Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 71

Многоформная

экссудативная

эритема

Аллергический

стоматит

(медикаментозный)

Герпангина (рис. 4-9)

Рис. 4-9. Герпангина

Общая слабость, повышение тем-

пературы тела до 39°С. Боль в сли-

зистой оболочке рта при приеме

пищи, разговоре. Обильная сали-

вация, резко болезненные эрозии

на слизистой оболочке рта

Гиперемия слизистой оболочки

рта, резко болезненные эрозии в

полости рта. Может нарушаться

общее состояние

Острое начало: повышение темпе-

ратуры тела в первые дни до 38°С, а

в последующие дни до 39—39,5°С,

острая боль в горле. На умеренно

гиперемированной слизистой обо-

лочке мягкого неба, передних дуж-

ках, язычке, задней стенке глотки

мелкие эрозии

Разлитая эритема в полости рта. Обширные эро-

зии,

каждая покрыта белесоватым налетом и по-

крышкой пузыря (пузырь располагается субэпи-

телиально). Поражается кожа кистей рук,

предплечий и голеней (кокарды). На губах кро-

вянистые корки. Возможны рецидивы

Высыпания на коже типа крапивницы, на коже

и слизистых оболочках пузырьковых высыпаний

нет. Сухость слизистой оболочки рта, ее резкий

отек. Диагностике помогает анамнез (возникно-

вение заболевания после приема лекарственных

препаратов). Установлению диагноза помогают

специальные аллергологические исследования

Возбудитель — энтеровирус Коксаки А. Воспа-

лительные элементы локализуются только на

глотке, мягком небе, дужках и язычке. Чаще за-

болевают маленькие дети в летний период. Под-

нижнечелюстные лимфатические узлы при

пальпации безболезненные, слегка увеличен-

ные.

Болезненность эрозий сохраняется только в

первые дни, выздоровление через 4—6 дней без

осложнений

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Пузырчатка

(акан гопническая)

Хронический

рецидивирующий

афтозный стоматит

Резко болезненные эрозии на сли-

зистой оболочке рта, может быть

поражение кожи

Болезненные эрозии на неизме-

ненной слизистой оболочке рта

Острого начала не бывает. Пузыри располагают-

ся внутриэпителиально. Эрозии поверхностные,

«голые», симптом Никольского положительный,

возможно поражение кожи

Общее состояние не нарушено. Высыпаний на ко-

же не бывает. В полости рта на невоспаленной сли-

зистой оболочке единичные округлые афты, окру-

женные гиперемированным венчиком, покрытые

сероватым налетом. В зависимости от формы забо-

левания образование язв и рубцов (рубцующаяся

форма). Заболевание неконтагиозно. При допол-

нительном исследовании (внутрикожные пробы)

положительная реакция на один из бактериальных

аллергенов. Одна из возможных причин заболева-

ния

—

бактериальная аллергия

72 4.1. Герпетическая инфекция

ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Этапы

Средства Способ

Цель

лечения лечения применения использования

Острый герпетический стоматит

Легкая степень

Общее лечение

Противовирусная Ацикловир и его аналога 200 мг 5 раз в день в тече-

Противовирусный препарат,

терапия ние 5—10 дней встраивается в ДНК возбу-

дителя и подавляет его реп-

ликацию

Витаминотерапия

Комплексные витамин- Лечебные дозы препара- Для регуляции окислитель-

ные препараты, содержа- тов 1—2 раза в день в те- но-восстановительных про-

щие витамины А,С,Е и чение 2—3 недель цессов, стимуляции регене-

микроэлементы (триовит рации тканей, активизации

и т.п.) фагоцитоза и синтеза анти-

тел,

как противовоспали-

тельное, иммуностимули-

рующее, антиоксидантное

средство, улучшающее тро-

фику тканей, с целью сти-

муляции синтеза белков,

снижения проницаемости

капилляров

Иммуномодулирую-

Кипферон, виферон (со-

1500 ME в ректальных

Для профилактики рециди-

щая терапия держат альфа-интерфе- свечах каждые 12 ч в те- вов и коррекции уровня эн-

рон, иммуноглобулин, ви-

чение 10 дней догенного интерферона

тамины А, Е, Р, С)

Местное лечение

Обезболивание

0,5—1%

растворы анесте- Аппликация растворов Тормозят проведение возбу-

тиков (новокаин, триме- анестетиков на болез- ждения по нервным оконча-

каин, лидокаин и т.п.) ненные эрозии в течение ниям

5 минут в виде ротовых

ванночек

Антисептическая Протеолитические фер- Смоченные раствором Для очищения эрозий от не-

обработка менты (0,2% раствор дезок- стерильные салфетки кротизированных тканей

сирибонуклеазы, растворы накладывают на болез-

трипсина, химотрипсина) ненные эрозии

раствор перекиси во- Ротовые ванночки в те- Профилактика вторичной

дорода

чение 15 минут инфекции

0,02% раствор перманга-

ната калия

0,06% раствор хлоргекси-

дина

Противовирусная

Эпиген (0,1% раствор гли-

Орошение участков по- Оказывает противовирус-

терапия цирризиновой кислоты в ражения слизистой обо-

ное,

противозудное и имму-

аэрозоле) лочки полости рта 6 раз в номодулирующее действие

день в течение 5 дней

Эпителизирующая

Масляные растворы вита-

Смоченные в масляном Улучшают обменные про-

терапия

минов А или Е, масло ши-

растворе стерильные цессы в эпителии, что уско-

повника и т.п. марлевые салфетки на- ряет эпителизацию эрозий

кладывают на эрозии

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 73

Средняя и тяжелая степени

Общее лечение

Противовирусная

терапия

Десенсибил изирую -

щая терапия

Витаминотерапия

Иммуномодулирующая

терапия

Местное лечение

Такое же, как при

легкой степени

Ацикловир и его аналоги

Супрастин

0,025

Тавегил 0,001 г

Кларитин 0,01 г

Задитен 0,01 г

Комплексные витамин-

ные препараты, содержа-

щие витамины А,С,Е и

микроэлементы (триовит

и т.п.)

Кипферон, виферон (со-

держат альфа-интерфе-

рон, иммуноглобулин,

витамины А, Е, Р, С)

200 мг 5 раз в день в тече-

ние 5—7 дней

Препараты назначаются

внутрь или паренте-

рально в общепринятых

дозах в зависимости от

выраженности интокси-

кации

Лечебные дозы препара-

тов 1—2 раза в день в те-

чение 2—3 недель

1500 ME в ректальных

свечах каждые 12 ч в те-

чение 10 дней

Противовирусный препарат,

встраивается

ДНК возбудите-

ля и подавляет его репликацию

Устраняют или угнетают дей-

ствие гистамина, уменьшают

проницаемость капилляров и

отек тканей

Для регуляции окислительно-

восстановительных процес-

сов,

стимуляции регенерации

тканей, активизации фагоци-

тоза и синтеза антител, как

противовоспалительное, им-

муностимулирующее, анти-

оксидантное средство, улуч-

шающее трофику тканей, с

целью стимуляции синтеза

белков, снижения проницае-

мости капилляров

Для профилактики рециди-

вов и коррекции уровня эндо-

генного интерферона

При зна

штельных нарушениях общего

в инфекци

состояния показана госнитал

онную больницу

нация больного

Хронический ре цидивирующий герпес

Противовирусная

терапия

Витаминотерапия

Период рецидива: вало-

цикловир, панвир

Растительные противови-

русные препараты: алпиза-

рин (копеечник желтый),

хелепин (хлопчатник)

Комплексные витамин-

ные препараты, содержа-

щие витамины А, С, Е и

микроэлементы (триовит

и т.п.)

500 мг 3 раза в день в те-

чение 5—7 дней

100 мг 5 раз в день внутрь

Лечебные дозы препара-

тов 1—2 раза в день в те-

чение 2—3 недель

Противовирусный препарат

встраивается в ДНК возбуди-

теля, подавляет его репли-

кацию и способствует более

длительной ремиссии

Противовирусное и иммуно-

модулирующее действие

Для регуляции окислительно-

восстановительных процессов,

стимуляции регенерации тка-

ней, активизации фагоцитоза и

синтеза антител, как противо-

воспалительное, иммуности-

мулирующее, антиоксидант-

ное средство, улучшающее

трофику тканей, с целью сти-

муляции синтеза белков, сни-

жения проницаемости капил-

ляров

74 4.1. Герпетическая инфекция

Иммуномодулирующая

терапия

Местное лечение

Обезболивание

Антисептическая

обработка

Противовирусная

терапия

Эпителизирующая

терапия

Физиотерапия

Кипферон, виферон (со-

держат альфа-интерфе-

рон, иммуноглобулин,

витамины А, Е, Р, С)

0,5—1%

растворы анесте-

тиков (новокаин, триме-

каин, лидокаин и т.п.)

Протеолитические фер-

менты (0,2% раствор

дезоксирибонуклеазы,

растворы трипсина, хи-

мотрипсина)

раствор перекиси во-

дорода

0,02% раствор перманга-

ната калия

0,06% раствор хлоргекси-

дина

Эпиген (аэрозоль 0,1%

раствора глицирризино-

вой кислоты)

Противовирусные мази

(зовиракс, бонафтон, ви-

румерц и т.п.)

Масляные растворы вита-

мина А или Е, масло ши-

повника и т.п.

Гелий-неоновый лазер и

другие виды физиолече-

ния

1500 ME в ректальных

свечах каждые 12 ч в те-

чение 10 дней

Аппликация растворов

анестетиков на болез-

ненные эрозии в течение

5 мин. в виде ротовых

ванночек

Смоченные раствором

стерильные салфетки

накладывают на болез-

ненные эрозии

Ротовые ванночки в те-

чение 15 мин.

Орошение участков по-

ражения слизистой обо-

лочки полости рта 6 раз в

день в течение 5 дней

Смазывание красной

каймы губ и кожи вокруг

нее несколько раз в день

Смоченные в масляном

растворе стерильные

марлевые салфетки на-

кладывают на эрозии

По назначению физио-

терапевта

Для профилактики рециди-

вов и коррекции уровня эндо-

генного интерферона

Тормозят проведение возбу-

ждения по нервным оконча-

ниям

Для очищения эрозий от нек-

ротизированных тканей

Профилактика вторичной

инфекции

Оказывает противовирусное,

противозудное и иммуномо-

дулирующее действие

Противовирусное действие,

блокирует вирус в нервных

окончаниях

Улучшают обменные процес-

сы в эпителии, что ускоряет

эпителизацию эрозий

Противовоспалительное и

анальгезирующее действие

Перманентное течение

Противовирусная

терапия

Циклоферон

Панавир (растительный

препарат — полисахарид

из ростков картофеля)

2 мл 12,5% раствора в/м

2 дня ежедневно, затем

через день, на курс 5—10

инъекций в зависимости

от интенсивности пора-

жений

Внутрь. 0,2 мг активно-

го вещества на 5,0 мл

изотонического раство-

ра хлорида натрия в/в

двукратно с интервалом

24 ч.

Наружно. Гель панавира

для смазывания пора-

женной поверхности 4—

6 раз в день

Противовирусный препарат,

встраивающийся в ДНК ви-

руса, подавляет его реплика-

цию и способствует более

длительной ремиссии

Биологически активный по-

лисахарид растительного про-

исхождения, относящийся к

классу гексозонных гликози-

дов,

оказывает противовирус-

ное и иммуномодулирующее

действие

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 75

Лечение хронического рецидивирующего герпе-

са должно быть направлено на предотвращение ре-

цидивов. Для этого необходимо устранить местные

очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариес

зубов и его осложнения, хронические воспалитель-

ные заболевания тканей пародонта, хронические

хейлиты и трещины губ). При перманентном тече-

нии проводится обследование общего состояния

больного для исключения соматической патологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 19 лет предъявляет жалобы на резкую

боль при приеме пищи, разговоре, обильное слю-

ноотделение, боль в поднижнечелюстной области,

множественные высыпания в полости рта, повыше-

ние температуры тела до 38°С, недомогание, голов-

ную боль. Считает себя больным 4 дня. Высыпания

появились в день обращения к врачу. Ранее заболе-

ваний слизистой оболочки полости рта на отмечал.

При осмотре: поднижнечелюстные лимфати-

ческие узлы увеличены, болезненны. Красная кай-

ма губ сухая, покрыта единичными чешуйками.

Слизистая оболочка полости рта ярко гипере-

мирована и отечна. На спинке языка, альвеоляр-

ной десне, твердом небе определяются точечные

эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко

болезненные при пальпации. Десна гиперемиро-

вана, отечна. Кариозные полости в зубах 17, 16,

37,

36. Гигиена полости рта неудовлетворительная.

Лабораторное исследование цитологических

препаратов выявило полиморфноядерные ней-

трофилы в стадии некробиоза и гигантские мно-

гоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном

анализе крови Ig М.

Проведите дифференциальную диагностику,

установите диагноз, составьте план лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на пу-

зырьки на красной кайме верхней и нижней губ,

болезненную «язвочку» на небе. Считает себя

больной 3 дня. Начало заболевания связывает с

переохлаждением и незначительным повышени-

ем температуры неделю назад. Подобные высыпа-

ния появляются на тех же участках 1—3 раза в год.

При осмотре: губы сухие, отечные. На границе

с кожей на фоне гиперемии определяются группы

плотно расположенных пузырьков. Элементы по-

ражения болезненные при пальпации. Поднижне-

челюстные лимфатические узлы увеличенные, бо-

лезненные. На слизистой оболочке на границе

твердого и мягкого неба слева от центра эрозия не-

правильных очертаний с полициклическим конту-

ром, окруженная ободком гиперемии, резко болез-

ненная при пальпации. Зубы интактны. Аномалии

зубных рядов, незначительные зубные отложения.

Лабораторные исследования содержимого пу-

зырьков и отпечатка с эрозии на небе выявили ги-

гантские многоядерные клетки. Иммунофлюо-

рес-центный анализ крови обнаружил Ig G.

Проведите дифференциальную диагностику,

установите диагноз, составьте план лечения.

Дайте ответы

Акантолиз — это:

1) разрастание сосочкового слоя;

2) утолщение клеток шиповатого слоя;

3) скопление жидкости внутри клеток;

4) скопление жидкости между клетками

шиповатого слоя;

5) расплавление межклеточных цитоплаз-

матических связей.

Первичным элементом поражения при про-

стом герпесе является:

1) пятно;

2) папула;

3) узел;

4) пузырек;

5) пузырь.

Элементы поражения при простом герпесе

располагаются:

1) подэпителиально;

2) внутриэпителиально.

При простом герпесе для уточнения диагно-

за необходимо провести:

1) биопсию;

2) анализ крови на сахар;

3) общий клинический анализ крови;

4) цитологическое исследование мазка-от-

печатка;

5) анализ крови на реакцию Вассермана.

В общем анализе крови при герпесе опреде-

ляются:

1)лейкопения;

2) лейкоцитоз;

3) повышенная СОЭ;

4) пониженная СОЭ;

5) повышение числа эозинофилов;

6) повышение числа палочкоядерных ней-

трофилов.

6. Обработка элементов поражения при про-

стом герпесе проводится:

1) антисептиками;

76 4.2. Вич-инфекция

2) антибиотиками;

3) противовирусными мазями;

4) противогрибковыми мазями;

5) анестезирующими средствами;

6) эпителизирующими средствами.

Препараты, снижающие активность возбу-

дителя заболевания:

1) мазь солкосерил;

2) бонафтоновая мазь;

3) ацикловир в таблетках;

4) аспирин в таблетках;

5) зовиракс в таблетках;

6) преднизолоновая мазь.

8. Для профилактики присоединения вторич-

ной инфекции применяется:

1) мазь солкосерил;

2) мазь ацикловир 5%;

3) линимент сангвиритрин 1%;

4) раствор этакридина лактата 0,2%;

5) раствор хлоргексидина 0,06%;

6) раствор перекиси водорода 1%.

9. С целью ускорения эпителизации применяют:

1) винизол-аэрозоль;

2) бутадиеновую мазь;

3) бонафтоновую мазь;

4) ретинола ацетат 3,4% масляный раствор;

5) солкосерил желе и мазь.

10.

В остром периоде простого герпеса плано-

вое лечение твердых тканей зубов и пародонта:

1) показано;

2) не показано.

11.

Профилактика вирусных заболеваний

включает:

1) диспансерное наблюдение;

2) повышение защитных сил организма;

3) санацию очагов хронической инфекции

в полости рта;

4) соблюдение диеты;

5) ограничение контакта с инфекционными

больными.

12.

Для общего лечения применяются препа-

раты:

1) витаминные;

2) ферментные;

3) гормональные;

4) противогрибковые;

5) болеутоляющие;

6) противовирусные;

7) антигистаминные;

8) жаропонижающие.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-5. 2-4. 3-2. 4-4.

5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6.

9-1,4,5.10-2. 11-2,3,5. 12-1,5,6,7,8.

4.2.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция — поражение иммунной сис-

темы, приводящее к развитию синдрома приобре-

тенного иммунодефицита (СПИД) и смерти.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) отно-

сится к семейству ретровирусов и подсемейству

медленных вирусов.

Единственный источник вируса — заражен-

ный человек на любой стадии.

ВИЧ локализуется в крови, сперме, вагиналь-

ном секрете, спинномозговой жидкости, грудном

молоке, слюне, моче, поте. Заражение может про-

исходить естественным (половой и вертикаль-

ный) и искусственным (парентеральный) путем.

Патогенез ВИЧ-инфекции. Каждый вирус

имеет сродство к клеткам определенного типа.

Тропизм вируса определяется наличием на клет-

ке-мишени рецептора для данного вируса и спо-

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Естественный путь заражения

половой

вертикальный

Искусственный путь заражения

(парентеральный)

Половой путь передачи

является преобладаю-

щим. Источником зара-

жения могут быть как

мужчины, так и женщи-

ны.

Заражение половым

путем происходит более

чем в 85% случаев. Вход-

ными воротами служат

слизистые оболочки по-

ловых органов и прямой

кишки

ВИЧ может передавать-

ся от матери ребенку в

результате проникнове-

ния вируса через пла-

центу, во время прохож-

дения плода через

родовые пути, при груд-

ном вскармливании.

Заражение детей от

ВИЧ-инфицированных

матерей наблюдается в

30%

случаев

Переливание инфици-

рованной крови и ее

компонентов приводит

к заражению ВИЧ в

100%

случаев. Парен-

теральным путем зара-

жаются наркоманы,

вводящие наркотики

внутривенно. ВИЧ пе-

редается через общие

шприцы и иглы

Контакт стоматолога с кровью

больного при различных лечеб-

ных манипуляциях. Возмож-

ность травмирования кожных

покровов врача острыми инстру-

ментами (скальпель, инъекци-

онные иглы, боры, диски, эндо-

донтический инструментарий) в

процессе работы. Заражение

больного инструментами при

несоблюдении режима дезин-

фекции, предстерилизационной

обработки и стерилизации

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 77

собностью генома вируса встроиться в геном

клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному ре-

цептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ

являются преимущественно Т-лимфоциты хел-

перы, на плазматической мембране которых на-

ходятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелпе-

ров,

такие рецепторы имеются у макрофагов,

эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиаль-

ных клеток, фолликулярных дендритных клеток

лимфатических узлов и некоторых других клеток

организма.

Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь.

Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего

происходит взаимодействие ВИЧ с поверхно-

стью клеток. Мембраны вируса и клетки слива-

ются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цито-

плазме зараженных клеток освобождается вирус-

ная РНК, и с помощью фермента обратной

транскриптазы (ревертазы) информация с нее

переписывается на ДНК клетки-хозяина. При

помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-ко-

пия, которая включается в ДНК клетки-хозяина,

образуя провирус.

В дальнейшем при делении клеток каждая но-

вая клетка содержит вирусную ДНК. В инфици-

рованной клетке происходит репликация струк-

турных элементов ВИЧ, из которых формируют-

ся новые вирусы, которые, высвобождаясь из

клетки, разрушают ее и поражают новые клетки-

мишени. Развиваются глубокие необратимые на-

рушения иммунной системы, ведущие к возник-

новению различных оппортунистических инфек-

ций.

Клиника ВИЧ-инфекции. Первичная ВИЧ-ин-

фекция проявляется острым ретровирусным син-

дромом, как правило, в виде мононуклеозоподоб-

ного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лим-

фаденопатией и сыпью. У части инфицированных

клинические проявления сначала могут отсутство-

вать.

В дальнейшем у одних больных процесс при-

обретает длительное непрогрессирующее течение,

у других быстро развертывается клиника тяжелей-

шей болезни со смертельным исходом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

(В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001)

Стадия инкубации.

Стадия первичных проявлений.

А. Бессимптомная стадия.

Б.

Острая ВИЧ-инфекция без вторичных

заболеваний.

В.

Острая инфекция с вторичными заболе-

ваниями.

Латентная стадия.

Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые,

вирусные, бактериальные поражения кожи и сли-

зистых оболочек; опоясывающий лишай; повтор-

ные фарингиты, синуситы.

Фазы:

— прогрессирование (без противоретрови-

русной терапии, на фоне противоретро-

вирусной терапии);

— ремиссия (спонтанная, после ранее про-

водимой противоретровирусной терапии,

на фоне противоретровирусной терапии).

4Б.

Потеря массы тела более 10%; необъяс-

нимая диарея или лихорадка более 1 мес; воло-

систая лейкоплакия; туберкулез легких; повтор-

ные или стойкие вирусные, бактериальные,

грибковые, протозойные поражения внутренних

органов; повторный или диссеминированный

опоясывающий лишай; локализованная саркома

Капоши.

Фазы:

— прогрессирование (без противоретрови-

русной терапии, на фоне противоретро-

вирусной терапии);

— ремиссия (спонтанная, после ранее про-

водимой ретровирусной терапии, на фо-

не противоретровитрусной терапии).

4В.

Кахексия; генерализованные бактериаль-

ные,

вирусные, грибковые, протозойные и пара-

зитарные заболевания; пневмоцистная пневмо-

ния; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внеле-

гочный туберкулез; атипичные микобактериозы;

диссеминированная саркома Капоши; поражение

центральной нервной системы различной этио-

логии.

Фазы:

— прогрессирование (без противоретрови-

русной терапии, на фоне противоретро-

вирусной терапии);

—

ремиссия (спонтанная, после ранее про-

водимой противоретровирусной терапии,

на фоне противоретровирусной терапии).

Терминальная стадия.

Приведенная классификация позволяет про-

вести диагностику, прогнозировать течение забо-

левания и определить тактику ведения больного,

показания к назначению лекарственных препа-

ратов.

78 4.2. Вич-инфекция

Стадия инкубации

Стадия инкубации — период от момента зара-

жения до первичных клинических проявлений.

На стадии инкубации диагноз может быть только

предположительным, так как он базируется на ко-

свенных эпидемиологических данных: половой

контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, пе-

реливание крови от серопозитивного по ВИЧ до-

нора, парентеральное введение наркотиков несте-

рильными шприцами и т.д.

В этой стадии происходит активное размноже-

ние вируса без каких-либо клинических проявле-

ний. Отсутствуют также антитела к ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиоло-

гических данных, должен базироваться на обнару-

жении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его ан-

тигенов и нуклеиновых кислот.

Инкубационный период при заражении ВИЧ

длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в от-

дельных случаях от 1 года до нескольких лет.

ВИЧ-инфицированный может попасть на

прием к стоматологу на любой стадии заболева-

ния. Это могут быть пациенты, не знающие о сво-

ем заболевании или скрывающие его. В плане пе-

редачи ВИЧ-инфекции представляют опасность

больные в стадии инкубации.

Порядок

обследования

Выявленные

симптомы

Патогенетическое

обоснование симптомов

Диагностика

Опрос

жалобы

Анамнез

пол

возраст

Перенесенные

и сопутствующие

заболевания

Жалобы, характерные

для ВИЧ-инфекции,

отсутствуют

Болеют как мужчины,

так и женщины

Преимущественно мо-

лодые люди

Нет специфики в ртно-

шении ВИЧ-инфекции

Активное размножение

вируса

Осмотр

внешний осмотр и ос-

мотр полости рта

Сопутствующая патология

(герпетическая инфекция,

грибковые поражения

слизистой оболочки, бо-

лезни пародонта и т.д.)

может обусловить более

агрессивное течение ВИЧ-

инфекции

Клинически эта стадия

никак не проявляется.

Кариес и его осложне-

ния, болезни пародонта

и слизистой оболочки

полости рта не связаны с

ВИЧ-инфекцией

Эпидемиологические данные

На стоматологическом приеме

существует опасность заражения

как врача, так и пациента. Чтобы

избежать инфицирования, сто-

матолог обязан соблюдать меры

предосторожности и неукосни-

тельно выполнять правила де-

зинфекции и стерилизации ме-

дицинского инструментария

Стадия первичных проявлений вечает на внедрение вируса только выработкой анти-

А. Бессимптомная стадия - возможно неболь-

тел

" Длительность бессимптомной стадии составляет

шое увеличение лимфатических узлов. Организм от-

от 1

2 мес

до

нескольких лет, чаще около 6 мес.

Порядок

обследования

Выявленные

симптомы

Патогенетическое

обоснование симптомов

Диагностика

Опрос

жалобы

Жалобы, характерные

для ВИЧ-инфекции,

отсутствуют. Возможны

жалобы на увеличение

лимфатических узлов

В лимфатических узлах

отмечается высокая кон-

центрация вируса как в

клетках, так и вне их. Со-

держание ВИЧ в крови

относительно низкое

Обнаружение антител к ВИЧ

при помощи ИФА и иммунобло-

тинга (ИБ). Стоматолог должен

сохранять настороженность

в отношении ВИЧ-инфициро-

вания

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 79

Анамнез

Уровень репликации ви-

пол

Болеют как мужчины, так и жен-

руса в этой стадии высо-

щины

кий, что приводит к сни-

возраст Преимущественно молодые люди

жению количества

CD4+-лимфоцитов. Если

перенесенные Нет специфики в отношении

их количество падает ни-

и сопутствующие ВИЧ-инфекции

же 500 в 1 мкл крови, бо-

заболевания

лезнь переходит в следую-

Осмотр щую стадию

внешний осмотр

Клинических проявлений нет.

и осмотр полости Клинические симптомы не связа-

рта

ны с ВИЧ-инфекцией. У некото-

рых больных может наблюдаться

увеличение лимфатических узлов

Острая стадия ВИЧ-инфекции также может протекать без вторичных заболеваний (вариант Б) и мо-

жет осложняться присоединением вторичных заболеваний (вариант В).

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Порядок

обследования

Выявленные

симптомы

Патогенетическое

обоснование симптомов

Диагностика

Опрос

жалобы

Анамнез

пол

возраст

перенесенные

и сопутствующие

заболевания

Осмотр

внешний осмотр

и осмотр полости

рта

На повышение температуры тела

до 37,5—38 °С. Иногда заболева-

ние протекает по типу ОРВИ.

Диарея, высыпания на коже. Яз-

вы на слизистой оболочке пище-

вода, гениталий, иногда на сли-

зистой оболочке рта. Увеличение

лимфатических узлов. Беспри-

чинная слабость, утомляемость,

головная боль, тошнота, рвота

Болеют как мужчины, так и

женщины

Преимущественно молодые люди

Возможны перенесенные и со-

путствующие заболевания, не

связанные с ВИЧ-инфекцией. В

этой стадии сопутствующие

ВИЧ-инфекции вторичные за-

болевания не отмечаются

Папулезная, петехиальная, урти-

карная сыпь на лице, туловище,

конечностях. Сыпь сходна с вы-

сыпаниями при кори и краснухе.

Возможны увеличение селезен-

ки,

печени, язвенные поражения

слизистой оболочки полости рта,

пищевода, гениталий. Лимфаде-

нопатия.Чаще всего увеличива-

ются подмышечные, затылочные

и шейные лимфатические узлы.

При пальпации лимфатические

узлы безболезненные, подвиж-

ные,

не спаяны между собой и с

окружающими тканями. Диа-

метр лимфатических узлов в сре-

днем 2—3 см

Транзиторное снижение

количества С04+-лим-

фоцитов.

Возможно определение

вируса в плазме. Начало

этой стадии, как прави-

ло,

опережает появле-

ние антител. В начале

острой стадии в сыво-

ротке крови антитела

могут отсутствовать.

Для диагностики целе-

сообразно использовать

ПЦР,

позволяющую об-

наружить вирусную РНК

или антиген р24. При

определении количества

С04+Т-лимфоцитов от-

мечается их транзитор-

ное снижение. Стомато-

лог может заподозрить

ВИЧ-инфекцию на осно-

вании сочетания острой

корекраснухоподобной

или мононуклеозоподоб-

ной симптоматики с

лимфаденопатией

4.2.

Вич-инфекция

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Порядок

обследования

Выявленные

симптомы

Патогенетическое

обоснование симптомов

Диагностика

Опрос

жалобы

Анамнез

пол

возраст

перенесенные

и сопутствующие

заболевания

Осмотр

внешний осмотр

регионарные

лимфатические

узлы

осмотр полости

рта

Повышение температуры до

38°С.

Диарея, высыпания на ко-

же.

Язвы на слизистой оболочке

пищевода, гениталий, иногда

слизистой оболочке рта. Увели-

чение лимфатических узлов.

Беспричинная слабость, утом-

ляемость, головная боль, тош-

нота, рвота

Болеют как мужчины, так и

женщины

Преимущественно молодые люди

Вторичные заболевания различ-

ной этиологии (тонзиллит, бак-

териальная пневмония, канди-

дозы, герпетическая инфекция

и др.), возможны перенесенные

и сопутствующие заболевания,

не связанные с ВИЧ-инфекцией

Папулезная, петехиальная, ур-

тикарная сыпь на лице, тулови-

ще,

конечностях

Лимфаденопатия»Чаще всего

увеличиваются подмышечные,

затылочные и шейные лимфати-

ческие узлы. При пальпации

лимфатические узлы безболез-

ненные, подвижные, не спаяны

между собой и с окружающими

тканями. Диаметр лимфатиче-

ских узлов в среднем 2—3 см

На слизистой оболочке полости

рта могут быть микотические

налеты, эрозии, характерные

для герпетических поражений

Происходит интенсив-

ная диссеминация виру-

са. Резервуаром вируса

являются лимфатиче-

ские узлы, селезенка,

миндалины. Острое те-

чение обусловлено ви-

русной интоксикацией.

Транзиторное снижение

количества С04+-лим-

фоцитов в результате

диссеминеации вируса

может обусловить появ-

ление слабо выражен-

ного и кратковременно-

го герпетического или

кандидозного стомати-

та, хорошо поддающе-

гося лечению

Возможно определение

вируса в плазме. Начало

этой стадии, как прави-

ло,

опережает появление

антител к ВИЧ. В начале

острой стадии в сыво-

ротке крови антитела

могут отсутствовать. Ан-

титела у ВИЧ-инфици-

рованных появляются в

сроки от 3—12 нед. до 5—

8 мес. с момента зараже-

ния. Для диагностики

целесообразно исполь-

зовать ПЦР, позволяю-

щую обнаружить вирус-

ную РНК или антиген

р24.

При определении

количества С04+Т-лим-

фоцитов отмечается их

транзиторное снижение.

На этой стадии больному

может быть необходима

противоретровирусная

терапия. Стоматолог мо-

жет заподозрить ВИЧ-

инфекцию на основании

сочетания острой коре-

краснухоподобной или

мононуклеозоподобной

симптоматики с лимфа-

денопатией. Кроме это-

го,

стоматолога должны

насторожить поражения

слизистой оболочки по-

лости рта, характерные

для кандидоза и герпеса

У большинства больных острая стадия перехо-

дит в латентную, но у некоторых может сразу пе-

реходить в стадию вторичных заболеваний.

3. Латентная стадия

В этой стадии развитие иммунодефицита за-

медляется, а его последствия частично компенси-

руются путем модификации иммунного ответа из-

быточной выработкой СД4-клеток.

Единственным клиническим проявлением бо-

лезни на этой стадии может быть увеличение мно-

жества периферических лимфатических узлов — так

называемая персистирующая генерализованная

лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими

патологическими процессами нет. По частоте пора-

жения на первом месте стоят заднешейные, под-

нижнечелюстные, надключичные, подмышечные и

локтевые лимфатические узлы. Прогностически не-

благоприятно увеличение поднижнечелюстных

лимфатических узлов без патологии полости рта.

Несмотря на отсутствие клинических прояв-

лений, размножение вируса в клетках продолжа-

ется, но медленнее.

Латентная фаза может длиться от 2—3 мес. до

15—20 лет, в среднем 6—7 лет.