Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 4-е изд

Подождите немного. Документ загружается.

1

Особенности физической активности:

• Рекомендациипофизическимнагрузкамдолжныбытьстрогоиндивидуализированы

всоответствии собщим физическимсостояниембольного, наличиеми тяжестью

осложненийисопутствующихзаболеваний

• Рекомендуютсяпрогулкипо30–60минежедневноиличерездень.

Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте

• Вцелом,алгоритмпероральнойсахароснижающейтерапиитакойже,какприСД2(см.

раздел7.1).

• ТребованиякпероральнымсахароснижающимпрепаратамупожилыхбольныхСД

2-готипа:

– минимальныйрискгипогликемии

– отсутствиенефро-,гепато-икардиотоксичности

– отсутствиевзаимодействиясдругимипрепаратами

– удобствоприменения

• Препаратысульфонилмочевины(ПСМ)пожилымбольнымследуетназначатьсосто-

рожностьюиз-заувеличениярискагипогликемиипомерестарения:

– приемПСМначинаютсдозвполовинуменьших,чемвболеемолодомвозрасте

– повышениедозПСМосуществляетсямедленнее

Инсулинотерапия в пожилом возрасте

• Вцелом,неотличаетсяотсхем,предложенныхдлябольныхСД2-готипа(см.раздел

7.1.4.)

• Комбинированныепрепараты(готовыесмесиинсулинов),вводимыеспомощьюшприц-

ручек,могутиметьпреимуществавпланеуменьшенияошибокдозированияиудобства

введения

• Интенсифицированнаяинсулинотерапиявозможнатолькоприсохранениикогнитив-

ныхфункцийпожилогопациента,послеобученияосновнымправиламинсулинотера-

пииисамоконтроляуровнягликемии.

20. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕшАТЕЛЬСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск,

НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ

Впериоперационномпериодеповышенрискследующихосложнений:

Осложнение Причины

Метаболическаядекомпенсация

сразвитиемДКА

Усилениеинсулинорезистентностииинсулиновой

недостаточностивследствиепериоперационногои

анестезиологическогострессасконтринсулярной

реакциейиповышениемсимпатическоготонуса

Раневыеисистемныеинфекции Снижениеиммунитетапригипергликемии

Инфарктмиокарда ВысокаячастотаИБС,периоперационныйстресси

симпатикотония

Застойнаясердечнаянедоста

точность

Диабетическаякардиомиопатия,перегрузкажид-

костью

2

Осложнение Причины

Тромбоэмболии Гипергликемия,иммобилизация,ожирение,стар-

шийвозраст,тяжелыеинфекции

Артериальнаягипотония Диабетическаявегетативнаянейропатия

Почечнаянедостаточность Дегидратация,гипоперфузия/гиповолемия

Атонияжелудкаикишечника,

аспирация,тошнотаирвота

Диабетическаявегетативнаянейропатия

Атониямочевогопузыря Диабетическаявегетативнаянейропатия

Гемофтальм Длительныеоперациивположениилицомвниз/на

животе;послеоперационноеприменениеантикоа-

гулянтов

Гипогликемия Недостаточнотщательныйконтрольгликемии,

неадекватнаяпериоперационнаясахароснижающая

терапия

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

1.Гликемия,ацетонурия,передплановымиоперациями–гликированныйгемоглобин

2.Степеньгидратации(АД,диурез),КЩС(какминимум,рНибикарбонат),К+,Na+

3.Сердечно-сосудистаясистема,особеннопередоперациямисреднейтяжестиитя-

желыми:

• ЭКГ,АД;привысокомрискеИБС–нагрузочныепробыихолтеровскоемониториро-

вание,исключениебезболевойишемии(передплановымиоперациями)

• Подробныйанамнезиортостатическиепробы(АД,ЧСС)длядиагностикидиабетичес-

койвегетативнойнейропатиисердечно-сосудистойсистемы

4. Почки и мочевыводящие пути: креатининсыворотки, протеинурия, расчетная

скоростьклубочковойфильтрации,подробныйанамнездлядиагностикидиабетической

вегетативнойнейропатиимочевогопузыря

5.Подробныйанамнездлядиагностикидиабетическойвегетативнойнейропатииже-

лудочно-кишечноготракта.

6.Офтальмоскопиясрасширениемзрачка.

7.Показателисистемыгемостаза.

Выборметодаанестезии:придиабетическойвегетативнойнейропатиивысокаяэпи

дуральнаяивысокаяспинальнаяанестезияпротивопоказаны.

Целевые значения гликемии в периоперационном периоде

Клиническая

ситуация

Целевые значения* Обоснование

Общехирургические

вмешательства

4.4–7ммоль/л;кратко-

временно–до11ммоль/л

Снижениесмертности,укорочение

сроковгоспитализации,уменьшение

частотыинфекционныхосложнений

Кардиохирургичес-

киеоперации

<8.3ммоль/л Снижениесмертности,уменьшение

рискараневыхинфекций

Крайнетяжелый

пациентотделения

интенсивнойтерапии

4.4–6.1ммоль/л Уменьшениеближайшейлеталь

ности,числаосложнений,сроков

пребываниявотделенииинтенсив-

нойтерапии

Послеоперационная

палатанаблюдения

5.5–8.3ммоль/л Уменьшениечастотыинфекционных

осложнений,сроковгоспитализации

*

Впериоперационномпериодеследуетизбегатьтяжелойгипогликемии.



Управление гликемией в периоперационном периоде

Экстренные операции:приисходнойдекомпенсации–максимальновозможнаяпре-

доперационнаякоррекциягликемии,степенигидратации,калияирН(принципы–см.

вразделеДКА).

Плановые операции

1.Малыехирургическиевмешательства(местноеобезболивание,амбулаторные):спе-

циальнаяподготовканетребуется.

2.Средниеибольшиехирургическиевмешательства(вусловияхстационара,требую-

щиеизмененияпитания,регионарнойанестезииилинаркоза):

а)наканунеоперацииприисходнохорошейкомпенсации:

Терапия до операции Если ужинать можно Если ужинать нельзя

ВечеромИКД+ИПД Вводитсяобычнаядоза

ИКД+ИПД

ВводитсяобычнаядозаИПД

ВечеромтолькоИПД Вводитсяобычнаядоза

ИПД

ДозуИПДуменьшаютна20–50%

ПСМ Приемвобычнойдозе УменьшениедозыПСМвдвое

Другиепероральныесаха

роснижающиепрепараты

Отменяют,принеобходимостиназначаютинсулин

б)Вденьоперацииивпослеоперационномпериоде,приисходнохорошейкомпенсации

Терапия до

операции

Терапия в периоперационном периоде

Легкие операции (например, имплантация кардиостимулятора, инвазивные

диагностические процедуры)

Диета Определятьгликемиюкаждые3-4часа

ПСП Определятьгликемиюкаждые3-4часа.ВозобновитьприемПСПперед

первымприемомпищи

Инсулин Дооперации–незавтракать,ввести50%обычнойутреннейдозыИПД.

Доивовремяоперации–инфузия5%глюкозы,определятьгликемию

ежечасно.

Операции средней тяжести (типа протезирования тазобедренного сустава, ампута-

ции небольшого объема)

Диета В/винфузия5%глюкозы,вплотьдопервогоприемапищи,определять

гликемиюкаждые2-3часа.

ПСП В/винфузия5%глюкозы,вплотьдопервогоприемапищи,определять

гликемиюежечасно.Инсулиниметьнаготове.ВозобновитьприемПСП

передпервымприемомпищи

Инсулин Доивовремяоперации–инфузия5–10%глюкозы,определять

гликемиюежечасно.Инсулинотерапия:

–вариант1:передоперацией–50%(СД2-готипа)или80–100%

(СД1-готипа)обычнойутреннейдозыИПД

–вариант2:непрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина,ежечасно

определятьгликемию(алгоритмсм.далее).

. Тяжелые операции с последующим парентеральным питанием на протяжении не

скольких дней (типа резекции кишки)

Диета Адекватноепарентеральноепитание.Определятьгликемиюежечасно,

инсулиниметьнаготове.



Терапия до

операции

Терапия в периоперационном периоде

ПСПили

инсулин

Доивовремяоперации–инфузия5–10%глюкозы,определятьглике-

миюежечасно.Инсулинотерапия:

–вариант1:передоперацией–50%(СД2-готипа)или80–100%(СД

1-готипа)обычнойутреннейдозыИПД.

–вариант2:непрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина,ежечасно

определятьгликемию(алгоритмсм.далее).

При исходной декомпенсации (гликемия натощак выше 10 ммоль/л, HbA1c > 7.5 %)

периоперационное управление гликемией желательно проводить с помощью

непрерывной внутривенной инфузии инсулина (НВИИ)

Алгоритм НВИИ

• НВИИпроводитсячерезотдельныйинфузомат, сприменением раствораинсулина

короткогодействия(ИКД)сконцентрацией100единицв100мл0.9%NaCl(приготов

лениерастворасм.вразделе«ДКА»).Вотсутствиеинфузоматаинсулинвводитсяв/в

капельно(недостаткиметодасм.вразделе«ДКА»).

• КРАЙНЕ ВАЖНО определять гликемию: 1 раз в часдотехпор,покаонанеудержитсяв

целевомдиапазонеминимум4часа;затемкаждые2часавтечение4часов;пристабиль

нойцелевойгликемии–1разкаждые4часа.Упациентоввкритическомсостоянии–



1развчасдажепристабильнохорошейгликемии.

• СредняяначальнаяскоростьНВИИ:0.5–1ед/часукомпенсированныхи2ед/часу

декомпенсированныхвзрослыхбольныхСДбезизбыточноймассытела;приожире-

нии–0.02ед/кгвчас.Начальнаяскорость<0.5ед/час–придефицитемассытела,

почечной,печеночнойилихроническойнадпочечниковойнедостаточности;начальная

скорость>2ед/час–привыраженнойдекомпенсации,ожирении,инфекциях,хро-

ническойтерапиистероидамиидр.состоянияхсинсулинорезистентностью.

• ОдновременносНВИИ–инфузия5–10%р-раглюкозы(около5г/час).Инсулини

глюкозувводятчерезразныеинфузионныесистемы,таккактребуетсячастаякор

рекцияскоростиинфузиидвухрастворовпоотдельности.Пригликемии>14ммоль/л

глюкозуневводят.

• ОбязательноопределениеК

плазмыдоипослеоперации.Принормальнойфункции

почекинормальномК

плазмы–по18–20мл4%KClнакаждыйлитр5%глюкозы

(пригипокалиемии–больше).

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*

Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4

Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час

<3.9 Невво

дить

<3.9 Невво-

дить

<3.9 Невво-

дить

<3.9 Невво-

дить

3.9–6.1

0.2 3.9–6.1 0.5 3.9–6.1 1 3.9–6.1 1.5

>6.1–6.6

0.5 >6.1–6.6 1 >6.1–6.6 2 >6.1–6.6 3

6.7–8.3

1 6.7–8.3 1.5 6.7–8.3 3 6.7–8.3 5

>8.3–9.9

1.5 >8.3–9.9 2 >8.3–9.9 4 >8.3–9.9 7

10–11.6

2 10–11.6 3 10–1.6 5 10–11.6 9

11.7–13.3

2 11.7–13.3 4 11.7–13.3 6 11.7–13.3 12



Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4

Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час

>13.3–14.9 3 >13.3–14.9 5 >13.3–14.9 8 >13.3–14.9 16

15–16.6

3 15–16.6 6 15–16.6 10 15–16.6 20

16.7–18.3

4 16.7–18.3 7 16.7–18.3 12 16.7–18.3 24

>18.3-19.9 4 >18.3–19.9 8 >18.3–19.9 14 >18.3 28

>20

6 >20 12 >20 16

*Алгоритм1: начальныйдлябольшинствабольных.

Алгоритм2:еслинаалгоритме1недостигнутконтроль;начальныйалгоритмприаортокоро-

нарномшунтировании,пересадкеорганов,нафонетерапииглюкокортикоидамииубольных

СД,ранееполучавшихболее80единсулинавсутки.

Наболеевысокийалгоритмпереходят,еслигликемиянепопадаетвцелевойдиапазон

или,приисходнойгипергликемии,неснижаетсяна3.3ммоль/лхчас;наболеенизкий

алгоритм–пригликемии<3.9ммоль/лдваразаподряд.

• Пригипогликемии(<3.3ммоль/л):остановитьНВИИ,в/вввести30–60мл40%р-

раглюкозы, при необходимости повторятькаждые20 минут.Возобновить НВИИс

меньшейскоростьюпоследвукратноподтвержденногоповышениягликемиидо>3.9

ммоль/л.

• ВпослеоперационномпериодеНВИИпродолжаютдоначаласамостоятельногоприема

пищиипереводанаподкожнуюинсулинотерапию.

• Принципыуправлениягликемиейпрималоинвазивных(лапароскопических)операциях

такиеже,какприоперацияхоткрытоготипа.

Полное парентеральное питание при СД

Средняясуточнаяпотребностьвуглеводах–200г,вОРИТ–до300г,ихвводятввиде

растворовглюкозысразличнойконцентрацией,всочетаниисувеличениемскоростиНВИИ

(потребностьвинсулиневыше,чемприэнтеральномпитании).Еслииспользуютсяраство-

рыглюкозы>5%,накаждые10гглюкозыдополнительновводится1единицаИКД.

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

• Своевременнаяраздачапитания,включаяпромежуточныеприемыпищи

• Экспресс-анализгликемиивотделенииибыстраякоррекциядозыинсулина

• БольныхСД2-готипа,ранеекомпенсированныхнадиетеилипероральныхпрепаратах,

переводитьсинсулинаобратнонапероральныепрепараты/диетутолькопослетого,

какхирургубедитсявотсутствиигнойно-воспалительныхосложненийивхорошем

заживлениираны(оптимально–неранееснятияшвов).Отменаинсулинаиназначе-

ниепероральныхпрепаратовпроводятсядовыпискиизстационара.

Общие принципы периоперационного ведения больных СД,

не относящиеся к управлению гликемией

• Плановыеоперативныевмешательстваубольных,получающихмедикаментозную

сахароснижающуютерапию,проводятсяутром(впервуюочередь)

• Сучетомвысокогорискараневыхисистемныхинфекцийинтраоперационнаяпро-

филактикапроводитсявовсехслучаях,втомчисле,приоперациях«чистого»типа

• Особотщательнаяпрофилактикатошнотыирвоты;назначениепрепаратов,улучша-

ющиммоторикуЖКТ,придиабетическомгастропарезеипридекомпенсацииСД

• Тщательныйконтрользарегулярнымопорожнениеммочевогопузырядляпрофи-

лактикивосходящейинфекциипривегетативнойнейропатии

• Обязательнанемедикаментознаяимедикаментознаяпрофилактикавенозныхтром-

боэмболическихосложнений,особенноудекомпенсированныхбольныхСД



21. ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА

Факторы риска развития СД 2

• Возраст≥45лет

• Избыточнаямассателаиожирение(ИМТ≥25кг/м

2

• СемейныйанамнезСД(родителиилисибсысСД2-готипа)

• Привычнонизкаяфизическаяактивность

• Нарушеннаягликемиянатощакилинарушеннаятолерантностькглюкозеванамнезе

• ГестационныйСДилирождениекрупногоплодаванамнезе

• Артериальнаягипертензия(≥140/90мм.рт.ст.илимедикаментознаяантигипертен-

зивнаятерапия)

• ХолестеринЛПВП≤0,9ммоль/ли/илитриглицериды≥2,82ммоль/л

• Синдромполикистозныхяичников

• Наличиесердечно-сосудистыхзаболеваний

*Применимоклицамевропеоиднойрасы.

ПРЕДИАБЕТ

• Нарушеннаягликемиянатощак(ГН)*

• Нарушеннаятолерантностькглюкозе(НТГ)*

• СочетаниеГНиНТГ

*Критериидиагностикисм.п.2.

СКРИНИНГ

Скрининговыетесты:глюкозаплазмынатощакилиПГТТс75гглюкозы.

Возраст начала

скрининга

Группы, в которых проводится

скрининг

Частота

обследования

Любой

взрослый

СИМТ>25кг/м

+1изфакто-

ровриска

Принормальномрезультате–1раз

в3года.

Лицаспредиабетом–1развгод

>45лет Снормальноймассойтелав

отсутствиефакторовриска

Принормальномрезультате–1раз

в3года

Стратегия профилактики

Выявление

групп риска

• Обязательнодолжныучитыватьсяследующиефакторы:аб-

доминальноеожирение(окружностьталии>94смумужчин

и>80смуженщин),семейныйанамнезСД,возраст>45лет,

артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые

заболевания,гестационныйСД,использованиепрепаратов,

способствующихгипергликемииилиприбавкемассытела.

• Возможноприменениепростыхопросников(примерсм.в

приложении№9)

Оценка степени

риска

• Измерениеуровняглюкозы:

– Определениегликемиинатощак

– ПГТТс75гглюкозыпринеобходимости(особеннопри

гликемии6.1-6.9ммоль/лнатощак)

• Оценкадругихсердечно-сосудистыхфакторовриска,

особенноулицспредиабетом



Уменьшение

степени риска

• Активноеизменениеобразажизни:

• Снижениемассытела:умеренногипокалорийноепитаниес

преимущественнымограничениемжировипростыхуглево-

дов.Оченьнизкокалорийныедиетыдаюткратковременные

результатыинерекомендуются.Голоданиепротивопоказано.

Улицспредиабетомцелевымявляетсяснижениемассытела

на5-10%отисходной.

• Регулярнаяфизическаяактивностьумереннойинтенсивности

от150до300минутнеделю.

• Медикаментозная терапия возможна, если не удается до-

стичьжелаемогоснижениямассытелаи/илинормализации

показателейуглеводногообменаоднимизменениемобраза

жизни.

• При отсутствиипротивопоказаний улицс оченьвысоким

рискомвозможноприменениеметформина*250–850мг2

разавсутки(взависимостиотпереносимости),особенноулиц

моложе60летсИМТ>30кг/м

2

иглюкозойплазмынатощак

>6.1ммоль/л.

• Прихорошейпереносимостивозможноприменение

акарбозы**.

*ВнесеноврекомендацииADA2009.

**ПрепаратутвержденвРФдляпроведенияпрофилактикиСД2-готипа.



ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Характеристика препаратов инсулина

Вид инсулина

Международное

непатентованное

название

Торговые названия,

зарегистрированные

в России

Действие

начало пик

длитель-

ность

Ультракороткого

действия(аналоги

инсулиначеловека)

Инсулинлизпро

Хумалог

через

5–15

мин

через

1–2ч

4–5ч

Инсулинаспарт

НовоРапид

Инсулинглулизин

Апидра

Короткого

действия

Инсулин

растворимый

человеческий

генно-

инженерный

•АктрапидНМ

•ХумулинРегуляр

•ИнсуманРапидГТ

•БиосулинР

•ИнсуранР

•ГенсулинР

•ГансулинР

•РинсулинР

•ХумодарР

через

20–30

мин

через

2–4ч

5–6ч

Cреднейпро

должительности

действия

Изофан-инсулин

человеческий

генно-

инженерный

•ПротафанHM

•ХумулинНПХ

•ХумалогБазаль#

•ИнсуманБазалГТ

•ИнсуранНПХ

•БиосулинН

•ГенсулинН

•ГансулинН

•РинсулинНПХ

•ХумодарБ

через

2ч.

через

6–10ч

12–16ч

Длительногодейс

твия(аналогиин-

сулиначеловека)

Инсулингларгин

Лантус

через

1–2ч

не

выра-

жен

до24ч

Инсулиндетемир

Левемир

Смеси*инсулинов

короткогодейс

твияиНПХ-инсу

линов**

Инсулиндвух-

фазныйчелове-

ческийгенно-

инженерный

•МикстардНМ30

•ХумулинМ3

•ИнсуманКомб25ГТ

•Биосулин30/70

•ГенсулинМ30

•Гансулин30Р

•ХумодарК25-100

Такиеже,какуинсули-

новкороткогодействия

иНПХ-инсулинов,т.е.

всмесионидействуют

раздельно

Смеси***ультрако

роткиханалогов

инсулинаипро-

таминированных

аналогов

инсулина**

Двухфазныйин-

сулинлизпро

•ХумалогМикс25

•ХумалогМикс50#

Такиеже,какуаналогов

ультракороткогодейс

твияиНПХ-инсулинов,

т.е.всмесионидейству-

ютраздельно

Двухфазныйин

сулинаспарт

•Новомикс30

•Новомикс50

•Новомикс70

*Перваяцифра–доляинсулинакороткогодействия,втораяцифра–доляНПХ-инсулина.

**Передвведениемследуеттщательноперемешать.

***Перваяцифра–доляинсулинаультракороткогодействия,втораяцифра–доляпротами-

нированногоаналога.

#Находятсянастадиирегистрации.



Приложение 2. Таблица хлебных единиц

1ХЕ=количествопродукта,содержащее10–12гуглеводов

Группы и единицы измерения Продукты

Количество

на 1 ХЕ

Хлеб и хлебобулочные изделия

1 ХЕ =….

1кусок Белыйхлеб 20г

1кусок Черныйхлеб 25г

Сухари 15г

Крекеры(сухоепеченье) 15г

1ст.ложка Панировочныесухари 15г

*–пельмени,блины,оладьи,пирожки,сырники,вареники,котлетытакжесодержат

углеводы,ноколичествоХЕзависитотразмераирецептаизделия.

Макаронные изделия 1 ХЕ =….



1–2ст.ложкивзависимостиот

формыизделия

Вермишель,лапша,рожки,макароны* 15г

*–всыромвиде;ввареномвиде1ХЕсодержитсяв2–4ст.ложкахпродукта(50г),в

зависимостиотформыизделия.

Крупы, кукуруза, мука 1 ХЕ =….

1ст.ложка Крупа(любая)* 15г

1/2початка,среднего

Кукуруза 100г

3ст.ложки Кукурузаконсервированная 60г

4ст.ложки Кукурузныехлопья 15г

10ст.ложек Попкорн(«воздушная»кукуруза) 15г

1ст.ложка Мука(любая) 15г

2ст.ложки Овсяныехлопья 20г

*сыраякрупа;ввареномвиде(каша)1ХЕсодержитсяв2ст.ложкахсгоркой(50г).

Картофель

1 ХЕ =….

1шт.размеромскрупноекури-

ноеяйцо

Вареный 75г

2ст.ложки Картофельноепюре 90г

2ст.ложки Жареныйкартофель 35г

Сухойкартофель(чипсы) 25г

Молоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ =….

1стакан Молоко 250мл

1стакан

Кефир 250мл

1стакан

Сливки 250мл

Йогуртнатуральный 200г

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ =….

2-3штуки Абрикосы 110г

1штука,крупная

Айва 140г

1кусок(поперечныйсрез)

Ананас 140г

1кусок Арбуз 270г

1штука,средний

Апельсин 150г

1/2штуки,среднего

Банан 70г

7ст.ложек

Брусника 140г

12штук,небольших

Виноград 70г

15штук

Вишня 90г

1штука,средний

Гранат 170г

1/2штуки,крупного

Грейпфрут 170г

0

Группы и единицы измерения Продукты

Количество

на 1 ХЕ

1штука,маленькая

Груша 90г

1кусок

Дыня 100г

8ст.ложек

Ежевика 140г

1штука

Инжир 80г

1штука,крупный

Киви 110г

10штук,средних Клубника(земляника) 160г

6ст.ложек

Крыжовник 120г

8ст.ложек

Малина 160г

1штука,небольшое

Манго 110г

2-3штуки,средних

Мандарины 150г

1штука,средний

Персик 120г

3-4штуки,небольших

Сливы 90г

7ст.ложек

Смородина 120г

1/2штуки,средней

Хурма 70г

7ст.ложек

Черника 90г

1штука,маленькое

Яблоко 90г

1/2стакана Фруктовыйсок 100мл

Сухофрукты 20г

Овощи, бобовые, орехи



1 ХЕ =….



3штуки,средних

Морковь 200г

1штука,средняя

Свекла 150г

1ст.ложка,сухих

Бобы 20г

7ст.ложек,свежего

Горох 100г

3ст.ложки,вареной

Фасоль 50г

Орехи 60-90г*

*–взависимостиотвида.

Другие продукты



1 ХЕ =….

2ч.ложки Сахар-песок 10г

2куска Сахаркусковой 10г

1/2стакана Газированнаяводанасахаре 100мл

1стакан

Квас 250мл

Мороженое 65г

Шоколад 20г

Мед 12г