Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 81

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Порядок

обследования

Опрос

жалобы

Анамнез

пол

возраст

перенесенные

и сопутствующие

заболевания

Осмотр

внешний осмотр

осмотр полости

рта

Выявленные

симптомы

Увеличение

узлов

лимфатических

Болеют как мужчины, так и

женщины

Преимущественно молодые люди

Нет специфики в отношении

ВИЧ-инфекции. Могут иметь

значение острые инфекционные

заболевания с лихорадкой, пот-

ливостью по ночам, диареей, бес-

причинной слабостью, измене-

ниями нервной системы,

головными болями, корекрасну-

хоподобной сыпью на лице и ту-

ловище в прошлом. Увеличение

лимфатических узлов в анамнезе

Лимфатические узлы диаметром

до 1 см. Чаще всего увеличены

передние и задние шейные под-

мышечные и поднижнечелюст-

ные лимфатические узлы. Реже

увеличены подподбородочные,

под- и надключичные, забрю-

шинные и другие лимфатиче-

ские узлы. Характерно двусто-

ронннее симметричное их

увеличение. При пальпации

лимфатические узлы эластич-

ные,

безболезненные, не спая-

ны с окружающими тканями

ВИЧ-индуцированных симпто-

мов в полости рта нет

Патогенетическое

обоснование симптомов

Доброкачественная

фолликулярная гипер-

плазия лимфатических

узлов, приводящая в

дальнейшем к инволю-

ции фолликулов. Разм-

ножение вируса про-

должается

Диагностика

Диагностическое значе-

ние имеет увеличение

лимфатических узлов,

сохраняющееся не менее

3 мес. О персистирую-

щей генерализованной

лимфаденопатии можно

говорить при увеличе-

нии не менее

лимфати-

ческих узлов не менее

чем в двух не связанных

между собой группах.

Связь лимфаденопатии

с другими патологиче-

скими процессами не

определяется

Лабораторная диагно-

стика ВИЧ-инфекции

(ИФА, И

Б).

Стоматоло-

га должны насторажи-

вать увеличенные лим-

фатические узлы

Стадия вторичных заболеваний

На этой стадии происходит активное размно-

жение вируса и в результате дальнейшее угнетение

иммунной системы. Количество С04+Т-лимфо-

цитов падает ниже 500 в 1 мкл.

Усугубление иммунодефицита сопровождается

развитием бактериальных, вирусных и протозой-

ных заболеваний (оппортунистические инфек-

ции).

Беспрепятственно размножаясь в организме

человека, микроорганизмы, вызывающие оппор-

тунистические инфекции, становятся непосредст-

венной причиной смерти. Кроме этого, развива-

ются опухолевые процессы — лимфомы, саркома

Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфек-

ции наряду с сохраняющейся лимфаденопатией

обусловлены оппортунистическими инфекциями.

82 4.2. Вич-инфекция

На этой стадии болезнь может неуклонно про-

грессировать как без лечения, так и при проведе-

нии противоретровирусной терапии или ее недос-

таточной эффективности. В некоторых случаях

самопроизвольно или под влиянием противорет-

ровирусной терапии клинические проявления

вторичных заболеваний могут исчезать, и насту-

пает стадия ремиссии.

Эта фаза ВИЧ-инфекпии развивается вслед

за стадией первичных проявлений или после ла-

тентного периода болезни. Выделяют 4А, 4Б, 4В

стадии.

Стадия 4А Стадия 4 Б Стадия 4В

Наступает через 5—10 лет от момента

заражения. Иногда считается продро-

мальным периодом СПИДа, служит

переходом к развитию СПИД-ассо-

циированного комплекса. Клиниче-

ски выявляются признаки вирусной

интоксикации: постоянная или пере-

межающаяся лихорадка с температу-

рой тела в среднем до 38°С, ночными

потами, слабостью, повышенной уто-

мляемостью. Похудание достигает

10%.

Часто первоначально поражает-

ся слизистая оболочка полости рта.

Развиваются кандидоз, герпетиче-

ский и язвенно-некротический гин-

гивостоматит, затем поражается кожа.

Часто возникают себорейный дерма-

тит, отрубевидный лишай, воспали-

тельные заболевания верхних дыха-

тельных путей. Снижается масса тела.

Оппортунистические заболевания на

этой стадии относительно легко под-

даются лечению

Через 7—10 лет от момента зараже-

ния развивается СПИД-ассоции-

рованный комплекс. Лихорадка

продолжается более

мес, упорная

необъяснимая диарея. Похудание

более 10%. Тяжелые поражения ко-

жи и слизистых оболочек практи-

чески не поддаются лечению. Пер-

систирующая лимфаденопатия

становится генерализованной. Те-

чение оппортунистических инфек-

ций на этой стадии более тяжелое.

Вирусы, бактерии, грибы, про-

стейшие поражают внутренние ор-

ганы. Появляются очаги саркомы

Капоши. Возможны плоскокле-

точная карцинома, В-клеточная

лимфома, поражение перифериче-

ской нервной системы. Вторичные

заболевания плохо поддаются ле-

чению, часто рецидивируют

По критериям ВОЗ наиболее близка

СПИДу. Наступает через 10—12 лет

от момента заражения. Генерализо-

ванные, тяжелые, угрожающие жиз-

ни вторичные оппортунистические

СПИД-ассоциированные заболева-

ния вирусной, бактериальной,

грибковой и протозойной природы.

Из инфекционных возбудителей ча-

ще всего встречаются пневмоцисты,

грибы Candida, вирусы группы гер-

песа (простой герпес, опоясываю-

щий герпес, цитомегаловирус, ви-

рус Эпштейна—Барр). Развиваются

кахексия, диссеминированная сар-

кома Капоши. Все больные умира-

ют от осложнений, связанных с вто-

ричными (оппортунистическими)

инфекциями

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ И ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Классическое

Клиническое течение

Проявления в полости рта

течение

у ВИЧ-инфицированных

Простой герпес

Острый герпетический гинги-

востоматит (первичный гер-

пес) и хронический рецидиви-

рующий герпес. Первичными

элементами при простом гер-

песе являются везикулы, пос-

ле разрешения которых появ-

ляются эрозии в виде афт при

первичном герпесе. Эрозии

при хроническом рецидивиру-

ющем герпесе имеют непра-

вильные полициклические

очертания. Элементы пораже-

ния чаще локализуются на

твердом небе, спинке языка,

десне, щеках, губах. Часто по-

ражаются красная кайма губ и

прилежащие участки кожи

При ВИЧ-инфекции простой герпес ча-

сто рецидивирует без заметных ремис-

сий. Элементы поражения расположе-

ны в нетипичных местах. Эрозии,

возникающие после вскрытия везикул,

часто трансформируются в язвы диамет-

ром до 3 см. Язвы кратерообразные, с

приподнятыми, неправильной формы

краями и ярко-красным дном, иногда

язвы покрыты серовато-белым налетом.

Язвы заживают медленно, плохо подда-

ются лечению. Развиваются тяжелые

формы рецидивирующего герпеса. По-

ражается не только слизистая оболочка

полости рта, но и кожные покровы. Ди-

агностика герпетической инфекции ос-

нована на характерной симптоматике, и

диагноз подтверждается серологически-

ми методами или выделением вируса

Везикулы возникают на слизистой

оболочке языка, мягкого неба, дна по-

лости рта, на красной кайме губ с пере-

ходом на кожу. После разрешения ве-

зикул эрозии часто трансформируются

в язвы диаметром от 0,5 до 3 см. Язвы

кратерообразные, с приподнятыми

краями, неправильной формы. Дно

язв гиперемированное, может быть

покрыто серовато-белым налетом.

Иногда язвы напоминают элементы

поражения при многоформной экссу-

дативной эритеме или язвенно-некро-

тическом стоматите. Без адекватного

лечения проявлений герпеса в полости

рта возможна диссеминация вируса в

висцеральные органы, что утяжеляет

клиническое течение, а иногда служит

причиной летального исхода

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 83

Опоясывающий герпес

Вирусу опоясывающего герпеса

свойственна нейродермотроп-

ность. В типичных случаях за-

болевание проявляется везику-

лярными высыпаниями по ходу

нервов. В полости рта везикулы

быстро вскрываются, образуя

единичные или сливные эро-

зии,

покрытые фибринозным

налетом. На коже на месте пу-

зырьков образуются корочки.

Как правило, поражения рас-

полагаются на одной стороне

туловища по ходу межреберных

нервов и ветвей тройничного

нерва. Рецидивов не бывает

Опоясывающий герпес

—

частая супер-

инфекция у ВИЧ-инфицированных с

обычной симптоматикой. Появляется

везикулезная сыпь по ходу ветвей пора-

женного чувствительного нерва с раз-

витием ганглионитов. Генерализован-

ные кожные изменения встречаются в

2—4% случаев, рецидивы опоясываю-

щего герпеса или его диссеминация го-

ворят о прогрессировании ВИЧ-ин-

фекции. Больные с подозрением на

опоясывающий герпес или с подтвер-

жденным диагнозом моложе 60 лет

должны обследоваться на ВИЧ/СПИД

Слизистая оболочка полости рта

изолированно поражается редко.

При поражении второй и третьей

ветвей тройничного нерва, а также

узла тройничного нерва возникают

высыпания везикул на слизистой

оболочке полости рта с одновремен-

ным поражением соответствующих

участков кожи. У части больных на-

блюдаются паралич лицевого нерва и

невралгия тройничного нерва

Саркома Капоши (рис. 4-10)

У больных с ВИЧ-инфекцией

часто развиваются саркома

Капоши, злокачественные

лимфомы, иногда плоскокле-

точная карцинома языка и

аноректальной области, глио-

мы.

Саркома Капоши пред-

ставляет собой злокачествен-

ную опухоль лимфатических

сосудов, встречается преиму-

щественно у людей старше 60

лет, чаще у мужчин. При сар-

коме Капоши, не связанной с

ВИЧ-инфекцией, появляются

пятна, узелки или бляшки ко-

ричнево-красного или си-

нюшно-красного цвета преи-

мущественно на коже нижних

конечностей. Болезнь про-

грессирует медленно и приво-

дит к смерти больного через

10-15 лет

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши

встречается на стадии вторичных забо-

леваний. Этиологическую роль припи-

сывают вирусу герпеса человека типа 8.

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши

развивается у людей молодого возрас-

та. Поражения множественные, асим-

метричные, распространенные. Бо-

лезнь имеет тенденцию к быстрой

генерализации с поражением слизи-

стых оболочек полости рта, верхних

дыхательных путей, внутренних орга-

нов и лимфатических узлов, часто ас-

социирована с оппортунистической

инфекцией. Возможно изолированное

поражение слизистых оболочек и лим-

фатических узлов. В половине случаев

лимфаденопатия связана с метастазами

саркомы Капоши. Смертность высо-

кая,

более 2 лет выживают 20% забо-

левших

В полости рта у ВИЧ-инфицирован-

ных саркома Капоши проявляется в

виде синеватых, красноватых, виш-

нево-фиолетовых или черных пятен.

Иногда элементы поражения не пиг-

ментированы. Плоские на началь-

ных стадиях пятна затем увеличива-

ются, разделяются на доли и

изъязвляются. На стадии изъязвле-

ния элементы поражения резко бо-

лезненны. Язвы не склонны к эпите-

лизации. Наиболее часто саркома

Капоши в полости рта локализуется

на твердом и мягком небе, реже

встречается на десне, языке. Сарко-

ма Капоши на десне может напоми-

нать эпулис. На языке элементы по-

ражения располагаются, как

правило, в районе желобоватых со-

сочков

Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции

84 4.2. Вич-инфекция

Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11)

Вне ВИЧ-инфекции не встреча-

ется

Волосистая лейкоплакия (ротовая

вирусная лейкоплакия, плоская

кондилома, ворсистая лейкоплакия)

возникает в результате внедрения

вируса Эпштейна—Барр в эпители-

альные клетки слизистой оболочки

рта. При появлении волосистой

лейкоплакии вероятность развития

СПИДа увеличивается. Встречается

у 98% больных СПИДом. Поражает-

ся только слизистая оболочка поло-

сти рта

Клинически волосистая лейкопла-

кия проявляется поражением боко-

вых поверхностей и спинки языка.

Очаги лейкоплакии могут распро-

страняться на слизистую оболочку

щек, дна полости рта, неба. Элемен-

ты поражения представляют собой

участки гиперкератоза в виде белова-

тых линий, складок, выступов, воро-

нок. Участки гиперкератоза не со-

скабливаются, имеют вид плоских

бляшек, сходных с поражениями при

классической лейкоплакии. Поверх-

ность бляшек может быть и гладкой,

и шероховатой

Кандидоз

Кандидоз вызывают условно-па-

тогенные грибы рода Candida, ко-

торые являются представителями

нормальной микрофлоры полос-

ти рта, слизистой оболочки желу-

дочно-кишечного тракта, влага-

лища, кожи. В полости рта

развивается острый псевдомемб-

ранозный кандидоз (молочница) с

творожистыми, легко снимающи-

мися налетами на гиперемирован-

ной слизистой оболочке. Острый

атрофический кандидоз сопрово-

ждается выраженной гиперемией

слизистой оболочки, налет отсут-

ствует или сохраняется в глубоких

складках. При хроническом ги-

перпластическом кандидозе на

гиперемированной слизистой

оболочке полости рта образуется

толстый слой плотно сидящего

налета в виде узелков или бляшек,

плотно спаянных с подлежащей

слизистой оболочкой

Микозы при ВИЧ-инфекции возни-

кают часто, это оппортунистические

и СПИД-ассоциированные заболе-

вания. Развитие микозов всегда го-

ворит о прогрессировании ВИЧ-ин-

фекции и обычно наблюдается при

переходе болезни в стадию вторич-

ных заболеваний. Чаще всего встре-

чаются криптококкоз, гистоплазмоз

и кокцидиоидомикоз, зигомикозы,

пенициллинозы, кандидозы. У

ВИЧ-инфицированных клиниче-

ские проявления кандидоза зависят

от выраженности иммунодефицита.

При орофарингеальной форме в

процесс вовлекается слизистая обо-

лочка полости рта с клиникой кан-

дидозной ангины, стоматита. При

выраженных формах иммунодефи-

цита, когда количество СД4+- кле-

ток падает ниже 200 в

мкл, процесс

со слизистой оболочки полости рта

спускается вниз и поражает пище-

вод, трахею, бронхи, легкие

Наиболее часто возникает длительно

текущий острый псевдомембраноз-

ный кандидоз. Клинические прояв-

ления идентичны обычному канди-

дозу

—

белые творожистые налеты на

слизистой оболочке. Налет легко

снимается. Под ним обнаруживается

гиперемированная слизистая обо-

лочка. Может развиваться также ост-

рый атрофический кандидоз в виде

участков атрофии нитевидных со-

сочков языка. Редко встречается ги-

перпластический кандидоз

Рис. 4-11. Волосистая лейкоплакия при ВИЧ-инфекции

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 85

Себорейный дерматит

Вне ВИЧ-инфекции

встречается

не

У ВИЧ-инфицированных себорейный

дерматит имеет вид участков слабой эрите-

мы на коже лица, шеи, волосистой части

головы, за ушными раковинами, на разги-

бательных поверхностях рук. Типичная ло-

кализация поражений — брови, переноси-

ца, волосистая часть кожи верхней губы,

носогубные складки. Эритематозные уча-

стки нерезко отграничены от видимо здоро-

вой кожи, имеют неправильные очертания

и покрыты небольшим количеством жир-

ных чешуек и желтоватых корочек. Воз-

можно возникновение мелких пузырьков с

серозным или гнойным содержимым.

После разрешения элементов поражения

остаются очаги атрофии. Больные жалу-

ются на сильный зуд. Распространение се-

борейного дерматита на весь кожный по-

кров говорит о неблагоприятном прогнозе

заболевания

Слизистая оболочка полости рта не

поражается

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция относится к

самым тяжелым суперинфекциям при ВИЧ/СПИ-

Де,

наблюдается у 20—40% больных и часто стано-

вится непосредственной причиной* смерти. Зара-

жение происходит от больного человека или виру-

соносителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) выделяется

в окружающую среду со слюной, материнским мо-

локом, спермой, обнаружен в слезной жидкости,

крови, вагинальном секрете. ЦМВ внедряется в

организм через верхние дыхательные пути и слюн-

ные железы, обладает тропизмом к клеткам слюн-

ных желез и обнаруживается в них. Проникнув в

организм, ЦМВ сохраняется в нем на протяжении

всей жизни, выделяясь с мочой и слюной.

Клиническая диагностика цитомегаловирус -

ной инфекции представляет большие трудности,

так как выделение ЦМВ еще не говорит о его ак-

тивности. В диагностике у ВИЧ-инфицирован-

ных наиболее информативно присутствие в крови

ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации

обязательно в сочетании с длительной, более

3 мес. персистенцией цитомегаловирусных анти-

тел класса IgM и обнаружением ЦМВ в моче.

ЦМВ,

как и ВИЧ, приводит к нарушениям

иммунного статуса, стимулирует оппортунистиче-

ские инфекции. Практически все бессимптомные

носители ВИЧ переносят цитомегловирусную ин-

фекцию, а сочетание ВИЧ/ЦМВ приводит к дис-

семинации микроорганизмов и генерализации

цитомегаловирусной инфекции, часто с леталь-

ным исходом. При подозрении на цитомегалови-

русную инфекцию или установленном диагнозе

проверка на ВИЧ-инфекцию обязательна.

ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У ВИЧ-инфицированных иногда возникают

бородавки, вызываемые папилломавирусами, на-

блюдаются множественные кондиломы альвео-

лярных отростков верхней и нижней челюстей и

неба. Возможны высыпания, вызываемые конта-

гиозным моллюском, которые локализуются в об-

ласти лица и шеи. Лечение обычно оказывается

неэффективным.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В развитии оппортунистических и СПИД-ас -

социированных бактериальных суперинфекций

важное значение имеют анаэробы.

Анаэробы являются обычной микрофлорой

кожи, слизистой оболочки полости рта, верхних

дыхательных путей, желудочно-кишечного трак-

та. Предполагают, что в развитии язвенно-некро-

тических процессов в полости рта у ВИЧ-инфи-

цированных наряду со стрепто- и стафилококко-

вой микрофлорой большое значение имеет сим-

биоз фузобактерий и спирохет.

Бактериальные инфекции часто бывают при-

чиной болезней пародонта при ВИЧ-инфициро-

вании/СПИДе. У больных развивается язвенно-

некро-тический гингивит (рис. 4-12), который

4.2.

Вич-инфекция

Рис.

4-12. Язвенно-некротичесий гингивит

при

ВИЧ-инфекции

переходит в быстро прогрессирующий пародон-

тит, а иногда и в язвенно-некротический стома-

тит. На десне, боковых поверхностях языка, ще-

ках, в ретромолярной области появляются язвы на

гиперемированном и отечном основании с неров-

ными мягкими краями. Язвы покрыты грязно-се-

рым налетом. Налет достаточно легко снимается,

обнажая резко болезненную кровоточащую по-

верхность. Некроз с маргинальной части десны

может распространяться на межзубные десневые

сосочки и прикрепленную десну. В результате об-

нажаются межзубные альвеолярные перегородки

и происходит их секвестрация. Больных часто бес-

покоят сильная боль и спонтанная кровоточи-

вость десны, гнилостный запах изо рта.

При бактериальной инфекции также наблю-

даются диффузная деструкция тканей пародонта,

V-образные дефекты на альвеолярных отростках.

Образуются свищи и абсцессы, обнажаются шей-

ки и корни зубов, зубы расшатываются.

5. Терминальная стадия

Вторичные заболевания в конце концов ста-

новятся необратимыми даже при адекватном ле-

чении. Больные умирают в течение нескольких

месяцев.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспе-

чивает своевременное начало лечения больного и

развертывание профилактических мероприятий.

Ранняя диагностика позволяет своевременно про-

вести диспансеризацию, социальную реабилита-

цию,

оказать психологическую помощь, продлить

жизнь больным. Сложность ранней диагностики

по клинической картине заключается в неспеци-

фичности и полиморфности симптоматики на

стадии первичных проявлений и в отсутствии

клинических проявлений на стадии инкубации и в

латентном периоде. На стадии первичных прояв-

лений, когда присоединяются оппортунистиче-

ские заболевания, и на стадии вторичных заболе-

ваний важна диагностика оппортунистических и

СПИД-ассоциированных заболеваний.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

основана на идентификации ВИЧ и его компо-

нентов, выявлении антител к ВИЧ, определении

степени нарушения иммунной системы.

Выявление ВИЧ и его элементов возможно в

культуре клеток. ВИЧ выделяют из мононуклеар-

ных клеток крови, сыворотки крови, спинномоз-

говой жидкости. ПЦР позволяет определить про-

вирусную ДНК и геномную РНК вируса.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в

основном используют ИФА и И Б. В первом случае

выявляют суммарные антитела ко всем белкам

ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Специ-

фичность ИФА составляет 99%, чувствительность

— 93—99%, что позволяет выявить вирусспецифи-

ческие антитела у 95% зараженных. У 5% ВИЧ-

инфицированных результат может быть отрица-

тельным в начале заболевания, когда антител еще

мало,

или в терминальной стадии, когда организм

уже не в состоянии синтезировать антитела.

Для установления степени и характера имму-

нодефицита определяют абсолютное и относи-

тельное количество лейкоцитов и лимфоцитов в

периферической крови и абсолютное и относи-

тельное количество Т-лимфоцитов CD4+ Т-хел-

перов.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА

При ВИЧ-инфекции/СПИДе проводят этио-

тропную и патогенетическую терапию и лечение

оппортунистических и СПИД-ассоциированных

заболеваний. Поскольку до настоящего времени

не существует средств, полностью излечивающих

ВИЧ-инфекцию, стараются максимально про-

длить жизнь больного и сохранить ее качество.

Прежде всего необходимо сократить вирусемию и

в результате ослабить клинические проявления,

обусловленные ВИЧ. Важно также отсрочить воз-

никновение оппортунистических и СПИД-ассо-

циированных заболеваний.

Противоретровирусная этиотропная терапия

позволяет увеличить продолжительность жизни и

отсрочить развитие СПИДа. Основу современной

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 87

противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

составляют препараты, ингибирующие действие

обратной транскриптазы. В результате блокирует-

ся синтез вирусной ДНК и нарушается процесс

репликации вируса и его выхода из клетки. Другие

препараты ингибируют вирусные протеазы на за-

ключительном этапе репродукции вируса. Инги-

биторы протеаз наиболее эффективны в терапии

ВИЧ-инфекции.

Противоретровирусное лечение (химиотера-

пия) показано на стадии первичных проявлений

2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и

4В),

в фазе клинического прогрессирования. На

терминальной стадии противовирусная терапия

не показана. Перед началом лечения необходимо

определить количество РНК ВИЧ в плазме и

С04+-клеток в крови. Для проведения химиоте-

рапии необходимо согласие больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ингибиторы обратной транскриптазы

(ревертазы)

Ингибиторы протеаз

Азидотимидин (зидовудин)

Индинавир(криксиван)

Диданозин (видекс)

Саквинавир(инвиразе)

Зальцитабин(хивид)

Нельфинавир (вирасепт)

Ставудин (зерит)

Ритонавир(норвир)

Фосфазид (никавир)

Невирапин (вирамун) и др.

Патогенетическая терапия направлена на вос-

становление иммунного статуса. Ведущая роль от-

водится эндогенным иммуномодуляторам (интер-

лейкинам, интерферонам), которые способствуют

размножению и активации иммунокомпетентных

клеток.

При лечении и профилактике оппортунисти-

ческих и СПИД-ассоциированных заболеваний

учитывают распространенность тех или иных ин-

фекций на данной территории, выраженность им-

мунодефицита у больных, переносимость лекар-

ственных средств.

Наиболее часто назначают антибиотики ши-

рокого спектра действия, противогрибковые, про-

тивотуберкулезные, противопневмоцистные пре-

параты, а также средства, подавляющие анаэроб-

ную микрофлору, ингибирующие развитие злока-

чественных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Профилактика ВИЧ-инфекции включает в се-

бя предупреждение передачи ВИЧ половым пу-

тем, от матери плоду, при переливании донорской

крови и ее компонентов, в результате использова-

ния инфицированного медицинского инструмен-

тария. Важна также профилактика профессио-

нального заражения при работе с кровью и други-

ми биологическими жидкостями.

Для медицинских работников и пациентов,

которым проводят инвазивные процедуры с нару-

шением целостности кожных покровов и слизи-

стых оболочек, большую опасность представляет

контакт с любым возбудителем, передающимся

через кровь. Риск инфицирования зависит от ча-

стоты и вида контактов, концентрации вируса в

материале, количества крови, попавшей к реци-

пиенту.

Передача ВИЧ возможна при контакте инфи-

цированной крови с поврежденной кожей и сли-

зистыми оболочками. Риск заражения наиболее

высок при уколе инъекционной иглой, содержа-

щей инфицированную кровь.

Стоматологические вмешательства часто со-

провождаются травмированием мягких тканей

полости рта и кровотечением. Стоматолог при ра-

боте может повредить собственные кожные по-

кровы. Все это создает возможность перекрестной

передачи вируса от пациента врачу и наоборот.

При работе высокоскоростных стоматологи-

ческих установок и ультразвуковой аппаратуры

инфицированный материал может распростра-

няться в виде аэрозолей.

Большой риск ВИЧ-инфицирования сущест-

вует при плохой предстерилизационной и стери-

лизационной обработке стоматологического ин-

струментария.

88 4.2. Вич-инфекция

В принципе любой пациент, обратившийся к

стоматологу, может быть носителем ВИЧ-инфек-

ции, поэтому все манипуляции нужно проводить в

перчатках, масках, очках или за защитными экра-

нами. Если пациент заведомо инфицирован ВИЧ,

необходимо работать в хирургическом халате и ша-

почке, а все манипуляции проводить в двойных ре-

зиновых перчатках. Снятые перчатки повторно не

используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреж-

дения кожи рук, необходимо немедленно снять,

тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку.

Если перчатка разорвалась с одновременным

повреждением кожи рук, перчатку необходимо

сразу снять, из ранки выдавить кровь, вымыть ру-

ки водой с мылом, обработать их 70% спиртом и

смазать поврежденный участок 5% раствором йо-

да. При попадании крови на руки их следует как

можно быстрее обработать каким-либо кожным

антисептиком (70% спирт, 3% раствор хлорамина,

раствор хлоргексидина), дважды вымыть теплой

проточной водой с мылом и насухо вытереть.

При попадании крови или других биологиче-

ских жидкостей на слизистую оболочку глаз их

сразу нужно промыть водой, при попадании на

слизистую оболочку носа — закапать в нос 1%

раствор протаргола, при попадании на слизистую

оболочку полости рта — прополоскать рот 70%

спиртом или раствором перманганата калия.

Врач, имеющий повреждения кожи рук, не до-

пускается к работе до их полного заживления. В

случае необходимости приступить к работе все

поврежденные участки должны быть заклеены

лейкопластырем, защищены напальчниками и т.д.

В стоматологическом кабинете должна быть

аптечка первой помощи при подозрении на ВИЧ-

инфицирование. В аптечку входит 70% спирт, 5%

спиртовой раствор йода, навески перманганата

калия по 50 мг, дистиллированная вода 400 мл, 1%

раствор протаргола, бактерицидный пластырь,

перевязочные средства, глазные пипетки.

При стоматологическом лечении и обследова-

нии ВИЧ-инфицированных обязательна антисеп-

тическая обработка их полости рта. В процессе ра-

боты не следует использовать турбинные и ультра-

звуковые установки.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

В клинику обратился пациент 32 лет с жалоба-

ми на чувство жжения слизистой оболочки языка,

щек, неба, глотки, пищевода, дискомфорт при

глотании.

За последнее время значительно похудел,

беспокоят диарея, кратковременные лихорадоч-

ные состояния, выраженная потливость по

ночам. Выявлено, что пациент употребляет нар-

котики и имеет нетрадиционную половую ориен-

тацию.

Передние и задние шейные и поднижнечелю-

стные лимфатические узлы увеличены. В полости

рта на слизистой оболочке языка, щек, неба и

глотки налеты беловато-серого цвета. Налет мяг-

кий, легко снимается при помощи шпателя. Сли-

зистая оболочка под налетом гиперемирована,

отечна.

При микроскопическом исследовании налета

обнаружен гриб Candida. Противогрибковое лече-

ние не привело к полной ликвидации процесса.

Установите предварительный диагноз. Какие

дополнительные методы обследования необходи-

мо провести для уточнения диагноза?

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 23 лет обратился к стоматологу с

жалобами на боль и кровоточивость десны верх-

ней и нижней челюстей. Боль постоянная, уси-

ливающиеся при еде и чистке зубов. Заболева-

ние началось остро с лихорадочного состояния

2 нед. назад.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы

увеличены и болезненны при пальпации. Отмеча-

ются явления генерализованного язвенно-некро-

тического гингивита. Маргинальная десна отечна,

гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом.

Налет легко снимается, при этом обнажается рез-

ко болезненная изъязвленная и сильно кровото-

чащая поверхность. В области передней группы

зубов верхней челюсти и в области моляров обеих

челюстей полностью некротизированы десневые

сосочки и часть прикрепленной десны с обнаже-

нием пришеечной трети корней зубов.

Пациент принимает наркотики, предпочитает

вводить их внутривенно.

Установите предварительный диагноз, прове-

дите дифференциальную диагностику, назначьте

дополнительные исследования.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

При попадании крови или других биологи-

ческих жидкостей ВИЧ-инфицированного на

слизистую оболочку глаз медперсонала для про-

мывания используют:

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 89

1) дистиллированную воду;

2) 70% спирт;

% раствор борной кислоты;

4) 3% раствор перекиси водорода;

% раствор протаргола.

При ВИЧ-инфекции в полости рта часто на-

блюдается:

1) кандидоз;

2) саркома Капоши;

3) многоформная экссудативная эритема;

4)волосистая лейкоплакия;

5) неходжкинская лимфома.

Волосистая лейкоплакия сопровождается

появлением на слизистой оболочке полости рта:

1) папулезных высыпаний с характерным

сетчатым рисунком;

2) участков гиперкератоза в виде беловатых

линий, складок, ворсинок;

3) участков гиперкератоза на слизистой

оболочке щек в области комиссур;

4) буллезных высыпаний;

5) белого творожистого налета, легко сни-

мающегося при поскабливании.

При попадании крови или других биологи-

ческих жидкостей на слизистую оболочку полости

рта медперсонала для полоскания используют:

1) 70% спирт;

2) 0,05% раствор перманганата калия;

3) 1% раствор протаргола;

4) эвгенол.

ВИЧ-инфицирование медперсонала может

произойти при:

1) попадании на кожу или слизистые обо-

лочки крови и других биологических

жидкостей больного;

2) травмирвании кожи (порез, укол) во вре-

мя стоматологических манипуляций;

3) разговоре с ВИЧ-инфицированным.

6. ВИЧ-инфицирование может происходить

путем:

1) перинатальным;

2) воздушно-капельным;

3) половым;

4) парентеральным.

Гиперпластический ВИЧ-кандидоз следует

дифференцировать с:

1) веррукозной лейкоплакией;

2) хроническим рецидивирующим герпесом;

3) гиперкератотической формой плоского

лишая;

4) опоясывающим герпесом.

8. Волосистую лейкоплакию необходимо диф-

ференцировать с:

1) типичной формой плоского лишая;

2) лейкоплакией курильщика;

3) декубитальной язвой;

4) хроническим гиперпластическим канди-

дозом;

5) простой лейкоплакией.

9. При лечении ВИЧ-инфицированного

больного стоматологу не рекомендуется исполь-

зовать:

1) турбинные наконечники;

2) механическую бормашину;

3) ультразвуковые приборы;

4) слюноотсос;

5) ренгтгенографию.

10.

В аптечку для оказания первой помощи

медперсоналу при работе с ВИЧ-инфицирован-

ными должны входить:

1) 70% спирт;

2) 5% спиртовой раствор йода;

3) резорцин;

4) 40% раствор формалина;

5) 1% раствор протаргола.

11.

Во время приема ВИЧ-инфицированного

пациента стоматологу рекомендуется:

1) работать в перчатках;

2) работать без перчаток;

3) не касаться руками в перчатках слизи-

стых оболочек своих глаз, носа, рта и не-

защищенных участков кожи;

4) в случае разрыва перчатки немедленно

снять ее, тщательно вымыть руки и на-

деть новую перчатку;

5) в случае разрыва перчатки продолжать

работать в ней.

12.

Источником ВИЧ-инфицирования явля-

ются:

1) больные ВИЧ-инфекцией/СПИДом;

2) грызуны;

3) носители ВИЧ;

4) кровососущие насекомые;

5) домашние животные.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-3.

2-1,2,4,5. 3-2.

4-1,2,3.

5-1,2. 6-1,3,4.

7-1,3.

8-1,2,4,5. 9-1,3.

10-1,2,5.

11-1,3,4.

12-1,3.

90 4.3. Бактериальные инфекции

4.3.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ

ИНФЕКЦИИ

4.3.1.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ

У ВЗРОСЛЫХ

В последние годы у взрослых чаще встречают-

ся традиционно детские инфекционные болезни:

корь,

ветряная оспа и дифтерия. Диагностика

обычно запаздывает, так как врачи зачастую мало

знакомы с их проявлениями. У детей поражения

слизистой оболочки полости рта при указанных

инфекциях многократно описаны, а у взрослых

состояние слизистой оболочки не изучено и све-

дения в литературе малочисленны. Тканевые с

ктуры слизистой оболочки имеют различное с

ение в зависимости от функции и адаптации к

ханическим и химическим воздействиям, а та

от возраста, поэтому поражения в полости р

взрослых больных имеют специфику. Bo-nepi

контакт с инфекционным больным создает т

заражения врача. Во-вторых, стоматолог мс

первым обнаружить симптомы инфекциош

заболевания, что позволит направить больно

соответствующее лечебное учреждение и пр

предить распространение инфекций, особе

передающихся воздушно-капельным путем.

ДИФТЕРИЯ У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-13)

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомо

Опрос

жалобы

локализованная

и распространенная

формы

токсические

формы

Боль в горле, головная боль, озноб,

повышение температуры до 38—

39°С,

разбитость, ломота в теле

Резкая боль в горле, головная боль,

тошнота, слабость, повышение

температуры тела «до 39—40°С, отек

шеи или лица

Местное повреждение тканей в участках вн

дрения возбудителя дифтерии. Интоксикаи

организма дифтерийным токсином

Выраженная воспалительная реакция сл

стой оболочки. Наряду с классическим энд

ксином коринебактерии дифтерии в зоне :

куляции продуцируют местно действую

факторы (гиалуронидаза и др.), повреждай:

клетки и облегчающие распространение вс

дителя и токсинов в тканях

Анамнез

пол,

возраст

иммунизация

Болеют лица обоего пола, дети и

взрослые

Плановая иммунизация не прово-

дилась в последние 10—12 лет

Отсутствие или снижение напряженности а

бактериального противодифтерийного ш

нитета

Рис. 4-13 Дифтерия. Фибринозные пленки на слизистой

оболочке полости рта