Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

Подождите немного. Документ загружается.

Розділ VII. Медичне страхування

Основними джерелами фінансування лікарняних кас були

відрахування підприємств і застрахованих. Щомісячний внесок

застрахованого становив 6,5% від заробітної плати.

Згідно з Положенням лікарняні каси гарантували застрахо-

ваним і їх сім'ям протягом тринадцяти тижнів безплатну медич-

ну допомогу, ліки, допомогу на випадок непрацездатності в сумі

60% від заробітку, а у разі пологів — 100%. Передбачалася також

фінансова допомога на випадок смерті застрахованого і члена

його сім'ї.

Процес організації лікарняних кас відбувався повільно. За-

страховані не завжди отримували в необхідному обсязі медичну

допомогу, терміни лікування і перебування в лікарняних касах

скорочувалися до мінімуму.

Система лікарняних кас, яка існувала в Україні до Другої

світової війни, відіграла важливу роль у забезпеченні соціально-

го захисту населення. Ця форма з добровільної перейшла в обо-

в'язкову і дала можливість функціонувати різним системам ме-

дичного забезпечення.

Розвиток медичного страхування в Україні в 1991—2001 р.

відбувався в умовах формування страхового законодавства в рам-

ках правової бази незалежної держави. Умовно його можна по-

ділити на два періоди:

1 період: з 1991 р. по 1996 р. - період створення перших зако-

нодавчих актів щодо регулювання діяльності на страховому рин-

ку.

Своєрідною «медичною конституцією» на той час стали «Ос-

нови законодавства України про охорону здоров'я», прийняті

Верховною Радою України у листопаді 1992 р. Вони визначали

правові, професійні, економічні, організаційні засади охорони

здоров'я та стратегічні напрями реформування галузі.

2 період: з 1996 р. по 2001 р. - започаткований прийняттям

Верховною Радою України Закону України «Про страхування»

від 7 березня 1996р. та ряду інструкцій, постанов і нормативних

актів, що дозволили регулювати діяльність страхових організацій

на страховому ринку України.

351

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

У цьому ж році, 28 червня, був прийнятий основний закон

держави — Конституція, яка забезпечила право кожного грома-

дянина на охорону здоров'я, медичну допомогу і медичне стра-

хування.

Проте наприкінці другого тисячоліття Закон України «Про

страхування» значною мірою вичерпав себе і став стримувати

подальший розвиток страхової системи в державі. Тому Верхов-

на Рада України забезпечила якісну та відкриту підготовку нової

редакції Закону України «Про страхування», в основу якої було

покладено систематизований підхід щодо діяльності страхових

компаній з урахуванням міжнародних стандартів.

Новий Закон «Про внесення змін до Закону України «Про

страхування», прийнятий 4 жовтня 2001 р., регламентує

здійснення медичного страхування в двох формах - обов'язковій

і добровільній (статті 6, 7).

Пріоритетним видом страхування для багатьох страхових

компаній стало добровільне медичне страхування, яке згідно із

законодавством здійснюється як безперервне страхування здо-

ров'я і страхування здоров'я на випадок хвороби.

Обов'язкове медичне страхування через відсутність чіткої за-

конодавчої бази розвитку не набуло. Воно й досі перебуває на

стадії законопроектів, що активно обговорюються протягом три-

валого часу представниками охорони здоров'я і органів держав-

ної влади.

Урядом з метою подальшого розвитку державної політики щодо

реформування системи охорони здоров'я та перетворення медич-

ного страхування в ефективну складову соціального захисту насе-

лення була запропонована модель загальнообов'язкового держав-

ного соціального медичного страхування.

З метою відпрацювання цієї моделі Указом Президента Ук-

раїни № 1223/2000 від 14 листопада 2000 р. було введено в дію

проект Закону України «Про проведення експерименту в місті

Києві і Київській області по загальнообов'язковому державно-

му соціальному медичному страхуванню».

352

Розділ VII. Медичне страхування

7.2. Сутність, завдання і форми медичного страхування

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні ви-

ступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здо-

ров'я. Реальною альтернативою є перехід від системи виключно

бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджет-

но-страхової моделі охорони здоров'я - системи страхової ме-

дицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну га-

лузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для

широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових дослі-

джень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток мате-

ріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної

допомоги населенню. Вона базується на таких принципах, як

економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених

верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на

якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних,

так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медич-

не страхування.

Медичне страхування — це форма соціального захисту насе-

лення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат

громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забез-

печення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок

втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги

перед приватними і державними системами, а також відомчою

медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повно-

ту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні

медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціо-

нування системи охорони здоров'я, економічну основу якої скла-

дає фінансування із спеціальних страхових фондів, що форму-

ються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і орга-

23 — 4-1883

353

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

нізацій різних форм власності, і які призначені для фінансуван-

ня надання медичної допомоги населенню в рамках страхових

програм, контролю за обсягом і якістю.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'я-

зані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечен-

ня застрахованим особам при виникненні страхового випадку

права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромад-

жених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є за-

хворювання застрахованого, а страховими випадками - його

звернення в медичну установу і надання застрахованому ліку-

вальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне

страхування є відмінним від страхування життя, так як не пе-

редбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закін-

чення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид

страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

1) посередницька діяльність в організації та фінансуванні

страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

2) контроль за обсягом та якістю виконання страхових ме-

дичних програм лікувально-профілактичними, соціальними

закладами і окремими приватними лікарями;

3) розрахунок з медичними, соціальними установами та при-

ватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через стра-

хові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків

підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних

відносин і тому характерним для нього є наявність декількох

суб'єктів страхової діяльності.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхуваль-

ники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фон-

ди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у

формі акціонерних, повних, командитних товариств або то-

354

Розділ VII. Медичне страхування

вариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чин-

ним законодавством країни, а також отримали у встановле-

ному порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування

здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із

законодавством країни. Для цього страховик повинен подати

план страхового захисту (види та обсяг запланованих операцій,

максимальну відповідальність за ризики, план організації пере-

страхового захисту), правила або умови страхування, довідки

банків чи інших фінансових організацій, що засвідчують на-

явність статутного фонду, а також інші необхідні документи.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1) укладає договори щодо надання гарантованого обсягу ме-

дичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного

страхування з лікувально-профілактичними закладами та само-

стійно практикуючими медичними працівниками;

2) укладає договори щодо надання медичних послуг з добро-

вільного медичного страхування з будь-яким медичним або со-

ціальним закладом та окремими особами, акредитованими у

встановленому порядку;

3) контролює якість медичної допомоги, що надана застра-

хованій особі згідно з договором медичного страхування;

4) не має права відмовити страхувальнику в укладанні дого-

вору, якщо його умови відповідають діючим правилам страху-

вання;

5) контролює доцільність використання страхових коштів ви-

робниками медичних послуг;

6) несе економічну відповідальність перед застрахованим за

своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7) для забезпечення стабільності страхової діяльності зобо-

в'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних за-

ходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій

спрямовується на виконання зобов'язань перед застраховани-

ми.

23*

355

Юрій С.І., Шаварина М. П., Шаманська Н. В. Соціальне страхування

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні

громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками

для працюючого населення виступають підприємства та робо-

тодавці, а для непрацюючого - місцеві органи влади. При доб-

ровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, гро-

мадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також

працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

1) вносити в установленому порядку згідно з договором стра-

хування страхові внески (платежі);

2) вживати залежні від нього заходи для захисту здоров'я за-

страхованих від впливу несприятливих факторів;

3) надавати страховикам інформацію про здоров'я певних

контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови

їхньої праці та побуту;

4) укладати зі страховиками договори про страхування третіх

осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при

укладанні договору страхування призначати громадян або юри-

дичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому стра-

хуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом стра-

хового захисту. Застрахований має право:

1) на обов'язкове і добровільне медичне страхування;

2) на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у

відповідності з договором про обов'язкове і добровільне медич-

не страхування;

3) отримання медичної допомоги на всій території країни, в

тому числі й за межами постійного проживання;

4) отримання медичних послуг згідно з умовами договору

страхування належної якості та обсягу;

5) подання позову страхувальнику, страховій медичній орга-

нізації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшко-

дування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

356

Розділ VII. Медичне страхування

6) повернення частини страхових внесків при добровільному

медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ри-

зику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовір-

но інформувати медичну установу і страховика про стан свого

здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися пра-

вил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медич-

на допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може по-

тягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні

послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне прихову-

вання при укладанні договору добровільного медичного страху-

вання наявного захворювання застрахована особа несе повну

відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що

відшкодування збитків застрахованому при настанні страхово-

го випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами.

Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування - ме-

дичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарюван-

ня. Вони укладають угоди з медичними страховими організація-

ми і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що на-

дають послуги у системі медичного страхування, повинні отри-

мати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу

документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застра-

хованих, а також право отримувати від страховика оплату вар-

тості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з меди-

ко-економічними стандартами, право вимагати розгляду пре-

тензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних

експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необ-

хідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умова-

ми, визначеними медико-економічними стандартами лікуван-

ня, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної до-

помоги застрахованим.

357

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язко-

ве і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною систе-

ми соціального страхування і основною формою медичного стра-

хування у країнах з ринковою економікою. Добровільне медич-

не страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гаран-

тує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основі обох форм медичного страхування покладені різні

організаційно-правові та економічні принципи.

Принципи медичного страхування

Таблиця 7.2

Принцип

Суть принципу

Добровільне медичне страхування

Добровільність

Доступність

Страховик і клієнт самостійно, на добровільній

основі, приймають рішення про необхідність і

можливість укладання договору страхування, а

також добровільно приймають на себе відпові-

дальність за дотримання умов договору

Будь-яка фізична або юридична особа має мож-

ливість укласти договір добровільного медич-

ного страхування зі страховою компанією, яка

надає такі послуги

Обов'язкове медичне страхування

Загальність

Державність

Кожен громадянин, незалежно від статі, віку,

стану здоров'я, місця проживання, рівня особи-

стого доходу, має право на отримання медич-

них послуг, включених в програми обов'язково-

го медичного страхування

Кошти обов'язкового медичного страхування є

власністю держави, що виступає страховиком

для непрацюючого населення і здійснює конт-

роль за збором, перерозподілом і використан-

ням коштів фондів обов'язкового медичного

страхування, забезпечує фінансову стійкість

системи обов'язкового медичного страхування,

гарантує виконання зобов'язань перед застрахо-

ваними особами

358

Розділ VII. Медичне страхування

Продовження таблиці 7.2

Некомерційний характер

Обов'язковість

Весь прибуток від операцій по обов'язковому

медичному страхуванню спрямовується на

збільшення фінансових резервів

Місцеві органи виконавчої влади і юридичні

особи повинні здійснювати відрахування у

встановленому розмірі в територіальний фонд

обов'язкового медичного страхування в певно-

му порядку, а також нести адміністративну від-

повідальність за порушення умов сплати стра-

хових платежів

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального стра-

хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав-

ним законодавством. Воно реалізується у відповідності з держав-

ними програмами, що обумовлюють гарантований обсяг та умо-

ви надання медичної допомоги населенню і здійснення

необхідних профшактичих заходів, та координується державни-

ми структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем дер-

жави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації

страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдя-

ки стабільності надходжень коштів.

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон-

ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль-

но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення

виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі-

зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох

програм - базової і територіальної.

Базова програма, у відповідності з законодавчими актами,

опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть-

ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний пе-

релік медичних послуг для кожного громадянина. Наприклад,

базова програма ОМС у Російській Федерації гарантує грома-

359

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

дянам забезпечення первинною медико-санітарною допомогою,

включаючи швидку медичну допомогу, діагностику і лікування

в амбулаторно-поліклінічних умовах, профілактику захворювань

і стаціонарну допомогу.

На основі базової програми органи державного управління

розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними

передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран-

товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача-

ються територіальними програмами, не можуть бути меншими

від встановлених у базовій програмі. Медичні заклади, що залу-

чені у програмах ОМС, несуть економічну та юридичну відпові-

дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг,

передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати

відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одер-

жання медичних послуг. При укладанні договору страховик

видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому -

страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере

на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада-

них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується

своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок

внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро-

мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної

допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, пред'явлен-

ня претензій страховику, страховій медичній організації, в тому

числі і на матеріальну компенсацію спричиненої шкоди здоро-

в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовільняє основні

першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри-

зиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується орга-

нізацією добровільного медичного страхування, що доповнює

обов'язкове.

360