Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

Подождите немного. Документ загружается.

Розділ VII. Медичне страхування

Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові

(застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до-

даткових витрат, які виникають при зверненні в медичні закла-

ди.

Основна мета ДМС - гарантувати застрахованим особам при

виникненні страхового випадку оплату вартості медичних по-

слуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати

профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна виокремити такі

його завдання:

- охорона здоров'я населення;

- забезпечення відтворення населення;

- розвиток системи медичного обслуговування;

- фінансування системи охорони здоров'я, покращення її мате-

ріальної бази;

- перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних

послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особли-

вості:

1) добровільне медичне страхування є частиною особистого

страхування;

2) цей вид страхування є важливим ринковим компонентом

й ефективним доповненням до системи соціального страхуван-

ня та обов'язкового загальнодержавного медичного страхуван-

ня;

3) у добровільному медичному страхуванні застосовується

принцип страхової солідарності, який визначається тим, що за-

страхована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих

розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

4) програми можуть обиратися за бажанням страхувальника

та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для

нього:

- економічний наслідок - відшкодування витрат, пов'яза-

них з лікуванням, відновленням здоров'я;

— медико-реабілітаційні наслідки:

361

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

- амбулаторне лікування;

- стаціонарне лікування;

- стоматологічне обслуговування;

- спеціалізовану діагностику захворювань;

- придбання ліків;

- відвідування лікарів-фахівців;

- протезування;

- придбання окулярів, контактних лінз;

- витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підля-

гає ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій

або захворювання застрахованого, що викликають необхідність

звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомо-

ги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні

вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери

охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхуван-

ня, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні

установи, окрім страхового фонду (рис. 7.1):

Страхувальники Страховики Медичні установи Застраховані

особи

Договір про надання Надання медичної

Договір ДМС медичних послуг допомоги

Оплата послуг

Рис.7.1. Чотирьохелементна організаційна схема ДМС

Страхувальниками при ДМС є як юридичні, так і фізичні осо-

би, але найчастіше ними є підприємства, установи, організації, які

укладають договори колективного страхування на користь своїх

працівників, сплачуючи страхові внески з одержаного прибутку.

362

Розділ VII. Медичне страхування

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії,

які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснен-

ня цього виду страхування.

ДМС здійснюється в межах створених страховою компанією

правил і може бути як індивідуальним, так і колективним. Для

колективної форми страхування характерним є те, що страхові

внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при

індивідуальній—джерелом сплати внесків є доходи окремих гро-

мадян.

За строками укладання договору ДМС може бути коротко-

або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернен-

ня застрахованої особи під час дії договору до медичної устано-

ви у разі гострого захворювання, загострення хронічного захво-

рювання, травми або інших нещасних випадків з метою отри-

мання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка

потребує надання медичних послуг в межах їхх переліку, перед-

баченого договором страхування.

Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі

заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.

Перед укладанням договору заповнюється декларація про

стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього

застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На

підставі цього йому пропонується медична програма захисту здо-

ров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку

в психоневрологічних, туберкульозних та шкіро-венеричних

диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного

страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхуван-

ня, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором

страхування. Вони встановлюються у відсотках до страхової суми

і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Внески можуть бути сплачені одноразово або періодично

протягом терміну страхування.

363

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються

за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні

послуги.

Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основ-

ним документом, який засвідчує її право щодо отримання ме-

дичної допомоги чи послуг. Страхові компанії можуть пропону-

вати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові

поліси.

Універсальний страховий поліс передбачає страхові випадки,

медична допомога при яких не потребує спеціального лікуван-

ня або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик

дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підви-

щення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися ме-

дичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати

під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, по-

логи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приват-

них осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними дого-

ворами страхування — фірми страхують своїх працівників від

найбільш можливих професійних ризиків.

Послуги з ДМС можна поділити на види, які передбачають

виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на ви-

падок встановлення діагнозу захворювання, на випадок захво-

рювання в зв'язку із травмою), і види, які забезпечують компен-

сацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування

в лікарні, страхування хірургічних витрат чи витрат на післяо-

пераційний догляд).

Добровільна форма медичного страхування, в порівнянні з

обов'язковою, забезпечує більшу доступність, якість і повноту

щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.

Визначимо основні відмінності між двома видами медично-

го страхування.

364

Добровільна форма медичного страхування передбачає

здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за

кордон. Це новий вид страхування на випадок захворювання,

тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасно-

го випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Ця

форма страхування дістала назву асистанс. Необхідність його

застосування зумовлена двома причинами. По-перше, щороку

все більше і більше громадян виїзджає за кордон на відпочинок,

відрядження, лікування чи працевлаштування. По-друге, ряд

365

Розділ VII. Медичне страхування

Таблиця 7.1

Особливості обов'язкового та добровільного медичного страху-

вання[87,93]

№

п/п

10.

Обов'язкове медичне страхуван-

ня

Некомерційне

Один із видів соціального страху-

вання

Здійснюється державними страхо-

вими організаціями або організа-

ціями, які контролюються держа-

вою

Правила страхування визначають-

ся державою

Страхувальники - держава і пра-

цююче населення

Джерела фінансування - внески

державного бюджету, роботодав-

ців та працюючого населення

Програма (гарантований мінімум

медичних послуг) затверджується

органами влади різних рівнів

Тарифи на страхування встанов-

люються за єдиною, затвердже-

ною державою методикою

Система контролю за якістю ви-

значається державними органами

Прибутки можуть бути використа-

ні тільки для основної діяльності

Добровільне медичне страхуван-

ня

Комерційне

Один із видів особистого страху-

вання

Здійснюється страховими органі-

заціями різних форм власності

Правила страхування визначають-

ся страховими організаціями

Страхувальники - юридичні і фі-

зичні особи

Джерела фінансування - особисті

доходи Громадян, прибуток робо-

тодавців (юридичних осіб)

Програма визначається договором

страховика і страхувальника

Тарифи на страхування встанов-

люються у відповідності із дого-

вором страхування

Система контролю за якістю дого-

вірна

Прибутки можуть бути використа-

ні для будь-якої комерційної чи

некомерційної діяльності

Юрій С.І., Шаварина М..П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

країн, зокрема Німеччина, Франція, Сполучені Штати Амери-

ки, не дають дозволу на в'їзд в країну без страхового поліса, що

гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Головна мета асистансу - негайне реагування в надзвичай-

них обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а та-

кож технічної допомоги.

Договір такого виду страхування може передбачати відпов-

ідальність страховика при потребі медичного транспортуван-

ня хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транс-

портування в країну проживання з медичним супроводом, ре-

патріацію тіла застрахованого, дострокове повернення,

надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної до-

помоги та інше. Проте він не відшкодовує вартість цілеспря-

мованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які

були відомі страхувальникові на момент укладання договору,

вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного

протезування тощо. При укладанні договору страхування стра-

хові компанії встановлюють максимальний розмір страхової

суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового ви-

падку і розмір франшизи.

7.3. Характеристика ринку добровільного медичного

страхування в Україні

В Україні медичне обслуговування можна поділити на три

сектори:

1) державна медицина;

2) приватна медицина;

3) тіньова медицина.

Цілком закономірно, що в нашій державі історично об'єктив-

ним і економічно необхідним став розвиток страхової медици-

ни на засадах ДМС.

ДМС як важливий елемент страхової медицини забезпечує

право кожного громадянина на одержання медичної допомоги.

366

Розділ VII. Медичне страхування

Його соціально-економічне значення полягає в тому, що воно

доповнює гарантії, надані в рамках соціального страхування до

максимально можливих у сучасних умовах стандартів (оплата

дорогих видів лікування і діагностики, застосування найбільш

сучасних медичних технологій, забезпечення комфортних умов

лікування тощо).

В Україні згідно з чинним законодавством практичного по-

ширення набули дві форми ДМС - безперервне страхування здо-

ров'я і страхування здоров'я на випадок хвороби.

Безперервне страхування здоров'я—вид страхування, при яко-

му застрахованій особі надаються медичні послуги з наступною

їх оплатою страховою компанією (за рахунками, виставленими

лікувальними закладами, і в рамках страхової суми).

Страхування здоров'я на випадок хвороби — вид страхування,

при якому кожна хвороба оцінена у грошовому виразі. При ви-

никненні страхової події застрахована особа отримує страхове

відшкодування через касу страхової компанії.

Перший вид ДМС принципово відрізняється від другого тим,

що передбачає надання медичної допомоги застрахованому у

випадку будь-якого захворювання, яке не входить у виключен-

ня, на відповідну грошову суму. Страхова сума визначається при

укладанні договору. Вона становить 7-20 тис. американських

доларів, хоча існують страхові суми і по 50 тис. та поліси без гра-

ничного розміру страхового покриття. Страхові внески станов-

лять від 5 до 8% цієї суми, залежно від умов страхування і нада-

них послуг.

Страховий поліс на випадок хвороби передбачає страхуван-

ня медичних витрат на випадок конкретного захворювання.

Список таких захворювань є достатньо широкий. Сюди входять

інфекційні хвороби, хвороби органів дихання, шлунково-киш-

кового тракту, серцево-судинної, ендокринної систем та інші.

Можна обрати витрати на лікування одного чи раду захворювань.

Страхова сума становить від 1,5 до 15 тис. американських доларів,

а страховий платіж—0,5-5% від цієї суми і залежить від умов стра-

хування, переліку захворювань.

367

Юрій С./., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

На вітчизняному ринку ДМС діють більше 60 страхових ком-

паній, що мають різні можливості, досвід і авторитет. Найбільш

відомі з них — це Державна акціонерна страхова компанія «Укр-

інмедстрах», закрите акціонерне товариство «Акціонерна стра-

хова компанія «Остра-Київ», відкрите акціонерне товариство

«Страхова компанія «Алькона», відкрите акціонерне товариство

«Страхова компанія «Оранта-Донбас», закрите акціонерне то-

вариство «Страхова компанія «Кредо-Класик», закрите акціо-

нерне товариство «Страхова компанія «Надра», закрите акціо-

нерне товариство «Страхова компанія «Укрнафтотранс» та інші.

Кожна страхова компанія прагне принести в страховий бізнес

щось своє, що вигідно вирізнятиме її серед конкурентів.

Програми, які пропонують страхові компанії з ДМС, можна

поділити на чотири основні категорії:

— поліклінічне обслуговування, в тому числі аптечне;

- стаціонарне обслуговування;

— послуги невідкладної швидкої медичної допомоги;

- стоматологія.

Деякі страхові компанії пропонують різноманітний додатко-

вий сервіс: медичне обслуговування на дому, закріплення дові-

реного лікаря, безплатна видача полісів зі страхування медич-

них витрат при поїздках за кордон, пільгове страхування для

членів сім'ї, спеціальні програми для дітей і вагітних. Широкий

спектр страхових програм, різних за ціною і набором послуг, їх

комбінація, дає можливість вибрати поліс, виходячи із потреб і

фінансових можливостей. Крім цього, страхова компанія надає

знижки, інколи в розмірі до 25% постійним клієнтам.

Однією з перших страхових компаній, що запропонувала на

страховому ринку медичне страхування і зараз володіє чи не най-

більшим досвідом серед українських страховиків, є страхова ком-

панія ЗАТСК„Надра». Ця страхова компанія організовує надан-

ня та оплату медичних послуг при зверненні застрахованих осіб

у медичний заклад внаслідок гострого захворювання, хронічно-

го захворювання чи пошкодження здоров'я у зв'язку з нещас-

ним випадком. Обсяг медичних послуг, які підлягають оплаті,

368

Розділ VII. Медичне страхування

залежить від програми страхування. Як правило, це програми

«Поліклініка», «Стаціонар», «Невідкладна допомога», «Стома-

тологія». Частіше всього клієнти ЗАТ СК «Надра» обирають

«Комплексну програму медичного страхування», куди входять

майже всі види медичного страхування, в тому числі і превен-

тивно-профілактичні заходи.

Персональний страховий поліс містить усі умови договору

страхування, а також інформацію про дії застрахованої особи при

зверненні в лікувальний заклад. У ньому вказані всі базові ме-

дичні заклади, в які можна звернутися, телефони лікарів, теле-

фони невідкладної швидкої допомоги, стоматологічні заклади.

У структурі загальних виплат з ДМС найбільшу частку зай-

має оплата стоматологічних послуг — 39%, а найменшу — оплата

швидкої медичної допомоги — всього 5%.

ЗАТАСК «Остра-Київ» — одна з відомих українських страхот

вих компаній здійснює медичне страхування з початку 2000 р.

Оплату наданих медичних послуг вона здійснює по різних про-

грамах страхування.

За програмою «Поліклініка» ЗАТ СК «Остра-Київ» оплачує

вартість перевезення, госпіталізації застрахованої особи, кон-

сультації лікарів, здійснення лабораторних досліджень і діагно-

стичних тестів, допомогу вдома, первинний огляд стоматолога.

Вона включає обслуговування як дорослих, так і дітей.

Програма «Невідкладна медична допомога» передбачає опла-

ту приїзду бригади швидкої медичної допомоги, первісний

огляд хворого, його перевезення і госпіталізацію, встановлення

попереднього діагнозу. Страхова сума за цією Програмою не має

обмежень.

Специфіка страхової програми «Стаціонарна допомога» по-

лягає у відсутності попереднього медичного обстеження до ук-

ладання договору страхування та відшкодування витрат на ліку-

вання туберкульозу. Важливою особливістю є те, що у догово-

рах не встановлюється франшиза.

На сучасному ринку страхових послуг в Україні помітне місце

займає ДАСК «Укрінмедстрах». Компанія здійснює медичне

24 — 4-1883

369

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

страхування як громадян України, так і нерезидентів. Вона про-

понує такі медичні послуги згідно з програмами медичного стра-

хування:

— амбулаторно-поліклінічна допомога;

- стаціонарна допомога;

— швидка медична допомога;

- комплексна медична допомога;

— сімейний поліс;

- медична реабілітація;

- екстренна медична допомога;

- програма «Медичне ускладнення».

Страхові компанії, які здійснюють медичне страхування,

можуть об'єднуватися з метою сприяння розвитку відкритого та

рівнодоступного для всіх медичного страхового ринку, забезпе-

чення допомоги в здійсненні медичного страхування, організації

юридичного захисту прав страховиків і страхувальників, коор-

динації зусиль страховиків на ринку медичних послуг.

Прикладом цього є Асоціація «Українське медичне страхове

бюро», членами якої є 28 страхових компаній України, що пред-

ставляють її 12 областей, АР Крим та місто Київ.

Для досягнення мети Асоціація здійснює таку діяльність:

— представляє інтереси своїх членів у відносинах з державни-

ми органами України, міжнародними організаціями;

- розробляє методологію медичного страхування, стратегію і

тактику його впровадження в Україні;

- сприяє формуванню розвинутої інфраструктури медичного

страхового ринку;

— аналізує чинне законодавство України з питань страхової

діяльності та охорони здоров'я, готує пропозиції щодо його

вдосконалення;

- вивчає і аналізує стан та перспективи розвитку медичного

страхування в Україні та за її межами;

- пропагує ідеї медичного страхування серед населення;

— сприяє залученню іноземних інвесторів у програми медич-

ного страхування та охорони здоров'я населення;

370