Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

Подождите немного. Документ загружается.

Розділ VII. Медичне страхування

— проводить конференції, семінари та інші заходи.

Розвиток ДМС можна прослідкувати відповідно до динамі-

ки надходжень страхових платежів за 1997—2000 рр.

Таблиця 74

Показники ринку добровільного медичного страхування

в Україні за 1997-2000р.р. [60, 40]

№

п/п

Показники

Надійшло страхових платежів, тис. грн.,

в т.ч. від страхувальників-громадян

Частка коштів страхувальників-громадян

у платежах, %

Передано у перестрахування, тис. грн.

Частка перестрахування, %

Кількість страхових випадків, по яких

здійснено виплати, од.

Виплати страхових сум, тис. грн.

Рівень виплат, %

Кількість застрахованих осіб протягом

року, одиниць

в тому числі за рахунок страхувальників-

громадян

1997

1101,5

629,8

57,2

248,4

22,5

228

440,1

39,9

6616

5211

1998

2480,7

854,5

34,5

233,9

11042

1251,6

50,5

17299

11436

1999

10526,6

6082,1

58,0

531,8

5,0

1391192

4961,1

47,0

66534

52128

2000

36205,3

17946,5

49,6

3120,6

10,2

529035

20423

56,4

792937

708911

Наведені дані показують, що обсяги надходжень страхових

платежів протягом 1997-2000 р. зросли у 32,9 рази, що свідчить

про збільшення кількості укладених договорів, а також про підви-

щення вартості середнього платежу на один договір. Незважаючи

на те, що частка коштів страхувальників-громадян у страхових

платежах збільшилася в 1999р., у2000р. вона зменшилася 8,4%.

Причиною цього виявилася незацікавленість громадян, низь-

кий рівень їх доходів, а також висока вартість страхових полісів.

Кількість страхових випадків, згідно з якими були проведені

виплати протягом цього періоду зросла на 528807 одиниць. Відбув-

ся ріст виплат страхових платежів за цей час у 46,4 рази, тобто на

16,5%, що свідчить про високий рівень захворюваності населення.

Цей показник негативно впливає на фінансові результати страхо-

вої компанії і може привести до збитковості операцій з ДМС.

Позитивним явищем є постійний ріст потреби населення в

медичному страхуванні. Показник кількості застрахованих осіб

24*

371

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

з кожним роком зростає. У 2000 р. він сягнув 708911 одиниць,

що на 656783 одиниці більше, ніж у попередньому.

Отже, перевагами ДМС'щодо отримання медичної допомоги

перед державними і приватними структурами, а також відомчою

медициною є:

- забезпечення більшої доступності, якості і повноти щодо за-

доволення різноманітних потреб населення в наданні ме-

дичних послуг;

- у випадку порушення лікувально-профілактичними закла-

дами стандартів медичних послуг страхова компанія може

частково або повністю не оплачувати вартість таких послуг;

- застрахованій особі не потрібно робити будь-яких фінансо-

вих розрахунків, бо з медичною установою за фактом надан-

ня медичних послуг розраховується страхова компанія.

7.4. Перспективи розвитку обов'язкового

медичного страхування в Україні

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвит-

ком охорони здоров'я і покращенням медичного обслуговуван-

ня населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної со-

лідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з

метою подальшого затвердження державної політики відносно

реформування системи охорони здоров'я та перетворення ме-

дичного страхування в ефективну складову соціального захисту

населення була запропонована модель загальнообов'язкового

державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС).

Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада

прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про

загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування»,

який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпе-

чити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами. Цей зако-

нопроект опирається на проект Закону України «Про проведен -

372

Розділ VII. Медичне страхування

ня експерименту в місті Києві та Київській області з загальноо-

бов'язкового державного соціального медичного страхування»,

який визначає правові, організаційні та економічні основи про-

ведення експерименту.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою час-

тиною системи державного соціального страхування і формою

соціального захисту населення в сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам

при виникненні страхового випадку щодо отримання гаранто-

ваного рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених

коштів і фінансування профілактичних заходів. Принципами

здійснення ЗОДСМС є:

— загальнообов'язковість для населення України;

— соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної

допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;

- гарантування органами державної влади рівних можливос-

тей в реалізації застрахованими особами своїх прав на ме-

дичну допомогу і профілактичні заходи;

- забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;

- забезпечення застрахованим надання гарантованого Про-

грамами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному

обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та

наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім ка-

тегоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в га-

рантованих розмірах. Тому систему ЗОДСМС можна розгляда-

ти з двох точок зору: з одного боку, це складова частина держав-

ної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням

і страхуванням по безробіттю, з іншого боку, це фінансовий ме-

ханізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань

коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних по-

слуг. Необхідно зауважити, що в сферу ЗОДСМС включене

тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування за-

робітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках

іншої державної системи - соціального страхування і не є пред-

373

Юрій С. І., Шаварина М. П., Шаманська Н. В. Соціальне страхування

метом ЗОДСМС.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід-

но до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплю-

ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова-

них кожному громадянину. В основах законодавства про обо-

в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік

медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових

внесків. Це — амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар-

не лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснен-

ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі-

літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц-

іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких

суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих,

страхових фондів і лікувально- профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен-

ня виступають юридичні особи - підприємства, організації, уста-

нови, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіо-

нерів, безробітних) - держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь

яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху-

вання - самостійну, децентралізовану і некомерційну організа-

цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо-

відно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони

здоров'я — медичні установи та науково-дослідні інститути, не-

залежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у вста-

новленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають

участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіо-

нальних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я насе-

лення.

Взаємодія суб'єктів системи ЗОДСМС відображена на

рис. 7.2.

374

Розділ VII. Медичне страхування

Страхувальники Фонд медичного Медичні установи Застраховані

страхування ЗОДСМС особи

Страхові

внески

Договір про

надання медичних

послуг

Надання

медичних

- послуг

Фінансування

медичних послуг

Рис. 7.2. Чотирьохелементна організаційна схема ЗОДСМС

Основним характерним елементом системи ЗОДСМС, що

відрізняє його від ДМС, є Фонд медичного страхування. Він є

необхідним для організації і фінансування державних програм

щодо охорони здоров'я населення.

Формування Фонду медичного страхування ЗОДСМС відбу-

ватиметься на двох рівнях: державному і регіональному. Такий

поділ обумовлений суттєвими регіональними відмінностями на

території України, різними рівнями соціально-економічного

розвитку регіонів. Крім того, значна концентрація цільових гро-

шових внесків на ЗОДСМС в регіоні дозволить впроваджувати

принципи регіонального самоуправління, самостійно, але в рам-

ках законодавства, розпоряджатися цими коштами, вводячи в

дію регіональні програми.

Основними функціями Фонду медичного страхування є:

- акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

- забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

- формування фінансових резервів для забезпечення стабіль-

ності системи загальнообов'язкового медичного страхуван-

ня;

- розробка та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

- здійснення контролю за раціональним і ефективним вико-

ристанням закладами охорони здоров'я коштів, а також кон-

375

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

тролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальни-

ками страхових внесків до Фондів медичного страхування

ЗОДСМС;

- формування баз даних згідно зі всіма категоріями платників

страхових внесків та застрахованих осіб;

- внесення на затвердження відповідними державними адмі-

ністраціями пропозицій щодо встановлення та регулюван-

ня страхового тарифу для страхувальників;

- участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів

охорони здоров'я;

— здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю

медичної допомоги;

- проведення роз'яснювальної роботи з питань, які відносять-

ся до компетенції Фонду медичного страхування;

- кредитування при необхідності закладів охорони здоров'я.

Територіальні відділення вирішують покладені на них Фондом

медичного страхування ЗОДСМС завдання у тісній взаємодії з місце-

вими органами виконавчої влади і виконують такі основні функції:

— ведення за поданням місцевих органів виконавчої влади

обліку застрахованих осіб з ЗОДСМС;

- укладання договорів медичного страхування зі страхуваль-

никами;

- укладання з закладами охорони здоров'я договорів про на-

дання медичної допомоги в системі ЗОДСМС;

- оформлення та видача застрахованим страхових свідоцтв про

медичне страхування та проведення роз'яснювальної ро-

боти щодо їх застосування;

- організація та проведення експертизи якості надання медич-

ної допомоги та профілактичних заходів у відповідності до

затверджених медико-економічних стандартів;

- отримання від закладів охорони здоров'я рахунків згідно з

діючими тарифами на надану медичну допомогу застрахо-

ваним, їх узагальнення та подання до дирекції для прове-

дення розрахунків між Фондом медичного страхування і за-

кладами охорони здоров'я.

376

Розділ VII. Медичне страхування

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних

Фондів медичного страхування ЗОДСМС є страхові внески стра-

хувальників; бюджетні кошти, передбачені на страхування непра-

цюючого населення; надходження, отримані від використання

тимчасово вільних коштів; кошти, які стягуються із страхуваль-

ників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб

внаслідок пред'явлених їм регресивних вимог; доходи від інвести-

ційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і

фізичних осіб.

Основні надходження в Фонд медичного страхування

ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Страховий внесок — це щомісячна плата за загальнообов'яз-

кове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'-

язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно

з договором медичного страхування. Страхові внески повинні

забезпечувати оплату за надання гарантованого рівня медичної

допомоги та профілактичних заходів застрахованим, передбаче-

них програмою ЗОДСМС, створення резерву коштів для забез-

печення стабільного функціонування системи ЗОДСМС, ком-

пенсації витрат Фонду медичного страхування. Вони обчислю-

ються і сплачуються в грошовій формі одночасно з одержанням

заробітку (доходу), на який вони нараховуються.

Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих

працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фак-

тичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим пра-

цівникам. Страхові внески нараховуються на всі види основної і

додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні

виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивіль-

но-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам,

чистий доход, отриманий від підприємницької, адвокатської,

нотаріальної, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлю-

ються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня

медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої те-

риторіальною програмою — фіксованою сумою в розмірі серед-

377

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

ньоосібних витрат на охорону здоров'я. Ці внески здійснювати-

муть органи державного управління, місцева адміністрація за

рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охо-

рону здоров'я.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання про-

грами ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою

України одночасно із затвердженням бюджету на наступний

рік.

Страхувальники в системі ЗОДСМС повинні бути зареє-

стровані в обов'язковому порядку на відповідній території і спла-

чувати страхові внески щомісячно, при цьому більша частина

внесків йде на формування регіонального страхового фонду, а

решта - на формування загальнодержавного фонду.

Між страхувальником і Фондом медичного страхування

ЗОДСМС укладається договір - письмова угода, згідно з якою

Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання органі-

зації надання застрахованим особам медичної допомоги та

профілактичних заходів в разі настання страхового випадку і га-

рантує оплату його вартості. Страхувальник зобов'язаний спла-

чувати страхові внески на ЗОДСМС у визначені терміни і вико-

нувати інші умови договору.

У договорі ЗОДСМС зазначається така інформація:

- реквізити сторін;

- дані про застрахованих;

- розмір страхових внесків, термін та порядок їх сплати;

- програма медичного страхування;

- ступінь ризику для застрахованих осіб, характерний для

даної території;

- термін дії договору;

- порядок внесення змін до нього;

- права, обов'язки та відповідальність сторін за невиконання

або неналежне виконання умов договору;

- інші умови, які не суперечать чинному законодавству;

- підписи сторін.

378

Розділ VII. Медичне страхування

Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса,

що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання

медичної допомоги на території України.

Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного стра-

хування також укладається угода, згідно з якою медичні устано-

ви зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну до-

помогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіаль-

ної програми та медико-економічних стандартів. Медичні

заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів

за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого

фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів

наданої медико-профілактичної допомоги.

За виконанням Фондом медичного страхування його завдань

і функцій здійснюється нагляд. Він проводиться Наглядовою

радою, склад якої становить 25 чоловік. До цієї Ради входять

представники держави, профспілок застрахованих осіб, робото-

давців та медичних працівників. Участь держави у Наглядовій

раді забезпечується представниками Комітету Верховної Ради з

питань охорони здоров'я, Міністерства фінансів України, облас-

них державних адміністрацій.

Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми со-

ціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно та-

кож є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансуван-

ня системи охорони здоров'я.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

- забезпечити доступну, якісну і безплатну допомогу в медич-

них закладах будь-якої форми власності;

- контролювати формування і використання коштів соціаль-

ного медичного страхування зі сторони держави, громадян

через профспілки, а також роботодавців;

— призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охоро-

ни здоров'я;

— надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медич-

ний заклад, вирішувати конфліктні питання;

- сприяти перебудові структури управління і організації си-

379

Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування

стеми охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової еко-

номіки.

Системі ЗОДСМС характерна наявність ряду недоліків. Го-

ловною метою цього законопроекту є створення монопольного

державного Фонду медичного страхування - неприбуткової

організації, якій буде забезпечена безконкурентна діяльність,

оскільки в системі ЗОДСМС відсутні головні конкуренти (стра-

хові компанії). Це призведе до повної державної монополізації

та повернення до розподільчого принципу фінансування медич-

ної галузі з усіма негативними наслідками.

Правовий механізм здійснення ЗОДСМС через потенційно

низьку ефективність державного управління здатний виклика-

ти соціальне напруження в суспільстві. Більш досконалою була

б система, в якій навколо державних Фондів медичного страху-

вання постійно працювали б страхові компанії. Впровадження

моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває пер-

спективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг.

Крім зазначених вище негативних моментів запропонованої

системи ЗОДСМС, слід визначити такі принципово важливі

питання:

- занадто громіздку структуру фондів з величезним чинов-

ницьким апаратом для виконання невластивих їм функцій

страховика;

- відсутність у запропонованій системі ЗОДСМС незалежних

фінансових структур в особі професійних страховиків -

страхових компаній;

- відсутність системи незалежної експертизи якості і повноти

обсягу лікування.

Оскільки ЗОДСМС є важливим і стратегічним для держави,

то для його впровадження необхідно вжити таких основних за-

ходів:

- розробити і у встановленому порядку затвердити закони та

підзаконні акти про медичне страхування громадян;

- розробити положення про національний і територіальні

Фонди медичного страхування ЗОДСМС і здійснити їх фор-

380