Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 4. Инфекционные заболевания

слизистой оболочки полости рта 111

осмотр слизистой

оболочки полости

рта

В местах травмы одна или несколько язв.

Наиболее часто язвы локализуются на сли-

зистой оболочке щек по линии смыкания

зубов, на боковых поверхностях языка, в ре-

тромолярной области. Язвы имеют мягкие

неровные края, толстый некротический на-

лет серовато-зеленого цвета, после удале-

ния которого видно рыхлое, сильно крово-

точащее дно. Уплотнения в основании и

вокруг язвы нет. Окружающие ткани отеч-

ны,

резко гиперемированы

При серозном воспалении происходит

выделение биологически активных ве-

ществ, приводящих к ограниченному

некрозу слизистой оболочки рта. Воспа-

лительная гиперемия в зоне действия

патогенного фактора ограничена очагом

поражения

Дополнительные

методы исследования

общий анализ крови

цитологический

метод

бактериоскопиче-

ский метод

серологическое

исследование крови

Без изменений. Сдвиг формулы влево

(лейкоцитоз, повышенная СОЭ)

Картина неспецифического воспаления. В

начале заболевания отмечаются резкое

преобладание нейтрофилов в состоянии

распада, увеличение фагоцитирующих

нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов.

Позже наряду с распавшимися нейтрофи-

лами появляются полноценные фагоцити-

рущие нейтрофилы, много гистиоцитов.

При начавшейся эпителизации есть пласты

молодых эпителиальных клеток

В поверхностных слоях обилие спирохет

(Borrelia vincenti), веретенообразных пало-

чек (Bact. fusiformis) и обычной микрофло-

ры полости рта. В глубоких слоях почти чи-

стая культура фузобактерий и спирохет. В

период заживления язв количество спиро-

хет и фузобактерий уменьшается

Диагностика специфических заболеваний

Интоксикации нет. Повышенная СОЭ

— результат сдвига белковых фракций

крови в сторону грубодисперсных бел-

ков.

Лейкоцитоз — результат стимуля-

ции лейкопоэза при инфекционном за-

болевании

Присутствие эритроцитов — результат

кровоточивости язвенной поверхности.

Гранулоциты осуществляют фагоцитар-

ную функцию

Фузобактерий и спирохеты подавляют

рост другой микрофлоры полости рта и

могут представлять почти чистую куль-

туру

Консультации специа-

листов

По показаниям

Ведущее значение в развитии заболевания

имеет снижение реактивных сил организ-

ма (иммунитета)

—

результат перенесен-

ных или сопутствующих заболеваний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО

СТОМАТИТА ВЕНСАНА

Заболевание

Общие клинические признаки Отличительные признаки

Заболевания крови

острый лейкоз

Молодой возраст больных (до 30

лет).

Слабость, снижение аппетита,

недомогание. Бледность кожных

покровов. Язвенно-некротический

гингивостоматит. Регионарные лим-

фатические узлы увеличены, болез-

ненны, мягкие на ощупь, не спаяны

с окружающими тканями

Клиническую картину определяют геморраги-

ческий, гиперпластический, анемический и ин-

токсикационный синдромы. Геморрагический

синдром проявляется в виде петехий, экхимо-

зов,

гематом на коже и слизистой оболочке по-

лости рта. В полости рта резкая кровоточивость

десны, кровоизлияния на слизистой оболочке

щек по линии смыкания зубов, на языке, небе.

112 4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана

хронический лейкоз

агранулоцитоз

Слабость, утомляемость, снижение

аппетита. Язвенно-некротические

поражения слизистой оболочки

полости рта. Регионарные лимфа-

тические узлы увеличены, болез-

ненны, мягкие на ощупь, не спая-

ны с окружающими тканями

Слабость, недомогание. Бледность

кожных покровов. Язвенно-нек-

ротические процессы слизистой

оболочки рта. Регионарные лим-

фатические узлы увеличены, бо-

лезненны, мягкие на ощупь, не

спаяны с окружающими тканями

Спонтанные кровотечения. Гиперпластические

процессы на небе, десне, спинке языка. Боль в ин-

тактных зубах и челюстях, в костях. Анализ крови:

в лейкограмме преобладание недифференциро-

ванных клеток крови; количество эритроцитов 1—

1,5 млн. в 1 мм

. Общее количество лейкоцитов

при остром лейкозе колеблется от лейкопениче-

ских цифр до 200 000—300 000 в

мм

крови и бо-

лее.

При бактериоскопическом исследовании от-

сутствие выраженного фузоспирохетоза

Определяется

лиц в возрасте 30—60

лет.

Боль в ко-

стях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлия-

ния на коже и слизистых оболочках. Послеэкстрак-

ционные кровотечения. Картина крови: в начале

заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличе-

ние базофилов, затем нарастает количество лейко-

цитов, эозинофилов, базофилов. Число зрелых гра-

нулоцитов резко падает. Прогрессирует анемия

Отсутствие воспалительной реакции ткани, окру-

жающей очаги некроза. Анализ крови: лейкопе-

ния, нейтропения вплоть до полного исчезнове-

ния гранулоцитов. Анемия и тромбоцитопения.

Отсутствие зрелых нейтрофилов. При бактерио-

скопическом исследовании отсутствие выражен-

ного фузоспирохетоза

Твердый шанкр

(язвенная форма)

Язва на слизистой оболочке рта.

Регионарные лимфатические узлы

увеличены, болезненны, мягкие на

ощупь, не спаяны с окружающими

тканями

Длительное существование безболезненной язвы с

плотными краями и основанием. В соскобе с язвы

обнаруживают бледную трепонему. Регионарные

лимфатические узлы увеличены, уплотнены (скле-

раденит). Реакция Вассермана положительная че-

рез 3 нед. после возникновения твердого шанкра

Травматическая язва

Болезненная язва на слизистой

оболочке полости рта, боль при

приеме пищи. Регионарные лим-

фатические узлы увеличены, бо-

лезненны

Язва располагается на участке хронической травмы,

может существовать долго, ее основание инфильт-

рировано. При бактериоскопическом исследовании

обычная микрофлора полости рта, сопровождаю-

щая неспецифическое воспаление (кокки, палочки,

лептотрихии). Единичные фузобактерий и спирохе-

ты.

Гнилостный запах изо рта нехарактерен. Устра-

нение травмирующего фактора, как правило, при-

водит к заживлению язвы через 5—6 дней

Распадающаяся

злокачественная

опухоль

(рак, саркома)

Язва на слизистой оболочке полос-

ти рта может располагаться в месте

действия травмирующего фактора

(острые края зубов и др.). Регио-

нарные лимфатические узлы уве-

личены, болезненны

Преимущественно у людей пожилого возраста.

Длительное существование (до нескольких меся-

цев) язвы, отсутствие тенденции к заживлению пос-

ле устранения травмы, уменьшение болезненности,

уплотнение краев и основания. Лимфатические уз-

лы спаяны с окружающими тканями. Раковая язва

не всегда связана с механической травмой. Цитоло-

гически определяются конгломераты атипичных

клеток с характерным для них клеточным и ядер-

ным полиморфизмом. При бактериоскопическом

исследовании обычная микрофлора полости рта

Трофическая язва

Язва на слизистой оболочке рта,

боль во время еды разной выражен-

ности, возможна связь с травмиру-

ющими факторами

Язва с вялым, длительным течением без тенден-

ции к эпителизации даже после устранения трав-

мирующего фактора. Наблюдается у больных с

сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недос-

таточностью II—III степени. Язва покрыта фибри-

нозным налетом, слабо болезненна, окружающая

слизистая оболочка незначительно воспалена.

Эпителизация возможна только при лечении об-

щего заболевания

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 113

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА

Этапы

лечения

Средства

лечения

Цель использования

препаратов

Механизм действия

препаратов

Лечат ; в поликлинике

Обезболивание

инъекционное

(при генерализо-

ванном процессе)

аппликационное

Очищение

некротической

поверхности

Антибактериальная

терапия

Устранение

травматических

факторов

1—2% раствор лидокаина,

раствор артикаина, 0,5—

раствор мепивакаина

раствор дикаина, 10%

раствор лидокаина, 10%

раствор пиромекаина, кси-

лонор спрей

Протеолитические фермен-

ты:

трипсин, химотрипсин,

химопсин, лидаза (в виде

аппликаций на 10 мин. на

участки некроза)

Антисептики (полоскания,

орошения, аппликации, ро-

товые ванночки). Начинают

антисептическую обработку

перекисью водорода, а затем

применяют препараты в лю-

бой последовательности: 1%

раствор перекиси водорода,

0,25%

раствор хлорамина,

раствор перманганата калия

1:5000,

0,06% раствор хлор-

гексидина, раствор фураци-

лина

1:1000,

лизоцим

('/

чайной ложки на стакан

воды),

настойка календулы

(1 чайная ложка на стакан

воды),

раствор этакридина

лактата

1:1000

Сангвиритрина

1 %

лини-

мент, 0,2% спиртовой рас-

твор,

1 %

водный раствор

Метронидазол в виде апп-

ликаций на очаги пораже-

ния

Обработка кариозных поло-

стей концентрированными

растворами антисептиков с

последующим наложением

временных пломб, сошли-

фовывание острых краев зу-

бов,

удаление наддесневого

зубного камня

Для безболезненного

удаления наддесне-

вого зубного камня,

некротических масс

с поверхности язв и

десны

Лизис и удаление не-

кротических масс

Устранить или осла-

бить действие вто-

ричной микрофлоры

на поврежденную

слизистую оболочку

Для борьбы с анаэ-

робной микрофло-

рой, а также для за-

живления язв

Для подавления па-

тогенной микрофло-

ры

Устранение очагов

инфекции

Блокада натриевых каналов в кле-

точной мембране нерва, в резуль-

тате чего не возникает деполяриза-

ция мембраны и по аксону не

проходит нервный импульс

Блокируют чувствительные окон-

чания нервных волокон

При местном действии расщепля-

ют некротизированные ткани,

разжижают вязкие секреты, экссу-

даты

Перекись водорода оказывает ан-

тисептическое действие за счет вы-

деления атомарного кислорода.

Бактерицидное действие на мик-

рофлору. Очищающее, дезодори-

рующее действие. Денатурация

белка бактериальной клетки. Лизо-

цим — ферментный препарат, яв-

ляется естественным фактором ан-

тибактериальной защиты

Обладает антимикробной актив-

ностью в отношении грамполо-

жительных и грамотрицательных

бактерий. Действует на дрожже-

подобные грибы и трихомонады.

Имеет также антихолинэстераз-

ную активность

Подавляет 90% анаэробной инфек-

ции, легко проникает в бактериаль-

ную клетку, образует высокотоксич-

ные вещества, разрушающие ДНК

Устранение действия раздражаю-

щих факторов и исключение пато-

генного влияния микрофлоры

114 4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана

Стимуляция

процессов

регенерации

(при начинающей-

ся эпителизации,

отсутствии некро-

тического налета)

Санация полости

рта в период

выздоровления

Солкосерил, витамины А,

Е,

линимент тезана, мефе-

наминат натрия, сок ка-

ланхоэ, алоэ

Витамины и их аналоги:

0,5—1%

водный раствор

галаскорбина

Профессиональная гигие-

на полости рта. Лечение

кариеса и его осложнений,

удаление разрушенных зу-

бов.

Лечение болезней па-

родонта. Протезирование

Стимуляция репара-

тивных процессов

Для ускорения эпи-

телизации при боль-

ших язвенных пора-

жениях

Улучшение метаболизма и трофики

тканей. Стимуляция процессов ре-

генерации

Комплексное соединение натриевых

солей аскорбиновой кислоты. Дей-

ствие препарата связано с наличием

аскорбиновой кислоты (около 20%)

и вяжущим действием галлата на-

трия.

Галловая кислота и ее соли в

некоторой степени обладают свойст-

вами витамина Р

Лечение на дом

Обезболивание

Антибактериальная

терапия

П роти вовоспали-

тельная терапия

Витаминотерапия

Комплексный препарат

в состав которого входят:

Гексаметилентетрамин

2,0 мл; пиромекаин 1,0 мл;

дистиллированная вода до

200,0 мл, 1—2% раствор

лидокаина, 3—5% раствор

тримекаина, ротовые ван-

ночки за 5—7 мин. до»еды

и перед чисткой зубов

Полоскания растворами

антисептиков: 0,25% рас-

твор хлорамина, 0,06%

раствор хлоргексидина

(5—6 раз

день и после ка-

ждого приема пищи)

Метронидазол 0,25 2 раза в

день

течение 7—10 дней

Антигистаминные препа-

раты:

тавегил, пипольфен,

димедрол, фенкарол

Аскорутин по 1 таблетке 3

раза в день в течение 10—

12 дней

Для безболезненного

приема пищи и ан-

тисептической обра-

ботки слизистой

оболочки рта Устра-

нить или ослабить

болевые ощущения

при приеме пищи,

антисептической об-

работке

Устранить или осла-

бить действие вто-

ричной микрофлоры

Для борьбы с инфек-

цией

Воздействие на пато-

генез заболевания

Уменьшить раздра-

жение" слизистой

оболочки рта, укре-

пить стенки капил-

ляров, уменьшить

кровоточивость дес-

ны,

повысить реак-

тивность организма

Анестетики блокируют чувствитель-

ные окончания нервных волокон

слизистой оболочки рта

Подавляет 90% анаэробов

Уменьшают реакцию на гистамин,

снижают проницаемость капилля-

ров,

предупреждают развитие отеков

тканей

Аскорбиновая кислота участвует в ре-

гулировании окислительно-восстано-

вительных процессов, свертываемости

крови и регенерации тканей, в обра-

зовании стероидных гормонов,

син-

тезе коллагена и проколлагена, а так-

же в нормализации проницаемости

капилляров. Обладает выраженными

антиоксидантными свойствами. Ру-

тин (витамин Р) уменьшает ломкость

и проницаемость капилляров, оказы-

вает противовоспалительное дейст-

вие. Применяется при заболеваниях,

сопровождающихся нарушением

проницаемости сосудов. Назначается

совместно с витамином С

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 115

Рекомендации: щадящая диета повышенной

энергетической ценности (овощные пюре, фрук-

ты,

соки, молочные продукты).

Профилактика: профилактические осмотры у

стоматолога (не реже 3—4 раз в год), соблюдение

гигиены полости рта, здоровый образ жизни, за-

каливание организма, полноценное питание.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 18 лет предъявляет жалобы на боль и

припухлость левой щеки, затрудненное открыва-

ние рта.

Левосторонняя асимметрия лица в результате

отека мягких тканей щеки, рот открывается на 2

см.

У зуба 38 прорезались два медиальных бугра,

имеется нависающий капюшон с эрозированным

краем, покрытым некротическим налетом. На

слизистой оболочке щеки в области зубов 38, 37

имеется резко болезненная эрозия, покрытая нек-

ротическим налетом. Диагноз: перикоронит зуба

38.

Назначено удаление зуба 38.

Уточните диагноз. Согласны ли вы с назначен-

ным лечением? Составьте план обследоваания и

лечения. Какой будет ваша тактика?

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 23 лет обратился с жалобами на рез-

кую боль в полости рта, неприятный запах изо

рта, повышенное слюноотделение. Отмечает пло-

хое самочувствие, слабость, головную боль, высо-

кую температуру тела (38,5°С), отсутствие аппети-

та, сна. Считает себя больным 3 дня.

При осмотре: кожные покровы бледные, реги-

онарные лимфоузлы справа увеличены, подвиж-

ны,

болезненны. В полости рта обильный мягкий

налет на зубах. Десна отечна, гиперемирована.

После снятия мягкого налета отмечается некроти-

ческая кайма по краю межзубных сосочков в обла-

сти передней группы зубов нижней челюсти.

Поставьте диагноз, назовите причины заболе-

вания, составьте план обследования и лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

Язвенно-некротический стоматит имеет

природу:

1)аллергическую;

2) инфекционную;

3) аутоиммунную.

Возбудителями заболевания являются:

1)аэробы;

2) анаэробы.

Фузобактерий и спирохеты являются флорой:

1) резидентной;

2) патогенной.

Клинические признаки язвенно-некротиче-

ского гингивостоматита Венсана:

1) резкая кровоточивость десны;

2) бледность кожных покровов;

3) регионарный лимфаденит;

4) гнилостный запах изо рта;

5) появление и быстрое разрушение пу-

зырьков;

6) боль при приеме пищи;

7) повышение температуры тела;

8) общее недомогание.

Для диагностики стоматита Венсана не-

обходимо провести дополнительное исследо-

вание:

1) рентгенографию альвеолярного отростка;

2) анализ крови на содержание глюкозы;

3) общий клинический анализ крови;

4) анализ крови на реакцию Вассермана;

5) анализ крови на ВИЧ;

6) бактериоскопию соскоба с очага пора-

жения.

6. Для местного лечения язвенно-некротиче-

ского стоматита применяют:

1) антисептики;

2) кератопластики;

3) протеолитические ферменты;

4) прижигающие средства;

5) обезболивающие средства;

6) противовирусные препараты.

Общее лечение больного стоматитом Венсана:

1) жаропонижающие средства;

2) поливитамины;

3) антимикробные средства;

4) гормональные средства;

5) антигистаминные средства;

6) противомалярийные препараты.

8. Активностью в отношении анаэробной фло-

ры обладает:

1) солкосерил;

2) трихопол;

3) йодинол.

9. Лечение зубов у больных язвенно-некроти-

ческим стоматитом Венсана проводят:

1) в остром периоде;

2) после стихания воспалительных явлений.

10.

Прогноз язвенно-некротического стоматита:

1) благоприятный;

2) неблагоприятный.

116 4.5. Сифилис

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-2. 2-2. 3—1.

4-1,2,3,4,6,7,8. 5-1,5,6.

1,2,3,5.

7-1,2,3,5. 8-2.

9-2. 10-1.

4.5. СИФИЛИС

Сифилис — хроническое инфекционное забо-

левание, вызываемое бледной трепонемой. Си-

филис имеет волнообразное течение со сменой

активных и скрытых периодов, последователь-

ным изменением клинической и патологоанато-

мической картины. При сифилисе поражаются

кожа, слизистые оболочки, внутренние органы,

нервная система. Клинические проявления варь-

ируют от слабо выраженного воспаления до обра-

зования специфических глубоких инфекционных

гранулем, сдавливающих и разрушающих органы

и ткани.

Различают приобретенный и врожденный си-

филис. Приобретенный сифилис подразделяют

по клинической симптоматике, изменяющейся во

времени, на инкубационный, первичный, вторич-

ный и третичный периоды, врожденный сифилис

— на ранний и поздний. Вопросы врожденного

сифилиса подробно излагаются в курсе детской

терапевтической стоматологии.

Бледная трепонема (возбудитель сифилиса) —

факультативный анаэроб, имеет спиралевидную

форму, хорошо подвижна. Во внешней среде ма-

лоустойчива к воздействию физических и химиче-

ских факторов. Погибает при температуре 55°С в

течение 25 мин. и при высыхании. Бледная трепо-

нема может находиться в любых жидкостях и экс-

судатах. Моча, пот, слюна, слезная жидкость не

содержат бледных трепонем, но возбудители мо-

гут присоединяться к физиологическим секретам

и экскретам в выводных путях.

Пути заражения:

— половой — при половом контакте бледная

трепонема попадает на слизистую оболочку

партнера с отделяемым твердого шанкра,

эрозивных папул, из слизи пробки канала

шейки матки, спермы;

—

внеполовой:

• бытовой — через инфицированные пред-

меты при общем пользовании, например

посудой, губной помадой, духовыми му-

зыкальными инструментами, мундштука-

ми,

сигаретами, при поцелуе;

• профессиональный — у медицинских ра-

ботников во время операций, вскрытий,

инъекций, при стоматологических и ги-

некологических осмотрах и др.;

• гемотрансфузионный — при непосредст-

венном попадании бледной трепонемы в

кровь во время трансфузии (редко);

• плацентарный — бледная трепонема по-

падает от больной сифилисом матери

в организм плода через плаценту, в ре-

зультате чего развивается врожденный

сифилис.

Для заражения человека сифилисом необхо-

димо попадание бледной трепонемы на кожу или

слизистую оболочку, целостность которой нару-

шена. Однако допускается возможность зараже-

ния и через неповрежденную слизистую оболочку,

в том числе слизистую оболочку рта.

Течение сифилиса волнообразное, с опреде-

ленной периодичностью, связанной с постепен-

ным изменением клинической и морфологической

картин. Такое течение объясняется развивающим-

ся инфекционным иммунитетом, напряженность

которого постепенно нарастает.

В инкубационном периоде сифилис не выяв-

ляется никакими методами. Инкубационный пе-

риод не имеет никаких клинических признаков,

длится с момента заражения до появления перво-

го клинического симптома — твердого шанкра, в

среднем 3—4 нед.

Проникая в организм, бледные трепонемы

размножаются и распространяются по лимфати-

ческой системе. Током крови они заносятся в раз-

ные органы и ткани, но еще не вызывают каких-

либо патологических изменений.

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 117

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС (рис. 4-22, 4-23)

Рис.

4-22.

Первичный сифилис. Твердый шанкр на кончи-

ис<

4.23.

Первичный сифилис. Твердый шанкр на твер-

ке

языка

дом

не

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Порядок обследования

Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы Отсутствуют; возможны жалобы на «язву»

в полости рта, чувство дискомфорта во

время еды и при разговоре

Субъективные ощущения отсутствуют

или выражены слабо в связи с безболез-

ненностью твердого шанкра

Анамнез

пол

возраст

перенесенные

и сопутствующие

заболевания

Болеют как мужчины, так и женщины

Чаще в молодом возрасте

Соматическая патология отягощает тече-

ние сифилиса и снижает иммунитет

Соматическая патология снижает общий

иммунитет, сифилис может протекать в

более тяжелой форме

Развитие настоящего

заболевания

длительность заболе-

вания

эффективность

проведенного лечения

Первичный период сифилиса начинается

через 3—4 нед после заражения с возник-

новения на месте заражения твердого

шанкра и длится 5—7 нед.

Лечение не проводилось или было мало-

эффективным

Не был установлен диагноз

Осмотр

внешний осмотр

регионарные

лимфатические узлы

Без особенностей

Спустя 5—7 дней после появления твердо-

го шанкра увеличиваются чаще подподбо-

родочные и поднижнечелюстные лимфа-

тические узлы (бубон или регионарный

склераденит), что является вторичным

симптомом первичного сифилиса. При

пальпации регионарные лимфатические

узлы увеличены, безболезненны, плотно-

эластичной консистенции, подвижны

В регионарных лимфатических узлах

происходит бурное размножение блед-

ной трепонемы

118 4.5. Сифилис

Осмотр полости рта

осмотр слизистой

оболочки

На месте внедрения бледной трепонемы

на слизистой оболочке рта мясо-красно-

го цвета эрозия, реже язва округлей или

овальной формы размером от 3 мм (кар-

ликовые шанкры) до 1,5 см с инфильтра-

том в основании, несколько приподня-

тыми краями, безболезненная при

пальпации. Иногда эрозии покрыты се-

ровато-белым налетом. При присоеди-

нении вторичной инфекции эрозия уг-

лубляется, образуя язву, покрытую

грязно-серым некротическим налетом

Развитие твердого шанкра начинается с

ограниченной гиперемии, на фоне кото-

рой возникает углубление, а затем некроз

с образованием эрозии. Гистологически

твердый шанкр представляет собой мощ-

ный воспалительный инфильтрат в со-

единительнотканном слое, состоящий из

лимфоцитов и плазматических клеток.

Значительная пролиферация эндотелия

вплоть до облитерации сосудов

Атипичная локализация

твердого шанкра

Атипичная локализация твердого шан-

кра встречается в углах рта, на десне, пе-

реходных складках, языке, миндалинах

углы рта и переходные

складки

Твердый шанкр имеет вид трещины, при

растяжении которой определяется хара-

ктерная эрозия овальной формы с плот-

ным инфильтратом в основании. В углу

рта твердый шанкр может выглядеть как

заеда

То же

десна

Твердый шанкр имеет вид ярко-красной

гладкой эрозии, которая в виде полулу-

ния окружает 1—2 зуба. Язвенная форма

твердого шанкра на десне не имеет ника-

ких типичных для сифилиса черт. Диаг-

ностику облегчают регионарный лимфа-

денит и бледная трепонема на

поверхности эрозии или язвы

То же

язык

Твердый шанкр чаще бывает одиноч-

ным, обычно в средней трети языка. У

лиц со складчатым языком, помимо эро-

зивной и язвенной форм, шанкр в склад-

ках языка имеет щелевидную форму. На

спинке языка из-за значительного ин-

фильтрата в основании шанкр резко вы-

ступает над окружающей тканью и имеет

форму блюдца, перевернутого вверх

дном, поверхность которого ярко гипе-

ремирована. При пальпации безболез-

ненный. Воспаление вокруг шанкра от-

сутствует

Тоже

миндалины

При язвенной форме шанкра миндали-

ны увеличены, уплотнены с одной сто-

роны. На гиперемированном фоне на-

блюдается мясо-красная язва с

блюдцеобразными ровными краями.

Глотание болезненно. При ангиноподоб-

ном шанкре эрозии или язвы нет. Имеет-

ся одностороннее увеличение миндали-

ны,

которая приобретает медно-красный

цвет, безболезненная, плотная, чем и от-

личается от банальной ангины. Общее

состояние больного не нарушено, темпе-

ратура тела нормальная

Тоже

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 119

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Простой герпес

Шанкриформная

пиодермия

Хронический

рецидивирующий

афтозный стоматит

Травматическая

эрозия или язва

Раковая язва

Туберкулезная язва

Эрозии и язвы,

возникающие при

плоском лишае,

лейкоплакии,

красной волчанке

Эрозии на губе, иногда с ин-

фильтративным уплотнением в

основании

Эрозия или язва на губе или сли-

зистой оболочке рта, плотная в

основании, безболезненная при

пальпации, сопровождающаяся

увеличением регионарных лим-

фатических узлов по типу склера-

денита

Эрозия округлой или овальной

формы на слизистой оболочке

губы, языка, щек

Эрозия или язва на слизистой

оболочке рта

Длительно существующая язва,

безболезненная, плотная в осно-

вании. Регионарные лимфатиче-

ские узлы увеличенные, плот-

ные,

безболезненные при

пальпации

Длительно существующая язва на

слизистой оболочке рта

Длительно существующие эро-

зии или язвы на слизистой обо-

лочке рта

Появлению эрозии предшествует высыпание пу-

зырьков, которые быстро лопаются, образуя эрозии

с фестончатыми краями, склонные к быстрой эпите-

лизации, что нехарактерно для твердого шанкра. Пе-

ред высыпаниями больной ощущает зуд и жжение

губы, а образовавшиеся эрозии слабо болезненны.

Простой герпес часто рецидивирует, чего не бывает

при первичном сифилисе. При цитологическом ис-

следовании в первые 2—3 дня высыпаний при герпе-

се обнаруживаются гигантские многоядерные клет-

ки.

При бактериоскопическом исследовании налета

с поверхности шанкра обнаруживается бледная тре-

понема, чего никогда не бывает при герпесе

Эрозия или язва при шанкриформной пиодермии

окружена воспалительным ободком, достатачно бы-

стро эпителизируется. На ее поверхности образует-

ся гнойное отделяемое. Диагноз подтверждает бак-

териоскопическое исследование налета на бледную

трепонему, которая при пиодермии не обнаружива-

ется

При хроническом рецидивирующем афтозном сто-

матите эрозия окружена гиперемированным венчи-

ком, покрыта фибринозным налетом, болезненна

при разговоре и приеме пищи, обычно эпителизи-

руется в течение 10—12 дней, что нехарактерно для

твердого шанкра при сифилисе. Иммунологические

реакции на бактериальный антиген положительные

В основании травматической эрозии или язвы нет

характерного для сифилиса уплотнения. После уст-

ранения травмы такая эрозия обычно быстро разре-

шается. В соскобе с поверхности травматической

эрозии не обнаруживается бледная трепонема

Раковая язва располагается глубже, чем твердый

шанкр. Она имеет плотные дно и края, которые ста-

новятся неровными. Дно бугристое, легко кровото-

чит. Раковая язва чаще встречается у пожилых, а

твердый шанкр — у молодых. При цитологическом

исследовании соскоба с поверхности раковой язвы

обнаруживаются раковые клетки. При бактериоско-

пическом исследовании налета с поверхности шан-

кра определяется бледная трепонема

Туберкулезная язва в отличие от твердого шанкра

болезненная, имеет неровные, подрытые края, вок-

руг которых видны желтые точки — зерна Треля. В

соскобе возможно обнаружение микобактерий. В

анамнезе туберкулез в активной форме

Эрозии или язвы при плоском лишае, лейкоплакии,

красной волчанке не имеют уплотнения в основа-

нии. Они располагаются на характерно измененной

для каждого заболевания слизистой оболочке. При

лабораторном исследовании налета с поверхности

язвы не обнаруживаются бледные трепонемы

120 4.5. Сифилис

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС (рис. 4-24, 4-25)

Рис.

4-25.

Вторичный сифилис. Сифилити-

ческие папулы на спинке языка

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА

Порядок обследования Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы Отсутствуют

Безболезненные пятна на слизистой

оболочке рта

Неприятные ощущения и болезнен-

ность при глотании

Болевые ощущения при разговоре и

приеме пищи

Осиплость голоса (сифилитическая дис-

фония)

Высыпания при вторичном сифилисе в ос-

новном не вызывают повреждения тканей

и не сопровождаются субъективными

ощущениями

Розеолы и папулы в полости рта придают

слизистой оболочке пятнистый вид

Сифилитическая эритематозная ангина

При эрозировании папул в несанирован-

ной полости рта при присоединении вто-

ричной инфекции и хронической травме

возникают болевые ощущения

Папулезные сифилиды нередко распро-

страняются на гортань, вызывая осиплость

голоса

Анамнез

Аналогично первичному периоду сифи-

лиса

Развитие настоящего

заболевания

длительность

заболевания

Начинается через 6—7 нед. после появ-

ления твердого шанкра, когда при сим-

птомах первичного сифилиса (твердый

шанкр, склераденит, полиаденит) появ-

ляется обильная розеолезно-папулез-

ная сыпь. Вторичный сифилис длится

Нарастает напряженность инфекционного

иммунитета. Образовавшийся в начале бо-

лезни гуморальный иммунитет постепенно

ослабевает, а клеточный иммунитет нарас-

тает,

результате чего постепенно меняется

клиническая картина заболевания