Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

1

• Оценка неврологического статуса

См.обязательныеметодыисследованиядиабетическойнейропатии.

• Оценка состояния артериального кровотока

Методы Признаки поражения

Обязательные

методыисследования

ИзмерениеЛПИ* ЛПИ<0,9*

Дополнительные

методыисследования

• Ультразвуковоедуплексноесканирование

артерий

Отсутствиеокрашиванияприисследо-

ванииврежимецветногодуплексного

картирования

• РентгенконтрастнаяиКТ-ангиография Дефектконтуров,дефектнаполнения

• Транскутаннаяоксиметрия Тс

<35ммрт.ст.

*

Лодыжечно-плечевойиндекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медио-

кальцинозаартерий.

Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД

Снижениепоказателей:

• ЛПИ<0.5*и/или

• систолическогодавлениявартерияхголени<90ммрт.ст.*и/или

• давлениявартерии1пальца<50ммрт.ст.*и/или

• показателятранскутаннойоксиметрии<35ммрт.ст.

*Приотсутствиипризнаковмедиокальцинозаартерий.

При отсутствии факторов риска развития СДС показано

скрининговое обследование 1 раз в год

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечение нейропатической формы СДС

а. С язвой стопы:

• Компенсацияуглеводногообмена(НвА1с<7%)

• Разгрузкапораженной конечности (лечебно-разгрузочнаяобувь,индивидуальная

разгрузочнаяповязка,кресло-каталка)

• Первичнаяобработкараневогодефектасполнымудалениемнекротизированныхи

нежизнеспособныхтканейхирургическим,ферментнымилимеханическимпутем

• Системнаяантибиотикотерапия(цефалоспориныIIгенерации,фторхинолоны,мет-

ронидазол,клиндамицин,даптомицин)приналичиипризнаковактивногоинфекци-

онногопроцессаираневыхдефектах2ст.иглубже

• Привыявленииостеомиелита–удалениепораженнойкостиспоследующейанти-

бактериальнойтерапией

• Использованиесовременныхатравматичныхперевязочныхсредств,соответствую-

щих стадии раневого процесса

2

Повязки

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации

Альгинаты,нейтральные

атравматичныеповязки,

атравматичныеповязки

сантисептиками(пови

дон-йод,ионизирован-

ноесеребро)

Нейтральныеатравматичные,

атравматичныеповязкисантисеп-

тиками(повидон-йод,ионизирован-

ноесеребро),губчатые/гидропо-

лимерныеповязки,гидроколлоид-

ныеповязки,повязкинаоснове

коллагена

Нейтральныеатрав

матичныеповязки,

полупроницаемые

пленки

б. Состеоартропатией (стопы Шарко)

• Компенсацияуглеводногообмена(НвА1с<7%)

• Разгрузкапораженнойконечности(индивидуальнаяразгрузочнаяповязка)наострой

иподострой стадиях. Длительность использованияповязки– 6месяцев,частота

замены–каждые3-4недели.

• Системнаяантибиотикотерапия(клиндамицин,фторхинолоны,цефалоспорины,дап-

томицин)приязвенныхдефектахспризнакамиинфекциииранах2ст.иглубже

• При наличиираневыхдефектов – использованиесовременных атравматических

перевязочныхсредств,соответствующихстадиираневогопроцесса

• Бисфосфонаты(алендронат,памидронат)

Повязки

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации

Альгинаты,нейтральныеат

равматичныеповязки,атрав-

матичныеповязкисантисеп-

тиками(повидон-йод,ионизи-

рованноесеребро)

Нейтральныеатравматичные,

атравматичныеповязкис

антисептиками(повидон-йод,

ионизированноесеребро)

Повязкинаосновеколлагена

Губчатые/гидрополимерные

Нейтральныеатравма-

тичныеповязки

*Прииспользованиииндивидуальнойразгрузочнойповязкипротивопоказаныперевязочные

средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации

(гидроколлоидныеипленочныеповязки).

2. Лечение ишемической формы СДС:

1. Консервативная терапия:

• Компенсацияуглеводногообмена(НвА1с<7%),отменабигуанидов,своевремен-

ныйпереводнаинсулинотерапию

• Отказоткурения!

• Коррекцияартериальнойгипертензии(<130/80ммрт.ст.)

• Лечениедислипидемии(см.раздел«макроангиопатия»)

• Антикоагулянты(низкомолекулярныегепарины:дальтепарин,эноксапарин,надро-

парин,фондапаринукс;сулодексид*)иантиагреганты(ацетилсалициловаякислота,

клопидогрель,тиклопидин)подконтролемкоагулограммыисостоянияглазногодна

• ПрепаратыпростагландинаЕ

(алпростадил)

2. Хирургическаяреваскуляризация(баллоннаяангиопластика,стентирование,эндар-

терэктомия,дистальноешунтирование)

3. Антибактериальнаятерапия–приналичиираневыхдефектов,сиспользованием

препаратов,активныхвотношенииаэробнойианаэробноймикрофлоры

*Препаратизгруппыгликозаминогликанов.



При наличии признаков критической ишемии

консервативное лечение неэффективно!

Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хи-

рургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после

ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга

Повязки

До устранения явлений ишемии После устранения явлений ишемии

Атравматичныеповязкисповидон-йодом

илиионизированнымсеребром

Могутиспользоватьсятежеперевязоч

ныесредства,чтоиприлечениинейропа-

тическойформыСДС

При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!

ПРОФИЛАКТИКА

• Длительнаястойкаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7%)

• Обучениебольныхиихродственниковправиламуходазаногамиивыбораобуви

• Раннеевыявлениебольных,входящихвгруппурискаСДС

• Адекватнаяортопедическая помощь больнымс деформациямистоп,перенесшим

ампутациивпределахстопы

• Регулярноепосещениекабинетадиабетическойстопыдляосмотраиподиатрического

ухода*

*Частотапосещенияопределяетсяиндивидуально,взависимостиотсовокупностифакторов

рискаитяжестисостояния.

14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация артериальной гипертензии

по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999)

Категории АД САД

(мм рт. ст.)

ДАД

(мм рт. ст.)

Оптимальное <120

и <80

Нормальное 120–129 и/или 80–84

Высокоенормальное 130–139

и/или 85–89

АГ1-йстепени(мягкая) 140–159

и/или 90–99

АГ2-йстепени(умеренная) 160–179

и/или 100–109

АГ3-йстепени(тяжелая)

≥180 и/или ≥110

ИзолированнаясистолическаяАГ

≥140 и <90

• ЕслиуровниСАДиДАДпациентапопадаютвразныекатегории,тодиагностируется

болеевысокаястепеньАГ.

• ИзолированнаясистолическаяАГтакжеможетподразделятьсянастепенивсоответс-

твиисуровнемповышенияСАД.



Распространенность основных видов АГ при СД

Этиологические варианты АГ

Доля в % от всех случаев АГ

При СД 1-го типа При СД 2-го типа

Эссенциальнаягипертония

18 75

втомчисле,изолированнаясистолическаяАГ

8 40

АГ,связаннаясдиабетическойнефропатией

80 15

РеноваскулярнаяАГ 0–2 8–10

ДругиевидыАГ

2 2

ДИАГНОСТИКА

Обязательные:

Клиническоеизме-

рениеАДпометоду

Короткова

• После≥5минутотдыхаинеранее,чемчерез1часпослеупо-

треблениякофе,крепкогочаяи30минутпослекурения

• Вположениисидясопоройспины,манжетканауровнесердца

(нижнийкрайна2смвышелоктевогосгиба)

• Нагнетаниевоздухавманжеткубыстродоуровня,превышаю-

щегоисчезновениетоновКоротковапримернона20ммрт.ст.

• Скоростьснижениядавлениявманжетке–неболее2ммрт.

ст.всекунду

• Измерениянеменее2разсинтерваломнеменее1миннакаждой

руке.Оцениваютсреднеезначениевсехизмерений

• Приокружностиплеча>32смследуетпользоватьсяширокой

манжетой

Дополнительные:

Суточноемонито

рированиеАД

(основноепоказа

ние–трудностив

достижениицеле-

выхзначенийАД)

• Внорме–двухфазныйритмАД(ночноеснижение).

×(дневноеАД–ночноеАД) 100%

Суточный индекс (СИ)=

дневноеАД

ТипысуточныхкривыхвзависимостиотвеличиныСИ:

 «Диппер»10–20% благоприятныйпрогноз

 «Нон-диппер»<10% рисксердечно-сосудистых

 «Найт-пикер»<0% осложнений

 «Овер-диппер»>20% рискночнойгипоперфузии

  сердцаиголовногомозга











Целевое значение АД при СД

САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)

≤ 130 ≤ 80

При высоком исходном АД его следует снижать поэтапно, на 10 – 15 %

от исходных показателей АД за 2 – 4 недели, с последующими перерывами

для адаптации к новым показателям и с последующим продолжением снижения

Уровень

АД > 130/ 80ммрт.ст.всочетанииссахарным диабетомсопровождается

ВЫСОКИМ РИСКОМмикро-имакрососудистыхосложненийСДитребуетобязательной

медикаментознойкоррекции



ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные методы коррекции АД

 Ограничениеупотребленияповареннойсолидо3г/сутки(пищу не солить!)

 Снижениемассытела(приИМТ>25кг/м

)

 Употреблениеалкоголянеболее30г/суткидлямужчини20г/суткидляженщин

• Отказоткурения

• Аэробныефизическиенагрузкипо30–40минут3–4разавнеделю

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

Современные группы антигипертензивных препаратов

Группа Препараты

Ингибиторыангиотензин-превра

щающегофермента(ИАПФ)

Каптоприл,эналаприл,лизиноприл,рамиприл,

периндоприл,беназеприл,фозиноприл,моэк-

сиприл,квинаприл,трандолаприл,зофеноприл,

цилазаприл

Блокаторырецепторовангиотензи

наII(БРА)

Лозартан,валсартан,ирбесартан,кандесартан,

телмисартан,эпросартан

Диуретики:

• Тиазидныеитиазидоподобные

• Петлевые

• Калийсберегающие

Гидрохлортиазид,хлорталидон,индапамид,

ксипамид

Буметанид,фуросемид,этакриноваякислота,

торасемид

Альдактон,спиронолактон

Блокаторыкальциевыхканалов

(БКК)

• Дигидропиридиновые(БКК-ДГП)

• Недигидропиридиновые

(БКК-НДГП)

Нифедипин,нифедипин-гитс,фелодипин,амло-

дипин,исрадипин,лацидипин

Верапамил,верапамил–ср,дилтиазем

β–блокаторы(ББ)

• Неселективные(β

,β

)

• Кардиоселективные(β

)

• Сочетанные(β

,β

иα

)

Пропранолол,надолол,пиндолол,тимолол,соталол

Атенолол,метопрололатартрат,метопролола

сукцинат(XR),бисопролол,бетаксолол,небиво-

лол,ацебуталол,целипролол,эсмолол,талинолол

Карведилол,лабеталол

α-блокаторы(АБ) Доксазозин,празозин

Препаратыцентральногодействия

• Агонистыα2-рецепторов

• Агонисты I

-имидазолиновых ре-

цепторов

Клонидин,метилдопа

Моксонидин,рилменидин

Прямыеингибиторыренина(ПИР)

Алискирен

Комбинированныепрепараты Оптимальныекомбинации:

ИАПФ+тиазид,ИАПФ+тиазидоподобный

диуретик,ИАПФ+БКК,БРА+тиазид,БРА+

БКК,БКК+тиазид,БКК-ДГП+ББ



Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

• ИАПФнеоказываютнегативноговоздействияна углеводныйилипидныйобмен,

снижаютинсулинорезистентностьпериферическихтканей.Доказанапрофилакти-

ческаярольИАПФвотношенииразвитияСД2-готипа

• ИАПФ–препаратыпервогорядавлеченииДН,посколькуобладаютспецифическим

нефропротективнымдействием,независящимотихантигипертензивногоэффекта.

БольнымСД1-гои2-готиповсцельюнефропротекцииИАПФназначаютпривыяв-

лениимикроальбуминурииипротеинуриидажепринормальномуровнеАД

• ИАПФ– препараты первогоряда влеченииХСН любой степенитяжести,в том

числеубольныхСД.ТерапиюИАПФследуетпроводитьподконтролемуровняАД,

креатининаикалиясыворотки(особенноприналичииХПН)

• НастадииХПНпригиперкалиемии>6ммоль/лилиповышениикреатининасыворотки

>30%отисходныхзначенийчерез2неделипосленазначенияИАПФихследуетотменить

• ПрилеченииИАПФобязательнособлюдениенизкосолевойдиеты(<3гвсутки)

• ИАПФпротивопоказаныпридвустороннемстенозепочечныхартерий,приберемен-

ностиилактации

• ТребуетсяосторожностьвлеченииИАПФпожилыхбольныхсраспространенным

атеросклерозом(опасностьналичиядвустороннегостенозапочечныхартерий)

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

• БРАнеоказываютнегативноговоздействиянауглеводныйилипидныйобмен,сни-

жаютпериферическуюинсулинорезистентность.Доказанапрофилактическаяроль

БРАвотношенииразвитияСД2-готипа

• БРАобладаютмаксимальнойспособностьюуменьшатьгипертрофиюлевогожелу-

дочкасердца,посравнениюсдругимиантигипертензивнымисредствами

• БРА–препаратыпервогоряда(нарядусИАПФ)влечениидиабетическойнефропа-

тии,посколькуобладаютспецифическимнефропротективнымдействием,незави-

сящимотихантигипертензивногоэффекта.Этипрепаратынеобходимоназначать

дажепринормальномуровнеАДналюбойстадиинефропатии:микроальбуминурии,

протеинуриииХПН

• ТерапиюБРАследуетпроводитьподконтролемуровняАД,креатининаикалиясы-

воротки(особенноприналичииХПН)

• НастадииХПНприразвитиигиперкалиемии>6ммоль/лилиповышениикреатинина

сывороткикрови>30%отисходныхзначенийчерез2неделипосленазначенияБРА

ихследуетотменить

• БРАпротивопоказаныпридвустороннемстенозепочечныхартерий,приберемен-

ностиилактации

• БРАлучшепереносятся,чемдругиеантигипертензивныепрепаратыиИАПФ

Диуретики

• Диуретики–неотъемлемаясоставнаячастьлеченияАГприСД,учитываяобъем-

зависимыйхарактерАГивысокуюсоль-чувствительностьбольныхСД

• МонотерапияАГприСДдиуретикамималоэффективна;болееэффективныкомби-

нациималыхдозтиазидныхдиуретиковсингибиторамиАПФ,БРАилиББ



• Тиазидныедиуретикивмалыхдозах(<12.5мг/сутки)невызываютзначимыхмета-

болическихнарушений(гипергликемии,дислипидемии,гипокалиемии),поэтомуих

применениебезопасноубольныхСД.УбольныхсрискомразвитияСДпредпочти-

тельнаболеенизкаядозатиазида(<6.25мг/сутки).

• Тиазидныедиуретикиснижаютрискфатальногоинефатальногоинфарктамиокарда

иинсультаубольныхсАГвцелом,втомчислеубольныхСД2-готипа.

• ТиазидныедиуретикипротивопоказаныбольнымсХПНисподагрой.

• ПетлевыедиуретикипоказаныприсочетанииАГсотечнымсиндромом;эффективны

(вотличиеоттиазидов)прихроническойпочечнойнедостаточности.Данныеобих

органопротективныхсвойствахотсутствуют

• Тиазидоподобныедиуретики(индапамид)оказываютнефропротективноедействие

наразныхстадияхДН.

• КалийсберегающиеиосмотическиедиуретикинеприменяютсядлялеченияАГприСД

Бета-блокаторы (ББ)

• ББ–обязательныйкомпоненткомплекснойтерапиибольныхСДсИБС,сердечной

недостаточностью,востромпостинфарктномпериоде,дляпрофилактикиповторного

инфарктамиокарда,посколькуонидостоверноснижаютрискобщейисердечно-со-

судистойсмертности

• ББспособнымаскироватьразвитиегипогликемииизатруднятьвыходизгипоглике-

мическогосостояния.Этипрепаратыследуетсосторожностьюназначатьбольным

СДснарушеннымраспознаваниемгипогликемии

• НеселективныеББ,не имеющие сосудорасширяющейактивности (пропранолол),

повышаютрискразвитияСД2-готипавследствиеусиленияпериферическойинсу-

линорезистентностиидислипидемии,поэтомуихследуетизбегатьвлечениибольных

СДигрупприскаразвитияСД2-готипа

• Селективныеβ

-блокаторывменьшейстепениоказываютнегативныеметаболические

эффекты,аББссосудорасширяющейактивностью(карведилол,небиволол)способны

улучшатьпоказателиуглеводногоилипидногообменаиповышатьчувствительность

тканейкинсулину,всвязисчемониимеютрядпреимуществприлечениибольных

СДилигрупприскаразвитияСД2-готипа

• Селективныеβ

-блокаторыоказываютнефропротективныйэффект,замедляятемп

сниженияСКФиснижаяэкскрециюбелкасмочой;однакоонменеевыражен,чем

упрепаратовгруппыИАПФ,БРАиБКК-НДГП

Альфа-блокаторы (АБ)

• АБобладаютблагоприятнымметаболическимпрофилемдействия:снижаютгипергли-

кемию,индексинсулинорезистентности,улучшаютпоказателилипидногообмена

• АБследуетприменятьвсоставекомбинированнойтерапииАГубольныхСДссопутс-

твующейдислипидемией,атакжедоброкачественнойгиперплазиейпредстательной

железы

• АБследуетсосторожностьюназначатьбольнымСДсвыраженнойавтономнойней-

ропатией,проявляющейсяортостатическойгипотонией

• АБпротивопоказаныприсердечнойнедостаточности



Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

• БККвсреднихтерапевтическихдозахметаболическинейтральны,т.е.невлияютна

углеводныйилипидныйобменинеповышаютрискаразвитияСД2-готипа.

• БКК-ДГПкороткогодействиявсреднихивысокихдозахповышаютсердечно-сосу-

дистуюиобщуюсмертность,всвязисчемихнеследуетназначатьбольнымСДсИБС

(особеннопринестабильнойстенокардии,востромпериодеинфарктамиокардаи

больнымссердечнойнедостаточностью);

• БКК-ДГП длительного действиябезопасны убольных сСД и ИБС, но уступают

ИАПФвпрофилактикеинфарктамиокардаисердечнойнедостаточности;поэтому

этипрепаратыследуетиспользоватьвкомбинированнойтерапии(сИАПФилиББ)

длядостиженияцелевогоуровняАДиобеспечениякардиопротективногоэффекта

• БКК(ДГПиНДГП)–препаратывыборадляпрофилактикиинсультовупожилых

больныхсизолированнойсистолическойАГ(особенноубольныхСД2-готипа)

• У больныхСДс диабетической нефропатией предпочтение отдаетсяБКК-НДГП,

посколькуониобладаютвыраженнойнефропротективнойактивностью

• БКК-ДГПнеоказываютнефропротективногодействияидолжныприменятьсятолько

вкомбинациисблокаторамиРАС(ИАПФилиБРА).

Препараты центрального действия

• Препаратыцентральногодействияпервогопоколения(клонидин,метилдопаидр.)

нерекомендуетсяприменятьприСДвсвязисвысокойчастотойразвитиянежела

тельныхявленийиотсутствиемданныхповлияниюнаосложненияисмертность

• ПрепаратыцентральногодействияизгруппыагонистовI

-имидазолиновыхрецепто-

ров(моксонидин,рилменидин)неоказываютпобочногодействия,характерногодля

препаратовпервогопоколения,иобладаютблагоприятнымметаболическимпрофи-

лем:снижаютинсулинорезистентность,гипергликемию,нейтральныпоотношению

клипидномуобмену

• Монотерапия агонистами I

-имидазолиновыхрецепторовэффективнау 40 –50%

больных,всвязисчемэтипрепаратырекомендуетсяприменятьвсоставекомбини

рованнойтерапиисдругимиантигипертензивнымисредствами

• Органопротективныесвойствапрепаратовнуждаютсявдополнительномизучении

врандомизированныхклиническихисследованиях

Прямые ингибиторы ренина

• Новая группа антигипертензивныхпрепаратов(представленаединственным пре-

паратом –алискиреном). Механизм действия–снижениеактивности ренина и

проренинаплазмы

• Применяетсякакввидемонотерапии,такивкомбинациисдругимиантигипертен-

зивнымипрепаратами(преимущественносИАПФилиБРА)

• Органопротективнаяэффективностьтребуетизученияврандомизированныхкли-

ническихисследованиях.



Преимущественные показания к назначению различных групп

антигипертензивных препаратов

ИАПФ

–ХСН

–ДисфункцияЛЖ

–ИБС

–Диабетическаяили

недиабетическая

нефропатия

–ГЛЖ

–Атеросклерозсонных

артерий

–Протеинурия/МАУ

–Мерцательная

аритмия

БРА

–ХСН

–Перенесенный

ИМ

–Диабетическая

нефропатия

–Протеинурия/

МАУ

–ГЛЖ

–Мерцательная

аритмия

–Непереноси-

мостьИАПФ

ББ

–ИБС

–Перенесенный

ИМ

–ХСН

–Тахиаритмии

–Глаукома

–Беременность

БКК-ДГП

–ИСАГ(пожилые)

–ИБС

–ГЛЖ

–Атеросклероз

сонныхикоронар-

ныхартерий

–Беременность

БКК-НГДП

–ИБС

–Атеросклероз

сонныхартерий

–Суправентр

икулярныетахиаритмии

Диуретики

тиазидные

–ИСАГ(пожилые)

–ХСН

Диуретики

(антагонисты

альдостерона)

–ХСН

–Перенесенный

ИМ

Диуретики

петлевые

–Терминальная

стадияХПН

0

15. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском

для здоровья матери и плода:

Риск для матери с СД: Риск для плода/ребенка:

• Прогрессирование сосудистых

осложнений(ретинопатии,нефро-

патии,ИБС)

• Болеечастоеразвитиегипоглике-

мии,кетоацидоза

• Болеечастыеосложненияберемен-

ности(позднийгестоз,инфекция,

многоводие)

• Высокаяперинатальнаясмертность

• Врожденныепорокиразвития

• Неонатальныеосложнения

• РискразвитияСД1-готипавтечениежизни:

 около3%–приСД1-готипауматери

 около5%–приСД1-готипауотца

 более30%–приСД1-готипауобоих

родителей

Зачатие нежелательно при:

• УровнеHbA

>7%

• Тяжелойнефропатиисуровнемкреатининасыворотки>120мкмоль/л,клиренсом

креатинина менее50 мл/мин, суточнойпротеинурией

≥3,0г, неконтролируемой

артериальнойгипертензией

• ПролиферативнойретинопатииимакулопатиидопроведенияЛКС

• Наличииострыхиобострениихроническихинфекционно-воспалительныхзаболе-

ваний(туберкулез,пиелонефритит.д.)

При сахарном диабете беременность должна планироваться: эффективный метод

контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее об-

следование и подготовка к беременности:

• Обучениев«школедиабета»

• ИнформированиепациенткисСДовозможномрискедляматерииплода

• Достижениеидеальнойкомпенсацииза3-4месяцадозачатия:

o глюкозаплазмынатощак/передедой–до6,1ммоль/л

o глюкозаплазмычерез2часапослееды–до7,8ммоль/л

o HbA

менее6,0%

• ИзмерениеАД

• ОпределениеуровняТТГисвободногоТ4упациентоксСД1-готипа(повышенный

рискзаболеванийщитовиднойжелезы)

• Фолиеваякислота500мкгвсутки;йодидкалия150мкгвсутки–приотсутствиипро-

тивопоказаний.

• Использованиепрепаратовинсулиначеловекакороткойисреднейпродолжительности

действия,аналоговинсулинаультракороткогодействия(лизпро,аспарт)

• Лечениеретинопатии

• КонтрольАД,приартериальнойгипертензии–антигипертензивнаятерапия(отмена

ингибиторовАПФсразупослепрекращенияпримененияконтрацепции)

• Отказоткурения

ЛизпроиаспартотносятсякпрепаратамкатегорииВприбеременности,глулизин,гларгини

детемир–кпрепаратамкатегорииС(см.приложение№7).