Булмистре Инга и др. Снижение и устранение вреда, связанного с потреблением наркотиков

Подождите немного. Документ загружается.

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

131

Три единых принципа «Three Ones», утверждённые ЮНЭЙДС 24-го апреля 2004 года на

встрече высокого уровня в Великобритании, применимы во всех странах для введения

эффективных мер по борьбе со СПИДом на общенациональном уровне через единую

систему мониторинга и анализа. Эти принципы были приняты на основе рекомендаций

по развитию системы мониторинга и оценки, указанных в Декларации 26-ой особой

сессии генеральной ассамблеи ООН (ГАООН) о приверженности делу борьбы со

СПИДом (UNGASS Declaration on commitment on AIDS). Вот эти три принципа:

• единые согласованные действия против СПИДа, обеспечивающие основу для

координации работы всех партнёров;

• единая национальная координинирующая структура с широкими межсекторными

полномочиями;

• единая согласованная система мониторинга и анализа на уровне страны.

«Three Ones» рекомендуют каждой стране использовать стандартизированные индикаторы

мониторинга и оценки, указанные в Декларации ГАООН о приверженности делу борьбы

со СПИДом.

[1]

Программа в сфере борьбы со СПИДом – это всеобъемлющий, систематический

ответ на эпидемию на национальном или региональном уровне. Программа

может состоять из нескольких проектов и интервенций.

Охват целевого населения (coverage of the target population) – индикатор

того, действует ли программа в нужных местах (доступны ли услуги группам

высокого риска в местах наибольшей концентрации их представителей) и доступна

ли программа целевым группам (достаточно ли представителей целевой группы

пользуется услугами организации). Чтобы программа профилактики ВИЧ могла

наиболее эффективно ограничивать распространение ВИЧ среди групп высокого

риска, она должна выполнять оба условия. Расширение зоны охвата является

важным этапом на пути к изменению поведения населения и сокращению числа

новых заражений.

МОНИТОРИНГ, ОЦЕНКА И

ИССЛЕДОВАНИЯ

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

132

Оценка (evaluation) – это скрупулёзный и научно-обоснованный сбор информации

о видах деятельности, особенностях и результатах программы с целью определить

её заслуги и ценность. Оценочные исследования помогают улучшить качество

программ и принять решение о дальнейшем распределении ресурсов.

[2]

Одно из основных определений Американской ассоциации по оценке программ

описывает понятие оценки, как, «…периодическое оценивание продуктивности,

эффективности, влияния, жизнеспособности и уместности операции в свете

поставленных задач».

[3]

Оценка – это структурный, поэтапный процесс распознавания, сбора и изучения

информации… [который] поможет описать и осмыслить цели, ход и результаты

многих видов побудительных и превентивных программ. (Австралийский союз,

2001)

[4]

Оценка влияния (impact evaluation) изучает рост или спад распространения и

уровня заболеваемости как результата работы программ профилактики СПИДа.

Эффект (влияние) на целое население региона редко считают заслугой одной

или даже нескольких программ, поэтому при оценке влияния программ на

население необходим подробный план оценки их работы, в который включены

показатели влияния различных программ на несколько групп риска.

Мероприятие вмешательства, или интервенция (intervention) – конкретные

действия в рамках проекта, выполняемые его исполнителями в работе с одним

человеком, с целевыми группами, а также на региональном и национальном уровне.

Мониторинг (monitoring) – отслеживание ключевых элементов и ожидаемых

результатов реализации проекта или программы. Мониторинг проводится с

помощью регулярного учёта данных и проведения исследований (опросы среди

клиентов или населения).

Оценка результатов (outcome evaluation) определяет, соответствует ли, и в какой

мере, деятельность программы заранее поставленным целям или ожидаемым

результатам. Если мониторинг результатов помогает понять, достигнут ли результат

вообще, то оценка результатов определяет, в какой степени на произошедшие

изменения повлияла интервенция программы, описывает масштабы изменений

и отмечает, что могло бы произойти без вмешательства программы. Это

методологически скрупулёзный процесс, требующий для оценивания такой

сопоставительный элемент, как группу контроля или сравнения.

Мониторинг результатов (outcome monitoring) следит за соответствием

выбранных индикаторов желаемым результатам программы. Такой мониторинг

также может отслеживать информацию, напрямую связанную с клиентами –

изменения в образовании, во взглядах, убеждениях, в поведении, в политике, в

окружающей среде, а также в условиях доступа к услугам.

Итоги (outputs) – результаты деятельности программы, а также созданные

продукты или оказанные услуги, как прямой итог реализации программы.

Например, число пришедших в организацию людей, количество проведенных

консультаций и объёмы распространённых профилактических и др. материалов.

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

133

Оценка процесса (process evaluation) – следит за качественным выполнением

программы и, в основном, использует качественные методы для оценивания

отношения целевых групп к программе, особенно на стадии её введения и при

переходе к новому этапу её реализации. При оценивании можно применять и

количественные методы. Например, опросы об отношении клиентов к программе,

удовлетворяют ли оказываемые услуги их потребности. В дополнение, такая

оценка может дать представление о культурных, социально-политических,

правовых и экономических факторах, влияющих на программу.

Мониторинг процесса (process monitoring) – рутинный сбор информации обо

всех аспектах проекта или программы, чтобы следить за процессом реализации

программы. Мониторинг процесса предоставляет информацию, необходимую для

дальнейшего планирования программы, а также поддерживает обратную связь

со спонсорами, исполнителями и бенефициарами, или представителями целевых

групп, программы.

[2]

Мониторинг процесса уделяет внимание программным

ресурсам (человеческим и финансовым), которые используются для достижения

ожидаемых результатов (например, практикумы или различные тренинги).

[5]

Эпидемиологический надзор (surveillance) – продолжительный, систематический

сбор, анализ, интерпретация и распространение в обществе данных о событиях,

связанных с охраной здоровья, с целью сократить заболеваемость, смертность и

улучшить здоровье общества и/или отдельных лиц.

[2]

Статистические опросы (statistical surveys) – сбор количественной информации

среди населения по какому-то вопросу. Опросы населения и учреждений часто

используются для определения рейтинга правительства и в сфере политики, а

также в здравоохранительных, социальных и маркетинговых исследованиях.

Опрос может основываться на мнении людей или на фактах, в зависимости от его

цели. Многие опросы осуществляются путём опрашивания населения. Если вопросы

задаёт анкетёр, то опрос называют систематизированным. Если респондент

отвечает на вопросы письменно, то опрос называется анкетированием.

[6]

LМониторинг – это сбор фактической информации о процессах и событиях, а

также её обработка (описание, учёт и отслеживание) с помощью учёта данных,

получения регулярных отчётов и использования систем надзора без углублённого

анализа и сравнения данных.

Мониторинг, в основном, занимается изучением индикаторов вложения и результатов,

и, в целом, должен давать ответы на следующие вопросы: Что? Где? Когда? Сколько?

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

134

LМониторинг - это инструмент менеджера программы, помогающий ему

определить, каким сторонам программы следует уделить особое внимание.

LОценка осуществляет углублённый анализ программы и пытается связать

результаты, выявленные через определённый промежуток времени, непосредственно

с её деятельностью.

В целом, оценка должна давать ответы на следующие вопросы: Программа эффективна?

Почему она эффективна? Являлся, является или будет ли один метод эффективнее другого?

LОценка помогает менеджеру программы сделать вывод о пользе проведения

программы.

[7] [8]

Оценка помогает достичь поставленных целей и предоставляет

информацию, полезную для развития программы и политики организации.

[9]

У мониторинга и оценки разные цели и методология. С точки зрения методологии,

проводить оценку чего-либо намного сложнее, поскольку следует уделять большое

внимание деталям. Необходима чёткая методология, иначе можно сделать неверный

вывод о потенциале программы. Этот процесс также намного дороже, особенно оценка

результатов и влияния программы, поскольку необходимо проведение социологических

опросов, требующих больших затрат.

[7] [8]

В руководстве по мониторингу ВИЧ/СПИДа, изданном Международной федерацией

семейного здоровья (Family Health International), указано, что «мониторинг – это процесс

систематического сбора данных для отслеживания прогресса программы к поставленной

цели. Оценка изучает все реализованные действия/интервенции и оценивает качество

оказанных услуг». Для определения продуктивности, влияния и эффективности программы

используются методы социального исследования. Процесс оценивания придерживается

определённой схемы и иногда ему требуется группа контроля для проведения сравнительного

анализа. Для оценки необходимы средние измеряемые показатели за определённый

промежуток времени и требуется проведение детального анализа.

[5]

Процесс мониторинга и оценки программ делится на три основные фазы:

• определение индикаторов для мониторинга реализации программы или проекта;

• сбор и анализ информации (данных) – о сборе данных написано в разделе

3.8. «Сбор данных и система учёта для пунктов профилактики ВИЧ (ППВ)». Для

мониторинга и оценки следует использовать существующие системы сбора и

обработки данных. Необходимо сотрудничать с учреждениями, занимающимися

обработкой и анализом данных;

[7]

• изменение существующих интервенций и/или введение новых.

[4]

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

135

Обычно данные для обеспечения мониторинга собираются на местном уровне и затем

обобщаются на национальном уровне. Интерпретация информации, собранной из разных

источников – неотъемлемая часть мониторинга. Следует учитывать, что при использовании

только одного индикатора, надёжность полученной информации будет низкой, особенно

если она получена от клиента и связана с щекотливыми вопросами. Например, чтобы

собрать более надёжную информацию об использовании презервативов, анкетные данные

следует объединить с объёмами распространённых презервативов и сокращением числа

больных, страдающих от половых инфекций.

[10]

Мониторинговой системе требуются три основные группы данных:

• Вложения (inputs) – ресурсы для введения и реализации программы, в их числе

персонал, финансы, материалы и время;

• Процесс – действия, во время которых используются программные ресурсы

(человеческие и финансовые) для получения ожидаемых результатов реализации

программы (например, количество разных практикумов и других занятий, число

обслуживаемых клиентов, объём предоставленных услуг);

• Отдача (outputs) – мгновенный результат реализации программы, полученный

с помощью определённых действий (например, количество распространённых

предметов профилактики, количество работников, прошедших обучение, число

людей, с которыми установлена связь, число людей, которым оказаны услуги).

[2] [5]

Оценка позволяет определить целесообразность отдачи и влияния интервенций в свете

вложенных средств. Существует три уровня, или фазы, оценки:

Оценка процесса занимается оцениванием содержания и охвата целевой группы

программы с точки зрения качества и полноты её реализации. Если при оценке

процесса установлено, что программа не реализуется или не достигает своей

целевой аудитории, то оценку не продолжают. Однако если оценка выявляет,

что реализация программы идёт в соответствии с планом, то стоит приступить

к оценке краткосрочных результатов её работы, или к оценке отдачи. Мониторинг

процесса отличается от оценки процесса в свете разных требований к персоналу

и используемых ресурсов. Мониторинг процесса должен входить в обязанности

сотрудников проекта, как повседневная функция.

[2]

Оценка процесса – более

тяжёлая работа, требующая дополнительных знаний, и, следовательно, оценку

процесса должны осуществлять опытные работники (эксперты);

[7]

Оценка отдачи (outcome evaluation) – оценка краткосрочных и мгновенных

результатов деятельности программы. В сфере профилактики ВИЧ, влияние на

осведомлённость, отношение, убеждения и поведение по отношению к ВИЧ

традиционно считается отдачей реализации задач программы. Однако о том,

увеличилась ли осведомлённость населения о ВИЧ, может свидетельствовать

лишь снижение уровня заболеваемости, а также рискованного поведения при

половых связях и употреблении наркотиков. В чём разница между мониторингом

отдачи и оценкой отдачи? Один лишь мониторинг индикаторов отдачи не

предоставляет достаточно доказательств эффективности программы. Чтобы

провести оценку отдачи, необходимо следовать чёткой методологии, которая

сможет связать выявленные результаты с конкретной программой. Оценочный

метод должен быть достаточно детально разработан, чтобы наглядно доказать, что

полученная отдача стала результатом реализации программы и что эти изменения

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

136

не произошли под воздействием внепрограммных факторов. Если во время

оценки программы профилактики ВИЧ в показателях отдачи не выявлено

никаких положительных изменений, например, спада небезопасных половых

связей или употребления наркотиков, то нет смысла проводить оценку влияния

программы, к примеру, на снижение темпов распространения ВИЧ. Даже если

темпы замедлились, навряд ли эти изменения можно считать заслугой программы,

поскольку им не предшествуют перемены в рискованном поведении населения.

Без изменений в рискованном поведении населения, отмеченный спад темпов

распространения ВИЧ можно отнести к влиянию других факторов, например, к

более высокой смертности или к более продуктивной деятельности других

организаций. Только если индикаторы результатов выявляют перемены в

поведении населения, можно переходить к оценке влияния программы;

Оценка влияния (impact evaluation), или долгосрочного эффекта программы

(например, улучшение здоровья населения). Оценка влияния требует проведения

широкомасштабных исследований на районном, региональном или национальном

уровне. Оценка влияния программы, способная связать долгосрочные изменения

с этой программой, стоит очень дорого и проводится редко. Однако считается,

что мониторинг показателей влияния вместе с оценкой процесса и отдачи помогает

в достаточной мере оценить общее воздействие программы на население.

[5] [8] [10]

Руководство по снижению вреда от наркотиков в Азии (The Manual for reducing drug

related harm in Asia; Costigan et al., 2003) советует проводить два типа оценки: оценку

реализации и оценку влияния.

Оценка реализации анализирует, насколько эффективна программа или отдельные её

интервенции. В этом случае следует задать такие вопросы:

• Удачно ли реализуется проект?

• Достиг ли проект своей целевой аудитории?

• Выполняет ли проект поставленные задачи, как планировалось?

Оценка влияния анализирует, в какой мере программа или отдельные её интервенции

оказывает желаемое влияние на целевые группы. Вам следует задать такие вопросы:

• Происходят ли желаемые изменения в целевой группе, и являются ли они

следствием влияния программы?

• Эффективно ли использует интервенция вложенные ресурсы?

[4]

Цель программы профилактики ВИЧ строго указывает на ту сферу деятельности, в

которой следует добиться ожидаемого результата, и в которой будет проводиться

оценочная работа. Программу можно оценивать и в нескольких сферах её реализации с

помощью показателей.

[10]

УНП ООН совместно с ВОЗ и ЮНЭЙДС советуют каждой

стране применять девять ключевых видов интервенций, направленных на ПИНов:

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

137

• программы обмена шприцев (ПОШ);

• заместительная терапия опиоидной зависимости (ЗТОЗ);

• добровольное консультирование и тестирование (ДКТ);

• антиретровирусная терапия (высокоактивная) (АРТ);

• профилактика инфекций, передающихся половым путём (ИППП);

• программа раздачи презервативов для ПИНов и их партнёров;

• целевая информация, образование и коммуникация с ПИНами и их сексуальными

партнёрами;

• диагноз и лечение гепатита A, B и C и вакцинация гепатита A и B;

• профилактика, диагноз и лечение туберкулёза (ТБ).

Большинство стран самыми эффективными признали первые четыре интервенции.

[11]

Выбор индикаторов является ключевым для оценки целей программы профилактики ВИЧ.

Правильно выбранные показатели оценки программы соответствуют её целям, их легко

собирать, оценивать и время от времени менять. Сбор данных должен быть лёгким и

осуществимым. Необходимую для них информацию можно собрать:

• используя регулярные статистические данные; или

• с помощью исследований и опросов.

Рутинные статистические данные можно собрать через записи в регистрационном журнале

(учётной книге) о работе программы, пометки работников, ежемесячные отчёты о

количественных результатах программы и во время собраний сотрудников программы.

[7]

[4]

Собирая информацию, следует оценить, является ли она:

• обоснованной и связанной с целями программы;

• чётко определённой (все переменные должны быть понятны и недвусмысленны);

• измеряемой;

• полученной из существующих источников данных – регистры, исследования,

данные эпидемиологического надзора, отчёты о реализации программы.

LНеобходимость в специальном (периодическом) сборе данных должна быть

внимательно взвешена.

Собранная информация может состоять из следующих данных:

• пол, возраст и другие демографические данные клиента;

• новые способы употребления наркотиков и неизвестное оборудование;

• количество клиентов, занятых в программе;

• использование презервативов;

• осведомлённость о способах заражения ВИЧ/СПИДом;

• добровольное консультирование и тестирование.

[4] [7]

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

138

Индикаторы, определённые УНП ООН, ВОЗ и ЮНЭЙДС, могут быть использованы

для оценки доступности программы представителям целевой группы, а также её охвата

и влияния на целевые группы. Качество реализации можно оценить, следуя

руководствам международных организаций.

Индикаторы доступности

(availability indicators) измеряют, насколько программа доступна

ПИНам. Эти индикаторы можно дополнить данными об уровне доступности программы.

Коэффициент индикатора доступности рассчитывается на 1000 ПИНов. Чтобы рассчитать

показатель доступности, необходимо знать общую величину целевой группы. Исходя из

утверждённых ВОЗ необходимых видов деятельности в рамках программ профилактики

ВИЧ, можно рассчитать и использовать следующие показатели доступности ключевых

видов деятельности:

• Доступна ли программа обмена шприцев? – Да/Нет.

o Число пунктов обмена игл и шприцев на 1000 ПИНов.

• Доступна ли заместительная терапия опиоидной зависимости? – Да/Нет.

o Число служб ЗТОЗ на 1000 ПИНов.

• Доступны ли в аптеках иглы и шприцы для ПИНов? – Да/Нет.

o Число аптек, где продаются шприцы, на 1000 ПИНов.

• Доступно ли добровольное консультирование и тестирование? – Да/Нет.

o Число служб ДКТ для ПИНов на 1000 ПИНов.

• Доступна ли АРТ для активных ПИНов? – Да/Нет.

Индикаторы охвата

(coverage indicators). Охват целевой группы обычно рассматривает

аспекты доступности и эффективности программы. Эти индикаторы затрагивают целевую

группу, которой необходима интервенция, и оценивают, в какой степени реализация

программы удовлетворила потребности этой группы. Вот индикаторы охвата:

• процент ПИНов, регулярно обслуживаемых программой обмена шприцев.

Следует уделить внимание определению «клиента». Лишь зарегистрированные

клиенты с уникальным идентификационным кодом, а не общее число контактов,

могут считаться клиентами.

Следует также уделить внимание определению «статуса регулярных клиентов»

(согласно ЮНЭЙДС, регулярные клиенты обращаются в программу «по меньшей

мере, один раз в месяц в течение 12 месяцев»);

• количество шприцев, распространённых среди ПИНов в течение года;

• процент ПИНов, проходящих ЗТОЗ.

Индикаторы влияния (impact indicators). Лучшие данные о влиянии программы – это

информация о темпах распространения ВИЧ (т.е. снижение уровня заболеваемости, как

ожидаемый эффект реализации программы). Однако данные о темпах распространения

ВИЧ практически невозможно собрать. Эпидемиологические исследования – наиболее

трудоёмкий метод сбора этих данных. Другим сравнительно простым и легкодоступным

индикатором влияния является соотношение зарегистрированных ВИЧ-позитивных ПИНов

в трансмиссионных группах. Однако хоть эти данные и доступны в системе надзора за

ВИЧ, их следует внимательно анализировать, чтобы сделать верные выводы о любых

изменениях в них. Например, прирост в соотношении ПИНов может быть результатом

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

139

исследований, проводимых среди клиентов, с целью оценить темпы распространения

ВИЧ. А снижение может быть результатом возросшей нетерпимости к ВИЧ-больным и

нежелания ПИНов сдавать анализы. Руководство по улучшению надзора за ВИЧ

доступно публике.

Ниже перечислены возможные показатели влияния программы:

• процент зарегистрированных случаев заражения ВИЧ в трансмиссионной

группе ПИНов ↓;

• случаи совместного использования инъекционного инструментария ↓;

• случаи введения внутривенных наркотиков ↓;

• ↑ число ВИЧ-позитивных лиц, знающих о своей болезни (%);

• ↑ число ПИНов, использовавших презервативы в половых связях, за последний

год (%);

• ↑ число ПИНов, применивших презервативы во время последнего полового

акта (%);

• ↑число ПИНов, знающих и умеющих избежать заражения при применении

инъекционных принадлежностей, которыми пользовался кто-то ещё (%)

[11]

Рисунок 45. Таблица показателей и связанных с ними данных

Показатель Требуемые данные Рекомендуемые

источники и методы

сбора данных

Регулярность

сбора данных

1. Число ПОШ на

1000 ПИНов

• Число ПОШ;

• Общее число

ПИНов *

Данные мониторинга

и оценки программы

Продолжительная

регулярная

статистика.

Раз в год.

2. Число аптек, где

продаются иглы и

шприцы, на 1000

ПИНов

• Число аптек,

продающих

шприцы;

• Общее число

ПИНов *

Партнёры программы

Анкеты (обобщение

информации)

Раз в год.

3. Число служб

заместительной

терапии опиоидной

зависимости на

1000 ПИНов

• Число служб

ЗТОЗ;

• Общее число

ПИНов *

Партнёры программы

Анкеты (обобщение

информации)

Раз в год.

4. Процент ПИНов

проходящих АРТ

• Число ПИНов

проходящих АРТ;

• Общее число АРТ

пациентов;

• Число ПИНов,

больных ВИЧ;

• Общее число

больных ВИЧ

Партнёры программы

Анкеты (обобщение

информации)

Раз в год.

Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда

140

5. Регулярные клиенты,

сотрудничающие с

программой в

течение года (%)

• Число регулярных

клиентов;

• Общее число

ПИНов *

Статистика

программы

Продолжительная

регулярная

статистика.

Раз в год.

6. Число шприцев,

распространённых

среди ПИНов за

год

• Общее число

шприцев, расп-

ространённых за

год;

• Общее число

ПИНов *

Статистика

программы

Продолжительная

регулярная

статистика.

Раз в год.

7. Число ПИНов,

проходящих

заместительную

терапию опиоидной

зависимости (%)

• Число ПИНов,

проходящих

ЗТОЗ;

• Общее число

ПИНов *

Партнёры программы

Анкеты (обобщение

информации)

Раз в год.

8. Число лиц,

проверенных на

ВИЧ (%) (за

последние 12

месяцев)

Эпиднадзор второго

поколения, опросы

Раз в 1-2 года.

9. Число ПИНов,

знающих о своём

ВИЧ статусе (%)

Эпиднадзор второго

поколения, опросы

Раз в 1-2 года.

10. Число ПИНов,

пользовавшихся

презервативами

последние 12

месяцев (%)

Эпиднадзор второго

поколения, опросы

Раз в 1-2 года.

11. Число ПИНов,

пользовавшихся

презервативом во

время последней

половой связи (%)

Эпиднадзор второго

поколения, опросы

Раз в 1-2 года.

12. Число ВИЧ+

ПИНов , в

трансимиссионных

группах (%)

• Число ПИНов

больных ВИЧ;

• Общее число

больных ВИЧ

Государственный

регистр больных

ВИЧ/СПИДом,

статистика

Продолжительная

регулярная

статистика.

13. Случаи совместного

использования

инъекционных

принадлежностей

за последний месяц

(%)

Эпиднадзор второго

поколения, опросы

Раз в 1-2 года.

*рассчитанная величина целевой группы