазноедно Рекомендацииокулиста

• Осмотрстоп Прикаждомпосещенииврача

Последовательность скрининга ДН

*ЗначенияСКФприводятсякстан-

дартнойповерхноститела(1.73м

)

**ТестнаМАУиПУсчитаетсяпод-

твержденным при 2-х положитель-

ныханализахиз3-х,проведенныхв

течение1мес.

Ɂɚɦɟɧɢɬɶ ɫɯɟɦɭ ɧɚ ɫɬɪ. 37 ɧɚ ɷɬɭ

ɉɨɫɥɟɞɨɜɚɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɫɤɪɢɧɢɧɝɚ Ⱦɇ

* Ɂɧɚɱɟɧɢɹ ɋɄɎ ɩɪɢɜɨɞɹɬɫɹ ɤ ɫɬɚɧɞɚɪɬɧɨɣ ɩɨɜɟɪɯɧɨɫɬɢ ɬɟɥɚ (1.73 ɦ

)

** Ɍɟɫɬ ɧɚ ɆȺɍ ɢ ɉɍ ɫɱɢɬɚɟɬɫɹ ɩɨɞɬɜɟɪɠɞɟɧɧɵɦ ɩɪɢ 2-ɯ ɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɯ ɚɧɚɥɢɡɚɯ

ɢɡ 3-ɯ, ɩɪɨɜɟɞɟɧɧɵɯ ɜ ɬɟɱɟɧɢɟ 1 ɦɟɫ.

ɂɫɫɥɟɞɨɜɚɬɶ ɩɪɨɬɟɢɧɭɪɢɸ (ɉɍ) ɜ ɨɛɳɟɦ ɚɧɚɥɢɡɟ ɦɨɱɢ,

(ɩɪɢ ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɢ ɦɨɱɟɜɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɢ),

ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɬɶ ɤɪɟɚɬɢɧɢɧ ɫɵɜɨɪɨɬɤɢ ɞɥɹ ɪɚɫɱɟɬɚ ɋɄɎ

Ɍɟɫɬ ɧɚ ɧɚɥɢɱɢɟ ɆȺɍ**

ɆȺɍ ɟɫɬɶ

ȿɠɟɝɨɞɧɵɣ

ɫɤɪɢɧɢɧɝ ɆȺɍ,

ɤɪɟɚɬɢɧɢɧ ɤɪɨɜɢ

ɥɹ

ɚɫɱɟɬɚ ɋɄɎ

Ⱦɇ,

ɫɬɚɞɢɹ ɆȺɍ,

ɏȻɉ 1 – 2

Ʌɟɱɟɧɢɟ

ɉɍ ɧɟɬ

ɆȺɍ ɧɟɬ

ɏȻɉ 3 – 4

ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɰɢɹ

ɧɟɮɪɨɥɨɝɚ

ɋɄɎ > 60 ɋɄɎ < 60 ɋɄɎ > 60 ɋɄɎ < 60

Ⱦɇ,

ɫɬɚɞɢɹ ɆȺɍ,

ɏȻɉ 3 – 4

ɋɄɎ < 15

ɏȻɉ 5

ȼɵɛɨɪ ɁɉɌ

ɉɍ ɟɫɬɶ**

ɋɄɎ > 60 ɋɄɎ < 60

Ⱦɇ,

ɫɬɚɞɢɹ ɉɍ,

ɏȻɉ 1 – 2

Ⱦɇ,

ɫɬɚɞɢɹ ɉɍ,

ɏȻɉ 3 – 4

Ʌɟɱɟɧɢɟ

ȼɵɛɨɪ ɁɉɌ

ɋɄɎ < 15

ɏȻɉ 5













Стадия ДН Параметры контроля Частота определений

Протеинурии • HbA1c 1разв3мес.

• Протеинурия 1разв6мес.

• АД Ежедневно(утро–вечер)

• Креатининимочевинасыворотки 1разв6мес.

• СКФ 1разв6мес

• Альбуминсыворотки 1разв6мес.

• Липидысыворотки 1разв6мес.принормальных

значениях,1разв3мес.при

лечениистатинами

• Гемоглобин 1разв6мес.

• Железосыворотки

• Ферритинсыворотки

• Насыщениетрансферринажелезом

Привыявлениианемии1раз

в6мес.(чаще–вначалелече

ниясредствами,стимулирую-

щимиэритропоэз,ипрепара-

тамижелеза)

• ЭКГ+нагрузочныетесты,Эхо-КГ Рекомендациикардиолога

• Глазноедно Рекомендацииокулиста

• Исследованиеавтономнойи сенсор-

нойнейропатии

Рекомендацииневролога

• Осмотрстоп Прикаждомпосещенииврача

ХПН • HbA1c 1разв3мес.

• Протеинурия 1развмес.

• АД Ежедневно(утро,вечер)

• Креатинин,мочевинаикалий

 сыворотки

1разв1мес.(чаще–вначале

леченияИАПФилиБРА)

• СКФ 1развмесяц

• Альбуминсыворотки 1развмесяц

• Кальцийплазмы (общий иионизиро-

ванный),фосфор

1разв3мес.

• Липидысыворотки 1разв3мес.

• Гемоглобин 1разв3мес.

• Железосыворотки

• Ферритинсыворотки

• Насыщениетрансферрина

 железом

Привыявлениианемии1раз

в3мес(1развмес.приначале

лечениясредствами,стиму

лирующимиэритропоэз,и

препаратамижелеза)

• Паратгормон 1разв3месяца

• Денситометрия 1развгод

• ЭКГ+нагрузочныетесты,Эхо-КГ Рекомендациикардиолога

• Глазноедно Рекомендацииокулиста

• Осмотрстоп Прикаждомпосещенииврача

• Консультацияневролога 1разв6мес.

• Маркерывирусныхгепатитов 1разв6мес.























ЛЕЧЕНИЕ

Стадия ДН Принципы лечения

Микро-

альбуми-

нурия

• Оптимальнаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7,0%)

• Умеренноеограничениеживотногобелка(1,0г/кгмассытелавсутки)

• ИАПФилиБРАпостоянно;противопоказаныприбеременности

илактации

• Комбинированнаятерапия: ИАПФилиБРА + диуретики, блокаторы

кальциевыхканалов,бета-блокаторы

• Гликозаминогликаны(сулодексид)приотсутствиипротивопоказаний

• Коррекциядислипидемии(статины)

• Коррекцияанемии

• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды,

нестероидныепротивовоспалительныепрепараты)

• Осторожностьприпроведениирентгеноконтрастныхисследований

Протеину-

рия

• Оптимальнаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7,0%)

• Ограничениеживотногобелка(0,8г/кгмассытелавсутки)

• ИАПФилиБРАпостоянно;противопоказанывпериодбеременности

илактации

• Комбинированнаяантигипертензивнаятерапия:ИАПФилиБРА+

диуретики,блокаторыкальциевыхканалов,бета-блокаторы

• НаиболееэффективныфиксированныекомбинацииИАПФ+

Индапамид-ретард(Нолипрел)иИАПФ+БКК-НДГП(Тарка)

• Гликозаминогликаны(сулодексид)приотсутствиипротивопоказаний

• Коррекциядислипидемии(статины)

• Коррекцияанемии(средства,стимулирующиеэритропоэз,препараты

железа)

• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды,

нестероидныепротивовоспалительныепрепараты)

• Осторожностьприпроведениирентгеноконтрастныхпроцедур

• Контрольстатусапитания

• При нефротическом синдромеи уровнеальбумина сыворотки крови

менее2.3г/л–в/вкапельноевведениер-раальбумина

ХПН-

консерва-

тивная

• Оптимальнаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7,0%)

• Ограничениеживотногобелка(0,7–0,8г/кгмассытелавсутки)

• СД1типа:ИАПФ(принепереносимости–БРА)постоянно;уменьшение

дозыприСКФ<30мл/мин/1,73м

• СД2типа:БРА(принепереносимости–ИАПФ)постоянно;уменьшение

дозыприСКФ<30мл/мин/1,73м

• Комбинированнаяантигипертензивнаятерапия:ИАПФилиБРА+

диуретики,блокаторыкальциевыхканалов,бета-блокаторы

• НаиболееэффективныфиксированныекомбинацииИАПФ+

Индапамид-ретард(Нолипрел)иИАПФ+БКК-НДГП(Тарка)

• Коррекциягиперкалиемии

• Коррекциядислипидемии(статины)

• Коррекциянарушенийфосфорно-кальциевогообмена

• Коррекцияанемии(средства,стимулирующиеэритропоэз,препараты

железа)

• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды,

нестероидныепротивовоспалительныепрепараты)

0

Стадия ДН Принципы лечения

• Осторожностьприпроведениирентгеноконтрастныхпроцедур

• Контрольстатусапитания

• При нефротическом синдромеи уровнеальбумина сыворотки крови

менее2.3г/л–в/вкапельноевведениер-раальбумина

ХПН-

терми-

нальная

• Гемодиализ

• Перитонеальныйдиализ

• Трансплантацияпочки

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению при ДН

на стадии протеинурии в зависимости от СКФ

СКФ > 30 мл/мин СКФ < 30 мл/мин

•

Гликвидон

•ГликлазидМВ

•Репаглинид

•Глимепирид

•Эксенатид

•Инсулин

Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и ХПН

• СКФ<15мл/мин/1,73м

• Калийсыворотки>6.5мэкв/л

• Тяжелаягипергидратациясрискомразвитияотекалегких

• Нарастаниебелково-энергетическойнедостаточности

Контроль гликемии у больных СД на диализе

Целевой уровень HbA1c:

• <7,5%умолодыхбольныхбезвыраженныхсердечно-сосудистыхосложнений;

• 7,5–8,0%убольныхстяжелойформойИБСилиДР

Контроль АД у больных СД на диализе

• ЦелевойуровеньАДубольныхСДдодиализаимеждусеансамидиализанеотлича-

етсяотрекомендованногодлявсейпопуляциидиализныхбольныхвцелом(120/80–



140/90ммрт.ст.)

• Препаратамипервогоряда(какивдодиализныйпериод)остаютсяингибиторыАПФ

илиБРА

Почечная анемия у больных СД на диализе

• Целевойуровеньгемоглобинакрови:≥11,0г/дл,но≤12,0г/дл

• Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз(эпоэтин-альфа,эпоэтин-бета,

эпоэтин-омега,дарбэпоэтин-альфа,метоксиполиэтиленгликольэпоэтин-бета)ипре-

паратамижелеза(пероральнымиипарентеральными)

11. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

 Ишемическаяболезньсердца(ИБС)

 Цереброваскулярнаяболезнь(ЦВБ)

 Хроническиеоблитерирующиезаболеванияпериферическихартерий